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Gesundheit für alle – wie lange noch? - Deutscher Ethikrat

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Nationaler Ethikrat
Infobrief
Informationen und Nachrichten aus dem Nationalen Ethikrat
03
06
VKZ  • N  • November 
>> JAHRESTAGUNG 2006
Gesundheit für alle – wie lange noch?
|| Im Einführungsreferat wies Eckhard
Nagel darauf hin, dass fundamentale Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen bereits erfolgt seien. So werde zwar
noch nicht explizit rationiert; es sei aber
offensichtlich, dass z. B. im Rahmen von
Budgets oder finanziellen Anreizsystemen
implizite Rationierung bereits gängige Praxis
sei. Die öffentliche Diskussion sei durch
widersprüchliche Schlagworte gekennzeichnet und mache den Zwiespalt unseres
solidarisch verfassten Gesundheitswesens
kenntlich: Einerseits nehme die Bedeutung
der Ökonomie zu, andererseits verbiete es
das Grundrecht auf Leben, Patienten als
bloße Rechnungsposten anzusehen. Konkretes, individuelles Menschenleben zu erhalten, sei eine Wertvorgabe, die sich nicht
an den dafür aufzuwendenden Kosten messen
lasse. Das Zusammenspiel der am Gesundheitswesen Beteiligten mache es allerdings
schwierig, Veränderungen durchzusetzen,
ohne dass eine der involvierten Gruppen
schlechter gestellt werde. Nagel nannte als zentrales Anliegen der Jahrestagung, in verständlicher Form Fragen zur Systementwicklung
und zur Verteilungswirklichkeit in unserem
Gesundheitswesen zu beantworten. Da die
Diskussion im Land bisweilen durch vielfach
wiederholte Argumente an Bewegung verliere,
wolle der Nationale Ethikrat den Blick nach
außen richten, um die Lähmungserscheinungen auf nationaler Ebene zu behandeln.
Gerade über Grenzen hinweg miteinander
zu sprechen und voneinander zu lernen,
biete einen Ausweg aus dem Teufelskreis der
Selbstbetrachtung.
Während im öffentlichen Diskurs über
das Gesundheitswesen die gerechte Verteilung der Mittel für notwendig erachtet wird,
bleibt oftmals unklar, was darunter genau zu
verstehen ist. Stefan Gosepath erläuterte zunächst die für die Debatte zentralen Begriffe
„Gesundheit“ und „Verteilungsgerechtigkeit“.
Im Fall der Gesundheit, so Gosepaths erste
These, handle es sich um ein besonderes,
nämlich transzendentales Gut. TranszenFortsetzung auf Seite 2
Gesundheit für alle – wie lange noch?
Rationierung und Gerechtigkeit im Gesundheitswesen
Öffentliche Jahrestagung 2006 · 26. Oktober · Berlin
WEITERE THEMEN:
>> DER NATIONALE ETHIKRAT
SEITE 8
Organisation, Aufgaben, Ziele / Termine / Kontakte / Impressum
MOTIV: MANFRED BOGNER
Das deutsche Gesundheitssystem wird an die Grenze seiner
Leistungsfähigkeit gelangen. Ursachen dafür sind wünschenswerte,
aber teure Fortschritte in der Medizin und eine alternde Gesellschaft. Sie lassen die Schere zwischen dem medizinisch Sinnvollen
und dem ökonomisch Machbaren immer weiter aufgehen. Wie kann
es gelingen, Behandlungen zu begrenzen und dennoch eine gerechte
Versorgung mit medizinischen Leistungen sicherzustellen?
SEITE

Nationaler Ethikrat
PROGRAMM
GESUNDHEIT FÜR ALLE – WIE LANGE NOCH?
RATIONIERUNG UND GERECHTIGKEIT IM GESUNDHEITSWESEN
>> Begrüßung: Staatssekretärin a. D. Kristiane Weber-Hassemer ·
Vorsitzende des Nationalen Ethikrates
>> Einführung: Prof. Dr. Dr. Eckhard Nagel · Mitglied des Nationalen Ethikrates
>> Kann das Gut Gesundheit gerecht verteilt werden?
Prof. Dr. Stefan Gosepath · Zentrum für Philosophie und Grundlagen der Wissenschaft,
Universität Gießen
>> Diskussion
>> Was macht Rationierung unvermeidbar?
Prof. Dr. Walter Krämer · Institut für Wirtschafts- und Sozialstatistik,
Universität Dortmund
>> Ärztliches Handeln unter den Bedingungen begrenzter Ressourcen
Prof. Dr. Hans-Peter Bruch · Direktor der Klinik für Chirurgie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
Prof. Dr. Dr. Heiner Raspe · Direktor des Instituts für Sozialmedizin des
Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
Fragen im Gesundheitswesen sind. Dennoch
müssen und können wir – so das Fazit –,
wenn es um die Gerechtigkeit im Gesundheitswesen geht, gesellschaftlich zu allen drei
Fragen Stellung nehmen, auch zu denen der
Gerechtigkeit.
Gosepath räumte ein, dass eine Ungleichverteilung dann toleriert werden könne,
wenn sie zum Nutzen aller ausfalle und eine
Gleichverteilung auf einem bestimmten
Grundniveau garantiere. So könne unter
Effizienzgesichtspunkten auch die private
Krankenversicherung sinnvoll sein, selbst
wenn sie auf den ersten Blick dem egalitären
Grundgedanken zuwiderlaufe. Auf eine
Gewichtung des transzendentalen Guts Gesundheit im Verhältnis zu anderen transzendentalen Gütern wie z. B. Frieden, Sicherheit oder Freiheit wollte sich Gosepath
allerdings nicht festlegen; es gelte vielmehr,
deren Pluralität im Blick zu behalten.
