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Chronischer Schulterschmerz, wann und wie - Kliniken des MTK

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Chronischer Schulterschmerz, wann und
wie behandeln ?
Dr. med. Ramin Sadighi
Oberarzt Abtlg. Orthopädie und Unfallchirurgie
Chefarzt: Priv. Doz. Dr. med. U. Horas
07. April 2014
Themen
1.
2.
3.
4.
Anatomie
Diagnostik
Spezifische Krankheitsbilder
Differenzialdiagnosen
1. Anatomie
Anatomie
Schulter
-
Hüfte
funktionell Kugelgelenk
Großer Bewegungsumfang
Mißverhältnis zwischen Oberarmkopf und Schulterpfanne
Schulter: kraftschlüssig
Hüfte: formschlüssig
Anatomie
{
{
Haupt- und Nebengelenke
Muskeln (Rotatorenmanschette)
Anatomie
Ansicht von vorne
Anatomie
2. Diagnostik
Diagnostik
Untersuchung- Inspektion
-
Seitenvergleich
Konturen
Schwellung
Rötung
Atrophien
Spontanbewegung
Untersuchung
- Funktion
Allgemeines Bewegungsausmaß
Untersuchung
- Funktion
Spezialtests
Diagnostiktechnische Untersuchung
Therapie- konservativ
Therapie- operativ
{
-
{
-
Arthroskopische Verfahren
(rein diagnostisch)
Behandlung von Schäden an der Gelenklippe (Labrum),
Instabilitäten, lange Bicepssehne, Entzündungen
(Schleimbeutel), Schultersteife,
Rotatorenmanschettenschäden, Schulter- EckGelenkverletzungen, Knorpelschäden, Frakturen
Offene Verfahren
ausgedehnte Befunde (z.B. großer RM- Schaden),
spezielle Frakturen (z.B. Oberarmkopfbrüche,
Pfannenrandabbrüche), Gelenkersatz, Muskeltransfer,
Stabilisierungs- Operation
Æ Abhängig von der Expertise des Behandlers
Arthroskopie
(Schlüsselloch- Operation)
„Mini open“- Operation
Offene Operation
3. Spezielle Krankheitsbilder
Definition Arthrose
-
-
-
Form der degenerativen Gelenkerkrankung
Mißverhältnis zwischen Belastung und
Belastungsfähigkeit
Fortschreitender Knorpelabrieb mit Zerstörung der
Gelenkeflächen
Umbau angrenzender Knochen
Schmerzen durch:
Entzündungsreiz durch Knorpelabriebprodukte
Muskelverkürzung/ Muskelimbalance
Überlastung des Bandapparates
Æ Ruhe- und Belastungsschmerz, Deformität,
Funktionseinbuße
Schulterverschleiß (Omarthrose)
{
Primäre Omarthrose
{
Sekundäre Omarthrose
Schulterverschleiß (Omarthrose)
{
-
Primäre Omarthrose
3 % aller Arthrosen
Erkrankungsbeginn durchschnittl. 60 J.
W>M
Ursache des primär minderwertigen
Knorpels ungeklärt
familiäre Häufung, genetische Disposition ?
Betrifft auch andere Gelenke (Polyarthrose)
Schulterverschleiß
{
Sekundäre Omarthrose
Folge eines Faktors, der auf das Gelenk wirkt
oder gewirkt hat, z.B.
- Unfall
- Chronische Überbelastung
- Chronische Instabilität
- Rheumatoide Arthritis
- Stoffwechselstörungen, Hämophilie
- Rotatorenmanschettenschaden
- Infektion
Schulterverschleiß
{
Symptome und Beschwerden:
-
Schmerzen: nachts, Überkopftätigkeit, beim Liegen auf der
betroffenen Schulter, bei Gewichtsbelastung,
bewegungsabhängig, Ausstrahlung Oberarm
-
Wetterfühligkeit
-
Funktionseinschränkung (Außenrotation und Abspreizen)
-
Reibegeräusch
-
Zunehmende Einsteifung
-
Muskelschwund
Diagnostik- Röntgen
(Goldstandard)
Normalbefund
Arthrose
DiagnostikUltraschall
Diagnostik- CT
Diagnostik- MRT
Neurologische
Zusatzuntersuchung
Konservative Behandlung
Konservative Behandlung
-
Medikamentös: Antirheumatika wie Diclofenac,
Voltaren, Ibuprofen etc.
