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Abnehmbare Implantat prothetik – gewusst wie - Zahnheilkunde.de

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Dr. Jan H. Koch
Im ersten Teil dieses Beitrags ging es um implantatprothetische Planung im ästhetischen Bereich (DENTAL MAGAZIN Nr. 4, August 2007, S. 46 bis 50). Im zweiten
Teil stellen Mitglieder der Erlanger Abteilung für Zahnärztliche Prothetik aktuelle
Konzepte für abnehmbare Versorgungen vor. Wann ist Zementieren und wann
Verschrauben angezeigt und welche Verbindungselemente eignen sich am besten
für abnehmbare Lösungen?
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Wenn nach ausgedehnten Zahnverlusten Hart- und
Weichgewebe fehlen, müssen neben den Zähnen
auch diese Gewebe ersetzt werden. Große Knochenaugmentationen sind jedoch zeitaufwändig, für den
Patienten durchaus belastend und nach den Erfahrungen des Erlanger Prothetik-Teams um Professor
Manfred Wichmann im Ergebnis im Hinblick auf die
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Ästhetik nur begrenzt voraussagbar: „Wegen des
meist verstrichenen Vestibulums dienen umfangreiche Auflagerungs-Osteoplastiken im stark atrophierten Kiefer aus prothetischer Sicht primär der
Schaffung eines Implantatlagers zur Verankerung
der Implantate, nicht der Ästhetik“. Diese lässt sich
in Fällen starker Atrophie wesentlich vorhersagba-
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Abb. 1: Hygienefähige basale Gestaltung einer festsitzenden (bedingt abnehmbaren) Suprakonstruktion mit Putzkanälen und pontic-förmiger Basis. Abb. 1 bis 5: Wichmann
Abb. 2: Entzündungen im Bereich einer bedingt abnehmbaren Suprakonstruktion bei einer Patientin mit mäßiger
Mundhygiene. Die zu breite basale Ausdehnung des Zahnersatzes erfolgte auf Wunsch der Patientin, die eine maximale Stützung der Lippen wünschte.
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rer mit prothetischen Mitteln erreichen. Die ästhetische Optimierung einer Situation, in der die
Papillen schon seit Jahrzehnten fehlen, ist nicht
das primäre Problem dieser Patienten. Augmentative Maßnahmen zur Optimierung der Weichgewebeästhetik eigenen sich dagegen vor allem im teilbezahnten Gebiss bei begrenzten Defekten. Hier ist
es primäres Behandlungsziel, die Situation mit
natürlichem Hart- und Weichgewebe ästhetisch zu
versorgen.
„Daher ist es in vielen Fällen sinnvoll, gravierende
Gewebsverluste im unbezahnten Kiefer primär mit
prothetischen Mitteln auszugleichen.“ Für Wichmann und sein Team steht dabei immer der Widerspruch zwischen ausreichender Lippen- und Wangenstütze und guter Hygienefähigkeit im Raum.
Bei festsitzenden oder bedingt abnehmbaren
Lösungen muss die Basis des Zahnersatzes für den
Patienten bequem und möglichst gründlich zu reinigen sein. Dies lasse sich nur mit pontic-artiger
tangentialer Auflagerung erreichen (Abb. 1), die
aber zu Lasten einer möglichst weiten Ausdehnung
der Basis geht. Diese kann bei abnehmbaren
Lösungen beliebig weit ausgedehnt werden, stützt
damit in optimaler Weise die Weichteile und verbessert das periiorale Erscheinungsbild entscheidend [Literatur 1].
„Evidenzfreies Gebiet“
Was die Art der Verbindung mit Implantaten und
Restbezahnung und andere prothetische Fragen
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Abb. 3: Bedingt abnehmbare Suprakonstruktion mit erheblicher Zahnsteinanlagerung aufgrund mangelhafter Mundhygiene.
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Verschraubt oder zementiert?
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Zementierte Suprastrukturen liegen im Trend.
Nachteile sind jedoch eingeschränkte Kontrolloder Reparaturmöglichkeiten, interne Spannungen bei Passungenauigkeiten und mögliche
Zementreste im Sulkus. Aus diesen Gründen werden größere Versorgungen meist verschraubt oder
verbolzt und damit bedingt abnehmbar gestaltet.