>> Diskussion
>> Strategien zur Rationierung im Gesundheitswesen – der internationale Kontext
Prof. Dr. Bettina Schöne-Seifert · Mitglied des Nationalen Ethikrates
>> Das Beispiel Großbritannien
Prof. Sir Michael Rawlins · Chairman of the National Institute for Health and
Clinical Excellence, London
>> Das Beispiel Schweden
Prof. Per Carlsson, PhD · Director of the National Centre for Priority Setting in
Health Care, Linköping
>> Das Beispiel USA
Prof. Steven D. Pearson, MD, MSc · Director of the Institute for Clinical and
Economic Review, Harvard Medical School, Cambridge (MA)
>> Diskussion
>> Rationierung im Gesundheitswesen und die Grundlagen des Sozialstaats
Prof. Dr. Julian Nida-Rümelin · Staatsminister a. D., Lehrstuhl für Politische Theorie und
Philosophie, Geschwister-Scholl-Institut, Ludwig-Maximilians-Universität, München
Fortsetzung von Seite 1
dentale Güter zeichneten sich dadurch aus,
dass erst ihr Besitz es uns ermögliche, unsere
Lebensprojekte mit einer Aussicht auf
Minimalerfolg verfolgen zu können. Da Gesundheit stark schicksalsabhängig und zumindest zum Teil naturgegeben sei, bedürfe
es der Gerechtigkeit, um jene Benachteiligungen auszugleichen, die jenseits des eigenen Einflussbereichs lägen. Das Mindestmaß eines solchen Ausgleichs könne nur ein
kollektives Gesundheitssystem gewähren; Mechanismen des freien Marktes seien dazu
nicht in der Lage und würden zudem auch
zu Verteilungsungleichheiten führen, die
gerade im Gesundheitsbereich gesellschaftlich
nicht akzeptiert würden. Als Schlussfolgerung
formulierte Gosepath die Forderung der Gerechtigkeit nach einer allgemeinen Kranken-
versicherung als Teil eines umfassenden
Systems sozialer Absicherungen, in dem die
Gesundheitsgüter unter den allgemeinen
Gesichtspunkten der Solidarität, der Gleichheit und des Vorrangs verteilt werden.
Wenn das Gesamtbudget für Gesundheitsversorgung nicht gesteigert werden
könne oder solle und Knappheit (also
größere Nachfrage als Angebot) herrsche, sei
Rationierung unvermeidbar, so Gosepath.
Was dabei „nützlich“ oder „medizinisch
notwendig“ sei, könne nicht nach medizinisch-wissenschaftlichen Kriterien allein
entschieden werden, sondern nur politisch
mit Bezug auf bestimmte Wertvorstellungen.
Gosepath verdeutlichte anschaulich, wie
komplex auch die Fragen der Gerechtigkeit
neben den finanziellen und medizinischen
Die tragische Situation
der modernen Medizin
Eine der drängenden Fragen der Rationierungsdebatte betrifft ihre Notwendigkeit:
Gibt es nicht andere Mittel und Wege, dem
Missverhältnis steigender Kosten einerseits
und zunehmenden Problemen der Finanzierbarkeit andererseits entgegenzutreten? Walter
Krämer hatte auf diese Frage in seinem
pointierten Referat eine klare Antwort parat,
die er in drei Thesen zum Ausdruck brachte:
„1. Der moderne Medizinbetrieb leidet nicht
am Mangel, sondern am Übermaß seiner
Möglichkeiten. 2. Als Konsequenz dieser Explosion des Machbaren wird eine Rationierung von Gesundheitsgütern unausweichlich: Rationierung von Gesundheitsgütern
ist schon eine Tatsache. 3. Diese Rationierung
muss aber weder die Anbieter noch die
Nachfrager erschrecken.“
Die moderne Medizin bezeichnete
Krämer als ein Opfer ihres eigenen Erfolgs.
Dieser Erfolg bestehe in einer noch vor
wenigen Jahrzehnten undenkbaren Ausweitung des sinnvoll Machbaren in Diagnose, Prävention und Therapie. Intensivstationen, moderne Antibiotika und
Nierenlithotripter seien noch vor 50 Jahren
unbekannt gewesen; die Zeitgenossen Kaiser
Wilhelms hätten weder Wehenschreiber noch
Herzschrittmacher gekannt. Vor allem deshalb sei die medizinische Versorgung der
Bevölkerung damals so viel preiswerter als
heute gewesen. In der Regel handle es sich
bei Fortschritten in der Medizin um sogenannte Zusatztechnologien, also Verfahren,
die etwas bis dato prinzipiell Unmögliches
Infobrief 03|06
auf einmal möglich machten. Zusatztechnologien wie Organverpflanzungen oder
Operationen am offenen Herzen erzeugten
aber erst einen bis dahin ungekannten Bedarf.
Durch die enormen Erfolge der jüngeren
Vergangenheit, durch die geradezu explosionsartige Ausweitung des sinnvoll Machbaren habe die moderne Medizin damit
zwischen dem, was medizinisch sinnvoll
möglich sei, und dem, was wir uns leisten
könnten, eine große Kluft erzeugt, die nicht
ohne weiteres zu schließen sei. Denn gerade
durch ihre Erfolge mache die moderne
Medizin die Menschen im Durchschnitt
nicht gesünder, sondern eher kränker. Heute
halte die Medizin im Gegensatz zu früher ein
großes Arsenal von Abwehrwaffen gegen
frühes Sterben vor, aber das seien zu einem
großen Teil nur sogenannte halfway-technologies: Sie hielten uns zwar am Leben, aber
machten uns nicht komplett gesund. So sei
der moderne Arzt also weniger ein weißer
Engel, der uns die Tür zum ewigen Leben
aufschließe, als vielmehr ein neuer Sisyphus,
dessen Mühen und Sorgen mit jedem Erfolg
nur immer größer würden.
