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Für Patienten mit soliden Tumoren wie z - Labor Pachmann

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Untersuchungsauftrag
Spezielle Immunhämatologie und Gendiagnostik
MAINTRAC – vitale zirkulierende Tumorzellen, quantitativ
Ich,
_________________________________________________m_______w_____________________________
Vorname, Name
Geburtsdatum
________________________________________________________________________________________
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort, Land
Diagnose:_____________________________________Erstdiagnose:___________
Tumorformel: T___N___M____ER____PR____HER2/neu__________________________
Frühere Therapien (Operation/Chemotherapie/Bestrahlung)__________________________
__________________________________________________________________________
aktuelle Therapien/Medikamente________________________________________________
erteile hiermit nach Beratung durch meinen Arzt (siehe Stempel) dem Labor für
Spezielle Immunhämatologie und Gendiagnostik, Bayreuth, folgenden Auftrag:
Arztstempel
Benötigt werden 15ml EDTA- Blut (ungekühlt, Versand auf normalem Postweg) Blutabnahme am:
O
MAINTRAC vitale zirkulierende Tumorzellen (HEA), Zellzahlbestimmung bei allen soliden Tumoren GOÄ A3700, 75
tumorspezifische Untersuchung ( einschließlich Zellzahlbestimmung )
O Mamma (ER, PR, HER2/neu Amplifikation)
GOÄ A3700 (2x),4086 (2x), A 3920 (2x),3924, 4851,75
O Prostata (PSA, PSMA, B7-H3, AR)
GOÄ A 3700 (2x),3696 (3x),3697,75
O Bronchial (EGFR Amplifikation)
GOÄ A 3700 (2x), 3924, 4851,75
O Kolon (Thomsen-Friedenreich-Antigen)
GOÄ A3700, 3696 (2x), A 3920,75
O Magen (GIST) (c-kit)
GOÄ A3700, 3696 (2x), A3920,75
O Melanom (Melan A)
GOÄ A3700, 3696 (2x), A3920,75
O Niere (Anti-Tumorzell-Antikörper)
GÖA A3700, 3696 (2x), 4855,75
O Ovar (ER, PR)
GOÄ A 3700, 3696 (2x), A3920,75
O Sarkome (PLAP)
GOÄ A3700, 3696 (2x), A3920,75
O Tumor unbekannter Herkunft (ACUP)
GOÄ A3700 (2x), 3696 (3x), 3697,75
Vordifferenzierung der MAINTRAC- Zellen (ER, PLAP, PSA/B7H3, Melan A)
Wahlweise zusätzlich zur Zellzahlbestimmung bei MAINTRAC- Zellen
O Her2/neu- Amplifikation (FISH)
O EGFR- Amplifikation (FISH)
O Apoptose-Nachweis – beginnender Zelltod (TUNEL)
O Anti-Tumorzell-Antikörper (Immunglobulin)
O Wachstumsfraktion (Ki67)
O Tumorstammzellen (ALDH)
O NEU! Tumorstammzellen (Tumorspheres)
O Stammzellfaktor-Rezeptor (c-Kit)
O Östrogenrezeptor (ER)
O Progesteronrezeptor (PR)
O Epidermaler Wachstumsfaktor (EGFR)
O Thomsen- Friedenreich- Antigen (Leberaffinität)
O Androgenrezeptor (AR)
GOÄ A3700, 3924, 4851
GOÄ A3700, 3924, 4851
GOÄ A3700, 3922, 3696, 4851
GOÄ 3696 (2x), 4851
GOÄ 4086, A3920
GOÄ A3700 (2x), 3696
GOÄ A3700 (8x), 417, 75
GOÄ 4086, A3920
GOÄ 4086, A3920
GOÄ 4086, A3920
GOÄ 4086, A3920
GOÄ 3692 (2x), A3920
GOÄ 4088, A3920
O Chemosensitivität der zirkulierenden Tumorzellen gegen
(je getestetes Medikament)
…...........................................................................................
