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Bismarck reformieren: Wie kann die Solidarität des 19

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Reforming Bismarck: How can 19th century
solidarity work in the 21th century?
Bismarck reformieren: Wie kann die Solidarität
des 19. Jahrhunderts im 21. Jahrhundert
Bestand haben?
Prof. Dr. med. Friedrich Wilhelm Schwartz
Director of the Department of Epidemiology,
Social Medicine and Health System Research
Hannover Medical School
4. October 2006
European Health Forum Gastein 2006
1
Structure
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
„Great Coalition“ / Government Values
Characteristics of the German Health Care System
Expenditures
Problems
Reform of the health care system 2006
Possible outcomes of the reform 2006
Political prospects of the reform 2006
Prof. Dr. F.W. Schwartz
2
„Great Coalition“ Government Values
!
Universality:
equal access to health services
for all who can not afford private
insurance
gleicher Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen für alle, die sich keine
private Krankenversicherung (PKV)
leisten können
!
Opportunity:
still more choice for the informed
citizen?
mehr Wahlmöglichkeiten für den Bürger?
Prof. Dr. F.W. Schwartz
3
„Great Coalition“ Government Values
!
Equality:
reduction of inequalities is not a
concerted major goal
Reduzierung von Disparitäten ist kein
vorrangiges konzertiertes Ziel
!
Responsibility:
health mainly in the hands of corporatist
institutions of physicians and dentists,
hospital and public associations, health
insurances
Gesundheit hauptsächlich in den Händen
von selbstverwalteten Körperschaften,
Verbänden und Krankenkassen
Prof. Dr. F.W. Schwartz
► self-governmental bodies: 4
yes or no in the future?
Characteristics
of the German System
" funding flows from independent, self-governmental,
corporatist, social and private insurance funds
(only marginal from the central government)
Finanzierung wird von unabhängigen, selbstverwalteten,
korporatistischen, gesetzlichen und von privaten
Krankenkassen geleistet
!
health care system consists of 292 public health
insurance companies, covering 88 % of the population
im deutschen Gesundheitswesen gibt es 292 gesetzliche
Krankenkassen, die 88 % der Bevölkerung versichern
Prof. Dr. F.W. Schwartz
5
Characteristics
of the German System
!
persons earning more than 3.937 € per month can enter
private medical insurance
(mostly self-employed and high earners)
Personen, die mehr als 3.937 € im Monat verdienen,
können in eine private Krankenkasse eintreten
(in der Mehrzahl Selbständige und Gutverdiendende)
!
everybody can buy additional private insurance contracts
(e.g. for a 1-bed hospital room or special dental care)
jeder kann zusätzlich private Versicherungen für
bestimmte Leistungen abschließen
Prof. Dr. F.W. Schwartz
6
Characteristics
of the German System
" health insurance contributions are paid by employers
and employees (14% of salary today)
Sozialversicherungsbeiträge werden von Arbeitgebern
und Arbeitnehmern gezahlt (zur Zeit etwa 14 % des
Einkommens)
!
risk-compensation scheme among the public health
insurances aims to level out age, sex and health-status
differences of the insured
Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen
Krankenkassen mit dem Ziel, Unterschiede im Alter,
Geschlecht und Gesundheitszustand der Versicherten
auszugleichen
Prof. Dr. F.W. Schwartz
7
Characteristics
of the German System
!
"
self-governmental bodies set national standards and
directions within a legal framework
selbstverwaltete Körperschaften setzten nationale
Standards und geben Richtungen in einem gesetzlichen
Rahmen vor
health services principally free at point of use
im Prinzip kostenlose Gesundheitsversorgung beim
Zeitpunkt der Inanspruchnahme
Prof. Dr. F.W. Schwartz
8
Characteristics
of the German System
" patients have free choice of physicians, psycho-therapists,
dentists, pharmacists, hospitals and emergency care
Patienten haben freie Wahlmöglichkeiten bei Ärzten,
Psychotherapeuten, Zahnärzten, Apotheken,
Krankenhäusern und Notfallversorgung
Prof. Dr. F.W. Schwartz
9
Comparison of expenditures
!
Germany spends 11.1 % of its GDP to the health care
sector, only US (15 %) and Switzerland (11.5 %) more
(OECD 2003)
die Gesundheitsausgaben in Deutschland belaufen sich
auf 11.1 % des BIP, nur die USA (15%) und Schweiz
(11.5%) geben mehr aus (OECD 2003)
!
in 2002 German total per capita expenditures (ppp)
amounted to 2817 US$ and ranked fifth among OECD
countries (WHO 2006)
im Jahr 2002 beliefen sich die Pro-Kopf-Gesamtausgaben
auf 2817 US$ (kaufkraftgewichtet) und standen damit an
5. Stelle unter den OECD Ländern (WHO 2006)
Prof. Dr. F.W. Schwartz
10
Comparison of expenditures
!