Krämer schlug vor, die Rationierung von
der Mikroebene des Arzt-Patient-Verhältnisses auf eine patientenferne Planungsebene,
zu verschieben (siehe Infokasten Seite 4). Ein
konkretes Menschenleben sei kein ökonomisches Gut und habe daher keinen Preis.
Auf der Planungsebene gehe es aber gerade
nicht um individuelle, sondern um statistische Menschenleben. So müsse ein Arzt
alles Erdenkliche unternehmen, um einen
Patienten mit Verbrennungen zu retten; wie
viele Spezialkliniken für Brandopfer allerdings vorzuhalten seien und wie hoch damit
SEITE
die Wahrscheinlichkeit für jeden Einzelnen
sei, an Verbrennungen zu sterben, betreffe
nicht das Arzt-Patient-Verhältnis, sondern
sei auf der Planungsebene zu entscheiden.
Ob allein Entscheidungen auf der Planungsebene das Allokationsproblem lösen können,
blieb in der Diskussion allerdings offen; die
Annahme einer vollständigen Entlastung der
Beziehung zwischen Arzt und Patient wurde
gerade von ärztlicher Seite mit Skepsis aufgenommen. Krämers Diktum von der Unausweichlichkeit der Rationierung wurde von
einem Zuhörer zudem als „provozierender
Fatalismus“ bezeichnet. Wenn es der Gesellschaft etwas wert sei, alt zu werden, könne es
auch einen Anstoß geben, das für Gesundheitsleistungen zur Verfügung stehende Finanzvolumen zu erweitern.
Alter in Jahren
100
Dass die deutschen Ärzte im Klinikalltag
längst mit dem Problem zu kämpfen haben,
dass ihnen nicht unbegrenzt Geld zur Verfügung stehe, rückte Hans-Peter Bruch mit
seinem Erfahrungsbericht aus der Perspektive
des Klinikalltags nachdrücklich ins Bewusstsein der Tagungsteilnehmer. Jeden Zweifel
an der Virulenz des Problems räumte er unmissverständlich aus: „Rationierung gab es
schon immer.“ Dennoch legte Bruch Wert
auf die Feststellung, dass die Patienten in
Deutschland immer noch in den Genuss eines
exzellenten Gesundheitssystems kämen – wir
führen einen Rolls-Royce, bezahlten aber
nur einen Golf. Die zunehmende Verknappung der Ressourcen stelle die Gesellschaft
und die Ärzteschaft gleichwohl vor eine extreme Herausforderung. Das finanzielle
1951
1971
1991
2001
Strahlentherapiegeräte
0
146
327
374
Computertomographen
0
0
707
1412
Kernspintomographen
0
0
159
592
Positronenemissionstomographen
0
0
6
41
Linksherzkatheter-Messgeräte
0
0
228
424
Lithotripter
(Nierensteinzertrümmerer)
0
0
89
206
Weiblich
Männlich
90
80
70
60
50
40
30
20
Prävention und Präzision
MEDIZINISCHE GROSSGERÄTE
IN WESTDEUTSCHLAND 1951 – 2001
Quelle: Statistisches Bundesamt
ALTERSAUFBAU DER BEVÖLKERUNG
DEUTSCHLANDS 2005
10
0
900 750 600 450 300 150 0
Tausend je Altersjahr
0 150 300 450 600 750 900
Tausend je Altersjahr
Quelle: Statistisches Bundesamt
Korsett – Bruch nannte hier namentlich die
Budgetierung medizinischer Leistungen – und
das rechtliche Korsett erzeugten zunehmend
Konflikte zwischen den ethischen Grundsätzen ärztlichen Handelns, der notwendigen Weiterentwicklung von Wissenschaft
und Technologie und den ökonomischen
Forderungen von Krankenhausträgern. Wie
bereits seine beiden Vorredner hob Bruch
hier den demographischen Wandel in
Deutschland als einen der Hauptfaktoren der
Finanzierungsengpässe hervor. Unter dem
Primat der Effizienz würden nun individuell
angepasste Therapiestrategien durch standardisierte industrielle und weitestgehend
arbeitsteilige Prozesse ersetzt. Am Beispiel der
hochpräzisen und patientenindividuellen
Leberchirurgie und einer neuen Methode zur
Früherkennung von kolorektalen Karzinomen veranschaulichte Bruch, wie sich das
Dilemma zwischen den Ansprüchen von
medizinischer Hochtechnologie und der
strittigen Finanzierung solcher Verfahren in
der Standardanwendung nicht auflösen
lasse, sondern hartnäckig bestehen bleibe.
Einsparungen von Ressourcen im deutschen
Gesundheitswesen seien zwar unabwendbar,
so Bruch; sie bedürften aber einer kritischen
und vor allem offenen Diskussion, um einen
hohen medizinischen Standard für unsere
Gesellschaft auch in Zukunft gewährleisten
zu können und unser System elastisch genug
Fortsetzung auf Seite 4

SEITE

Nationaler Ethikrat
INFO
>>>| ALLOKATION
Unter Allokation versteht man im
Allgemeinen die Verteilung knapper Güter
auf konkurrierende Verwendungsweisen.
