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Adrenalin bei der kardiopulmonalen Reanimation: Wie lange noch?

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Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur
Jahrgang 16, Ausgabe 5/12
Wissenschaft – Information – Praxis – für die Schweizer Intensivmedizin
Science – information – pratique – pour la médecine intensive en S uisse
Obwohl für den Einsatz von Adrenalin
bei der kardiopulmonalen Reanimation
(CPR) bisher kein Überlebensvorteil
gezeigt werden konnte, besitzt das Medikament dennoch eine sogenannte
„grandfather rule“ und wird in den aktuellen Leitlinien als Standardmedikament bei der CPR empfohlen (Deakin
CD; Resuscitation 2010; 81:1305).
Im Fall eines hypodynamen Kreislaufstillstands mit Asystolie oder pulsloser
elektrischer Aktivität (PEA) wird empfohlen, schnellstmöglich 1 mg Adrenalin intravenös oder intraossär zu verabreichen und diese Dosis alle 3 bis 5
Minuten zu repetieren. Im Fall eines hyperdynamen Kreislaufstillstands mit
Kammerflimmern (VF) oder pulsloser
Kammertachykardie (pVT) geben die
Leitlinien die erstmalige Gabe nach
dem 3. Schock vor, gefolgt von einer
Wiederholung alle 3 bis 5 Minuten.
INHALT
ISSN 1682-6833
Adrenalin bei der kardiopulmonalen
Reanimation: Wie lange noch?
Adrénaline dans la
réanimation cardio-pulmonaire
Hypothermie bei kardiogenem Schock? • Ernährungsziel beim Intensivpatienten •Antikoagulation
bei Intensivpatienten • Das Liganden-RAGE-System • Intensivpflege
Hypothermie lors de choc cardiogénique? • Nutrition orientée objectif en médecine intensive •
Anticoagulation chez les patients sous soins intensifs • Le système des ligands du RAGE • Soins intensifs
www.intensiv-news.ch | www.intensivmedizin.at | Archiv: www.medicom.cc
Adrenalin bei der Reanimation obsolet?
Outcome when adrenaline (epinephrine) was actually given
vs. not given - post hoc analysis of a randomized clinical trial.
Olasveengen TM, Wik L, Sunde K, Steen PA
Resuscitation 2012; 83:327-32
Department of Anaesthesiology and Institute for Experimental Medical Research, Oslo University Hospital, PB 4956 Nydalen,
N-0424 Oslo, Norway.
Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital
cardiac arrest.
Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, et al.
JAMA 2012 Mar; 307:1161-8
Kyushu University Graduate School of Medicine, Department of Health Services Management and Policy, 3-1-1 Maidashi,
Higashi-ku, Fukuoka 812-8582, Japan.
Die entscheidende Wirkung des
Adrenalins beruht auf den alpha-adrenergen, vasokonstriktiven Effekten,
die zu einer Verbesserung des koronaren und cerebralen Perfusionsdrucks
führen. Die beta-adrenergen Effekte
des Adrenalins wirken aufgrund der
Steigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, der erhöhten Arrhythmieneigung – insbesondere bei
Azidose – sowie einer verschlechterten kardialen Funktion in der Postreanimationsphase in der Summe eher
nachteilig.
Für den Einsatz alternativer Vasopressoren bei der CPR gibt es bisher keine überzeugenden Studiendaten: Weder Vasopressin (Aung K; Arch Intern
Med 2005; 165:17) noch Noradrenalin zeigten eine Überlegenheit gegenüber Adrenalin (Callaham M; JAMA
1992; 268: 2667 und Lindner KH; Am
J Cardiol 1991; 67:427).
Bereits seit über 10 Jahren ist bekannt,
dass eine höhere Dosierung des Adrenalins oder eine eskalierende Gabe das
Outcome nicht verbessert (Vandycke
C; Resuscitation 2000; 45:161); sondern aufgrund der myokardialen Dysfunktion nach Wiederkehr des Spontankreislaufs (ROSC) sogar schädlich
sein könnte. In den letzten Jahr en
folgten einige Studien, die den Nutzen
des Adrenalins bei der Reanimation
in Frage gestellt haben (Holmberg M;
Resuscitation 2002; 54:37; Jacobs IG;
Resuscitation 2011; 82:1138; Ong MEH;
Ann Emerg Med 2007; 50:635; Stiell
IG; N Engl J Med 2004; 351:647).
Bei der Studie von Theresa Olasveengen (Olasveengen TM; Resuscitation
2012; 83:327) handelt es sich um eine
Post-hoc-Analyse bereits früher publizierter Daten einer randomisierten,
kontrollierten Studie (Olasveengen
TM; JAMA 2009; 302:2222), die zwischen Mai 2003 und April 2008 erhoben wurden. In diesem Zeitraum
wurden alle erwachsenen Patienten in
Oslo, die einen beobachteten außerklinischen nichttraumatischen Kreislaufstillstand erlitten hatten, randomisiert mit einem intravenösen Zugang und medikamentöser Therapie
mit Adrenalin (n=367) oder ohne Zu-
Nun liegen zwei Studien vor, die den
Einsatz des Adrenalins im Rahmen der
außerklinischen CPR doch ganz
deutlich in Frage stellen:
Nr. 5, 2012
Abb. 1: Adrenalin ist bisher das
Standardmedikament bei der kardiopulmonalen Reanimation – das könnte
sich zukünftig ändern!
gang und ohne Medikamente (n=481)
behandelt. Die demographischen Daten und die klinischen Charakteristika waren in beiden Gruppen ebenso
vergleichbar wie die CPR-Qualität,
ein Unterschied bestand allerdings in
der CPR-Dauer mit einer signifikant
kürzeren Dauer in der Gruppe der ohne Adrenalin behandelten Patienten.
Die Gabe von Adrenalin war assoziiert mit einer signifikant verbesserten
Krankenhaus-Aufnahmerate nach
ROSC (29% versus 24% ohne Adre-
L'adrénaline est-elle obsolète dans la réanimation?
Abb. 2: Outcome nach beobachtetem außerklinischen Kreislaufstillstand: Krankenhausaufnahme nach Return of spontaneous
circulation (ROSC), Ein-Jahres-Überlebensrate sowie Krankenhausentlassungsrate mit gutem oder moderatem neurologischen Outcome (Cerebral Performance Category [CPC] 1 oder 2)
in Prozent in Abhängigkeit von der präklinischen Therapie mit
oder ohne Adrenalin (modifiziert nach Olasveengen TM; Resuscitation
2012; 83:327).
nalingabe), aber einer signifikant verschlechterten Krankenhaus-Entlassungsrate mit gutem oder moderatem
neurologischen Outcome (gemessen
mittels Cerebral Performance Category; 5% versus 11%) sowie einer signifikant verminderten Ein-JahresÜberlebensrate (6% versus 12%)
(Abbildung 2). Nach Bereinigung bezüglich möglicher Confounder ergab
sich für die mit Adrenalin therapierten Patienten eine um 48% verminderte Chance auf ein Langzeitüberleben mit einer Odds ratio von 0,5
und einem 95%-Konfidenzintervall
zwischen 0,3 und 0,9.
In der Subgruppenanalyse zeigten sich
deutliche Unterschiede zwischen Patienten mit hyperdynamem und hypodynamem Kreislaufstillstand: Bei
Patienten mit VF oder pVT unterschied sich die Überlebensrate bis zur
Abb. 3: Outcome nach außerklinischem Kreislaufstillstand:
Return of spontaneous circulation (ROSC) vor Krankenhausaufnahme, Ein-Monats-Überlebensrate sowie Krankenhausentlassungsrate mit gutem oder moderatem neurologischen Outcome
(Cerebral Performance Category [CPC] 1 oder 2) in Prozent in
Abhängigkeit von der präklinischen Therapie mit oder ohne Adrenalin (adjustiert durch eine Propensity-Score-Analyse) (modifiziert
nach Hagihara A; JAMA 2012; 307:1161).
Krankenhausaufnahme nicht, die
Langzeitüberlebensrate ohne neurologische Beeinträchtigung war jedoch
in der Adrenalingruppe um etwa zwei
Drittel reduziert. Bei Patienten mit
Asystolie oder PEA war die Überlebensrate bis zur Krankenhausaufnahme etwa dreifach verbessert, während
sich die Langzeitüberlebensrate ohne
neurologische Funktionseinschränkung nicht unterschied.
Als Limitationen dieser Studie können folgende Punkte genannt werden:
Es handelte sich um eine Single-Center-Studie, bei der kein bestimmter
Zeitpunkt vorgegeben war, bis zu dem
die Anlage des intravenösen Zugangs
oder die Adrenalingabe erfolgt sein
mussten. Die Studie fiel in den Zeitraum der grundlegenden Änderung
der CPR-Leitlinien (2005/2006) und
die Unterschiede zwischen den GrupNr. 5, 2012
pen umfassten neben der Adrenalingabe auch die Gabe anderer Medikamente und die Anlage eines intrave nösen Zugangs. Außerdem lag in ca.
14% der Fälle ein Verstoß gegen die
Randomisierung vor.
