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Bezahlbare Gesundheitsversorgung für alle? Ja, aber wie?

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Bezahlbare Gesundheitsversorgung für alle?
Ja, aber wie?
Parteitag der Sozialdemokratischen Partei des Kantons Bern
Mittwochabend, 30. Januar 2013 in Bern
Rede von Regierungsrat Dr. Philippe Perrenoud
Gesundheits- und Fürsorgedirektor
Es gilt das gesprochene Wort!
Liebe Genossinnen und Genossen
Sehr geehrte Damen und Herren
Unser Kanton steht hinsichtlich seiner Finanzen massiv unter Druck. Für 2013 brauchte
es enorme Anstrengungen, um rote Budgetzahlen zu vermeiden – nur sieben Kantonen
ist es gelungen. Doch zu welchem Preis) Auf Weisung des Grossen Rates musste der
Regierungsrat in allen Bereichen Ausgabenkürzungen vornehmen: noch kein
flächendeckender Kahlschlag, aber wir sind nicht mehr weit davon entfernt.
Die Rechte wirft der Regierung «passiven Widerstand» vor. Ich antworte darauf, dass
wir das finanzielle Gleichgewicht mit sozialverträglichen Massnahmen erreichen wollen
und dafür vorübergehend auch ein Defizit in Kauf nähmen.
Es hat sich andernorts gezeigt, welche Schäden eine allzu strenge Sparpolitik anrichtet;
der Regierungsrat hat nicht die geringste Absicht, in diese Richtung zu gehen.
Jedenfalls ist der Grosse Rat heftig auf die Ausgabenbremse getreten. Im Gesundheitsund Sozialbereich verfolge ich mit grosser Sorgen die Auswirkungen des Abbaus. Ich
sehe und höre, was sich Tag für Tag abspielt. Ich weiss, dass wir uns einer Grenze
nähern und dass darüber hinausgehende Sparmassnahmen äusserst schmerzhaft
wären.
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Schon ein Jahr ist es her, dass die Regierung grosse Sparanstrengungen bei den
Spitex-Diensten sowie der Betreuung von Behinderten beschloss, um eine massive
Verschuldung zu vermeiden. Und nun trifft es die psychiatrischen Ambulatorien und die
Quartierzentren, um nur einige paar Beispiele zu nennen.
Genossinnen und Genossen, meines Erachtens drängt sich hier eine Unterscheidung
auf. Die nötige Sparsamkeit bei den Ausgaben der öffentlichen Hand ist das eine; etwas
anderes ist die politische Kultur, die Regeln aufstellt, wie vorzugehen ist, um weniger
auszugeben.
Während den Diskussionen mit der Finanzkommission des Grossen Rates erlebte ich
Mal für Mal, wie sich Abgeordnete darüber aufhielten, dass der Regierungsrat nur
halbbatzige und nebensächliche Massnahmen vorschlage.
Von rechts höre ich, es brauche Massnahmen, die «wehtun», mit «abschreckender
Wirkung» – das sei Voraussetzung für ihren Erfolg.
Ohne mich, Genossinnen und Genossen, denn
−
Ich will keine Massnahmen, die wehtun um des Wehtuns willen!
−
Ich will keine Massnahmen, die Ängste schüren und den sozialen Ausschluss von
Menschen verstärken!
−
Ich will keine Massnahmen auf dem Buckel der Schwächsten unserer Gesellschaft, die
sich mangels Lobby nicht zur Wehr setzen können.
Genossinnen und Genossen, die SP muss, wir müssen entschlossen unsere
Verantwortung wahrnehmen!
−
Ich sehe keinen Sinn darin, eine rot-grüne Regierungsmehrheit zu verteidigen, wenn
alles nur darauf hinausläuft, die unsoziale SVP-Politik umzusetzen.
−
Ich sehe auch nicht den Sinn einer starken Vertretung der SP in der Regierung, wenn
alles nur noch darauf hinausläuft, sozialdemokratischer Politik zu entsagen.
−
Und ich sehe mich nicht, linke Werte zu verteidigen, um dann doch reine
rechtsbürgerliche Politik betreiben zu müssen.
Regierungsrat Dr. Philippe Perrenoud
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Genossinnen und Genossen, ich bin ein Mann des Kompromisses, ein Mann der
Verhandlungslösungen und der verbindlichen Absprache, einverstanden; aber ich bin
auch Sozialdemokrat und als solcher
−
nicht der Anwalt von Privatinteressen gegen den Gemeinnutzen;
−
nicht der Minister der Privilegierten, die von den weniger Wohlhabenden Disziplin und
Verzicht fordern;
−
nicht der Magistrat, der immer härtere Einschnitte verlangt auf Kosten jener, denen das
Leben übel mitspielte und die davon gezeichnet sind – Unterprivilegierte irgendwelcher
Art, die bekanntlich auch punkto Gesundheit die Verletzlichsten sind, physisch wie
psychisch.