Im Gesundheitswesen lassen sich verschiedene Ebenen der Allokation unterscheiden.
Nach einer Lesart ist auf der medizinexternen Makroebene zu entscheiden, nach welchem Verfahren medizinische Leistungen
verteilt werden sollen (freier Markt, staatlich organisiertes System oder
Mischformen). Auf der Mesoebene werden
zentrale gesellschaftliche Ziele wie z. B.
Gesundheit oder Landesverteidigung – oft
als Anteil des Bruttosozialprodukts ausgedrückt – gewichtet und der für Gesundheit
zur Verfügung stehende Betrag auf medizinische Teilbereiche wie Prävention und kurative Medizin, ambulante und stationäre
Versorgung usw. verteilt. Die Allokation
von Mitteln auf Patientengruppen mit bestimmten Krankheitsbildern und die konkrete Verwendung pro Patient sind auf der
Mikroebene angesiedelt.
>>>| RATIONIERUNG
Als Rationierung bezeichnet man die
Einschränkung des Zugangs zu medizinisch
nützlichen Maßnahmen, die einen positiven Effekt auf die Lebensqualität bzw. die
Lebenserwartung von Patienten haben.
Von impliziter Rationierung ist die Rede,
wenn die Leistungseinschränkung nicht als
solche thematisiert wird. Ein solcher Fall läge z. B. vor, wenn ein Arzt einem Patienten
eine Behandlung aufgrund seines Alters
verweigert, diesen Grund aber nicht als solchen benennt. Auch finanzielle Regelungen
wie Budgetierungen und pauschalierte
Vergütungsformen können zu impliziter
Rationierung führen. Explizit ist die Rationierung dann, wenn die Leistungseinschränkung als solche – ggf. unter Angabe
der oberhalb der individuellen ArztPatient-Beziehung leitenden Kriterien –
auch klar benannt wird.
Referenten stellen sich den Fragen des Publikums
zu halten, damit es den Herausforderungen
der Zukunft gerecht werden kann. Schließlich
wies Bruch darauf hin, dass die Wissenschaft
von heute die Technik von morgen und damit auch für den Wirtschaftsstandort
Deutschland von vitalem Interesse sei.
Ergänzt wurden Bruchs Überlegungen
von Heiner Raspe, der das Problem der zunehmenden Priorisierung am Beispiel der
Bewertung von Früherkennungsuntersuchungen, insbesondere der Mammographie,
erläuterte. Anhand vorliegender Studien lasse
sich die Summe, die im Durchschnitt für
jedes gewonnene Lebensjahr einer Frau aufgewendet werde, genau bestimmen. Es sei
unklar, ob die bei uns zuletzt erfolgte
flächendeckende Einführung der Mammakarzinom-Screenings durch die gesetzliche
Krankenversicherung unter steigendem
Kostendruck heute noch einmal in gleicher
Weise beschlossen würde. Wenn ja, sei hiermit implizit eine Untergrenze für alle
künftigen Früherkennungsmethoden festgelegt; wenn nein, stelle sich die Frage, wie
hoch die finanzielle Hürde sei, die eine neue
Methode der Früherkennung heute nehmen
müsse. Raspe schlug vor, Kosten und klinischen Nutzen von (neuen) Vorsorgeuntersuchungen nicht jeweils einzeln zu bewerten,
sondern vertikal zu priorisieren (siehe Infokasten Seite 5). Mit Hilfe solcher Prioritätenlisten könne einerseits der politische Druck
aus der Debatte genommen und andererseits
möglich gemacht werden, von den Prioritätenlisten abzuweichen. Allerdings zwinge
ein solches abweichendes Verhalten, die
Gründe klar zu benennen. Eine transparente
Prioritätensetzung sei Raspe zufolge insofern vorteilhaft, als sie gedankliche Ordnung
für Entscheidungen schaffe, ohne den
Entscheidungen selbst vorzugreifen. Ein
praktisches Beispiel sei – so Raspe in der Diskussion – eine entsprechende Liste schwedischer Kardiologen; solche Projekte seien
der komplexen horizontalen Priorisierung
auf der politischen Ebene vorzuziehen. Unklar blieb, ob tatsächlich von einer Kostenexplosion im deutschen Gesundheitswesen
gesprochen werden kann; offenkundig gingen
in diesem Punkt Referenten und Diskussionsteilnehmer von unterschiedlichen (impliziten) Annahmen aus. Krämer stellte in
diesem Zusammenhang klar, dass Preise
nicht mit Kosten, d. h. den mit Mengen
multiplizierten Preisen, verwechselt werden
dürften. Um die Kosten weiter einzudämmen, schlugen Zuhörer vor, die Verwaltungsetats zu reduzieren und die medizinische Forschung auf Ersatztechnologien zu
konzentrieren.
Der internationale Kontext
Alle Gesellschaften mit einem am medizinischen Fortschritt orientierten und auf
solidarischer Finanzierung basierenden Gesundheitswesen werden früher oder später an
ihre ökonomischen Leistungsgrenzen stoßen.