Bei der zweiten Studie zu dieser Thematik handelt es sich um eine prospektive, nicht-randomisierte Observationsstudie von Akihito Hagihara (Hagihara A; JAMA 2012; 307:1161), in
der fast 420.000 Patienten in Japan
eingeschlossen wurden, die 18 Jahre
oder älter waren und in den Jahren
2005 bis 2008 einen außerklinischen
Kreislaufstillstand vor Eintreffen des
Rettungsdienstes erlitten hatten und
ins Krankenhaus transportiert wurden.
Erst seit April 2006 ist es in Japan besonders qualifizierten „Emergency
lifesaving technicians“ er laubt, im
Adrenalin bei der Reanimation obsolet?
Rahmen der CPR Adrenalin zu verabreichen. Es wurden 15.030 Patienten mit Adrenalin therapiert, während
402.158 im Rahmen der CPR kein
Adrenalin erhielten.
Da die präklinische Adrenalingabe
nicht randomisiert erfolgte, wurde eine Propensity-Score-Analyse durchgeführt, mit der eine mögliche Ungleichverteilung (sog. „confounding
and selection bias“) zwischen den beiden Gruppen ausgeglichen wurde.
Anschließend erfolgte eine Gegenüberstellung von jeweils 13.401 Patienten aus jeder Gruppe, die sich außer bezüglich der Adrenalingabe nicht
unterschieden.
Für die Endpunkte der Studie ergaben sich folgende Ergebnisse: Die
präklinische Adrenalingabe führte
zu einer signifikant ver besserten
ROSC-Rate vor Krankenhausaufnahme (18,3% versus 10,5% in der ohne
Adrenalin behandelten Gruppe), allerdings war das Ein-Monats-Überleben signifikant reduziert (5,1% versus 7,0%), ebenso die Überlebensrate
mit gutem oder moderatem neurologischen Outcome (gemessen mittels
Cerebral Performance Category; 1,3%
versus 3,1%) (Abb. 3). Nach Adjustierung ergab sich für die präklinische
Adrenalingabe bezogen auf ein gutes
oder minimal reduziertes neurologisches Outcome eine Odds ratio von
0,21 mit einem 95%-Konfidenzintervall zwischen 0,10 und 0,44.
Die Limitationen dieser Studie liegen
darin, dass es sich um eine nicht randomisierte Observationsstudie handelt, mit der keine Kausalität belegt
werden kann. Zudem liegen keine
Daten über die weitere innerklinische
Therapie vor, die somit sogar eine
Adrenalingabe in der Nicht-Adrenalin-Gruppe beinhalten könnte.
Als wahrscheinliche Erklärung für die
nachteiligen Langzeitwirkungen des
Adrenalins werden eine verschlechterte zerebrale Mikrozirkulation sowie die myokardiale Dysfunktion und
ventrikuläre Arrhythmien in der Postreanimationsphase angesehen. Außerdem aktiviert Adrenalin die Thrombozyten und wirkt prokaogulatorisch.
Wir müssen zur Kenntnis nehmen,
dass Adrenalin das Langzeit-Outcome verschlechtert und es ist davon
auszugehen, dass es seinen exponierten Platz in den CPR-Leitlinien verlieren wird.
Was aber ein etwas ungutes Gefühl
aufkommen lässt, ist die Vorstellung,
dass wir mit dem Verzicht auf Adrenalin bei einem außerklinischen Kreislaufstillstand weniger Patienten die
Chance geben, nach einem ROSC erfolgreich weitertherapiert zu werden,
u. a. mit Hilfe der therapeutischen
Hypothermie.
Ist es tatsächlich so, dass die für die
Wiederkehr des S pontankreislaufs
notwendige Adrenalindosis bei etlichen Patienten zu einem später en
Hirntod oder kardialem Versagen
führt? Kann nicht eine bestmögliche
Postreanimationsbehandlung doch die
Überlebensrate verbessern? Die vorliegenden Daten lassen vermuten, dass
wir tatsächlich mit unseren Adrenalingaben für die Gesamtsumme der Patienten nichts Gutes tun. Aber gilt dies
wirklich für jeden Einzelfall? Oder gibt
es Subgruppen, die von Adrenalin profitieren? Und sind diese Daten der außerklinischen Reanimationen auch auf
die innerklinischen Kreislaufstillstände
zu übertragen?
Nr. 5, 2012
Genau diese Punkte müssen von den
Experten ausführlich diskutiert werden, bevor eine Leitlinienänderung
wirksam wird. Zudem wäre es absolut wünschenswert, wenn eine randomisierte, kontrollierte Studie zum Vergleich von Adrenalin versus Placebo
bei der CPR durchgeführt würde. In
dieser Studie sollte unbedingt auch
die Therapie in der Postreanimationsphase berücksichtigt werden.
Zusammenfassend werfen die beiden angesprochenen Studien ein
kritisches Licht auf den Einsatz von
Adrenalin bei der außerklinischen
CPR. Zwar führt Adrenalin zu einer signifikant höheren Rate der
Wiederkehr des Spontankreislaufs,
allerdings ist die Adrenalinanwendung längerfristig mit negativen
Folgen verknüpft, und zwar einer
signifikant geringeren Langzeitüberlebensrate sowie mit einer signifikant geringeren Überlebensrate mit gutem oder moderatem neurologischen Outcome. Sollten diese
Ergebnisse durch eine randomisierte, kontrollierte Studie zum Vergleich von Adrenalin und Placebo
bestätigt werden, dann ist zu erwarten, dass Adrenalin zukünftig nicht
mehr das Standardmedikament bei
der CPR sein wird.
Interessenskonflikte: Keine
Priv.-Doz. Dr. Stefan Maisch
Klinik und Poliklinik für
Anästhesiologie
Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf
maisch@uke.de
Priv.-Doz. Dr. Stefan Kluge
Klinik für Intensivmedizin
Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf
s.kluge@uke.de
Résumé de la page 1 <<
Adrénaline dans la réanimation cardio-pulmonaire: Combien the temps encore?
Bien qu'aucun avantage de survie n'ait pu être observé à ce jour lors
d'une utilisation d'adrénaline dans le cadre de la réanimation cardiopulmonaire, les directives actuelles recommandent encore l'adrénaline en tant que médicament standard. Les effets de l'adrénaline reposent sur son action alpha-adrénergique de vasoconstriction, entraînant une amélioration de la pression de perfusion coronarienne et
cérébrale. D'autre part, l'action bêta-adrénergique provoque une augmentation de la consommation d'oxygène par le myocarde, et ainsi
l'effet défavorable d'une tendance accrue aux arythmies.
L'utilisation d'adrénaline dans le cadre de la réanimation extrahospitalière est de plus en plus mise en question dans différentes études.
Une population de patients extrahospitaliers comparables atteints
d'un arrêt circulatoire non traumatique a été divisée en deux groupes.
Un groupe a reçu une voie veineuse par laquelle de l'adrénaline a été
administrée, tandis que l'autre groupe n'a reçu ni voie veineuse, ni
adrénaline. Les observations ont été les suivantes: la durée de réanimation a été significativement plus longue dans le groupe sous adrénaline. Les patients sous adrénaline ont atteint une survie à court
terme nettement meilleure, mais des résultats nettement inférieurs en
ce qui concerne le taux de sortie d'hôpital et la survie à un an. Chez
les patients avec asystolie, la survie jusqu'à l'admission à l'hôpital
était nettement meilleure que chez les patients avec fibrillation auriculaire. Par contre, le taux de survie à long terme sans déficits neurologiques était ici réduit.
En tant qu'explication probable des effets défavorables associés
à long terme à l'adrénaline, on suppose une perturbation de la
microcirculation cérébrale, une dysfonction du myocarde et une survenue d'arythmies ventriculaires en phase de post-réanimation. De
plus, l'adrénaline active les thrombocytes et a donc des effets
procoagulatoires.
On doit supposer que l'adrénaline a des effets négatifs sur les résultats à long terme et qu'elle finira par perdre son rôle dans les directives de réanimation. L'idée qu'un renoncement à cette substance permettra à moins de patients de pouvoir être traités avec succès après
le rétablissement de la circulation spontanée est inquiétante. Avant
une quelconque modification des directives, il faudrait absolument
s'assurer que les inconvénients prédominent lors d'une l'administration d'adrénaline.
Résumé de la page 8 <<
Hypothermie: Aussi lors d’un choc cardiogénique?!
Le choc cardiogénique reste la cause de décès la plus fréquente postinfarctus du myocarde après l'admission à l'hôpital. Même dans le
cas d'une prise en charge médicale optimale avec revascularisation
immédiate, la mortalité à un mois reste très élevée: elle atteint
presque 60%.
La destruction de tissu du myocarde entraîne une réduction du débit
cardiaque, et donc de la pression artérielle, ce qui conduit à une plus
faible contractilité. Il en résulte d'autres processus encore. À la fin, on
observe des détériorations sévères de tous les systèmes d'organes,
pouvant déboucher sur une défaillance multi-organique. La cause primaire de décès n'est donc souvent pas l'artère coronaire bouchée,
mais la détérioration de systèmes d'organes qui s'ensuit.
