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Gesundheitssystem – Was es ist und wie wir es untersuchen

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Gesundheitssystem – Was es ist und
wie wir es untersuchen
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH
FG Management im Gesundheitswesen,
Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health
Systems Research and Management) &
European Observatory on Health Systems and Policies
A starting point: 2000 World Health Report
• First attempt to rank
performance of 191
national health systems
• Identifies and measures
performance of member
states on ‘key health system
objectives’
• Examines whether each
health system is performing
as well as it can, given
existing resources
• Based on Murray & Frank
framework (2000)
WHO Framework:
strategy behind World Health Report 2000
Definition of “Health systems“
people, institutions and resources,
arranged together in accordance with
established policies,
to improve the health of the population they
serve, while responding to people’s legitimate
expectations and protecting them against the
cost of ill-health
through a variety of activities whose primary
intent is to improve health.
European Observatory for Health Systems and Policies (2007).
Glossary. http://www.euro.who.int/observatory/Glossary/Toppage.
… but not everyone agreed
“Working well?”
Difficulties in deciding
what to measure and
how to operationalize it
The health of nations
MODERN medicine may be good at gauging the health of
patients, but it has proved less successful at taking its own pulse.
Assessing the performance of a country’s health-care system is
no easy task, because deciding what to include – from doctors to
drugs to diet – is difficult, and because some chosen criteria,
from infant mortality to patient satisfaction, are themselves hard
to define. Making comparisons between countries is even
trickier, because health-care systems differ radically in their
financing and organisation, and in the social goals they set out to
achieve.
WHO (2007) Building Blocks
Source: World Health Organization (WHO). (2007) Everybody’s business: Strengthening health systems to
improve health outcomes. WHO’s framework for action. Geneva: WHO Document Production Services.
Atun Systems Framework (2008)
Commonwealth Fund Framework (2006)
Source: Commonwealth Fund. (2006) Framework for a high performance health system for the United
States, New York: The Commonwealth Fund.
Bedarfsgerechter
Zugang?
Personal: genügend und gut qualifiziert?
Institutionen von hohem Standard?
Technologien effektiv?
Qualitativ
hochwertige
Ergebnisse?
Demographische, sozioökonomische, genetische
Faktoren, Umwelt etc.
Andere Politikbereiche
Ressourcengeneration
adäquat?
Gesundheit
der
Bevölkerung
Patienten
Prozesse/
Leistungen
Humanressourcen
Strukturen
Techno-logien
Technologien
Finanzielle
Ressourcen
Direkte
Ergebnisse:
Qualität,
Zufriedenheit
Gesundheits“Outcome“
Medizinische Versorgung
Leistungen „responsiv“ (zu Erwartungen), angemessenen, koordiniert …?
Faire und nachhaltige Finanzierung?
Wieviel?
Ist es das wert?
Universeller Versicherungsschutz,
breiter Leistungskatalog, begrenzte
Zuzahlungen
(Re)Lizensierung von Professionellen; (Re)Akkreditierung von
Institutionen; Mindestmengen;
Health Technology Assessment
Qualitätsindikatoren;
Register; Patientenbefragungen
Transparenz
Demographische, sozioökonomische, genetische
Faktoren, Umwelt etc.
Andere Politikbereiche
Gesundheit
der
Bevölkerung
Patienten
Prozesse/
Leistungen
Humanressourcen
Strukturen
Techno-logien
Technologien
Finanzielle
Ressourcen
Direkte
Ergebnisse:
Qualität,
Zufriedenheit
Gesundheits“Outcome“
Medizinische Versorgung
“Do the right thing“: ex ante Leitlinien/ Disease
Management Programme; ex post Reviews
“Do the thing right“: Qualitätsindikatoren
Lebenserwartung – immer noch gerne
genommen, aber wenig aussagefähig
2007 (or latest year available)
Source: OECD Health Data 2009, OECD (http://www.oecd.org/health/healthdata).