In Bezug auf Lockerungen gibt es praktisch keine
Unterschiede zwischen beiden Befestigungsmöglichkeiten [Literatur 3]. Nach 40 Monaten war
der Anteil von Komplikationen bei zementierten
(36 %) und verschraubten Restaurationen (38 %)
annähernd gleich.
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Abb. 4a, b: Individuell gefräster Steg aus Zirkoniumoxid a) und Titan b).
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Abb. 5: Segmentierte Suprakonstruktion. Die Einzelteile
können im Fall einer Keramikfraktur mit geringem Aufwand
repariert werden.
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betrifft, sind laut Wichmann nur wenig evidenzbasierte Aussagen verfügbar. Etwas überspitzt formuliert der Prothetiker: „Die Implantatprothetik
muss in vielen Bereichen leider als evidenzfreies
Gebiet angesehen werden.“ Obwohl und vielleicht
gar weil die Art der Verankerung der Suprakonstruktion sowie die Details der Gestaltung sehr
vielfältig ist, stehen nur wenige wissenschaftliche
Ergebnisse zur Verfügung, die Antworten auf zahlreiche klinisch-prothetische Fragen geben könnten. Nicht zuletzt hat die Mehrzahl dieser Parameter keine messbaren Auswirkungen auf die Langzeitprognose der Implantate selbst [Literatur 4,
6], so dass aufgrund dieser Tatsache die Datenlage bezüglich der „idealen implantatprothetischen
Versorgung“ dünn ist. Nicht einmal so grundlegende prothetische Fragestellungen, wie die
Gestaltung als festsitzender oder bedingt
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abnehmbarer Zahnersatz, haben Auswirkungen auf
die Überlebensrate der Implantate. [Literatur 8].
Allerdings besteht das klinische Problem darin,
dass das Fehlen objektivierbarer Parameter in der
Implantatprothetik nicht bedeutet, dass sich in
der täglichen Praxis daraus keine Unannehmlichkeiten ergeben könnten, die den Patienten immer
wieder mit (berechtigten oder unberechtigten)
Sonderwünschen oder Reklamationen zum Behandler führen könnten. Hier bleibt dem Kliniker nur
übrig, von Fall zu Fall auf der Basis von Patientenwunsch, klinischer Ausgangssituation und
implantologischer Möglichkeiten sorgfältig abzuwägen. Der vielfach geäußerte Wunsch nach festsitzenden Konstruktionen sollte nicht zur Überschreitung der Grenzen des medizinisch Vertretbaren führen, da mit derartigen Konstruktionen häufig inakzeptable hygienische Verhältnisse
geschaffen werden [Literatur 9] und die Patienten
trotz bester Vorsätze mit der Pflege doch in alte
Gewohnheiten zurückfallen, die bereits zum Verlust der Zähne geführt haben (Abb. 2, 3).
Zirkoniumoxid preiswerter als Gold
Bevorzugt eingesetzt werden bei abnehmbaren
Konstruktionen mit Riegeln versehene Steglösungen, wobei CAM-gefräste Stege laut Wichmann einfacher, schneller und damit preisgünstiger herzustellen sind als konventionell gefräste Goldstege:
„Auch angussfähige Goldaufbauten und Konuskronen erhöhen grundsätzlich die Kosten.“ Stege aus
Titan, Nichtedelmetall oder Zirkoniumoxid seien
dagegen preisgünstiger. Wer dennoch eine hochgoldhaltige Legierung verwenden möchte, sollte
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Die Literaturliste zu diesem Text können Sie in
der Redaktion des
DENTAL MAGAZINs
anfordern: redaktion@
dentalmagazin.de.
aufgrund der relativ hohen Festigkeit nur Typ IV
verwenden (Abb. 4a, b).
Da jedoch die meisten Dentallegierungen für die
konventionelle Prothetik entwickelt wurden, führten die höheren Belastungen in der Implantatprothetik zu Verlusten: „Frakturen treten häufig an
völlig unerwarteten Stellen auf.“ Weiterhin könnten laut Literatur durch okklusale Überlastung auch
die Implantate selbst oder die Implantat-AufbauVerbindung versagen [Literatur 7]. Suprakonstruktionen frakturieren nicht nur materialbedingt, sondern auch durch falsches Design.
