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Der Effekt der PTA von Nierenarterienstenose ist nicht so sicher, wie

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www.evimed.ch
Der Effekt der PTA von Nierenarterienstenose ist nicht so sicher,
wie vielfach angenommen
Frage:
Verbessert bei Patienten mit einer Nierenarterienstenose die perkutane Revaskularisation (PTA),
verglichen mit alleiniger medikamentöser Therapie den Outcome, gemessen an der Nierenfunktion und
anderen Outcomeparametern?
Hintergrund:
Bisher gibt es drei kleine, randomisiert kontrollierte Studien, in denen der Effekt der PTA auf die
Nierenfunktion und den Blutdruck bei Patienten mit einer Nierenarterienstenose untersucht wurde. Ein
klar positiver Effekt – Einfluss auf die Nierenfunktion, die Kontrolle des Blutdrucks, der Mortalität –,
auch in einer Metaanalyse der Daten, konnte nicht gezeigt werden.
In dieser Studie (ASTRAL) wurde der Effekt in einer gross genug geplanten Studie untersucht.
Einschlusskriterien:
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Patienten mit einer relevanten Nierenarterienstenose mindestens einer Nierenarterie, bei denen
eine PTA potentiell möglich ist,
und die Ärzte unsicher waren, ob die Patienten einen relevanten Benefit von der PTA haben
werden (aufgrund nicht näher definierten Überlegungen)
Ausschlusskriterien:
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Patienten, bei denen eine chirurgische Revaskularisation nötig war
Patienten, von denen die Ärzte annahmen, dass in den nächsten 6 Monaten eine PTA nötig wird
(Gründe nicht näher definiert)
Studiendesign und Methode:
Stratifiziert, randomisiert kontrollierte Studie
Studienort:
57 Spitäler, 53 in UK, 3 in Australien und eines in Neuseeland
Intervention
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Gruppe 1: PTA und medikamentöse Therapie (nach den Protokollen der einzelnen Spitäler,
bestehend aus Statin, Thrombozytenaggregationshemmern und blutdrucksenkenden
Medikamenten)
Gruppe 2: nur medikamentöse Therapie
Outcome:
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Primärere Outcome:
o Veränderung der Nierenfunktion (1/Serum-Kreatininkonzentration) über die Zeit
Sekundäre Outcomes:
o Serumkreatininkonzentration
o Blutdruckwerte
o Zeit bis zum ersten renalen Ereignis (akuter Nierenschaden, Einleiten einer Dialyse,
Transplantation, Nephrektomie oder Tod wegen Nierenversagen)
o Zeit bis zum ersten kardiovaskulären Ereignis
o Behandlungskomplikationen und schwere Nebenwirkungen
Resultat:
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806 Patienten konnten in den Jahren zwischen 2000 und 2007 in die Studie eingeschlossen
werden
Das mittlere Alter betrug 76 Jahre (20 bis 100)
www.evimed.ch
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59% der Patienten hatten eine Stenose von mehr als 70%, und 60% hatten Kreatininwerte über
150 mikromol/l
Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 33.6 Monate
Bei 83% der in die PTA-Gruppe randomisierten Patienten wurde ein Revaskularisationsversuch
unternommen, in 95% war er erfolgreich und bei den meisten wurde ein Stent eingelegt
Die Anzahl blutdrucksenkender Medikamente war in der nur mit Medikamenten behandelten
Gruppe mit 2.97 etwas höher als in der anderen Gruppe mit 2.77 Medikamenten
Während der fünfjährigen Studienphase war der Wert für 1/Serumkreatinin bei den mit einer
PTA behandelten Patienten etwas besser. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant und
auch klinisch nicht relevant.
Die mittlere Serumkreatininkonzentration war in der PTA-Gruppe um 1.6 mikromol/l tiefer als in
der nur mit Medikamenten behandelten Gruppe
Der Anteil von Patienten mit einer Verschlechterung oder einer Verbesserung der
Nierenfunktion war in beiden Gruppen gleich hoch
Bei den Blutdruckwerten war kein relevanter Unterschied feststellbar
Auch in einer Subgruppenanalyse bei 103 Patienten mit beidseitigen Nierenarterienstenosen
und 60 Patienten mit einer über 70% Stenose bei einseitiger Niere konnten keine signifikanten
Unterschiede bei den Outcomes nachgewiesen werden
Weder bei den renalen, den kardialen Ereignissen, noch bei der Mortalität war eine relevante
Differenz zwischen den Gruppen feststellbar
Insgesamt traten 38 Komplikationen, die in Zusammenhang mit der Revaskularisation standen,
auf. 17 davon wurden als schwerwiegend klassifiziert (Lungenödem, Myokardinfarkt, renale
Embolisationen, Verschluss der Nierenarterie, Cholesterinkristallembolien mit Gangrän und
Amputation)
Kommentar:
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Während der ersten Jahre nach einer Revaskularisation konnte kein klinischer Benefit der PTA
gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie nachgewiesen werden. Das bestätigt die
Resultate der früher durchgeführten Studien.
Schwierig zu interpretieren ist bei dieser Studie das Einschlusskriterium – Patienten bei denen
die Ärzte unsicher waren, ob die Patienten einen relevanten Benefit von der PTA haben werden.
Es ist unklar, wie die Ärzte, da es keine Studien mit klaren Resultaten dazu gibt, zu dieser
Entscheidung gekommen sind. Damit sind auch die Resultate nicht einfach zu interpretieren.
Da bisher noch in keiner Studie ein klinisch relevanter Vorteil der PTA nachgewiesen wurde, darf
man sich schon die Frage stellen, bei welchen Patienten überhaupt ein klar positiver Effekt zu
erwarten ist.
Die Resultate dieser Studie könnten auch einen Einfluss auf die Suche nach
Nierenarterienstenosen bei Patienten mit schwer einstellbarer Hypertonie haben. Wen eine PTA
keinen klar positiven Effekt zeigt, muss auch nicht so ausgiebig nach Nierenarterienstenosen
gesucht werden.
Literatur:
Astral Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal- artery stenosis. N Engl J Med
2009; 361: 1953-62
Verfasser:
Johann Steurer
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Kategorie
Gesundheitswesen
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