L'hypothermie thérapeutique légère (MTH) s'est établie en tant que
procédé prometteur après un arrêt cardio-vasculaire préclinique. On a
pu démontrer sous MTH une amélioration de la survie et du pronostic
neurologique lors d'une réduction de la température corporelle à 3234 °C. Aussi bien dans des expérimentations animales que dans des
études chez l'homme, on a trouvé des indices montrant que la MTH
exerce une influence positive sur la fonction de pompage du myocarde.
Ces faits ont été examinés dans le cadre d'une étude prospective
auprès de 25 patients avec un choc cardiogénique après un arrêt cardio-vasculaire préclinique. Au total, la mortalité a été de 20 % dans le
groupe sous MTH et de 40 % dans le groupe de contrôle.
Une MTH réduit le taux métabolique de 5 à 7 % par degré Celsius de
réduction de la température corporelle. La consommation d'oxygène
baisse, tout comme l'absorption de glucose, et donc aussi la production de CO2. La pression artérielle moyenne a significativement augmenté sous MTH, ce qui a permis de réduire nettement l'administration de noradrénaline en comparaison avec le groupe de contrôle.
L'hypothermie a aussi des effets négatifs. Le risque d'infection et le
risque hémorragique augmentent et on observe des troubles électrolytiques et des arythmies.
D'après l'état actuel des connaissances, on peut conclure que la MTH
doit être utilisée pour ses effets neuroprotecteurs à la suite d'un arrêt
cardio-vasculaire. Cette méthode reste clairement recommandée lors
d'un choc cardiogénique simultané, mais non en l'absence d'un arrêt
circulatoire.
Nr. 5, 2012
Hypothermie bei kardiogenem Schock?
Hypothermie:
Auch beim kardiogenen Schock?!
Mild therapeutic hypothermia in cardiogenic shock syndrome.
Zobel C, Adler C, Kranz A, et al.
Crit Care Med 2012; 40:1715-23
Department of Internal Medicine III, University of Cologne, Cologne, Germany.
OBJECTIVE: Mortality in patients with cardiogenic shock after outof-hospital cardiac arrest remains high despite advances in resuscitation and early revascularization strategies. Recent studies suggest a
reduced mortality in survivors of cardiac arrest subjected to mild therapeutic hypothermia, but the underlying mechanisms are not yet
clear. Because positive hemodynamic effects of mild therapeutic hypothermia have been suggested, we aimed at testing the hypothesis
that patients in cardiogenic shock might benefit from mild therapeutic hypothermia.
METHODS: Hemodynamic effects of mild therapeutic hypothermia in 20 consecutive patients admitted in cardiogenic shock after
successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest were investigated. A historic normothermic control group was matched (oneto-one) by means of a propensity score. Patients were cooled to 33°C
for 24 hrs using an endovascular cooling device and hemodynamic
variables were continuously recorded by means of pulse contour
analysis. Cardiac performance was determined by echocardiography.
Der kardiogene Schoc k bleibt die
häufigste Todesursache von Patienten
mit akutem My okardinfarkt nach
Krankenhausaufnahme. Auch bei optimaler medizinischer Versorgung mit
sofortiger Revaskularisierung und nachgeschalteter multimodaler Intensivtherapie liegt die 1-Monatssterblichkeit mit annähernd 60% immer noch
sehr hoch.
Im vergangenen Jahr wurde die weltweit erste Leitlinie zum infarktbedingten kardiogenen Schock veröffentlicht, die in einem Gruppenprozess der Delegierten der Deutschen
RESULTS: Mild therapeutic hypothermia induced a significant decrease in heart rate from 74 to 64 beats per minute. Despite the reduction in heart rate, cardiac index remained unchanged under mild
therapeutic hypothermia likely due to an increase in ejection fraction
from 43 ± 4% to 55 ± 4%. Mean arterial pressure increased rapidly
from 75 ± 2 mm Hg to 84 ± 3 mm Hg (p = .001) upon induction of
hypothermia paralleled by an initial increase in systemic vascular
resistance. Accordingly, patients with mild therapeutic hypothermia
required lower cumulative doses of vasopressors and inotropes.
CONCLUSIONS: We conclude that in cardiogenic shock mild therapeutic hypothermia provides circulatory support and an increase in
systemic vascular resistance that leads to reduced vasopressor use
and may result in lower oxygen consumption. These findings suggest
that mild therapeutic hypothermia could be a therapeutic option in hemodynamically unstable patients independent of cardiac arrest and
further randomized clinical studies are needed.
und Österreichischen Gesellschaften
für Kardiologie, Internistische und Interdisziplinäre Intensivmedizin, Herzund Thoraxchirurgie, Anästhesiologie
sowie Prävention und Rehabilitation
unter Leitung der Arbeitsgemeinschaft
der medizinisch-wissenschaftlichen
Fachgesellschaften (AWMF) entwickelt wurde (Langversion http://leit-
linien.net) (Werdan K; Intensivmed
2011; 48:291). Der Untergang vitalen
Myokards erfolgt einzeitig aber auch
mehrzeitig (Infarktextension, Reinfarzierung, Reokklusion nach Reperfusion). Das verminderte Herzzeitvolumen und der herabgesetzte mittlere arterielle Druck (MAD) führen zu
einem Circulus vitiosus mit konseku-
Hypothermie: Aussi lors
d’un choc cardiogénique?!
Nr. 5, 2012
Hypothermie lors de choc cardiogénique?
Die milde therapeutische Hypothermie (MTH) hat sich als Verfahren
nach präklinischem Herz-Kreislaufstillstand etabliert (Hazinski MF;. Circulation 2010; 122:S250). In zwei bedeutenden randomisierten Studien
(Bernard SA; N Engl J Med 2002; 346:
557, Hypothermia after Cardiac Arrest
Study group N Engl J Med 2002; 346:
549) konnte ein verbessertes Überleben und eine günstigere neurologische
Prognose unter einer MTH (32°C –
34°C) nachgewiesen werden.
In Tierversuchen, aber auch in humanen Studien finden sich zunehmend
Hinweise, dass die MTH auch einen
positiven Einfluss auf die myokardiale Pumpfunktion nimmt (Lewis ME;
J Am Coll Cardiol 2002; 39:102). Diese
hämodynamischen Effekte spielen
möglicherweise auch eine Rolle für die
35
16
1500
p = 0.01
n.s.
30
p < 0.05
14
1250
12
20
15
10
1000
Adrenalin (mg)
25
Dopamin (mg)
Noradrenalin (mg)
tiver Abnahme der my okardialen
Kontraktilität. Im Vordergrund steht
die Aktivierung des sympathischen
Nervensystems sowie renaler, neurohumoraler und lokaler vasoregulatorischer Mechanismen. Am Endpunkt
dieser Prozesse stehen schwere Schäden sämtlicher Organsysteme, die
über ein Multiorgandysfunktionssyndrom in ein Multiorganversagen
(MOV ) münden können. So stirbt
der Patient häufig nicht an der verschlossenen Koronararterie, sondern
am MOV. Es gibt zunehmend Hinweise dafür, dass eine sy stemische
inflammatorische Antwort, Freisetzung proinflammatorischer Zytokine,
Expression der induzierbaren NOSynthase und eine inadäquate Vasodilatation nicht nur den Verlauf,
sondern auch die Prognose von Patienten mit kardiogenem Schock entscheidend beeinflussen (Hochman JS;
Circulation 2003; 107:2998).
750
500
10
8
6
4
5
250
0
0
Hypothermie Normothermie
2
0
Hypothermie Normothermie
Hypothermie Normothermie
Abb.: Kumulative Dosis von Noradrenalin, Dopamin und Adrenalin über 40 Std. für die
Patienten unter MTH (Hypothermie) und des Vergleichskollektivs (Normothermie)
Tabelle 1: Klinische Charakteristika
KHK = koronare Herzkrankheit; BLS = basic life support; ROSC = return of spontaneous
circulation; APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; min = Minuten
Alter, Median
Weibliches Geschlecht, n (%)
Diabetes, n (%)
Hypertonie, n (%)
KHK, n (%)
Myokardinfarkt, n (%)
Reperfusion, n (%)
Zeit Kreislaufstillstand bis Eintreffen
Notfallteam, min
BLS durch Zeugen, n (%)
Kammerflimmern oder pulslose
ventrikuläre Tachykardie, n (%)
Asystolie, n (%)
Zeit Kreislaufstillstand bis Wiedererlangen eines Kreislaufs (ROSC), min
APACHE IV Sterblichkeitsrisiko, %
Hypothermie
N = 20
Normothermie
N = 20
P-Wert
59
4 (20)
5 (25)
12 (60)
15 (75)
16 (80)
12/16 (75)
7,51
61
4 (20)
4 (20)
9 (45)
16 (80)
15 (75)
12/15 (80)
7,21
0,52
1
1
0,52
1
1
1
0,27
7 (35)
16 (80)
5 (25)
16 (80)
0,73
1
4 (20)
20,8
4 (20)
18,6
1
0,58
69,5
69,
0,99
günstigen Ergebnisse der MTH. In den
beiden oben genannten Meilensteinstudien wurden Patienten mit kardiogenem Schock nicht eingeschlossen.