-
Physiotherapeutisch: Stärkung/
Stablisierung der Muskulatur
-
Traktionsbehandlung
(Dehnung)
-
Injektionen z.B. LA + Kortison
(+ Hyaluronsäure)
Schulterverschleiß
{
Operative Behandlung:
Æ
Gelenkerhaltende Operationen
Frühstadien: - Knorpelglättung
- Regeneration der Knorpelschicht durch
Anbohrung/ Mikrofrakturierung
- Gelenkspülung (Gelenktoilette)
- (Knorpeltransplantation)
Früharthrose
Knorpelglättung
Früharthrose
Mikrofrakturierung
Schulterverschleiß
{
Indikation zum Gelenkersatz:
-
Permanenter Schmerzmittelbedarf
-
Kritische Bewegungseinschränkung
-
Gelenkspaltbreite < 3mm
-
Anhaltender Belastungsschmerz/ Ruheschmerzen
-
Hoher, subjektiver Leidensdruck
Teilgelenkersatz
Oberflächenersatz- Prothese
(Kappenprothese)
Schaftfreie Prothese
Klassische Prothese
Inverse Prothese
Totalersatz
Kalkschulter- Tendinitis calcarea
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
Kalziumsalzeinlagerung in die Sehnenansätze
Meist symptomlos oder –arm
Oft Zufallsbefund
3% der Bevölkerung
Oft akuter Schmerzbeginn
Phasenhafter Verlauf
Ursache unklar, Überlastung ?
W > m, Gipfel zw. 30-50 J.
Großer Kalk Æ Einklemmungssymptome
Begleitphänomen: Schleimbeutelentzündung
Diagnostik: Untersuchung, Sono, Röntgen
Kalkschulter
Kalkschulter
Kalkschulter- konservative
Therapie
{
{
{
{
{
{
{
{
{
Entzündungshemmende Schmerzmittel
z.T. Opiate
Schonung
Kälteanwendung
Muskelentspannende Medikamente
Injektionen unter das Schulterdach (z.B. Cortison +
Lokalanästhetikum)
Physiotherapie
Stoßwelle
„Needling“
Kalkschulter- Stoßwelle
Needling
Kalkschulter- operativ
{
Frustrane konservative Behandlung (mind. 4-6
Monate)
{
Arthroskopische Kalkentfernung
{
Arthroskopische Entfernung Schleimbeutel
{
Arthroskopische Erweiterung Raum unter dem
Schulterdach
Kalkschulter
Engpaßsyndrom (Impingement)
{
{
{
{
{
Erkrankung des Subacromialraumes
Mechanischer Konflikt/ Einklemmung anatomischer
Strukturen in verschiedenen Positionen
Stellungsabhängiger Provokationsschmerz
Extraartikuläre und intraartikuläre Formen
Klassisch: Subacromiales Impingement
- Schmerzen zwischen 70° und 120° (schmerzhafter
Bogen)
Engpaßsyndrom
Engpaßsyndrom
Engpaßsyndrom- Symptome
{
{
{
{
{
{
{
Ziehende Schmerzen im Deltamuskel
Belastungsschmerz, v.a. bei Überkopfarbeiten
Schmerzhafter Bogen
Zuletzt auch Ruheschmerzen
Nachtschmerzen
Unmöglichkeit auf der betroffenen Schulter zu liegen
Schwächegefühl beim Abspreizen
Engpaßsyndrom- Diagnostik
{
Provokationstests
{
Rö- Spezialaufnahmen
Engpaßsyndrom- Diagnostik
{
Ultraschall
{
MRT
Engpaßsyndrom- Konservative
Therapie
{
{
{
{
{
{
{
{
{
Abhängig von der Ursache (Extrinsisch/ intrinsisch)
Schonung, Kühlung
Schmerztherapie
Subacromiale Infiltration (+ ggf. Cortison, max.3)
TENS (Transcutane- Elektrische- NervenStimulation)
Physiotherapie
Dynamische Zentrierung Oberarmkopf, isometrische
Übungen, Schulterblattstabilisierung
Gleitmobilisation, Dehnübungen
Kräftigung Deltamuskel zunächst nicht erwünscht !
Engpaßsyndrom- operative
Therapie
{
{
Scheitern der konservativen Therapie nach > 6
Monaten
Arthroskopische subacromiale Dekompression (ASD)
ASD +
Acromioplastik
Engpaßsyndrom
Schultersteife (frozen Shoulder)
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
Adhäsive Kapsulitis, Kapselfibrose Æ Verdickung und
Schrumpfung der Gelenkkapsel
Aktive und passive Beweglichkeit eingeschränkt
Ausschlußdiagnose
Primäre Form (unbekannte Ursache)
Sekundäre Form (posttraumatisch, postoperativ)
Inzidenz 2-5%
w > m, zwischen 40 und 60 J.
Hormonelle Einflüsse?, genetische Prädisposition ?