Dann stellt sich zwangsläufig die Frage, welche
Kriterien in den Leistungskatalog einbezogen
bzw. davon ausgeschlossen werden sollen,
wie man auf angemessene Weise Priori-
Infobrief 03|06
SEITE
INFO
>>>| PRIORISIERUNG
FOTOS: RAINER ZENSEN
Die ausländischen Referenten Pearson, Rawlins und Carlsson
sierungsentscheidungen trifft und diese
praktisch umsetzt. In mehreren anderen
Ländern werden diese Probleme, anders als
in Deutschland, seit einigen Jahren von
Experten wie Politikern offen diskutiert. Der
Vortrag von Bettina Schöne-Seifert führte zu
den drei anschließenden Erfahrungsberichten
über Rationierungsstrategien in anderen
Ländern hin. Es wurde deutlich, wie schwierig
bereits die Bestimmung allgemein konsensfähiger Rationierungskriterien sei. Als aussichtsreiche Kandidaten benannte SchöneSeifert die Dringlichkeit einer Behandlung,
deren Kosten-Nutzen-Bilanzen sowie Los und
Wartezeit. Zudem sei es wichtig, sich auf das
genaue Verfahren der Rationierung zu einigen. Daher sei aus den theoretischen Debatten, insbesondere aber auch aus den bereits
vorliegenden praktischen Erfahrungen aus
anderen Ländern großer Nutzen zu ziehen.
Für Großbritannien stellte Sir Michael
Rawlins die Arbeit des National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) vor,
das seit 1997 Arzneimittel und medizinische
Heilverfahren für den National Health Service
(NHS) bewertet. Sir Michael stellte klar, dass
es wegen der oftmals sehr unterschiedlichen
politischen und kulturellen Rahmenbedingungen schwierig sei, die Erfahrungen
aus einem Land auf ein anderes Land zu
übertragen; jedes nationale Gesundheitssystem müsse hier letztlich eigene Mittel und
Wege finden. Ziel von NICE sei es von Anfang an gewesen, allen am Gesundheitswesen Beteiligten Informationen über die
klinische und die Kosteneffizienz von Be-
handlungen zur Verfügung zu stellen. Die
beiden zentralen Elemente der Arbeit des
NICE stellten die Bewertung klinischer Verfahren sowie die Erarbeitung und Publikation
von Leitlinien für die Behandlung von
Krankheiten dar. Beide Programme seien
von den Gesichtspunkten der klinischen und
der Kosteneffizienz dominiert. Ein positiver
Befund durch das NICE sei dabei von entscheidender Bedeutung für die Finanzierung
eines Verfahrens oder einer Behandlung
durch den NHS. Das NICE messe der Transparenz des Bewertungsprozesses große Bedeutung bei; jeder einzelne Schritt sei
dokumentiert und für die Öffentlichkeit
einseh- und nachprüfbar. Dazu trage auch
die Einbeziehung aller relevanten Interessengruppen wie z. B. Ärzten, Pflegekräften,
Herstellern und Patientenorganisationen
bei. Gerade auf die Beteiligung der Patienten
werde großer Wert gelegt, da sie selbst ihre
Bedürfnisse oftmals anders artikulierten, als
von Ärzten erwartet werde. Darüber hinaus
sei die Bürgerbeteiligung über den Citizens
Council sichergestellt, ein Gremium von
dreißig Personen aus allen Bereichen der
Gesellschaft, die – abgesehen von ihren persönlichen Präferenzen – wissenschaftlich
nicht einholbare, für den Entscheidungsprozess aber sehr wichtige soziale Werturteile
fällten. Das Netzwerk der Experten des NICE
erhalte keine Zahlungen und agiere daher unabhängig von politischem oder ökonomischem Druck. Um die ständige Aktualität
der Bewertungen und Leitlinien zu garantieren, seien diese einem ständigen Prozess
Unter Priorisierung oder Prioritätensetzung versteht man die relative
Gewichtung konkurrierender Mittelverwendungen, die sich z. B. in Form einer
Liste darstellen lässt. Die zur Verfügung
stehenden Mittel werden dann zunächst
der ersten Verwendungsoption auf der
Liste zugeführt, dann der zweiten usw.
Priorisierung stellt die notwendige
Voraussetzung jeder sinnvollen Rationierung
dar: Wer Mittel einer sinnvollen medizinischen Verwendung vorenthält, sollte wissen, wo er sie aus welchem Grund besser
einsetzen kann.
Priorisierungen können horizontal oder
vertikal vorgenommen werden: Bei horizontaler Priorisierung handelt es sich um die
Gewichtung unterschiedlicher klinischer
Arbeitsbereiche wie der Kardiologie, der
Onkologie usw., bei vertikaler Priorisierung
um die Gewichtung bestimmter Krankheitsbilder und ihrer jeweiligen Behandlungsmöglichkeiten in ein und demselben
klinischen Arbeitsbereich (vgl. hierzu den
Abschnitt Allokation/Mikroebene).
>>>| RATIONALISIERUNG
Durch Rationalisierung soll eine bessere
Wirkung mit den gleichen Mitteln oder die
gleiche medizinische Wirkung mit weniger
Mitteln erzielt werden. Rationalisierung
stellt eine der Optionen dar, den zunehmenden Finanzierungsengpässen im Gesundheitswesen z. B. durch die Steigerung der
Effizienz von medizinischen Prozessen oder
durch Einsparungen von Verwaltungskosten zu begegnen. Rationalisierung sollte
nicht mit Rationierung verwechselt werden,
für die sie allerdings eine notwendige
Voraussetzung darstellt.
Fortsetzung auf Seite 6

SEITE

der Neubewertung und ggf. der Revision
unterworfen. Dank seiner professionellen,
transparenten und einbindenden Arbeit
werde NICE in der Öffentlichkeit überwiegend positiv beurteilt. Da klar sei, dass
die Ressourcen im Gesundheitssystem begrenzt und Rationierungsentscheidungen
daher unausweichlich sind, werde es allgemein begrüßt, dass NICE diese Entscheidungen treffe.