In einer prospektiven Studie wurde
nun der Einfluss der MTH auf die
Herzleistung und die Hämodynamik
bei 25 konsekutiven Patienten mit
kardiogenem Schock nach präklinischem Herz-Kreislaufstillstand (outof-hospital cardiac arrest [OHCA])
Nr. 5, 2012
untersucht (Zobel C; Crit Care Med
2012; 40:1715-23).
Dieser war definiert als systolischer
Blutdruck < 90 mmHg für > 30 min
oder medikamentöse/mechanische
Kreislaufunterstützung, um den systolischen Blutdruck über 90 mmHg zu
halten. Zusätzlich mussten klinische
Zeichen der Hypoperfusion (kühle Extremitäten) vorliegen und der Herzzeitindex unter 2,2 l/min/m2 liegen.
Hypothermie bei kardiogenem Schock?
Tabelle 2: Temperatur, Herzfrequenz für Normothermiegruppe und Hypothermiegruppe
bei Aufnahme und im zeitlichen Verlauf
a
P Wert für den Unterschied zwischen Normothermiegruppe und Hypothermiegruppe; bp < 0,05 und cp <0,01 für Vergleich mit den Werten bei Aufnahme
Variable
Behandlungsgruppe
Temperatur,
Hypothermie
°C
Aufnahme
ICU
1:10
34.8 (± 0.24) 34.0 (± 0.07)c
2:20
8:20
14:20
20:20
26:20
29:40
33:00
36:20
39:40
33.0 (± 0.02)c
33.0 (± 0.02)c
33.0 (± 0.01)c
33.0 (± 0.07)c
33.0 (± 0.02)c
34,0 (± 0.02)c
35.0 (± 0.02)
36.0 (± 0.01)c
37.0 (± 0.01)c
b
b
c
c
Normothermie
35.7 (± 0.21)
36.0 (± 0.23)
36.0 (± 0.25)
36.6 (± 0.23)
36.7 (± 0.25)
36.6 (± 0.28)
36.9 (± 0.28)
36.9 (± 0.24)
37.2 (± 0.21)
37.4 (± 0.16)
37.6 (ψ ± .18)c
P-Werta
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
0,02
Herzfrequenz,
Hypothermie
73.7 (± 4.52) 64.0 (± 3.36)b
65.7 (± 3,66)b
64.0 (± 3.21)b
69.3 (± 3.51)
70.3 (± 3.90)
69.8 (± 3.20)
80.0 (± 5.01)
82.8 (± 3.62)
88.0 (± 3.66)c
90.7 (± 4.54)b
Schläge/min
Normothermie
95.5 (± 5.15)
97.2 (± 4.72)
93.5 (± 4.53)
95.2 (± 4.11)
88.3 (± 4.23)
94.2 (± 5.27)
88.6 (± 4.18)
87.8 (± 3.02)
92.7 (± 2.85)
93.3 (± 2.97)
91.1 (± 3.03)
P-Werta
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
0,02
0,01
0,13
0,95
Hypothermie
2.16 (± 0.21)
2.09 (± 0.15)
2.31 (± 0.15)
2.33 (± 0.12)
2.47 (± 0.12)
2.54 (± 0.12)
2.64 (± 0.09)
2.69 (± 0.1)
3.17 (± 0.17)b
3.30 (± 0.16)b
3.48 (± 0.22)b
Herzindex,
l/min/m2
Als Kontrollgruppe diente ein historisches Patientenkollektiv, welches
nach OHCA mit einem kardiogenen
Schock behandelt wurde, bei denen
keine MTH durchgeführt wurde. Mit
Hilfe eines Propensity Scores wurden
die Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme gematcht.
Bei Patienten mit vermuteter ischämischer Genese des OHCA wurde vor
Aufnahme auf die ICU eine Herzkatheteruntersuchung und bei Bedarf
eine perkutane Revaskularisierung
durchgeführt. Eine MTH wurde mit
der intravenösen Gabe kalter saliner
Flüssigkeit (4°C, 2 Liter) eingeleitet,
bei ICU-Aufnahme betrug die mittlere Körpertemperatur 34,8°C. Die Zieltemperatur von 33°C mit einem endovaskulären Kühlkatheter (CoolGard
3000/ICY catheter, Zoll Medical) sichergestellt. Nach 24 Stunden erfolgte die schrittweise Wiedererwärmung
mit einer Rate von 0,3°C/Stunde.
In die Hypothermiegruppe wurden 25
Patienten eingeschlossen, zur Auswertung gelangten 20 Patienten, da bei 5
Pat. die MTH wegen Komplikationen bzw. Tod der Patienten gestoppt
wurde. Bei zwei dieser Patienten kam
es zu einer relevanten Blutung, zwei
Patienten entwickelten ventrikuläre
Herzrhythmusstörungen und bei einem Patienten kam es zu einer schweren Darmischämie. Insgesamt betrug
die Sterblichkeit in der MTH-Gruppe
20% (5/25 Patienten) versus 40% (8/20
Patienten) in der Kontrollgruppe.
Zum Zeitpunkt der Aufnahme war
die linksventrikuläre Ejektionsfraktion in beiden Gruppen (Tabelle 1)
leicht reduziert (MTH-Gruppe
43,1%, Normothermiegruppe 45,5%).
In der MTH-Gruppe fiel die Herzfrequenz signifikant ab und z eigte
auch im Vergleich zur Kontrollgruppe
einen signifikanten Unterschied (Tabelle 2). Der mittlere arterielle Druck
(MAD) stieg nach Induktion der
MTH ebenfalls signifikant an, sodass
im Gegensatz zur Kontr ollgruppe
Noradrenalin deutlich reduziert werden konnte. Nur 15% der Patienten
in der MTH-Gruppe benötigten zusätzlich Adrenalin.
Beim Wiedererwärmen kam es in der
MTH-Gruppe zu einem signifikanten Abfall des MAD, was eine Erhöhung der Vasopressorentherapie erforderte. Die kumulative Dosis von
Noradrenalin, Adrenalin und Dobutamin über 40 Stunden war signifikant niedriger in der MTH-Gruppe
(Abbildung). Der Herzzeitindex blieb
Nr. 5, 2012
während der MTH nahezu unverändert (Tabelle 2), die Patienten entwickelten eine Hypokaliämie.
Die Hypoperfusion als Folge eines
kardiogenen Schocks nach Myokardinfarkt führt zu einem nachhaltigen
Multiorganschaden mit MOV, das
wesentlich zur hohen Morbidität und
Mortalität dieser Patienten beiträgt.
Eine MTH reduziert die metabolische Rate um 5 bis 7% pro Grad Celsius Reduktion der Körpertemperatur, die Sauerstoffaufnahme nimmt
ab, gleichfalls die CO 2-Produktion
und die Glukoseaufnahme (Polderman
KH; Intensive Care Med 2004; 30:757).
Im Tierversuch können reproduzierbare positive hämodynamische Effekte einer MTH nachgewiesen werden
(Götberg M; Resuscitation 2010; 81:
1190). Die Herzfrequenz wird reduziert, Blutdruck und Schlagvolumen
nehmen zu. Der Ischämie- und Reperfusionsschaden nach erfolgreicher
Revaskularisierung einer verschlossenen Kranzarterie kann dur ch eine
MTH ebenfalls abgeschwächt werden (Hamamoto H; Ann Thorac Surg
2009; 87:172).
Eine kleine Studie bei 20 Patienten
mit akutem Herzinfarkt und begleitender endovaskulärer Kühlung zum
Hypothermie bei kardiogenem Schock?
Zeitpunkt der Intervention konnte eine signifikante Abnahme der Infarktgröße und Biomarkerspiegel ohne Zunahme der Door-to-Balloon-Z eit
nachweisen (Götberg M; Circ Cardiovasc Interv 2010; 3:400). Eine MTH
kann darüber hinaus die Phagozytosefunktion der Makrophagen und Neutrophilen und damit auch die Produktion proinflammatorischer Zytokine
abschwächen (Polderman KH Intensive Care Med 2004; 30:757). Der Ischämie- und Reperfusionsschaden in anderen Organen ist unter MTH geringer ausgeprägt, die endotheliale
Zellapoptose und der systemische oxidative Stress werden reduziert (Yang
D; FEBS Lett 2009; 583:2500). Diese experimentell nachweisbaren Effekte sprechen für den Einsatz der
MTH beim kardiogenen Schock.
Der kardiogene Schock wird durch eine zusätzliche Vasodilatation, die trotz
Vasopressorgabe beobachtet wird, immer wieder erheblich aggraviert. Diese systemische Vasodilatation kann
Folge einer hohen Konzentration von
Stickstoffmonoxid (NO) sein, welches
auf Grund der ausgeprägten systemischen Inflammation freigesetzt wird
(Stegman BM; J Am Coll Cardiol 2012;
59:644). Die Abschwächung der systemischen Inflammation unter der
MTH kann zu einer geringeren peripheren Vasodilatation beitragen, ein
Effekt, den die vorliegende Studie
auch zeigen konnte. Unter anderem
zeigte sich ein deutlich niedr iger
Vasopressorenbedarf.