590,86 €
406,96 €
309,32 €
278,25 €
278,25 €
278,25 €
236,38 €
278,25 €
278,25 €
406,96 €
167,82 €
167,82 €
219,44 €
90,06 €
140,77 €
306,35 €
1111,99 €
140,77 €
140,77 €
140,77 €
140,77 €
136,75 €
140,77 €
299,14 €
oder siehe Rückseite
O hochreine Isolierung zirkulierender Tumorzellen für Expressions- oder Mutationsanalysen
(8 Zellen), Rücksprache erforderlich
O Kryokonservierung (flüssiger Stickstoff) für bis zu 4 Jahre, ausreichend zur Chemosensitivitätstestung
mit ca. 5 Medikamenten, inkl. Vitalitätsdokumentation und Notfallausweis
O Immunstatus
(Kassenleistung)
O
151,50 €
1.203,25 €
2.499,19 €
Thromboserisiko (erhöhtes Metastasierungsrisiko) THROMBOTRAC-Untersuchungsantrag bitte gesondert anfordern
O Bitte senden Sie auch eine Befundkopie an mich persönlich.
Mir ist bekannt, dass die Kosten für die angeforderte(n) MAINTRAC- Untersuchung(en) aktuell von mir selbst zu tragen sind. Eine Weitergabe
der Kostenrechnung an meinen Krankenversicherungsträger ist dadurch nicht ausgeschlossen.
O Ich bin mit der anonymisierten Auswertung meiner Ergebnisse für wissenschaftliche Zwecke nicht einverstanden.
Ort, Datum
Unterschrift
Arb. Gem. Transfusionsmedizinisches Zentrum Bayreuth TZB – Laborpraxis Dr. Pachmann, SIMFO Spezielle Immunologie Forschung + Entwicklung GmbH –
Kurpromenade 2 - 95448 Bayreuth - Tel: 0921 / 850 200 - Fax: 0921 / 850 203 - e-mail: mail@laborpachmann.de – www.laborpachmann.de
Alle Preise sind gültig für Deutschland, Österreich und Schweiz. Stand: 09-2012
Untersuchungsauftrag
Spezielle Immunhämatologie und Gendiagnostik
MAINTRAC – vitale zirkulierende Tumorzellen, quantitativ
Chemosensitivität der zirkulierenden Tumorzellen
Beispiele für die häufigsten Tumorarten:
1 Medikament
2 Medikamente
3 Medikamente
4 Medikamente
5 Medikamente
6 Medikamente
7 Medikamente
8 Medikamente
9 Medikamente
299,14 €
598,28 €
897,42 €
1.173,07 €
1.449,45 €
1.725,45 €
1.971,20 €
2.217,57 €
2.463,95 €
Mammakarzinom:
O Fluorouracil
O Epirubicin
O Cyclophosphamid
O Methotrexat
O Docetaxel
O Paclitaxel
O Carboplatin
O Capecitabine
O Gemzar
O andere: .........................................................................................................................................................
Bronchialkarzinom:
O Cisplatin
O Ifosfamid
O Irinotecan
O Carboplatin
O Etoposid
O Vincristin
O Avastin (Bevacizumab)
O andere: ................................................................................................................
Kolonkarzinom:
O Cisplatin
O Irinotecan
O Docetaxel
O Oxaliplatin
O Carboplatin
O 5- Fluorouracil
O Capecitabine
O andere: ................................................................................................................
Magenkarzinom:
O Oxaliplatin
O Capecitabine
O 5- Fluorouracil
O Irinotecan
O Docetaxel
O andere: .......................................................................
Melanom:
O Dacarbacin
O Fotemustin
O Temozolamid
O andere: ........................................................................................................................................................
Ovarialkarzinom:
O Carboplatin
O Paclitaxel
O Docetaxel
O Topotecan
O Treosulfan
O Caelyx
O andere: .........................................................................................................................................................
Prostatakarzinom:
O Docetaxel
O andere: ...................................................................................................................
andere Tumoren:
O Medikamente: ......................................................................................................................................................
Häufig nachgefragte naturheilkundliche Medikamente:
O Helixor A
O Helixor M
O Helixor P
O Iscador U
O Iscador Qu
O Iscador P
O Isorel A
O Isorel M
O Isorel P
O Eurixor
O Cefalektin
O Amygdalin
O andere: ...................................................................................................................
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O Informationsmaterial
(Wir rufen Sie zurück)
Arb. Gem. Transfusionsmedizinisches Zentrum Bayreuth TZB – Laborpraxis Dr. Pachmann, SIMFO Spezielle Immunologie Forschung + Entwicklung GmbH –
Kurpromenade 2 - 95448 Bayreuth - Tel: 0921 / 850 200 - Fax: 0921 / 850 203 - e-mail: mail@laborpachmann.de – www.laborpachmann.de
Alle Preise sind gültig für Deutschland, Österreich und Schweiz. Stand: 09-2012
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Gesundheitswesen
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