the annual growth rate of per capita expenditures (ppp)
is very low (0.9 %) in comparison to other industrialised
nations (US: 4.7 % and UK: 4.1 % between 2002-2003)
die jährliche Wachstumsrate der Pro-Kopf-Gesamtausgaben im Gesundheitswesen ist mit 0,9% im Vergleich zu
anderen Industrieländern sehr niedrig (USA: 4.7% und
Großbritannien 4.1% zwischen 2002-2003)
► absolute expenditures empirically and
comparatively not necessarily „too high“
► absoluten Ausgaben sind empirisch und im Vergleich
zu anderen Ländern nicht unbedingt „zu hoch“
Prof. Dr. F.W. Schwartz
11
Problems
"
budget shortfalls for the public part of the system due to a
financing structure linked to salaries with doubtfull future
(next year a shortfall of 7 billion € expected):
finanzielle Defizite im Gesundheitswesen mit einer
Finanzierungsstruktur, die an Löhne gekoppelt ist, lassen
Zukunft ungewiss (im nächsten Jahr wird ein Defizit von
7 Milliarden € erwartet):
►rising costs
- aging society with increasing health
costs in high age
alternde Gesellschaft mit steigenden
Gesundheitsausgaben im hohen Alter
- new medical technologies
neue medizinische Technologien
Prof. Dr. F.W. Schwartz
12
Problems
► decreasing
revenues
- high structural unemployment with
fewer people paying into the social
system
hohe strukturell bedingte Arbeitslosigkeit mit weniger Bürgern, die in das
Sozialsystem einzahlen
- demographic changes lead to fewer
employees in the long run
demographische Veränderungen lassen
auf lange Sicht die Zahl der
Arbeitnehmer sinken
Prof. Dr. F.W. Schwartz
13
Number of employees contributing to
the social insurance system 1992 -2005
(in million)
Prof. Dr. F.W. Schwartz
14
Problems
"
"
"
rising expectations of citizens
steigende Ansprüche der Bürger
greater desire for choice and empowerment
wachsendes Bedürfnis nach Wahlmöglichkeiten und
Empowerment
separation in public and private insurance companies
Unterteilung in gesetzliche und private
Krankenversicherungen
Prof. Dr. F.W. Schwartz
15
Reform of the
health system 2006
!
!
a new health fund will be introduced in 2008
ein neuer Gesundheitsfond wird im Jahr 2008 eingerichtet
public health insurance contributions will be increased in
2007 to 8.3% for the employee and 7.4% for the employer
GKV Beiträge werden im Jahr 2007 auf 8.3% für
Arbeitnehmer und 7.4% für Arbeitgeber erhöht
!
tax revenues from 2008 (starting with 1.5 billion per year)
from the federal government to cover health insurance for
children (16 billion per year)
Steuereinnahmen werden ab 2008 eingesetzt (1.5 Milliarden
im ersten Jahr), um die Krankenversicherung für Kinder zu
finanzieren (16 Milliarden pro Jahr)
Prof. Dr. F.W. Schwartz
16
Reform of the
health system 2006
!
the new fund will pay out a flat fee, set by the
government, for every insured person to the public
insurance companies (with an additional bonus linked
to age and health status of the insured with an
unknown effect on risk selection)
die gesetzlichen Krankenkassen erhalten vom neuen
Gesundheitsfond eine Grundpauschale für jeden
Versicherten, die von der Regierung festgelegt wird
(zuzüglich eines alters- und risikoadjustierten
Zuschlags mit ungewissen Auswirkungen auf die
Risikoselektion)
Prof. Dr. F.W. Schwartz
17
Reform of the
health system 2006
!
economically operating public insurance companies can
give discounts, inefficient companies can take additional
money from the insured
Kassen, die Überschüsse erzielen, können diese an ihre
Mitglieder ausschütten, unwirtschaftlich arbeitende Kassen
können einen Zusatzbeitrag erheben
► doubtfull declared objective: to increase competition
fragliches deklariertes Ziel: Erhöhung des
Wettbewerbs
► in fact: further bureaucracy necessary to
administer these additional revenues and expenditures
tatsächlich ist jedoch weitere Bürokratie notwendig, um
die zusätzlichen Ein- und Ausgaben zu verwalten
Prof. Dr. F.W. Schwartz
18
Reform of the
health system 2006
!