Physicians per 100000
500
400
Albania
Austria
Finland
France
Germany
Ireland
Latvia
Netherlands
Poland
Portugal
Slovakia
Sweden
European Region
300
200
100
1990
13
2000
2010
Nurses (PP) per 100000
1700
1600
1500
1400
1300
Albania
Austria
Finland
France
Germany
Ireland
Latvia
Netherlands
Poland
Portugal
Slovakia
Sweden
European Region
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
1990
14
2000
2010
Y = 0.07956X+253.22
Y
700
Physicians
per 100000 population
600
400
300
200
100
1.4 : 1
PT
LAT
ALB
2.4 : 1 NL 3 : 1
FR
SWE
GER
SK
2.3 : 1
PL
3.4 : 1
0
500
Few
nurses,
very few physicians
Albania
Austria
Finland
France
Germany
Ireland
Latvia
Netherlands
Poland
Portugal
Slovakia
Sweden
European Region
AT
European average
500
Few nurses,
many physicians
European average
IRL
6:1
FIN
High nurse : physician ratio
1000
1500
X - Nurses (PP) per 100000, Last available
Y - Physicians per 100000, Last available
X
2000
Nurses
15
per 100000 population
1500
European average
Albania
Austria
Finland
France
Germany
Ireland
Latvia
Netherlands
Poland
Portugal
Slovakia
Sweden
European Region
Acute care hospital beds
per 100000 population
1000
Few nurses,
many beds
AT
2:1
GER
1 : 1 PLSK
1 : 1 LAT
3.5 : 1
FR
NL
PT 2 : 1
ALB
SWE 8 : 1
500
Few nurses,
few beds
0
0
European average
IRL
FIN
High nurse : bed ratio
X
500
1000
1500
X - Nurses (PP) per 100000, Last available
Y - Acute care hospital beds per 100000, Last available
2000
Nurses
16
per 100000 population
50
Inpatient admissions
per 100 population
Albania
Austria
Finland
France
Germany
Ireland
Latvia
Netherlands
Poland
Portugal
Slovakia
Sweden
European Region
40
High patient : nurse ratio
30
40 : 1 =
AT
22 : 1
GER
40 : 1
PL SK
LAT
20
FR
10
ALB
European average
PT
0
European average
SWE
40 : 1
0
FIN
15 : 1
10 : 1 =
NL
IRL
9:1
Low patient : nurse ratio
500
1000
1500
X - Nurses (PP) per 100000, Last available
Y - In-patient care admissions per 100, Last available
X
2000
Nurses
17
per 100000 population
Bedarf und Angebot korrelieren nicht
(weder innerhalb, noch zwischen Ländern)
Age standardized admission rate per 1000 population
2.4
2.1
1.8
1.5
1.2
0.9
0.6
0.3
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Patientenzahlen differieren sehr stark zwischen Ländern:
unterschiedliche Epidemiologie – oder doch nationale
Therapievorlieben (hier: stat. Behandlungen wg. Brustkrebs)
Austria
Belgium
Croatia
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Finland
France
Germany
Hungary
Iceland
Ireland
Israel
Italy
Latvia
Lithuania
Luxembourg
Malta
Netherlands
Norway
Poland
Portugal
Slovakia
Slovenia
Spain
19
Switzerland
United Kingdom
% of day-cases to all admissions
Netherlands (2008)
United Kingdom (2008)
Finland (2008)
Italy (2006)
Denmark (2009)
Spain (2005)
Ireland (2008)
Malta (2009)
Portugal (2008)
Belgium (2007)
Israel (2008)
Luxembourg (2007)
France (2008)
Switzerland (2008)
Norway (2009)
Cyprus (2008)
Slovenia (2007)
Poland (2008)
Hungary (2008)
Austria (2008)
Lithuania (2009)
Leistenherien-Op.: % als Tagesfälle
Czech Republic (2008)
Germany (2008)
0
7
14
21
28
35
42
49
56
63 20
70
% of day-cases to all admissions
70
63
56
49
42
35
28
21
14
7
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Austria
Belgium
Croatia
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Finland
France
Germany
Hungary
Ireland
Israel
Italy
Latvia
Lithuania
Luxembourg
Malta
Netherlands
Norway
Poland
Portugal
Slovenia
Spain
Switzerland
21
United Kingdom
Ausgaben und Qualität
korrelieren negativ
(hier: in den USA)
Indikatoren für (schlechte) Qualität:
Stationäre Aufnahmen wg. Asthma …
Asthma admission rates, population aged 15 and over, 2007
1. Does not fully exclude day cases.
2. Includes transfers from other hospital units, which marginally elevates rates.
Source: OECD Health Care Quality Indicators Data 2009 (OECD).
