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Liebe Eltern, Wir bitten Sie, diesen Fragebogen so schnell wie

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KLINIK FÜR KINDER- UND JUGENDMEDIZIN
Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Heiner Kentrup
Arzt für Kinder- und Jugendmedizin,
Kinder-Endokrinologie und Diabetologie,
Neonatologie
Sozialpädiatrisches Zentrum
Leiterin: Frau Ilona Krauspe-Stübecke
Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie,
Psychotherapie
BETHLEHEM KRANKENHAUS • 52220 Stolberg/Rhld.
Telefon 02402 107-4194
Fax
02402 107-4189
e-Mail: spzsekretariat@bethlehem.de
Datum:
Unser Zeichen:
Liebe Eltern,
Wir bitten Sie, diesen Fragebogen so schnell wie möglich ausgefüllt zurück zu senden, damit wir Ihnen einen
Termin zur Untersuchung Ihres Kindes geben können.
Zu den Personalien:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Namen des
Erziehungsberechtigten:
Anschrift:
Telefonnummer:
Wer hat das Sorgerecht?
{ Eltern { Mutter { Vater oder:
Wer ist der Kinder- bzw. Hausarzt?
Name, Anschrift, Telefon-Nr.:
Krankenkasse:
Name des Hauptversicherten:
Und nun zur Familienanamnese:
Ist Ihr Kind
{ leibliches Kind
Lebt Ihr Kind
{ mit beiden Eltern
{ Pflegefamilie
Die Geschwister/Halbgeschwister:
Vorname
Geburtsjahr
Geburtsdatum:
{ adoptiert
{ bei der Mutter
{ im Heim
{ Pflegekind
{ beim Vater
{ oder wo sonst? ____________________
besondere Krankheiten oder Beschwerden
BETHLEHEM Gesundheitszentrum Stolberg gGmbH • Amtsger. Aachen HRB 15758 • Geschäftsführer Ass. jur. G. Szük; Dipl.-Kfm. B. Koch,
Aufsichtsratsvorsitzender Hans Mülders • Steinfeldstr. 5, 52222 Stolberg • Akad. Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen • IK-Nr.: 260530637
Elternfragebogen – Anmeldung
Version 1.0
erstellt/geändert: 26.08.2014
Seite 1 von 5
Aktuelle Belastungen in der Familie (z. B. häufiger Wohnortwechsel, Trennung der Eltern, chronische
Krankheiten eines Familienmitgliedes u. ä.):
Von wem wurde die Vorstellung bei uns empfohlen?
Sie wurde angeregt durch:
Überweisung durch:
Was macht Ihnen Sorgen bei Ihrem Kind und weshalb kommen Sie zu uns?
Wurde Ihr Kind deswegen schon an anderer Stelle untersucht?
{ nein
{ ja
wann?
wo?
SPZ
Kinderpsychiater
Psychologe
Schulpsychologischer Dienst
Beratungsstelle (jeglicher Art)
Gab es Komplikationen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Geburt?
Wurde Ihr Kind nach der Geburt in einer Kinderklinik behandelt? Wo? Weshalb?
Leidet Ihr Kind an einer chronischen Erkrankung?
{ Epilepsie
{ Diabetes
{ Cerebralparese
{ Neurodermitis
{Nierenerkrankungen
{ Asthma bronchiale
{ Rheuma
{ Herzerkrankungen
{ Spina bifida
andere Erkrankungen:
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? Welche?
Eltern- und Arztfragebogen – Anmeldung.doc
Version 1.0
erstellt 26.08.2014
Seite 2 von 5
Gab es Auffälligkeiten in der Kleinkindentwicklung?
Besucht/e Ihr Kind einen Kindergarten?
{ nein
{ ja
und zwar vom
bis
Lebensjahr.
welchen?
Gibt/Gab es dort Probleme?
{ nein
{ ja
nämlich
Wurde Ihr Kind von der Einschulung zurückgestellt?
{ nein { ja
{ Vorschulkindergarten
Wann wurde Ihr Kind eingeschult?