Aber Vorsicht: Die Hypothermie kann
auch ungünstige Nebeneffekte hervorrufen. Das Risiko einer Infektion
(v. a. Pneumonie) wird erhöht, es kann
eine Störung der Blutgerinnung mit
erhöhter Blutungsneigung entstehen.
Immer wieder werden Elektrolytstörungen und Arrhythmien beobachtet.
Der Medikamentenmetabolismus
wird verändert und das antidiuretische Hormon reduziert (Schick V; Notfall Rettungsmed 2011; 14:681). Das
reflektorische Kältezittern der Patienten unter MTH muss durch Sedierung und Paralyse aktiv behandelt
werden, da unbehandelt eine deutliche ungewünschte Steigerung des
Sauerstoffverbrauchs die Folge wäre.
Bisher gibt es keine robusten Daten
zum Einsatz der MTH bei kardiogenem Schock nach Myokardinfarkt. In
einer kleinen Beobachtungsstudie
wurden 28 von 56 P atienten einer
MTH nach OHCA unterzogen, die
einen akuten Myokardinfarkt als Ursache des Herz-Kreislaufstillstandes
hatten (Skulec R; Acta Anaesthesiol
Scand 2008; 52:188). Der Herzzeitindex nahm während der Hypothermiebehandlung von 1,5 l/min/m2 auf
2,3 l/min/m2 zu.
Die Arbeitsgruppe um Judith Hochman kommt in einem Strategiepapier
zur MTH beim kardiogenen Schock
nach Myokardinfarkt zum Schluss,
dass die MTH dringend in prospektiven Studien bei Patienten mit kardiogenem Schock nach Myokardinfarkt in Hinblick auf klinische Wirksamkeit und Effektivität untersucht
werden sollte (Stegman BM; J Am Coll
Cardiol 2012; 59:644). Die hier diskutierte Studie unterstützt unzweifelhaft diese Hy pothese und unterstreicht die Notwendigkeit zukünftiger Studien. Der Sicherheitsaspekt
sollte hierbei angesichts möglicher
Nebenwirkungen der MTH eine zentrale Rolle spielen.
zwingend zum Einsatz kommen.
Hier steht derzeit der neuroprotektive Aspekt – abgesichert durch
Studien – im Vordergrund.
■
Liegt gleichzeitig ein kardiogener
Schock vor, spricht nichts dagegen,
auch in dieser Situation die MTH
anzuwenden, obwohl in den großen Studien diese Patientengruppe
ausgeschlossen wurde. Die vorliegende Studie unterstützt den Einsatz der MTH, da neben den positiven Auswirkungen auf die neurologische Prognose offensichtlich
weitere günstige, v. a. hämodynamische Effekte der MTH für diese schwerstkranken Patienten vorliegen. Der Kliniker sollte aber sehr
genau auf mögliche Nebeneffekte
achten.
■
Wir benötigen dringend Studien
zur Effektivität, Effizienz und Sicherheit der MTH bei Patienten
mit kardiogenem Schock. Außerhalb von Studien sollte die MTH
derzeit bei Patienten mit kardiogenem Schock ohne vorangegangenen Herz-Kreislaufstillstand nicht
angewendet werden.
„Wir müssen streng unterscheiden zwischen
dem, was wir lehren wollen und dem, wonach
wir forschen wollen. Das, wonach wir forschen,
an denen sich die ganze Nation interessieren
mag, darf keinem verschränkt sein. Das ist die
Freiheit der Forschung. Aber das Problem soll
nicht ohne Weiteres Gegenstand der Lehre sein.“
Rudolf Virchow (1821 - 1902), deutscher Arzt an der
Berliner Charité und Gründer der modernen Pathologie
Interessenskonflikte: Keine
Welche Konsequenzen sollten wir
derzeit aus den Ergebnissen dieser
Arbeit ziehen?
■
Nach Herz-Kreislaufstillstand sollte die therapeutische Hypothermie
Nr. 5, 2012
Prof. Dr. Uwe Janssens
Medizinische Klinik
St.-Antonius-Hospital
Eschweiler
uwe.janssens@sah-eschweiler.de
Les objectifs nutritionnels chez le patient sous soins intensifs sont-ils seulement énergétiques?
Ziel-orientierte Intensivernährung:
Aber was ist das Ziel? Die Energiezufuhr?
Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: A prospective observational cohort study.
Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, et al.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012; 36:60-8
Department of Nutrition and Dietetics, VU University Medical Center, Amsterdam, Netherlands.
BACKGROUND: Optimal nutrition for patients in the intensive care
unit has been proposed to be the provision of energy as determined by
indirect calorimetry and the provision of protein of at least 1.2 g/kg.
METHODS: Prospective observational cohort study in a mixed
medical-surgical intensive care unit in an academic hospital. In total,
886 consecutive mechanically ventilated patients were included. Nutrition was guided by indirect calorimetry and protein provision of at
least 1.2 g/kg. Cumulative intakes were calculated for the period of
mechanical ventilation. Cox regression was used to analyze the effect
of protein + energy target achieved or energy target achieved versus
neither target achieved on 28-day mortality, with adjustments for sex,
age, body mass index, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, diagnosis, and hyperglycemic index.
In den letzten Jahren wurde die – wohl
für alle Bereiche der Intensivtherapie
gültige – Forderung nach einer Ziel-definierten bzw. Ziel-orientierten Therapie auch auf die klinische Ernährung
übertragen. Dabei ist aber wenig diskutiert worden , was dieses oder die Ziele
darstellen sollen. Bislang wurde als Ernährungsziel ohne breitere Diskussion
fast immer nur die Höhe der (Gesamt)Energiezufuhr angenommen. Dieses
Ziel wurde als „normokalorisch“ definiert, d. h., der Patient sollte nur das erhalten, was er verstoffwechseln kann.
Dieses Konzept beruht einerseits auf
der Erkenntnis, dass ein Zuviel an Ernährung (das alte Konzept der „Hyperalimentation“) zu schwer wiegenden
Komplikationen führt, andererseits auf
der wenig belegten Meinung, dass ein
Zuwenig (wie lange?, wie viel zu we-
RESULTS: Patients' mean age was 63 ± 16 years; body mass index, 26 ± 6; and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II,
23 ± 8. For neither target, energy target, and protein + energy target,
energy intake was 75% ± 15%, 96% ± 5%, and 99% ± 5% of target,
and protein intake was 72% ± 20%, 89% ± 10%, and 112% ± 12%
of target, respectively. Hazard ratios (95% confidence interval) for energy target and protein + energy target were 0.83 (0.67-1.01) and
0.47 (0.31-0.73) for 28-day-mortality.
CONCLUSIONS: Optimal nutritional therapy in mechanically ventilated, critically ill patients, defined as protein and energy targets
reached, is associated with a decrease in 28-day-mortality by 50%,
whereas only reaching energy targets is not associated with a reduction in mortality.
nig?) an Ernährung die Komplikationsrate erhöht. Wie viel Energie schlussendlich tatsächlich zugeführt werden
soll, ist jedoch schlecht definiert. Je nach
Gesellschaft und Empfehlung variieren
die Angaben zwischen 20 und 35
kcal/kg/Tag. Klar muss man feststellen,
dass weder dieses Konzept der „normokalorischen“ Ernährung an sich noch
die einzelnen Empfehlungen für die
Energiezufuhr auf prospektiven Interventionsstudien gestützt sind.
Ich denke, jedem mit der „Intensivernährung“ befassten Arzt ist klar, dass dieser Ansatz einer „zielorientierten“ Er-
nährung mit einem rein auf die (mangelhaft definierte) Energiezufuhr fokussierten Ziel eine S implifizierung der
Ernährungstherapie darstellt. Offensichtlicherweise enthält die Ernährung auch
andere Bestandteile, deren Zufuhr ebenfalls bedarfsdeckend, also zielorientiert,
erfolgen sollte.
Diesen Umstand hat nun diese neue
Studie der Gruppe um Peter Weijs aus
Amsterdam eindrücklich untermauert.
In dieser Untersuchung wurde, zwar
prospektiv, aber leider nur als Kohortenstudie ohne Randomisierung („observational“), bei immerhin 886 beatmeten
Nutrition orientée objectif
en médecine intensive
Nr. 5, 2012
Ernährungsziel beim Intensivpatienten: Nur Energie?
Patienten der Einfluss davon, ob Ernährungsziele erreicht wurden, auf die Prognose (28-Tage-Mortalität) analysiert.
Die Ernährungsziele wurden hier differenziert einerseits in das „EnergieZiel“ (hier Harris Benedict + 20% als
Stressfaktor + 10% für Aktivität bzw.
gemessen mit indirekter Kalorimetrie)
und das „Protein-Ziel“ als die Adäquatheit der Proteinzufuhr (hier als 1.2 bis
1.5 g/kg/Tag).
Eine nach diesen Zielen definierte Ernährung, die also sowohl mit einer ausreichenden Protein- und Energiezufuhr
verbunden war, führte bei den kritischkranken beamteten Patienten zu einer
(unglaublichen) fast 50%-igen Senkung
der 28-Tage-Mortalität. Eine alleinige
Erreichung des Energiezieles führte jedoch zu keiner Verbesserung der Überlebensrate (es fanden sich zu wenige
Patienten mit einer alleinigen Erreichung
des Protein-Ziels, um ausgewertet zu
werden) (Abb.).