Gehäuft bei Diabetes mellitus (4-6 fach erhöhtes Risiko),
Schilddrüsenerkrankungen, Fettstoffwechselstörungen, Morbus
Parkinson und nach Herzinfarkt
20% beidseitig (46% bei Diabetikern)
NSAR oft wirkungslos
Häufig selbstlimitierende Erkrankung 1-2 Jahre (v.a. primäre
Form)
Schultersteife (frozen Shoulder)
Schultersteife (frozen Shoulder)
{
Phasenabhängiger Verlauf:
Stadium 1:
Stadium 2:
Stadium 3:
freezing phase Æ Schmerz
Dauer: 10-36 Wochen, zunehmende Schmerzen,
v.a. nachts, Bewegungseinschränkung, diffuser,
schlecht lokalisierbarer Schmerz
frozen phase Æ Steifheit
Dauer: 4- 12 Monate, Schmerzen gehen langsam
zurück, Inaktivitätsatrophie, funktionelle
Behinderung bestimmt den Leidensdruck,
Fehlhaltung Schultergürtel
thawing phase (Auftauen) Æ Rekonvaleszenz
Dauer: 5 Monate bis 2 Jahre, Schmerzen
verschwinden, Zunahme der Beweglichkeit
Schultersteife
{
-
-
Klinischer Untersuchungsbefund:
Schmerzausstrahlung in den Arm
Endgradige Bewegungseinschränkung mit weichem Anschlag
Schmerzbeginn langsam ansteigend, oder hochakut
V.a. Einschränkung der Innenrotation
Unmöglichkeit, auf der betroffenen Schulter zu schlafen
Spät: hochgradige Bewegungseinschränkung, Muskelschwund
Rö: zunächst keine Veränderungen, später verminderte
Knochendichte
MRT: Verdickung der Gelenkkapsel
Arthroskopisch: Entzündung, Gelenkerguß, verdickte Kapsel,
enge Gelenkräume
Schultersteife- konservative
Therapie
{
Stadienabhängig
- Stadium 1:
- Stadium 2:
- Stadium 3:
orales Kortisonschema, Injektionstherapie
(+Kortison), Analgetika (auch Opioide),
während Kortisontherapie keine Physiotherapie
Manuelle Therapie, Bewegungsbäder (im
schmerzarmen Intervall)
Physiotherapie, manuelle Therapie,
arthroskopische Kapsulotomie
Physiotherapie, Manuelle Therapie, StretchingProgramme
Arthroskopische Therapie
(Kapsulotomie)
{
{
{
Nach frustraner 6- monatiger konservativer Therapie bei primärer
Schultersteife
Nach 3 Monaten bei sekundärer SS
Postoperativ selektive Kontrakturen/ Verwachsungen (z.B. nach
RM- Rekonstruktion)
{
Optional in Phase 2
{
In Phase 3 bei Sistieren der Bewegungsverbesserung
{
Keine reine Narkosemobilisation (Komplikationen)
{
Kontraindikation im entzündlich, stark schmerzhaften Schub
(Æ erneute Verklebungen)
Arthroskopische Therapie
(Kapsulotomie)
Arthroskopische Therapie
(Kapsulotomie)
Arthroskopische TherapieNachbehandlung
{
Sofortige Mobilisation durch den Physiotherapeuten
{
Lymphdrainage
{
Plexuskatheter
{
Schulterstuhl, CPM (continuous passiv motion) 3x tgl.
{
Manuelle Therapie, selbsttätiges Üben
{
Wassertherapie (passiver Auftrieb)
AnatomieRotatorenmanschette
Seitenansicht
Sehnenschäden- Allgemeines
{
{
Inzidenz 22-28% bei völlig funktionstüchtigen,
schmerzfreien Schultern
Defektgröße/ Häufigkeit steigt mit dem Alter
<
- <
- <
- <
- <
-
40J.
50J.
60J.
70J.
80J.
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
keine Ruptur
5%
10%
50%
80%
Sehnenschäden- Ursachen/ Einteilung
{
{
{
{
{
{
{
{
Alters-/verschleißbedingt durch Elastizitätsverlust Æ
degenerativer Riß, Mikrotraumen, mechanische
Überlastung
Durchblutungsituation am Ansatz
Anatomische Varianten, Spornbildung
Medikamentös bedingt
Traumatisch (deutlich seltener), bei Luxationen !
Unterschiedliche Rißformen (inkomplett, komplett)
Lokalisation
Verschiedene Klassifikationen (Größenausdehnung,
Läsionstiefe, Retraktionsgrad der Sehne,
Muskelbeschaffenheit)
Sehnenschäden- Ursachen/ Einteilung
Sehnenschäden
Sehnenschäden
Sehnenschäden- Diagnose
{
Anamnese (Lokalisation Schmerz, Dauer, Unfall etc.)