******
Was uns heute Abend interessiert, ist die kantonale Gesundheitspolitik vor dem
Hintergrund des grossen Spardrucks, dem die öffentlichen Finanzen ausgesetzt sind.
Der Kanton sitzt nicht an allen politischen Schalthebeln, die für die Gesundheit der
Bevölkerung entscheidend sind. Massgebliche Verantwortung trägt er vor allem im
Spitalbereich. Aber, in diesem wie auch in vielen andern Bereichen kann der Kanton nur
so weit aktiv werden, wie das übergeordnete Bundesrecht dies zulässt.
Infolge der Revision des Krankenversicherungsgesetzes, des KVG, ist das Spitalwesen
gegenwärtig komplett im Umbruch. Pointiert zusammengefasst: Von einer Servicepublic-Logik, mit starker direkter Beteiligung des Staates, hin zu einer Markt- und
Konkurrenz-Logik, wo der Staat hauptsächlich die Rolle des Regulators spielt,
allerdings unverändert auch die des grossen Zahlmeisters.
Diese Liberalisierung haben wir im Kanton Bern ab Anfang der 2000er-Jahre
vorweggenommen, mit einer ersten Revision unseres Spitalversorgungsgesetzes, in der
Fassung des Volksvorschlags, angenommen im Juni 2005.
Die Gemeinde- und Bezirksspitäler gingen in kantonale Hand über, sie wurden
verselbständigt, und heute arbeiten unsere Regionalen Spitalzentren weitgehend
unabhängig von Entscheidungen des Regierungsrats.
Regierungsrat Dr. Philippe Perrenoud
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Zum Beispiel bestimmt nicht mehr die Regierung, wo es ein Spital braucht, mit wie
vielen Betten und zu welchen Zwecken. Es ist Sache des Verwaltungsrats zu
entscheiden, wie er die Ziele erreichen will, die der Kanton in der sogenannten
Versorgungsplanung weiterhin vorgibt.
Auch auf finanzieller Ebene hat der Kanton weniger Kompetenzen. Die Spitäler werden
nicht mehr subventioniert, der Grosse Rat spricht keine Kredite mehr für Investitionen.
Mit den Fallpauschalen stellt das Spital so Rechnung, dass seine Aufwendungen
abgedeckt sind. Die Tarife für die Spitalleistungen sind Gegenstand von Verhandlungen
zwischen den Spitälern und den Krankenversicherern. Dem Kanton bleibt nur noch eine
Nebenrolle, und in letzter Instanz gibt das Bundesverwaltungsgericht die Tarife durch.
Für
die
Kantone
ist
diese
neue
Spitalfinanzierung
unvorteilhaft.
Die
Zusatzversicherungen – also nicht das KVG – wurden durch eine Lastenverschiebung
hin zu den Kantonen um ungefähr 1,2 Milliarden Franken entlastet. Die Kantone
müssen für 55% der Kosten für KVG-Leistungen aufkommen, unabhängig vom
Gesamtbetrag. Budgetspielraum gibt’s für sie so gut wie keinen. Und die Zahl der
Leistungserbringer zu begrenzen, die auf der Spitalliste figurieren, ist ebenfalls
schwierig.
Im Fall des Kantons Bern machen die Spitalpflegekosten alles in allem mehr als 10%
der Gesamtausgaben aus – bald einmal werden es jährlich 1,3 Milliarden Franken sein,
merkt
euch
diesen
Betrag.
Vor
diesem
Hintergrund
müssen
wir
unser
Spitalversorgungsgesetz nun ein zweites Mal überarbeiten. Und bei dieser Revision
stehen kapitale Weichenstellungen an.
******
Genossinnen und Genossen, wir können heute Abend nur einen kleinen Teil der
Kernelemente der geplanten Revision anschneiden. Ich konzentriere mich auf jene, die
direkt das Hauptanliegen der SP betreffen – eine gute und bezahlbare Spitalversorgung
für alle.
Der Geldfluss im Gesundheitssystem ist bekanntlich enorm. In runden Zahlen: mehr als
60 Milliarden Franken pro Jahr, das heisst das Sechsfache der jährlichen
Gesamtausgaben des Kantons Bern, 10,9% des Bruttoinlandprodukts, womit wir
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weltweit auf Rang 6 liegen, oder ungefähr das Doppelte dessen, was unser Land für
Erziehung und Ausbildung ausgibt.
Die Gesundheitskosten wachsen ohne Unterlass. Es wird geschätzt, dass sie im Jahr
2030 mehr als 15% des BIP betragen werden.
