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61 kegeln oder passive Verfahren wie Elektrostimulation, bei de

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61
arznei-telegramm 6/99
Warenzeichen in
Österreich
und Schweiz
(Beispiele)
EmeproniumCarrageenat:
CETIPRIN
NOVUM
(A)
CETIPRIN
(CH)
Estriol:
OVESTIN
(CH)
Flavoxat:
URISPAS
(A, CH)
Imipramin:
TOFRANIL
(A, CH)
Oxybutynin:
DITROPAN
(A, CH)
Tolterodin:
DETRUSITOL
(A)
Trospiumchlorid:
SPASMOLYT
(A)
SPASMOURGENIN
NEO
(CH)
kegeln oder passive Verfahren wie Elektrostimulation, bei denen niederfrequente Ströme Muskelgruppen gezielt anregen
und kräftigen sollen, verringern Inkontinenzepisoden kaum
und besitzen eine geringere Patientencompliance.6, 7
Zur medikamentösen Behandlung werden Östrogene wie
Estriol (OVESTIN Tabletten u.a.) angeboten. Der Wirkmechanismus ist ungeklärt. Der Nachweis eines Nutzens steht
aus. Im kontrollierten Vergleich lässt sich kein Unterschied zu
Plazebo dokumentieren.8-10 Bei gesicherten Risiken wie
Thromboembolien (a-t 11 [1995], 105; 11 [1996], 105; 11
[1997], 118) ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis daher negativ.
Als weitere Therapieoption wird das anticholinerg wirkende trizyklische Antidepressivum Imipramin (TOFRANIL
u.a.) genannt.2 Kontrollierte Studien fehlen jedoch.2 Wir raten daher vom Gebrauch ab.
Die als Behandlungsmöglichkeit genannten Alpha-Agonisten vom Typ Phenylpropanolamin (DIBENZYRAN)
sind für diese Indikation nicht zugelassen. Sie bessern Inkontinenzbeschwerden nicht mehr als Beckenboden-Training bei
jeder zweiten Betroffenen. 11
Wegen der relativ guten Ergebnisse der Übungsbehandlung bleiben chirurgische Verfahren wie Blasenhalsanhebung oder Zügelplastiken in der Reserve. Vergleiche mit konservativer Therapie fehlen. Die Qualität von Studien zu operativen Verfahren ist überwiegend unzureichend. Komplikationsraten sind meist schlecht dokumentiert, Nutzen-RisikoAbschätzungen daher nur eingeschränkt möglich.12,13
Bei leichter Belastungsinkontinenz, z.B. bei sportlicher
Betätigung, verhindern nach einer kleinen Studie mit 18 Teilnehmerinnen mechanische Hilfsmittel wie Vaginalpessar
oder -tampon (PRODRY u.a.) ungewollten Urinabgang bei
jeder zweiten Frau.14 Sie sollen das vordere Scheidengewölbe
anheben und die Harnröhre mechanisch blockieren. Wegen
Gefahr von Druckschäden dürfen sie nur kurzfristig angewendet werden.
DRANGINKONTINENZ: Beckenbodengymnastik und
verhaltenstherapeutische Maßnahmen wie Toilettentraining sind Methoden der Wahl. Biofeedback-assistierte Verhaltenstherapie verringert Inkontinenzereignisse von 16 auf 3
pro Woche verglichen mit 16 auf 6 pro Woche unter Oxybutynin (DRIDASE u.a.).15 Nach einer systematischen Übersicht von fünf kleinen Studien senkt Blasentraining die Zahl
von Inkontinenzereignissen pro Tag und führt zu einem Gefühl der Besserung der Blasenbeschwerden.16 Beckenbodengymnastik mit Biofeedback, Blasentraining oder Kombination der Verfahren verhindern bei jeder vierten bis fünften
Frau längerfristig unwillkürlichen Harnabgang.5 Kurzfristig
ist die Kombination den Einzeltherapien überlegen. Elektrostimulation kann wegen mangelhafter Datenlage nicht empfohlen werden.6
MITTEL GEGEN HARNINKONTINENZ –
THERAPIEKOSTEN IM VERGLEICH Kosten in DM pro
OP*
Monat
Oxybutynin
DRIDASE
Pharmacia & Upj.
OXYBUTYNIN ct-Arzneimittel
159,99
67,30
143,99
60,57
Tolterodin
DETRUSITOL Pharmacia & Upj.
179,54
107,72
113,26
101,93
Trospiumchlorid SPASMEX 15
Pfleger
Die Behandlung der Harninkontinenz mit Anticholinergika kann kostspielig sein. Oxybutynin (DRIDASE)
wird vom Erstanbieter mit Monatskosten von 144 DM für
eine Tagesdosis von 3 x 5 mg angeboten. Nachfolgepräparate wie OXYBUTYNIN 5 VON CT sind mit 61
DM/Monat etwa 60% preiswerter.