Per Carlsson skizzierte zu Beginn seines
Vortrags noch einmal kurz die Geschichte
der Rationierungsdebatte in Schweden. Sie
habe in den späten achtziger Jahren begonnen und 1992 zur Einsetzung einer Parlamentskommission geführt, deren Richtlinien 1997 vom schwedischen Parlament
verabschiedet worden seien. Darin seien drei
ethische Prinzipien für alle künftigen Priorisierungsentscheidungen festgelegt worden:
Alle Menschen seien gleich an Wert und
Würde; die Ressourcen sollten nach den
Gesichtspunkten des Bedarfs und der Solidarität verteilt werden; und schließlich sei
die Kosteneffizienz aller Maßnahmen zu
berücksichtigen. Für das Verständnis der aktuellen schwedischen Debatte sei das Zusammenspiel verschiedener Institutionen
auf nationaler Ebene und relativ autonomer
Akteure auf regionaler und lokaler Ebene
von großer Bedeutung. Das National Centre
for Priority Setting in der Modellregion
Östergötland strebe hier einen einheitlichen
Prozess für Prioritätensetzung auf den
unterschiedlichen politischen Ebenen an.
Dabei seien horizontale und vertikale
Priorisierungen zu unterscheiden: Während
die horizontale Prioritätensetzung und die
Definition des Priorisierungsprozesses Aufgabe der nationalen Gesundheitspolitik sei,
liege die Verantwortung für die vertikale
Priorisierung in der Hand von Ärzten und
Pflegekräften (siehe Infokasten Seite 5). Die
Politik trage hier also eine klare Verantwortung, die von Ärzten und Pflegekräften
auch eingefordert werde. Allerdings werde
sie nur unzureichend wahrgenommen, und
der Prozess verlaufe insgesamt noch nicht
optimal. Es gebe zwar konkrete Ergebnisse
in bestimmten Teilbereichen: So sei 2004 die
erste Richtlinie zur Behandlung von Herzkrankheiten veröffentlicht und von den
Ärzten sehr gut aufgenommen worden,
zahlreiche andere Priorisierungslisten – z. B.
für Krebserkrankungen – seien in Arbeit. Allerdings sei die Implementierung solcher
Richtlinien bislang lediglich teilweise erfolgreich. Als weitere Probleme benannte Carlsson Schwierigkeiten, unter dem klinischen
Personal das Bewusstsein für die ethischen
Nationaler Ethikrat
Im Anschluss an die einzelnen Vortragsblöcke entwickelte sich eine rege Diskussion
Prinzipien und den Priorisierungsprozess
insgesamt zu schärfen und die Öffentlichkeit
mit einzubeziehen. Dennoch ließ er keinen
Zweifel daran, dass es möglich und notwendig sei, sich auch weiterhin um mehr
Systematik und Transparenz des Prozesses
zu bemühen.
Während das Gesundheitswesen in Großbritannien und Schweden sich im Hinblick
auf seinen weit überwiegenden Anteil
solidarisch finanzierter Leistungen gut mit
Deutschland vergleichen lässt, gestaltet
sich ein Vergleich mit den USA deutlich
schwieriger: Neben dem staatlich finanzierten
System spielen hier Marktmechanismen in
der Ressourcenallokation eine entscheidende
Rolle. Die Gesundheitsversorgung wird über
die beiden Programme Medicaid für Einkommensschwache und Medicare für Ältere
nur für einen Teil der Bevölkerung von der
öffentlichen Hand sichergestellt. Die meisten
anderen Amerikaner sind privat über ihre
Arbeitgeber abgesichert. Immerhin 46 Millionen Personen bleiben aber gänzlich ohne
den Schutz einer Krankenversicherung.
Steven D. Pearson trat allerdings dem Eindruck entgegen, die Kräfte des Marktes allein
machten Rationierung in den USA obsolet;
vielmehr sehe sie unter diesen Bedingungen
nur anders aus. Obwohl in den USA mit 15
Prozent des Bruttoinlandsprodukts wesentlich mehr für die Gesundheit ausgegeben
werde als z. B. in Deutschland mit rund 10
Prozent, seien die medizinischen Leistungen
nicht entsprechend besser, sondern vor
allem teurer. Einsparung in den USA bedeute
deshalb – ohne dass der Begriff zum politischen Vokabular gehöre – Qualitäts- und
Effizienzsteigerungen sowie die Reduktion
von unnützen Maßnahmen. Dabei handle es
sich allerdings in erster Linie um dezentral
getroffene Entscheidungen. Das betreffe
insbesondere die „konsumentenorientierte“
Gesundheitsversorgung, die von privaten
Versicherungen angeboten würde. Dem
trage die Einrichtung des Institute for
Clinical and Economic Review Rechnung, das
in Anlehnung an die Arbeit des NICE in
Großbritannien die klinische und Kosteneffizienz von medizinischen Leistungen bewerte und diese Informationen als Entscheidungsgrundlage vorhalte. Die Kombination
von Marktorientierung und evidenzbasiertem Ansatz werde die Diskussion über
die effiziente Verwendung der Gesundheitsausgaben in den nächsten Jahren in den USA
bestimmen.
Eine Zuhörerin wies darauf hin, dass
eine so große Zahl nicht versicherter Bürger
selbst schon als Ausdruck einer impliziten
Rationierung verstanden werden könne. Es
stehe außer Frage, so Pearson, dass die Amerikaner mit dieser Situation mehrheitlich
unzufrieden seien; allerdings sähen sie den
Staat traditionellerweise nicht in der Pflicht,
diese Probleme zu lösen. Dennoch erwarte
er auf lange Sicht die Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht. Sowohl Carlsson als auch Rawlins räumten auf Nachfrage
ein, dass der private Gesundheitssektor zu-
Infobrief 03|06
SEITE
Augenschein überzeugend ethisch integrieren.