Wie diese Zielvorgaben erreicht wurden, also enteral und/oder parenteral,
hatte keine Einfluss auf die Ergebnisse. Obwohl diese Arbeitsgruppe nicht
systematisch eine supplementierende
oder ausschließliche parenterale Ernährung eingesetzt hatte, waren die Ergebnisse mit einer parenteralen Ernährung
ebenso gut oder sogar besser.
Das Besondere an dieser Untersuchung
war, dass die Auswertung der Ernährungstherapie über einen längeren Zeitraum erfolgte, in diesem Fall über die
gesamte Beamtungsdauer von im Schnitt
22 Tagen. In bisherigen Untersuchungen (meist ebenfalls Beobachtungsstudien) zum Energiedefizit wurde oft nur
die erste Woche analysiert.
Ernährung ist also (offensichtlich) mehr
als Energie. Möglicherweise ist das „Protein-Ziel“ als klinisch relevanter einzuschätzen als das „Energie-Ziel“.
Schon 1943 hat der Physiker und Nobelpreisträger Erwin Schrödinger in seinem wichtigen Buch „What is Life?“ der
Meinung widersprochen, dass Ernährung nur Energie sei („For a while in the
past our curiosity was silenced by being
1,2
Modell 0
Modell 1
Modell 2
1
0,90
0,84
0,8
0,6
0,79
0,59
0,51
0,40
0,4
0,2
0
PEZ
EZ
PEZ
EZ
PEZ
EZ
Abb.: Risikoquotient der 28-Tage-Mortalität mit 95% Konfidenzintervall für die
Protein- und Energie-Ziel- (PET) Gruppe und Energie-Ziel- (ET) Gruppe. Modell 0 ist
nicht adjustiert, Modell 1 adjustiert für Geschlecht, Alter, BMI, Diagnose, hyperglykämischen Index und APACHE-II-Score. Das Modell 2 ist zusätzlich adjustiert für die
Zeitdauer zur Erreichung des ET und den Einsatz einer parenteralen Ernährung.
told that we feed upon energy“). Andererseits muss auch klar sein, dass Ernährung jenseits von Energie und Protein
aus vielen anderen „essentiellen“ Bestandteilen besteht. Eine Bedarfsdeckung, ein „Ziel“ der Zufuhr muss für
alle relevanten Nahrungsbestandteile
gelten und insbesondere auch für die
oft vernachlässigten Mikronährstoffe
und die Ernährung muss auch vollständig sein.
Energie als Zielparameter der Ernährungstherapie hat sich (wohl auch deswegen) so hartnäckig gehalten, weil dies
in der klinischen Routine leicht kommunizierbar ist, einfach verordnet, überprüft und dokumentiert werden kann.
Viele Nährlösungen haben einen Energiegehalt von 1 kcal/ml, sodass meist
mit dem Zielvolumen die Energiezufuhr verordnet/dokumentiert wird. In
vielen PDM-s wird nur die Energiezufuhr dokumentiert, in den meisten Publikationen wird die Adäquatheit einer
klinischen Ernährung ebenfalls über die
Energiezufuhr definiert.
Was sind also die möglichen
Folgerungen für die klinische Praxis?
verbunden auch einen Trend zu Nährlösungen (sowohl enteral als auch parenteral), die einen höheren Gehalt an
Protein/Aminosäuren enthalten. Wir
sollten bei Intensivpatienten diese „Protein-/Aminosäuren-betonten“ Nährlösungen verwenden, wir sollten in der
Verordnung der Ernährung auch die
Proteinzufuhr mitberechnen und dokumentieren. Wenn das Protein-Ziel mit
verfügbaren Nährlösungen nicht erzielt
werden kann, sollten zusätzlich Proteinkonzentrate oder parenteral Aminosäuren verabreicht werden.
Eine andere Frage, die hier nicht erörtert werden kann, ist der Zeitfaktor, wie
rasch ein angenommenes Ernährungsziel (Energie oder auch Protein) erreicht
werden soll. Dazu sind zuletzt einige
prospektive Interventionsstudien erschienen (siehe Intensiv-News Heft 3/
2012). Aber nochmals: Ernährung ist
mehr als Energie, beachten Sie vor allem auch die Proteinzufuhr!
Interessenskonflikte: Der Autor hat von verschiedenen
Ernährungsfirmen Vortragshonorare erhalten.
Prof. Dr. Wilfred Druml
Seit vielen Jahren beobachten wir eine
kontinuierliche Rücknahme der Empfehlungen für die Energiezufuhr, damit
Nr. 5, 2012
Abteilung für Nephrologie
Medizinische Universität Wien
wilfred.druml@meduniwien.ac.at
Résumé de la page 14 <<
Nutrition orientée objectif en médecine intensive: mais quel est l'objectif?
Uniquement un apport calorique?
Jusqu'à présent, l'objectif nutritionnel considéré était presque toujours
l'apport énergétique (total), qui devait être "normocalorique", c'est-à-dire
que le patient ne devait recevoir que ce qu'il était en mesure de métaboliser. L'apport calorique réellement nécessaire est mal défini: les recommandations varient entre 20 et 35 kcal/kg par jour. L'approche d'une
nutrition "orientée objectif" visant un objectif concentré entièrement sur
l'apport énergétique est une simplification du traitement nutritionnel.
Dans cette nouvelle étude de cohorte de Weijs P et al., 886 patients sous
respiration artificielle ont été analysés quant à leur pronostic (mortalité
à 28 jours) indépendamment de la réalisation ou non des objectifs nutritionnels.
Les objectifs nutritionnels ont été différenciés, avec prise en compte de
l'objectif énergétique (Harris Benedict + 20% de facteur de stress + 10%
pour l'activité, ou activité mesurée par calorimétrie indirecte) et de l'objectif protéinique, avec un apport protéinique de 1,2 à 1,5 g/kg par jour.
Une nutrition offrant un apport approprié aussi bien en calories qu'en
protéines a provoqué chez les malades en état critique une réduction de
presque 50% de la mortalité. Une nutrition n'offrant que l'apport énergétique visé n'a pas amélioré le taux de survie.
La manière dont ces objectifs ont été atteints - par voie entérale ou
parentérale - n'a pas influencé les résultats.
Dans cette étude, autrement que dans les études réalisées jusque-là,
l'évaluation du traitement nutritionnel a porté sur la totalité de la durée
de respiration artificielle d'environ 22 jours.
La nutrition ne se résume donc pas à un simple apport énergétique. Peutêtre que l'objectif protéinique doit être considéré comme cliniquement
plus important que l'objectif énergétique.
Quelles sont par conséquent les conclusions possibles pour la pratique
clinique? Nous observons depuis de longues années une révision des
recommandations concernant l'apport énergétique, avec une tendance
aux solutions nutritionnelles (entérales ou parentérales) présentant une
plus forte teneur en protéines/acides aminés. Nous devrions utiliser de
telles solutions nutritives riches en protéines chez les patients sous soins
intensifs et nous devrions aussi calculer et documenter l'apport protéinique dans le cadre de la prescription nutritionnelle. Si l'objectif protéinique ne peut pas être atteint avec les solutions nutritives disponibles,
on peut administrer de façon supplémentaire des concentrés protéiniques ou des acides aminés par voie parentérale.
Résumé de la page 17 <<
Prévention des thromboses à l’unité des soins intensifs: L’héparine, what else?
Environ la moitié de toutes les thromboembolies surviennent dans le
cadre d'une hospitalisation et ~10% des patients meurent en l'espace
d'un mois. Il s'agit pourtant là d'une complication évitable. Une prévention optimisée des thromboses permettrait d'éviter un quart de toutes les
thromboses veineuses profondes des membres inférieurs.
L'introduction des nouveaux coagulants oraux sur le marché a été un
grand progrès dans le domaine de la prévention médicamenteuse des
thromboses. On dispose ainsi de substances pouvant être administrées
par voie orale à dose fixe sans nécessité d'un contrôle régulier du traitement. Dans le domaine des soins intensifs, ces substances paraissent
peu appropriées. Chez des patients présentant des troubles de la motilité
gastro-intestinale, on ne peut pas prédire le degré d'assimilation de médicaments administrés par voie orale. Dans le cas d'une insuffisance
rénale ou hépatique, la surveillance des taux d'élimination est pratiquement impossible.
C'est pourquoi la prévention des thromboses est encore faite à l'aide
d'héparine chez les patients sous soins intensifs. L'administration souscutanée d'héparine non fractionnée est obsolète, tandis que son remplacement par une administration intraveineuse continue telle que pratiquée dans de nombreux centres n'est pas basée sur les principes de la
médecine factuelle et ne peut donc pas être recommandée. Dans le cas
d'une administration sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire,
on craint une efficacité insuffisante à cause d'une présence de tissu
œdémateux ou d'une insuffisance circulatoire sous catécholamines à
haute dose.
Il existe donc toujours un besoin de méthodes complétant la prévention
médicamenteuse des thromboses sans accroître le risque hémorragique.
