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EX-IN NRW e.V.
www.ex-in-nrw-verein.de
Geschäftsstelle Münster
Rektoratsweg 40
48159 Münster
Tel.: 0251-92452065
E-Mail: mail@ex-in-nrw-verein.de
EX-IN-NRW e.V. - Beitrittsantrag
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Praxis, Klinik, Institut:
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Adresszeile 1:
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☐ Ich werde Fördermitglied und unterstütze den EX-IN Deutschland e.V. jährlich mit €
….................... Bitte buchen Sie den Betrag jährlich am ….............................. von meinem
Konto ab.
☐ 36, 00 € Mitgliedsbeitrag pro Jahr
☐ 24, 00 € Mitgliedsbeitrag pro Jahr
☐ 12, 00 € Mitgliedsbeitrag pro Jahr
Bankverbindung:
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BIC: *
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Für Ihre Steuererklärung: Auf welche Adresse soll die Bestätigung Ihres Mitgliedsbeitrages
ausgestellt werden? (NUR falls von obiger Adresse abweichend)
Straße:
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Postleitzahl/Ort:
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•
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Hiermit ermächtige ich den EX-IN NRW e.V. bis auf Widerruf, meinen Jahresmitgliedsbeitrag
einmal jährlich im Lastschriftverfahren von meinem Konto einzuziehen. Über Änderungen
meiner Adresse oder Änderungen meiner Bankverbindung werde ich den EX-IN NRW e.V.
rechtzeitig informieren.
Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum EX-IN NRW e.V. Die Ziele des EX-IN NRW e.V. sind
mir bekannt. Die Satzung erhalte ich mit der Bestätigung meines Beitritts. Für die Zusendung
von Informationen und des Newsletter erteile ich der dem EX-IN NRW e.V. die Erlaubnis,
meine Adresse an den entsprechenden Dienstleister zu übermitteln - mit dem ausdrücklichen
Hinweis, dass sie nur für diesen Zweck verwendet werden darf.
….................................
Ort
........................... ...............................................................................
Datum
Bitte senden an:
EX-IN NRW e.V.
Rektoratsweg 40
48159 Münster
E-Mail: mail@ex-in-nrw-verein.de
Unterschrift
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Bildung
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