Als zentrale Akteure des Bildes der deliberativen Demokratie, das Nida-Rümelin
entwickelte, benannte er im Einzelnen die
Politik, die die Verfahrensregeln bestimme,
die fachliche Expertise – im konkreten Fall
diejenige der Medizin –, die normative
Expertise der Ethik sowie die Bürgerschaft.
Sie seien es, die die genannten Momente
stets aufs Neue in ein vernünftiges Verhältnis
zueinander zu bringen hätten.
Fazit
Tagungsteilnehmer im Gespräch
nehmend an Bedeutung gewinne; die Gefahr
einer Zwei-Klassen-Medizin bestehe aber
nicht. Rawlins hob den positiven Effizienzdruck hervor, den diese Entwicklung auf den
NHS ausgeübt habe. Carlsson betonte, dass
dieser Prozess entweder von selbst verlaufe
oder nach transparenten Kriterien politisch
gesteuert werden könne. An verschiedenen
Stellen in der Diskussion wurde deutlich,
dass nur eine enge Abstimmung zwischen den
medizinisch Verantwortlichen und der Politik
zu einer allgemein akzeptierten Mittelverwendung innerhalb der bestehenden Gesundheitssysteme führen könne.
FOTOS: RAINER ZENSEN
Rationierung und
die Grundlagen des
Sozialstaats
Im Abschlussreferat führte Julian NidaRümelin die Diskussionsstränge des Tages
mit Blick auf die Konstitution des Gemeinwesens zusammen. Zur begrifflichen
Orientierung schlug er vor, vier grundlegende Aspekte der Idee des Sozialstaats zu
unterscheiden: die Hilfspflicht, die Vorsorge,
die Freiheit sowie die Gleichheit. Die traditionelle ethische Begründung des Sozialstaats,
so Nida-Rümelin, orientiere sich an (karitativen) Hilfspflichten. Der moderne, gegenwärtig im Umbruch befindliche Sozialstaat
beruhe jedoch auf normativen Fundamenten, die diese traditionelle ethische Begründung nicht ersetzten, aber ergänzten
und in den Rahmen rechtlicher, von den
Werten der Rationalität und der Selbstbestimmung getragener Sozialbeziehungen
stellten, etwa über einen kollektiven (Sozial-)
Vertrag. Dieses kontraktualistische Fundament stehe in einem engen (Spannungs-)
Verhältnis zur Begründung über das aufgeklärte, individuelle Eigeninteresse. Dieses
äußere sich u. a. im Prinzip der Vorsorge für
unvorhersehbare Wechselfälle des Lebens
wie z. B. Krankheit. Die Idee, die darin zum
Ausdruck komme, sei die der rationalen
Selbstbindung. Schließlich unterscheide sich
die traditionelle Sozialstaatsbegründung
von der modernen besonders im zentralen
Wert von Freiheit und Autonomie. Sozialstaatliche Regelungen und Institutionen
sollten ein Leben in eigener Autorschaft ermöglichen, soweit es gehe, auch über Zeiten
existenzieller Krisen hinweg. Freiheit und
Gleichheit seien als die beiden zentralen
Normen der politischen Moderne eng miteinander verkoppelt. Ohne Gleichheit könne
es keine demokratische, also gemeinsam verantwortete Freiheit geben. Gerechtigkeit
fungiere dabei als die umfassende politische
Norm und zentrale Tugend sozialstaatlicher
Institutionen. Sie sei gegeben, wenn Freiheit,
Gleichheit und Solidarität in einem angemessenen Verhältnis zueinander ständen.
Aus diesen ethischen Grundnormen des
Sozialstaates generell ergäben sich konkrete
Forderungen an eines seiner wesentlichen
Teilgebiete, nämlich das sozialstaatlich (mit-)
verantwortete Gesundheitswesen. Diese vier
Prinzipien ließen sich entgegen dem ersten
Angesichts des demographischen Wandels
unserer Gesellschaft und des steigenden finanziellen Bedarfs für zusätzliche medizinische Technologien wird der Kostendruck
auf die staatlich finanzierten Gesundheitssysteme zunehmen. Es gibt gute Gründe für
die Annahme, dass an der Rationierung
medizinischer Leistungen kein Weg vorbeiführt. Der Blick in europäische Nachbarländer zeigt, welche Entwicklung Deutschland hier aller Wahrscheinlichkeit nach
bevorstehen wird. Allerdings bestehen große
Unterschiede in der Art und Weise, wie die
einzelnen Länder mit der Mittelknappheit
im Gesundheitswesen umgehen. Eine Debatte
über Notwendigkeit und Verfahren der
Rationierung wird in Deutschland im
Gegensatz zu anderen europäischen Ländern
bislang nicht offen geführt, obwohl es Anzeichen dafür gibt, dass implizite Rationierung durchaus bereits zum medizinischen Alltag in Deutschland gehört. Hier
scheint mehr Offenheit gerade von politischer
Seite angebracht. Die Erfahrungen aus
anderen Ländern zeigen auch, dass die aktive
Teilhabe der Öffentlichkeit eine unabdingbare Voraussetzung dafür darstellt, allgemein
akzeptierte Kriterien für Rationierung und
Priorisierung festzulegen. Nur in einem
gesamtgesellschaftlichen Konsens kann bestimmt werden, wie unsere Intuitionen zu
Gerechtigkeit und Effizienz in der Verteilung
knapper Gesundheitsleistungen in ein vernünftiges Gleichgewicht gebracht werden
können. ||
>>>| QUELLE
Wortprotokoll der Jahrestagung des
Nationalen Ethikrates 2006 „Gesundheit
für alle – wie lange noch? Rationierung
und Gerechtigkeit im Gesundheitswesen“:
http://www.ethikrat.org/
veranstaltungen/pdf/Wortprotokoll_
Jahrestagung_2006-10-26.pdf
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SEITE
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Nationaler Ethikrat
Der Nationale
Ethikrat
Der Nationale Ethikrat hat sich am 8. Juni
2001 auf Beschluss der Bundesregierung
als nationales Forum des Dialogs über ethische Fragen in den Lebenswissenschaften
konstituiert. Er soll den interdisziplinären
Diskurs von Naturwissenschaften, Medizin,
Theologie und Philosophie, Sozial- und
Rechtswissenschaften bündeln und Stellung
nehmen zu ethischen Fragen neuer Entwicklungen auf dem Gebiet der Lebenswissenschaften sowie zu deren Folgen für
Individuum und Gesellschaft.