"
self-governmental corporatist bodies loose a major part of
their power to a state managed new health fund
selbstverwaltete Körperschaften verlieren einen großen Teil
ihrer Macht an einen staatlich verwalteten Gesundheitsfond
the entry in private insurances with solely risk oriented
contributions and partial capital cover will be made more
difficult by a 3 years waiting period
der Wechsel in eine private Krankenversicherung mit
risikoorientierten Beiträgen und teilweiser Kapitaldeckung
wird durch eine Wartefrist von 3 Jahren erschwert
Prof. Dr. F.W. Schwartz
19
Reform of the
health system 2006
!
within the „Great Coalition“ the Social Democrates (SPD)
want to abolish the private insurance companies following
an idea of equity, expecting to obtain more money for the
public insurances
in der „Großen Koalition“ möchte die SPD die PKV unter
einer nationalen Gerechtigkeitsidee ganz beseitigen, in der
Hoffnung auf mehr Geld für die GKV
!
on the other hand the Christian Democratic Union (CDU)
wants to keep the idea of an achievement oriented society
with choices alive
die CDU ist dagegen, weil sie die Idee einer Leistungsgesellschaft mit Wahlmöglichkeiten aufrechterhalten möchte
Prof. Dr. F.W. Schwartz
20
Prof. Dr. F.W. Schwartz
21
Possible outcomes of
the reform 2006
!
the reform is likely to create new bureaucracy and costs
die Reform wird wahrscheinlich zu mehr Bürokratie und
höheren Kosten führen
!
it gives public insurance companies less ability to compete
sie vermindert die Wettbewerbsmöglichkeiten unter den GKV
!
the establishment of one uniform health insurance company
is more likely in the future
in der Zukunft wird die Entstehung einer einheitlichen
Krankenversicherung wahrscheinlicher
Prof. Dr. F.W. Schwartz
22
Possible outcomes of
the reform 2006
!
the idea of independent insurances (Bismarck) is partly
given up
die Idee von unabhängigen Versicherungen (Bismarck)
wird zum Teil aufgegeben
!
however, major burden is still carried by employers and
employees
die größte Belastung liegt jedoch immer noch auf den
Schultern von Arbeitgebern und Arbeitnehmern
Prof. Dr. F.W. Schwartz
23
Possible outcomes of
the reform 2006
!
inefficiency and ineffectiveness within the German
health care system are only partly touched
Unwirtschaftlichkeit und Ineffektivität im deutschen
Gesundheitswesen werden kaum berührt
!
!
no incentives for insured to safe money
es gibt keine Anreize für die Versicherten, Geld zu
sparen
no incentives for prevention
es gibt auch keine Anreize für Präventionsmaßnahmen
Prof. Dr. F.W. Schwartz
24
Possible outcomes of
the reform 2006
!
from more competition oriented reform steps in the late
90ies towards a nationwide uniform system
von stärker wettbewerbsorientierten Reformschritten in den
späten 90ern zu einem landesweiten einheitlichen System
!
from formally and financially independent public insurances
within a strong legal framework to a few public insurances
with less degree of freedom
von formal und finanziell unabhängigen Kassen zu weniger
Versicherungen mit reduziertem Handlungsspielraum
!
from an insured oriented system to a top-down „state
controlled“ system
von einem versichertenorientierten System zu einem topdown und „staatlich kontrolliertem“ System
Prof. Dr. F.W. Schwartz
25
Possible outcomes of
the reform 2006
► in a way Germany is going to a more Beveridge / NHS
oriented system while Great Britain is moving towards the
approach of Bismarck
► Deutschland ist gewissermaßen auf dem Weg zu
einem an Beveridge / NHS orientiertem System während
Großbritannien Bismarcksche Ansätze übernimmt
Prof. Dr. F.W. Schwartz
26
Political prospects
of the reform 2006
!
the wealthy federal states in the south of Germany have
only very lately realised, that they are penalised by the
new system where their physicians and hospitals shall
receive the same amount of money as in economically
underdeveloped and cheaper federal states
die reichen Bundesländer im deutschen Süden haben sehr
spät begriffen, dass das neue Modell sie benachteiligt, da
ihre Krankenhäuser und Ärzte den gleichen Betrag
erhalten sollen wie strukturschwache und billigere
Bundesländer
Prof. Dr. F.W. Schwartz
27
Political prospects
of the reform 2006
!
physican have again called for nationwide protests,
because they do not accept the abolishment of corporatist
self-government structures and of private health insurances
die Ärzte haben erneut zu bundesweiten Protesten
aufgerufen, weil die den Abbau der korporatistischen
Selbstverwaltung und der PKV nicht hinnehmen wollen
!
instead they ask for the abolishment of the ambulantory
budgeting as promised by the government
stattdessen fordern sie den von der Regierung
versprochenen Abbau der ambulanten Budgetierung
Prof. Dr. F.W. Schwartz
28
Political prospects
of the reform 2006
Overall, the tug-of-war is still open. The opponents
of the reform have attained a partial success: the
implementation of the new health fund will be
modified or postponed to the future.
Das Kräftemessen ist offen. Die Gegner haben
einen Zwischenerfolg erreicht: die Realisierung des
Gesundheitsfond wird modifiziert oder in die
Zukunft verschoben.
Prof. Dr. F.W. Schwartz
29
Thank you!
Danke!
Prof. Dr. F.W. Schwartz
30
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