Indikatoren für (schlechte) Qualität:
Analyse vermeidbarer Krankenhausbehandlungen
•Ambulatory Care Sensitive conditions (ACS-conditions):
solche Krankheiten klassifiziert, für welche eine
Behandlung im Krankenhaus als vermeidbar gilt, da die
Krankheit entweder präventiv verhindert oder effektiv im
ambulanten Sektor behandelt werden kann
• Konzept entwickelt in den 90er Jahre (Weissman et al.)
• Vermeidbar durch 1) Immunisierung , 2) medizinische
Behandlung, und 3) effektiver Behandlung chr. Krankheiten
im ambulanten Sektor
ACS – Behandl. insgesamt auf Ebene der Kreise und kreisfreien
Städte
Verteilung der ACS – Behandl. auf Ebene der Regierungsbezirke
17
% 16
21
%
%
42
%
Auf der Suche nach besseren, Gesundheitssystem-spezifischeren Indikatoren:
Analyse vermeidbarer Sterblichkeit
Umwelt
Lifestyle
Sozio-ökonomischer
Status/ Bildung etc.
Gesundheitsversorgung
Gesamtmortalität/
Lebenserwartung
Med. vermeidbare Sterblichkeit
(Avoidable
mortality)
Vermeidbare Todesursachen (mit ICD-10 und Altersgruppe)
Todesursache
Bösartige Neubildung der
weiblichen Brust
Hypertonie und
Hochdruckkrankheiten
Krankheiten zerebrovaskulaeres
System
Ischaemische
Herzkrankheiten*0.5
Bösartige Neubildung der
Luftröhre, der Bronchien und der
Lunge
Chronische Leberkrankheiten
und Zirrhose
Kraftfahrzuegunfälle
ICD 10
C50
Alter
0-74
Todesursache
ICD 10
Alter
Bösartige Neubildungen des Hodens
C62
0-74
I10-13
I15
I60-69
0-74
Morbus Hodgkin
C81
0-74
0-74
Leukaemie
C91-95
<15
I20-25
0-74
Krankheiten der Schilddrüse
E00-07
0-74
C33-34
0-74
Diabetus mellitus
E10-14
0-49
K73-74
0-74
Chronische rheumatische
Herzkrankheiten
I05-09
0-44
V01-V99
Alle
Krankheiten der Atmungsorgane
1-14
Infektiöse Darmkrankheiten
Typhus
Diptherie
Tetanus
Sepsis
Poliomyeltis
Osteomyelitis
Keuchhusten/ Pertussis
A00-09
A01 A36
A35
A40-41
A80
M86
M46,2
A37
0-14
0-74
Pneumonie und Grippe
Magengeschwür
Krankheiten der Appendix
Eingeweidebrüche
Gallensteinleiden
J00-09,
J20-99
J10-18
K25-27
K35-38
K40-46
K80-81
0-14
Nephritis, Nephrotisches Syndrom
und Nephrose
Masern
Tuberkulose
B05
A15-19
B90
C44
1-14
0-74
C53
0-74
Prostatahyperplasie
Schwangerschaft, Geburt und
Wochenbett
Bestimmte Affektionen, die ihren
Ursprung in der Perinatalzeit haben
Angeborene Fehlbildungen des
Kreislaufsystems
Sonstige bösartige Neubildungen der
Haut
Bösartige Neubildungen der Zervix uteri
0-74
0-74
0-74
0-74
0-74
0-74
N00-07
N17-19
N25-27
N40
O00-99
0-74
P00-96
alle
Q20-28
1-14
0-74
alle
Präsentation, Literatur
zum Thema etc. auf:
www.mig.tu-berlin.de
Email: mig@tu-berlin.de
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