{
Klinische Untersuchung, Funktionstests
{
Ultraschall
{
Röntgen + Spezialaufnahmen
{
MRT (Rißort und –größe, Sehnenretraktion/ beschaffenheit, Begleitarthrosen, Knochenveränderungen
Æ prognostische Faktoren)
{
(CT)
Sehnenschäden- klinischer Befund
{
Schmerzen, Belastungsschmerz
{
Ausstrahlung Oberarm
{
Schmerzen bei Überkopfarbeit
{
Nächtliche Schmerzen
{
Pseudoparalyse, dead- arm- Zeichen
{
Bewegungsdefizit
{
Kraftlosigkeit
{
Abgrenzung zum Engpaßsyndrom oft schwierig !
Sehnenschäden- Konservative Therapie
{
{
{
{
-
Kleine Risse (Partialrupturen) haben z.T. gutes Regenerationspotenzial
Aber: 50% der zunächst asymptomatischen Risse führen zu Beschwerden
Große Rupturen, frühe Funktionseinschränkung und Kraftverlust:
schlechtere Prognose
Entscheidung zum konservativen Vorgehen:
Patienalter
Langsamer Schmerzbeginn
Funktioneller Anspruch, inaktiver Patient ?
Schmerzausmaß, Leidensdruck
Nicht- dominante Seite ?
Fähigkeit zur Mitarbeit
Begleiterkrankungen
Abbruch der konservativen Therapie:
-
Schmerzpersistenz > 6 Wochen
Funktionelle Verschlechterung nach anfänglicher Verbesserung
Sehnenschäden- Konservative Therapie
-
Ziele:
Schmerzlinderung, Wiederherstellung Funktion/ Beweglichkeit,
Optimierung muskuläre Koordination, Wiederherstellung
physiologischer Bewegungsabläufe durch spezielle Physiotherapie
1.-3. Woche:
Ab 4. Woche:
Ab 6. Woche:
Ab 6. Monat:
Schmerztherapie, Entlastung der Manschette,
Schonung des Armes, Vermeidung auslösenden
Stress, keine Kortisoninfiltrationen
(Sehnenheilung !)
zunehmende assistive Übungen im schmerzfreien
Bereich
aktive Übungen
schulterbelastende Sportarten
Sehnenschäden- operative
Therapie
{
-
-
Indikation:
Akute traumatische Ruptur < 50 J.
Zwei- Sehnenruptur, insbesondere Beteiligung M.
subscapularis
Ruptur nach Schulterluxation
Aktiver Patient mit gesicherter Compliance
Hoher sportlicher Funktionsanspruch
Arthroskopisch vs. Offen
Fadenankertechniken
Sehnenschäden- operative
Therapie
{
-
-
Negative Einflussfaktoren auf den Erfolg einer
Operation:
Alter >65 J.
Nikotinkonsum
Abstand Oberarmkopf- Schulterdach < 7mm
Vorhandene Dezentrierung des Oberarmkopfes nach
oben
Fettige Infiltration der Muskulatur
Osteoporose
Vorangegangene Cortisoninfiltrationen ?
Sehnenschäden- operative
Therapie
Arthroskopische Technik
mit Fadenankern
Arthroskopische Technik
mit Fadenankern
Sehnenschädenoffenes Verfahren
Sehnenschäden- operative
Therapie
{
Nachbehandlung:
Sehnenschäden- operative
Therapie
{
Nachbehandlung:
Sehnenschäden- operative
Therapie
{
Æ
Bei zerstörter, funktionsloser Manschette
(Defektarthropathie):
Inverse Schulterprothese
Sehnenschäden- operative
Therapie
{
Æ
Bei zerstörter, funktionsloser Manschette
(Defektarthropathie):
Muskeltransfer
4. Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnosen
Projezierte Schmerzen (Ursachen außerhalb des Schultergelenkes):
-
Kardiale Erkrankungen (Durchblutungsstörungen des Herzen,
Herzinfarkt)
-
Gallenblasenerkrankung/- infektion
-
Wirbelsäulenveränderungen (Schulter- Arm- Syndrom,
Blockaden, Bandscheibenvorfall)
-
Nervenkompressionssyndrome
-
Lungenveränderungen (Rippenfellentzündung, Tumoren)
-
Brustkorbveränderungen (Skoliose, Thoraxdeformität,
Rippenverletzung)
Fazit
{
{
{
{
Viele Ursachen, ähnliche Symptome
Ausdauer von Patient und
Therapeut
Gute Therapieerfolge durch
konservative Maßnahmen
Aber: Bei fortgeschrittenen
Befunden mit OP nicht zu lange
warten
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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