Das ebenfalls von Pharmacia & Upjohn angebotene
Tolterodin (DETRUSITOL) kostet mit 108 DM/Monat
für 2 x täglich 2 mg rund 25% weniger als DRIDASE. 3 x
täglich 15 mg Trospiumchlorid (SPASMEX 15) sind
knapp 30% preiswerter (102 DM/Monat).
*
Bezogen auf eine OP mit 100 Tabletten.
Tabelle: Wirkstoffgruppen, die Inkontinenzbeschwerden
verursachen oder verstärken (Beispiele)
Azetylcholinesterasehemmer
Alpha-Rezeptorenblocker
Anticholinergika
Antidepressiva
Antiepileptika
Benzodiazepine
Diuretika
Neuroleptika
PARKINSON-Mittel
Hilft eine nichtmedikamentöse Behandlung nicht oder
wird diese nicht akzeptiert, ist eine Therapie mit einem Anticholinergikum möglich. Dieses soll die cholinerg innervierte
Muskulatur der Blase entspannen, ihre Kapazität erhöhen, die
Zahl unkontrollierter Kontraktionen verringern und den
Harndrang verzögern. Mittel der Wahl ist Oxybutynin, mit
dem die meisten Erfahrungen vorliegen. Während ältere
Studien zum Teil keinen Nutzen belegen, 17 senkt Oxybutynin
in einer aktuellen randomisierten kontrollierten Studie mit
knapp 200 Patienten die Zahl der Inkontinenzepisoden um
durchschnittlich 70% im Vergleich zu 40% unter Plazebo.15
Den hohen Plazeboeffekt erklären die Autoren mit der intensiven Betreuung unter Studienbedingungen sowie den günstigen Auswirkungen eines „Blasentagebuchs”, das in jeder
Gruppe geführt wurde.
Trospiumchlorid (SPASMO-URGENIN u.a.) und das
als „Innovation bei instabiler Blase”18 beworbene Tolterodin
(DETRUSITOL) wirken im kontrollierten Vergleich nicht
besser als Oxybutynin.19-22 Der Wirkungseintritt von Tolterodin kann bis zu vier Wochen auf sich warten lassen.
Methodisch einwandfreie randomisierte Studien zu Propiverin (MICTONORM u.a.) liegen nicht veröffentlicht vor.
Aussagekräftige Studien, die einen Vorteil des Spasmolytikums Flavoxat (SPASURET) gegenüber Plazebo belegen,
finden wir nicht. Die quaternäre Ammoniumverbindung
Emepronium (URO-RIPIRIN) schneidet bei instabiler
Harnblase sogar teilweise schlechter ab als ein Scheinmedikament.23,24 Auf die drei Mittel kann unseres Erachtens verzichtet werden. Zwei unserer Berater verweisen indes auf gute
(unkontrollierte) Erfahrungen mit Propiverin.
Bei allen Anticholinergika und auch bei dem ähnlich wirkenden Flavoxat ist mit atropinartigen Störwirkungen wie
Mundtrockenheit, Tachykardie, Sehstörung, Kopfschmerz,
Magen-Darm-Beschwerden, Schwindel oder Restharnbildung
zu rechnen.21,25,26 Vor Anwendung bei Männern ist eine Blasenauslassobstruktion auszuschließen, da sonst akuter Harnverhalt droht. Die unter Trospiumchlorid und Tolterodin
angeblich seltenere Mundtrockenheit beruht wahrscheinlich
auf der ungewöhnlich hohen Startdosis von Oxybutynin in
Vergleichsstudien.19,21
Die nahe Verwandtschaft von Tolterodin zum Kalziumantagonisten Prenylamin (SEGONTIN) und dem Inkontinenzmittel Terodilin (MICTROL) erscheint uns bedenklich: Beide Mittel wurden wegen lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen (Torsade de pointes) vom Markt gezogen (a-t 8
[1991], 72 ; 9 [1991], 79). In höherer Dosierung verlängert
Tolterodin im Tierversuch die QT-Zeit. Bei Probandenversuchen fiel allerdings im Gegensatz zu Terodilin keine QT-Verlängerung auf.27 Tolterodin wirkt beim Tier teratogen. Gebärfähige Frauen müssen für zuverlässige Empfängnisverhütung sorgen. Bei Glaukompatienten sind Anticholinergika generell kontraindiziert.
Für Patienten, bei denen nichtoperative Massnahmen
mehrfach versagen, kommen spezialisierte operative Verfahren wie Blasenvergrößerung (Augmentation) oder neurourologische Operationen in Betracht.2
NEUROGEN BEDINGTE INKONTINENZ: Primär soll
die Funktion der Harnblase als Niederdruckreservoir bewahrt
und gleichzeitig die Kontinenz gewährleistet werden. Liegt
eine Schwäche des Sphinkters zu Grunde, kann die perkutane
Elektrostimulation versucht werden.28 Alpha-Adrenergika
gelten wegen schlechter Verträglichkeit bei marginalem Nutzen als obsolet.
Bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie können unphysiologisch hohe Drucke im Bereich der Harnblase unter anderem
zu vesiko-ureteralem Reflux mit Schädigung der Nieren füh-
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Gesundheitswesen
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