Rudolf Virchow avait décrit au XIXe siècle sa triade de facteurs - coagulation, paroi vasculaire et hémodynamique - responsable du développement de thromboses. La paroi vasculaire reste un facteur non influençable jusqu'à ce jour.
Le facteur hémodynamique décrit la stase veineuse en tant que composante essentielle. Une telle stase est due chez le patient sous soins intensifs surtout à l'immobilisation, mais aussi à la réduction du retour veineux lors d'une ventilation à pression positive. Cet aspect peut être amélioré par une compression pneumatique intermittente. Bien que cette
méthode soit disponible sur le marché depuis longtemps déjà, elle est
trop rarement utilisée aux unités de soins intensifs en Autriche. Au
niveau des soins, il existe des hésitations concernant les serrements ou
les ampoules/lésions mécaniques, qui sont en large mesure évitables.
Nr. 5, 2012
Antikoagulation bei Intensivpatienten: Theorie und Praxis
Thromboseprophylaxe auf der Intensivstation:
Heparin – what else?
“It is important to note that whereas fatal
bleeding is rare, deep venous thrombosis and
pulmonary embolism are common.“
(Crowther MA; Semin Thromb Haemost 2008; 34:469)
Etwa die Hälfte aller Venösen Thromboembolien (VTE; unter diesem Begriff werden heute die Krankheitsbilder Tiefe Venenthrombose (TVT)
und Pulmonalembolie (PE) zusammengefasst) entstehen im Rahmen einer Hospitalisierung und rund 10%
der betroffenen PatientInnen versterben innerhalb eines Monats (Cushman
M; Semin Hematol 2007; 44:62). Die
in der Literatur angegebenen Häufigkeiten für VTE bei IntensivpatientInnen reichen - je nach Grunderkrankung – von 20 bis 70%, wobei 95%
der TVTs klinisch stumm verlaufen
(Chan CM; Semin Resp Crit Care Med
2010; 31:39).
Es darf nicht vergessen werden, dass
es sich bei der VTE um eine prinzipiell vermeidbare Komplikation handelt. Eine perfekte Thromboseprophylaxe könnte bis zu 25% aller VTEs
verhindern (Cushman M; Semin Hematol 2007; 44:62). Es müssen also weitere Anstrengungen in Richtung Verbesserung der Effektivität der Thromboseprophylaxe unternommen werden.
Die Markteinführung der sogenannten „Neuen Oralen Antikoagulantien“
war ein großer Fortschritt im Bereich
der pharmakologischen Thromboseprophylaxe. Mit dem direkten Thrombininhibitor Dabigatran und den
direkten Faktor Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban stehen PatientInnen mit erhöhtem Thromboserisiko nach operativer Implantation von
Knie- oder Hüftprothesen oder bei
Vorhofflimmern nun effektive Substanzen zur Verfügung, die in gleichbleibender Dosierung, ohne Notwendigkeit der regelmäßigen Therapiekontrolle mittels Blutabnahme, oral
eingenommen werden.
Abgesehen von der fehlenden Zulassung erscheinen diese Substanzen für
den Intensivbereich (noch) nicht geeignet. Die orale Applikation führt bei
IntensivpatientInnen mit gastrointestinalen Motilitätsstörungen zu einer
nicht vorhersagbaren Resorption. Die
nicht erforderliche Therapiekontrolle und die damit einhergehende sehr
beschränkte Verfügbarkeit von entsprechenden Labortests macht bei
IntensivpatientInnen mit möglicherweise reduzierter Nieren- und Leberfunktion eine Überwachung der Ausscheidung und somit der Medikamentenwirkung unmöglich.
Die pharmakologische Thromboseprophylaxe bei IntensivpatientInnen
wird also weiterhin (wie auch in der
im Februar 2012 erschienenen 9. Edition der sogenannten ACCP-Guidelines [Guyatt GH; Chest 2012; 141:7S]
empfohlen) mit Heparinen durchgeführt werden, wobei eine gleichlautende Empfehlung für Niedermolekulare Heparine (LMWH) s.c. und
für Unfraktioniertes Heparin (UFH)
s.c. ausgesprochen wurde. Sog. Alternative Antikoagulantien wie der Direkte Thrombininhibitor Argatroban
spielen bis jetzt nur im Zusammenhang mit der (Verdachts-)Diagnose
Heparin-Induzierte Thrombozytopenie (HIT) eine Rolle, der indirekte
Faktor Xa-Inhibitor Fondaparinux soll
bei IntensivpatientInnen aufgrund der
Akkumulationsgefahr bei renaler Insuffizienz nicht eingesetzt werden
(Crowther MA; Semin Thromb Haemost 2008; 34:469).
Zu den Heparinen bedarf es trotz,
oder gerade wegen ihrer weiten Verbreitung noch einiger Anmerkungen:
Die Anwendung von UFH s.c. ist
schon lange obsolet (Pabinger I; Wien
Klin Wochenschr 2007; 119:739), die
an vielen Kliniken übliche kontinuierliche Anwendung von UFH i.v. zur
Thromboseprophylaxe ist nicht evidenzbasiert und kann daher nicht
empfohlen werden.
Die Dosierungsempfehlung für
LMWH ist interessanterweise weltweit unterschiedlich: Die im europäischen Raum übliche Dosis von z. B.
40 mg Enoxaparin 1 x täglich steht der
im amerikanischen Sprachraum üblichen Verabreichung von z. B. 30 mg
Enoxaparin 2x täglich gegenüber.
Davon unabhängig ist die Dosis von
s.c. verabreichtem LMWH bei kritisch kranken PatientInnen immer
wieder Gegenstand der Diskussion,
da eine insuffiziente Wirkung infolge reduzierter Resorption aus ödematösem Gewebe und/oder infolge ver-
Prévention des thromboses à
l’unité des soins intensifs
Nr. 5, 2012
Antikoagulation bei Intensivpatienten: Theorie und Praxis
a
b
Abb.: Mechanische Thromboseprophylaxe:
a) Intermittierende Pneumatische Kompression, b) „Stützstrümpfe“ bzw. korrekte Bezeichnung Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe
minderter Durchblutung bei hochdosierter Katecholamingabe befürchtet
wird (Rommers MK; Crit Care 2006;
10:R9312; Dörffler-Melly J; Lancet
2002; 359:849).
Diese Überlegungen basieren auf Studien, in denen nach LMWH-Gabe
bei IntensivpatientInnen niedrigere
Anti Xa-Spiegel gemessen wurden als
bei nicht kritisch kranken PatientInnen. Es wurden keine Outcome-Parameter wie Auftreten von VTE oder
auch Mortalität erhoben, sondern nur
dieser Surrogatparameter gemessen.
Der Zusammenhang zwischen Anti
Xa-Spiegel und Outcome ist aber
schwach (Leizorovicz A; Haemostasis
1993; 23 Suppl 1:8; Chan CM; Semin
Resp Crit Care Med 2010; 31:39), darüber hinaus ist für die prophylaktische LMWH-Gabe bei IntensivpatientInnen bis dato kein „Zielspiegel“
definiert. Dennoch wurde in der Folge versucht, durch eine höhere
LMWH-Dosis höhere Anti Xa-Spiegel zu erreichen (Robinson S; Crit Care 2010; 14:R41). Durch dieses Vorgehen könnte – ohne nachgewiesenen
Benefit für die PatientInnen – auch
das Blutungsrisiko erhöht werden; der
entsprechende Nachweis ist bei dem
bei IntensivpatientInnen oft insgesamt
erhöhten Blutungsrisiko natürlich
schwierig.
Es besteht also Bedarf nach Maßnahmen, die die pharmakologische Thromboseprophylaxe ergänzen und somit die
Effektivität optimieren, ohne gleichzeitig das Blutungsrisiko zu erhöhen.
Um hierfür geeignete „tools“ zu finden, braucht es eigentlich keine neue
Evidenz, wir müssen uns nur an die
von Rudolf Virchow bereits im 19.
Jahrhundert definierte – und immer
noch gültige – Trias erinnern, mit der
die drei Faktoren beschrieben werden,
die die Thromboseentstehung begünstigen.
Beteiligt sind der „Blutgerinnungsfaktor“, der „Gefäßwandfaktor“ und der
„Hämodynamikfaktor“. Durch die
pharmakologische Thromboseprophylaxe wird in erster Linie der Blutgerinnungsfaktor verändert, eine gezielte
Beeinflussung des Gefäßwandfaktors
ist bis dato nicht möglich.
Der Hämodynamikfaktor beschreibt
die venöse Stase als eine wesentliche
Komponente bei der Entstehung der
VTE; diese ist bei IntensivpatientInnen vor allem durch die Immobilisierung, aber auch durch die Verminderung des venösen Rückstromes bei
Überdruckbeatmung verstärkt. Der
venöse Rückstrom kann durch die sog.
Mechanischen Maßnahmen zur
Thromboseprophylaxe (Intermittierende Pneumatische Kompression –
IPC und „Stützstrümpfe“, Abbildung)
verbessert werden.