Also ist es nichts als normal, wenn alle Akteure des Gesundheitswesens ihren Anteil am
Kuchen verteidigen, sobald Reformen vorgeschlagen werden.
Und hier nun ist die Rolle der politischen Instanzen entscheidend. Denn wenn es einen
Markt gibt, wo der Kunde nicht König ist und die Kundin nicht Königin, dann ist’s der
Gesundheitsmarkt.
Die Position des Patienten ist schwach. Wer Pflege braucht, hat nicht wirklich die Wahl.
Und in der Beziehung zu Leistungserbringern ist man in einem Abhängigkeitsverhältnis.
Am Ende, wenn‘s ums Zahlen geht, wird man, ob krank oder nicht, zwangsläufig zur
Kasse gebeten: zum einen als steuerpflichtige, zum zweiten als krankenversicherte
Person und zum dritten aus der eigenen Tasche.
Im Wesentlichen finanziert sich nämlich das Gesundheitswesen durch obligatorische
Beiträge. Unseren Mitbürgerinnen und Mitbürgern bleibt also nur die Hoffnung darauf,
dass die Politik Spielregeln in ihrem Interesse – als Steuerpflichtige, Versicherte und
manchmal als Patienten – festlegt.
Der Regierungsrat ist sich dessen vollkommen bewusst, deswegen schlägt er im
Spitalbereich entgegen all den heftig aufgeflammten Widerständen vor, dass der
Kanton wirksame Hebel in der Hand behält, um das System steuern zu können.
Wohlgemerkt:
Es
geht
um
wirksame
Lenkungsinstrumente,
nicht
um
rigide
Planwirtschaft durch einen autoritären Staat. Jedermann weiss, dass ohne Regulierung
des Spitalmarktes das Risiko einer medizinisch nicht begründbaren Ausweitung der
Leistungsmengen gross ist. Und da die Spitalpflegeleistungen zum grossen Teil durch
Steuergelder finanziert sind, bedroht ein solches unkontrolliertes Wachstum auch das
finanzielle Gleichgewicht des Kantons.
Es wäre unverantwortlich, wenn die Politik einem schrankenlosen Kostenwachstum zu
Lasten der Steuerzahlenden tatenlos zusähe.
Regierungsrat Dr. Philippe Perrenoud
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Der Regierungsrat ist Anhänger einer marktregelkonformen Regulierung. Er hält dafür,
dass diese in erster Linie Sache der Leistungserbringer und der Krankenversicherer ist,
das heisst der Tarifpartner. Er tritt ein für das subsidiäre Eingreifen des Staates, wenn
die Selbstregulierung scheitern sollte.
Erlaubt mir, die Wichtigkeit dieser subsidiären Steuerung in Bezug auf das
Gleichgewicht unseres Kantonshaushalts zu illustrieren. Zum Glück wurde im Grossen
Rat gestern eine Motion von rechter Seite abgewiesen, die eine Ausdünnung des
Personalbestands der öffentlichen Hand um fünf Prozent verlangte – was nach
Schätzung der Motionäre rund 2500 Stellen und Einsparungen von 300 Millionen
entspräche. Vier Mal so stark schlagen die Kosten für die Spitalpflege im
Kantonsbudget zu Buche, die besagten bald 1,3 Milliarden Franken! Und wächst das
Leistungsvolumen um einen einzigen Prozentpunkt, hat der Staat 10 zusätzliche
Millionen zu schultern)
) darum, Genossinnen und Genossen, soll mir niemand weiszumachen versuchen, auf
eine solche Steuerungsmöglichkeit für den Fall der Fälle könne verzichtet werden!
Wie würde sie funktionieren? Der Regierungsrat erwartet von den Tarifpartnern, dass
sie sich auf degressive Tarife einigen: Ab einer bestimmten Schwelle gibt’s weniger
Geld für die gleiche Leistung. Sollte ihnen das nicht gelingen, käme eine
Lenkungsabgabe zum Zug. Ich erspare euch die technischen Details, man muss
jedoch wissen, dass der Kanton nicht die Behandlungen in den Spitälern kontingentiert.
Vielmehr wird er dafür sorgen, dass es wirtschaftlich weniger interessant wird,
medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungen anzubieten. Die Lenkungsabgabe ist ein
wirkungsvolles, in andern Bereichen wohlerprobtes Instrument.
Der Regierungsrat schlägt weiter die Einführung einer Ausgleichsabgabe – in meinen
Augen eine Solidaritätsabgabe! – auf den Vergütungen durch Zusatzversicherungen
vor.
Warum
das?
Die
Listenspitäler,
die
Leistungen
zu
Lasten
der
Zusatzversicherungen erbringen, profitieren von einem Wettbewerbsvorteil. Sie stützen
sich dabei nämlich auf eine Infrastruktur und auf qualifiziertes Personal, die von den
Steuerzahlenden und der obligatorischen Krankenversicherung mitfinanziert werden.