Der Nationale Ethikrat ist unabhängig und
nur an den in seinem Einrichtungserlass
begründeten Auftrag gebunden. Seine Aufgaben und seine Arbeitsweise bestimmt er
selbst. Stellungnahmen, Empfehlungen oder
Berichte, die der Ethikrat zu verschiedenen
Themenkomplexen erarbeitet, werden veröffentlicht.
TERMINE
MITGLIEDER
Sitzungen des
Nationalen Ethikrates:
Dem Nationalen Ethikrat gehören bis zu
25 Mitglieder an, die naturwissenschaftliche,
medizinische, theologische, philosophische,
soziale, rechtliche, ökologische und ökonomische Belange repräsentieren und vom Bundeskanzler auf vier Jahre berufen werden.
23. November 2006 (Rostock)
14. Dezember 2006
25. Januar 2007
22. Februar 2007
Veranstaltungen des
Nationalen Ethikrates
22. November 2006 (Rostock)
ÖFFENTLICHE TAGUNG
Pillen fürs Glück?
Über den Umgang mit
Depression und Hyperaktivität
Am 23. Juni 2005 hat der Nationale Ethikrat
seine zweite Amtszeit begonnen.
Die Mitglieder des Nationalen Ethikrates
treten monatlich in Berlin zu Sitzungen zusammen, die seit Januar 2003 öffentlich
sind. Die Wortprotokolle der Sitzungen
stehen auf der Website des Nationalen
Ethikrates zum Download zur Verfügung.
Der Infobrief wurde eingerichtet, um einer
breiteren Öffentlichkeit den Diskurs im
Nationalen Ethikrat in komprimierter Form
vorzustellen. Als Grundlage dienen die
veröffentlichten Dokumente (Wortprotokolle der öffentlichen Sitzungen, Stellungnahmen, etc.) des Nationalen Ethikrates.
KONTAKTE
Leiter der Geschäftsstelle:
Dr. Rudolf Teuwsen M. A.
Telefon: +49 (0)30/203 70-612
Mobil: 0173-2590190
E-Mail: rteuwsen@ethikrat.org
Pressekontakt:
Ulrike Florian
Telefon: +49 (0)30/203 70-246
Telefax: +49 (0)30/203 70-252
E-Mail: florian@ethikrat.org
Kristiane Weber-Hassemer
(Vorsitzende)
Prof. em. Dr. med. Jens Reich
(Stellv. Vorsitzender)
Prof. Dr. theol. Eberhard Schockenhoff
(Stellv. Vorsitzender)
Dr. theol. Hermann Barth
Prof. em. Dr. jur. Wolfgang van den Daele
Prof. Dr. jur. Horst Dreier
Prof. Dr. phil. Eve-Marie Engels
Prof. Dr. med. Detlev Ganten
Prof. Dr. phil. Volker Gerhardt
Prof. Dr. rer. nat. Regine Kollek
Dipl.-Ing. Christiane Lohkamp
Prof. Dr. med. Martin J. Lohse
Weihbischof Dr.theol. Dr. rer. pol. Anton Losinger
Prof. Dr. med. Dr. phil. Eckhard Nagel
Prof. Dr. rer. pol. Therese Neuer-Miebach
Prof. Dr. rer. nat. Christiane Nüsslein-Volhard
Prof. Dr. med. Peter Propping
Dr. phil. Peter Radtke
Dr. jur. Jürgen Schmude
Prof. Dr. med. Bettina Schöne-Seifert
Prof. Dr. theol. Dr. h. c. Richard Schröder
Prof. em. Dr. jur. Dres. h. c. Spiros Simitis
Prof. Dr. jur. Jochen Taupitz
PD Dr. med. Christiane Woopen
>>>| WWW.ETHIKRAT.ORG
IMPRESSUM
Infobrief des Nationalen Ethikrates
Herausgeber:
Geschäftsstelle des Nationalen Ethikrates
Sitz: Berlin-Brandenburgische Akademie
der Wissenschaften
Jägerstr. 22/23
D-10117 Berlin
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Internet:
+49 (0)30/203 70-242
+49 (0)30/203 70-252
kontakt@ethikrat.org
www.ethikrat.org
Redaktion:
Dr. Rudolf Teuwsen M. A. (V.i.S.d.P.)
Dr. Markus Braig
Ulrike Florian
Grafische Konzeption und Gestaltung:
Bartos Kersten Printmediendesign,
Hamburg
Druck:
DMP Berlin
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Seele and Geist
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