Als künstliches Gingivamaterial werden in Erlangen
derzeit vornehmlich Compositematerialien verwendet (Gradia Gum, GC). Mit dem verfügbaren Farbspektrum ist es möglich, sämtliche Farben der
natürlichen Gingiva täuschend echt nachzuahmen.
Auch dünn auslaufende Ränder sind mit diesem
Material unproblematisch. Durch die Kombination
von Composite und Keramik können Weichgewebe
und Zähne je nach Alter und ästhetischen Vorstellungen der Patienten sehr natürlich gestaltet werden. Selbst die ausschließliche Verwendung von
Kunststoff bzw. Compositematerialien auch für die
Zähne muss keinen Nachteil im Hinblick auf das
ästhetische Ergebnis darstellen. Es komme im
Bereich der Zähne bei der Verwendung von Compositematerial zwar nicht seltener zu Abplatzungen
als mit Keramik, aber die Reparierbarkeit sei leichter. Die Häufigkeit frakturierter Verblendungen
beträgt bei festsitzenden implantatgetragenen Restaurationen immerhin 13,2 % [Literatur 5].
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Brücken segmentieren
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Aus demselben Grund ist es laut Zahntechnikermeister Michael Bergler empfehlenswert, keramische Brücken als Teile größerer festsitzender Versorgungen zu segmentieren (Abb. 5). Dies lasse
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sich mithilfe von Verschraubungen oder Verbolzungen realisieren [Literatur 2]. Bei Verwendung
umfangreicher verschraubter Zirkoniumoxidgerüste
stellen die Zahntechniker der Erlanger Prothetik die
Kronen einzeln her. Diese sind bei möglichen
Abplatzungen der Verblendkeramik einzeln reparierbar. Bergler: „Das ist Sicherheitsdenken. Derzeit
diskutieren wir die höhere Frequenz von Keramikabplatzungen bei einigen Zirkonoxid-Verblendkeramiken. Bei Zirkoniumoxid kennen wir noch nicht
das langfristige Verhalten.“
Komplizierte geometrische Formen aus Zirkoniumdioxid müssen laut Bergler noch mit manuellen Systemen hergestellt werden. Aber auch hier arbeitet
die Industrie mit 5-achsigen Fräsmaschienen oder
der Möglichkeit, abnehmbare Zirkoniumgerüste für
ganze Kiefer zu fräsen, an maschinellen Problemlösungen. Die Technologie des Computer Aided
Designs und des Computer Aided Manufacturing
wird nach Einschätzung von Wichmann, Bergler
und Kollegen in Zukunft in vielen Bereichen von
der computergestützten Planung bis zur Herstellung des implantatgetragenen Gerüsts eingesetzt
werden.
Was dagegen nicht automatisierbar ist, ist eine
fachgerechte implantologische Diagnostik und das
geduldige Erfragen der Patientenwünsche. Hier ist
Menschenkenntnis und viel klinische Erfahrung
gefragt. Daneben spielt die Teamarbeit mit dem
Zahntechniker, aber auch mit anderen Fachdisziplinen eine wesentliche Rolle für den klinischen
Behandlungserfolg.
Wer noch nicht über genügend Erfahrung verfügt,
profitiert von Experten, die ihr Wissen auf qualifizierte und praxisnahe Weise weitergeben. Die Kurse, die die Erlanger Prothetik im Rahmen des Curriculum Implantologie oder des DGI Master of Science in Oral Implantology durchführt, seien hiermit allen Lernwilligen ausdrücklich empfohlen.
Master of Science in Oral Implantology
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Dieser Beitrag gibt Inhalte wieder, die im Rahmen des Master of Science in
Oral Implantology DGI im Januar 2007 am Universitätsklinikum Erlangen
vorgetragen wurden (Leitung: Univ.-Prof. Dr. Manfred Wichmann). Weitere
Informationen zu dem postgraduierten, nebenberuflich absolvierbaren Studiengang erhalten Sie unter www.dgi-master.com
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