Das wäre unproblematisch, wenn der Kanton mühelos alles bezahlen könnte, was man
von ihm erwartet. So aber ist es am Platz, eine Kompensation zu verlangen als Hilfe bei
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der Finanzierung diverser Pflegeaufgaben, die durch die KVG-Tarife nicht oder
ungenügend abgedeckt sind, beispielsweise gemeinwirtschaftliche Leistungen.
Was aber soll mit den Erträgen aus diesen beiden Abgaben genau geschehen? Der
Regierungsrat schlägt die Schaffung eines Fonds für Spitalversorgung vor. Dieser
würde als Solidaritätsinstrument die wichtigen, durch das KVG nicht oder nur teilweise
abgedeckten Service-public-Leistungen finanzieren.
Ich gebe euch ein Beispiel. Müssten wir morgen, aus regionalpolitischen Gründen, ein
Spital weiterbetreiben, dessen Verwaltungsrat dies nicht könnte, ohne rote Zahlen zu
schreiben, dann würde sich die Frage stellen, wer für den Fehlbetrag aufkommen kann.
Mit dem Fonds wäre es möglich, einen Beitrag zu leisten oder wenigstens eine für die
Region tragbare Restrukturierung zu unterstützen, zum Beispiel in der Startphase eines
Gesundheitszentrums.
Anderes Beispiel. Die Familienplanungsstellen sind eine öffentliche Dienstleistung, auf
die niemand verzichten möchte. Ihre Finanzierung ist heute langfristig nicht gesichert.
Der Fonds für Spitalversorgung könnte hier einspringen. Er könnte auch die
Postgraduate-Ausbildung von Ärztinnen und Ärzten unterstützen.
Diese Vorschläge – subsidiäre Steuerung des Spitalwesens, Lenkungs- und
Ausgleichsabgabe,
Fonds
zugunsten
von
Aufgaben
des
Service
public
–
versinnbildlichen den Anspruch einer linken Regierungsmehrheit: zu einem tragbaren
Preis allen – wirklich allen – die bestmögliche Spitalpflege zu garantieren!
******
Genossinnen und Genossen, ich komme zum Schluss meiner Ausführungen.
Der Regierungsrat will verhindern, dass die Schaffung eines grossen, landesweiten
Spitalmarktes – unter uns gesagt: eine Liberalisierung, deren Tragweite man zu wenig
erfasste, als die eidgenössischen Räte ihr 2007 zustimmten – der Regierungsrat will
also verhindern, dass dadurch die kantonalen Regulierungskompetenzen immer mehr
ausgehöhlt und durch den immer stärkeren Einfluss der Versicherer ersetzt werden.
Regierungsrat Dr. Philippe Perrenoud
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Der Regierungsrat will ein Spitalsystem fördern, wo private und öffentliche
Einrichtungen gleichberechtigt arbeiten, als Partner in einem zusammenhängenden
Netz und nicht als Gegner in einem mangelhaft organisierten Boxkampf.
Wenn ich dies betone, ist dies kein Seitenhieb auf die Privatspitäler, die in unserem
Kanton seit Jahrzehnten eine wichtige Rolle spielen. Sie bieten Top-Pflegeleistungen,
sie tragen auch zur Grundversorgung bei, und das bernische Spitalsystem wird – das
liegt in unserer Geschichte begründet – ein gemischtes System bleiben, öffentlich und
privat.
Was ich hingegen will, ist ein Gesetz, das garantiert, dass die laufende Liberalisierung
den bernischen Privatspitälern nicht Vorteile verschafft, die unsere öffentlichen Spitäler
unerträglichem Druck aussetzen würden.
Alle Spitäler stehen nun in Konkurrenz zueinander, jawohl, aber bitte sehr mit fairen
Spielregeln und ohne Abstriche am Service public im Gesundheitswesen!
Die in Gang gesetzte Liberalisierung verhilft in mancher Hinsicht zu einem besseren
Umgang mit der zunehmenden Komplexität des Gesundheitssystems. Auch zur
Verankerung der Kostenwahrheit trägt sie bei. Aber sie ist gleichzeitig riskant, weil keine
ausreichende Dosis Service public beigemischt und keine minimale Versorgung für die
Randregionen festgeschrieben wurde und weil man keine flankierenden Massnahmen
wollte, um die Umstrukturierungen sozial abzufedern.
Diese Mängel wenigstens teilweise auszumerzen, das ist es, was der Regierungsrat mit
der Revision des Spitalversorgungsgesetzes bezweckt.
Merci für eure Aufmerksamkeit und eure Unterstützung!
Regierungsrat Dr. Philippe Perrenoud
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