{ noch nicht
jetzt besucht Ihr Kind die ___Klasse der Schule ______________________ in______________________________
Seine/Ihre Leistungen sind besonders gut in:
Nicht so gut in:
Gibt es Verhaltensprobleme in der Schule?
{ nein
{ ja
nämlich
Falls bei Ihrem Kind eine Entwicklungsverzögerung oder Behinderung vorliegt:
Bekommt/bekam es schon eine spezielle Förderung?
{ nein { ja
nämlich { Krankengymnastik
{ pädagogische Frühförderung
{ Ergotherapie
{ Psychomotorik
{ Sonstiges
{ Heilpädagogik
{ Sprachförderung
{ Psychologische Therapie
Vielen Dank, dass Sie sich für die Beantwortung der Fragen Zeit genommen haben! Ihr SPZ-Team
Eltern- und Arztfragebogen – Anmeldung.doc
Version 1.0
erstellt 26.08.2014
Seite 3 von 5
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Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Heiner Kentrup
Arzt für Kinder- und Jugendmedizin,
Kinder-Endokrinologie und Diabetologie,
Neonatologie
Sozialpädiatrisches Zentrum
Leiterin: Frau Ilona Krauspe-Stübecke
Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie,
Psychotherapie
BETHLEHEM KRANKENHAUS • 52220 Stolberg/Rhld.
Telefon 02402 107-4194
Fax
02402 107-4189
e-Mail: spzsekretariat@bethlehem.de
Datum:
Unser Zeichen:
Einverständniserklärung
Hiermit erkläre(n) ich (wir) mein (unser) Einverständnis mit einer Diagnostik und ggf.
Therapie unseres Kindes
, geb. am
im SPZ Stolberg.
Bei gemeinsamem Sorgerecht ist die Zustimmung beider Eltern erforderlich.
Ort, Datum
(Unterschrift Mutter)
(Unterschrift Vater)
Bei alleinigem Sorgerecht:
Ich versichere, dass ich das alleinige Sorgerecht innehabe.
Ort, Datum
Eltern- und Arztfragebogen – Anmeldung.doc
(Unterschrift Sorgeberechtigter)
Version 1.0
erstellt 26.08.2014
Seite 4 von 5
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Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Heiner Kentrup
Arzt für Kinder- und Jugendmedizin,
Kinder-Endokrinologie und Diabetologie,
Neonatologie
Sozialpädiatrisches Zentrum
Leiterin: Frau Ilona Krauspe-Stübecke
Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie,
Psychotherapie
BETHLEHEM KRANKENHAUS • 52220 Stolberg/Rhld.
Telefon 02402 107-4194
Fax
02402 107-4189
e-Mail: spzsekretariat@bethlehem.de
Datum:
Unser Zeichen:
Bitte nur durch den Kinderarzt ausfüllen lassen und zusammen mit dem von Ihnen ausgefüllten
Fragebogen an uns zurücksenden. Erst dann ist eine Terminvergabe möglich.
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,
das Kind
geb.
(Name, Vorname
soll im SPZ vorgestellt werden.
Zur besseren Terminplanung bitten wir Sie, den Vorstellungsgrund für uns zu konkretisieren. Wir danken für
Ihre Mühe.
o
Wahrnehmung
o
Sprache
o
Verhaltensauffälligkeiten
o
Konzentrations-/Aufmerksamkeitsprobleme
o
Psychosoziale Situation
o
Kind kommt auf Wunsch der Eltern
o
Weiterverordnung klären
o
Datum:
○ Grobmotorik
○
Feinmotorik
□
Ergotherapie nach
Therapieeinheiten
□
Logopädie nach
Therapieeinheiten
□
Physiotherapie nach
Therapieeinheiten
Bemerkungen/Sonstiges
Unterschrift des Kinderarztes/Stempel
Vielen Dank für Ihre Mühe – Ihr SPZ-Team
Eltern- und Arztfragebogen – Anmeldung.doc
Version 1.0
erstellt 26.08.2014
Seite 5 von 5
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Bildung
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