Die gesuchten „tools“ sind also längst
am Markt verfügbar, werden aber, wie
eine rezente Untersuchung an österreichischen Intensivstationen gezeigt
Nr. 5, 2012
hat (Schaden E; Int Care Med 2012;
38:984), zu selten eingesetzt.
Dafür gibt es wohl mehrere Gründe,
u. a. wird den Strümpfen immer wieder Wirkungslosigkeit unterstellt. Die
Studienlage ist aber sehr heterogen;
auch hinsichtlich der in den Studien
verwendeten Strumpfarten bzw. Kompressionsklassen herrscht keine Klarheit. Im deutschen Sprachraum kommen vorwiegend sog. Medizinische
Thromboseprophylaxestrümpfe zum
Einsatz, die jedenfalls nur bei liegenden PatientInnen und bei exakter
Passform (ein „Anmessen“ der Strümpfe ist daher unverzichtbar) eine antithrombotische Wirkung entfalten.
Vor allem bei Pflegepersonen bestehen immer wieder Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen wie Einschnürungen und/oder Spannungsblasen,
die sich bei korrektem Sitz aber weitgehend vermeiden lassen.
Als Kontraindikationen müssen u. a.
die periphere arterielle Verschlusskrankheit, die dekompensierte Herzinsuffizienz, sowie frische Hauttransplantate beachtet werden.
Da es sich um einen gemeinsamen
Verantwortungsbereich von ÄrztInnen und Pflegepersonen handelt, ist
letztlich wohl die gute Zusammenarbeit im Team unter Miteinbeziehung
des Patienten/der Patientin entscheidend für den erfolgreichen Einsatz einer kombinierten Thromboseprophylaxe. Ein solches Vorgehen würde
Anticoagulation chez les patients sous soins intensifs: théorie et pratique
Tabelle: Caprini Risk Assessment Model zur Einschätzung des VTE-Risikos
adaptiert nach Caprini JA; Semin Thromb Hemost 1991;17:304 (Guyatt GH; Chest 2012; 141:7S):
2 Punkte niedriges VTE Risiko, 3-4 Punkte mittleres VTE Risiko, ≥ 5 Punkte hohes VTE Risiko
1 Punkt
2 Punkte
3 Punkte
5 Punkte
Alter 41-60 Jahre
Kleiner chirurgischer Eingriff
BMI > 25 kg/m2
Beinödeme
Alter 61-74 Jahre
Arthroskopischer Eingriff
Großer chirurgischer Eingriff (> 45 min)
Laparoskopischer Eingriff (> 45 min)
Alter ≥ 75Jahre
VTE in der Anamnese
VTE in der Familienanamnese
Faktor V Leiden
Insult (< 1 Monat)
Elektiver Gelenksersatz
Hüft-, Becken- oder Beinfraktur
Akute Verletzung des
Rückenmarks (< 1 Monat)
Varizen
Schwangerschaft oder Wochenbett
Unklare oder wiederholt
aufgetretene Spontanaborte
“Pille” oder Hormonersatztherapie
Sepsis (< 1 Monat)
Schwere Lungenerkrankung
inklusive Pneumonie (< 1 Monat)
Abnorme Lungenfunktion
Akuter Myokardinfarkt
Herzinsuffizienz (< 1 Monat)
Chronisch entzündliche
Darmerkrankung
„Internistische(r)“ PatientIn mit
Bettruhe
Malignom
Bettruhe (> 72 h)
Gipsverband mit
Mobilitätseinschränkung
Zentraler Venenzugang
Prothrombin 20210A
Lupus-Antikoagulans
Anticardiolipin-Antikörper
dann auch den Empfehlungen des
ACCP für IntensivpatientInnen bzw.
PatientInnen mit sehr hohem Thromboserisiko entsprechen.
Da sich das Thromboserisiko von
IntensivpatientInnen aus dispositionellen und expositionellen Risikofaktoren zusammensetzt, ist das Risiko
selbstverständlich nicht für alle
PatientInnen gleich hoch. Eine Anpassung der verordneten Prophylaxemaßnahmen einer individuellen Risikoeinschätzung folgend wäre wünschenswert. Dafür könnte das in den
ACCP-Guidelines angeführte Caprini Risk Assessment Model (Tabelle)
herangezogen werden.
Den ACCP-Guidelines folgend wird
für PatientInnen mit hohem VTERisiko bei Abwesenheit von Kontraindikationen und wenn seitens des
Blutungsrisikos vertretbar, eine kom-
Erhöhtes Homocystein im Serum
Heparin-induzierte Thrombozytopenie
Andere angeborene oder erworbene
Thromboseneigung
binierte Prophylaxe empfohlen, bei
PatientInnen mit mittlerem VTE-Risiko ist auch eine Einzelmaßnahme
ausreichend.
Insbesondere bei PatientInnen mit
sehr hohem Blutungsrisiko und/oder
bei PatientInnen mit Blutungen im
ZNS-Bereich, wo bereits eine minimale Größenzunahme eines Hämatoms weitreichende Konsequenzen
haben kann, sind mechanische Methoden zur Thromboseprophylaxe (in
erster Linie IPC) eine sichere und effektive Alternative.
In Anbetracht der Komplexität der
Blutgerinnung erscheint die Idee, mit
einer Einzelmaßnahme, bei der ausschließlich die Dosis variiert wird, eine
suffiziente Prophylaxe durchführen zu
können, fast naiv. Eine kombinierte
oder auch „balancierte“ Thromboseprophylaxe – vergleichbar mit der baNr. 5, 2012
lancierten Anästhesie, d. h. Kombination verschiedener Mechanismen, um
Wirkung zu maximieren und Nebenwirkungen zu minimieren, erscheint
insbesondere für kritisch kranke PatientInnen mit sehr hohem Thromboserisiko sinnvoll.
„Man sollte alles so einfach wie möglich
sehen - aber auch nicht einfacher.“
Albert Einstein, 1879-1955
Potentielle Interessenskonflikte: Die Autorin erhielt in den
letzten 4 Jahren Vortragshonorare von Covidien Austria
GmbH und Mitsubishi Pharma Deutschland GmbH.
Dr. Eva Schaden
Medizinische Universität Wien
Universitätsklinik für Anaesthesie,
Allgemeine Intensivmedizin und
Schmerztherapie
eva.schaden@meduniwien.ac.at
Das Liganden-RAGE-System
Zwischen „AGE“ und „RAGE“:
Das Liganden-RAGE-System
„Advanced Glycation Endproducts“
(AGEs) sind das Ergebnis einer nichtenzymatischen Reaktion von Zuckern
mit Proteinen. AGEs werden durch
exogene Quellen (Rauchen, bestimmte Nahrungsmittel) vom Körper aufgenommen oder sie entstehen endogen,
begünstigt durch ein erhöhtes Substratangebot (z. B. Diabetes mellitus) oder
durch oxidativen Stress (z. B. Hypoxie,
Ischämie und Reperfusion).
AGEs akkumulieren in Geweben, wo
sie durch Bindung an Rezeptoren wie
den „Receptor for Advanced Glycation Endproducts“ (RAGE) oder die
spezifischen Rezeptoren AGE-R1-R3
Alterungsprozesse und Immunreaktionen induzieren. Abgebaut werden
AGEs durch extra- oder intrazelluläre Proteolysen und sie werden über
die Niere ausgeschieden.
Der „Receptor for Advanced Glycation Endproducts“ (RAGE) ist ein
Multiliganden-Rezeptor, der durch
endogene Liganden wie AGEs, Amphoterin (HMGB-1), Amyloid-ßPeptid, S100-Proteinen und das ß2Integrin MAC-1 aktiviert wird. Diese endogenen Liganden werden bei
Hypoxie, Ischämie und Reperfusion
in Geweben freigesetzt.
Eine Liganden-RAGE-Bindung induziert viele Signaltransduktionswege mit der Folge einer gesteigerten
Bildung reaktiver Sauerstoff-Spezies
(ROS), der Aktivierung von NF-κB,
der Produktion proinflammatorischer
Mediatoren und Zytokine und der
Bildung von Adhäsionsmolekülen
(siehe Abbildung). RAGE wird physiologischerweise auf der Oberfläche
Abb.: „Receptor for Advanced Glycation Endproducts“ (RAGE).
Eine Vielzahl von Liganden binden an RAGE: „Advanced Glycation Endproducts“ (AGEs), Amphoterin
(HMGB-1), Amyloid-ß-Peptid, S100-Proteine und das ß2-Integrin MAC-1. Dadurch werden folgende
Signaltransduktionswege aktiviert: Aktivierung der NADPH-Oxidase mit Steigerung der Bildung reaktiver oxidativer Spezies (ROS), der „mitogen activated protein“ (MAP)-Kinasen (ERK-1/2, p38, JNK, JAK/
STAT, PI3K) und Mitglieder des Rho-/Rac-Signalweges (Cdc42 und Rac-1). Die Folge ist die Aktivierung
nukleärer Transkriptionsfaktoren wie „nuclear factor (NF)-kB“. Es kommt zur Immunantwort mit Freisetzung proinflammatorischer Zytokine, Adäsionsmolekülen, Chemokinen, Tissue Faktor und auch zu einer
gesteigerten RAGE-Expression. Lösliches RAGE, soluble-(s)-RAGE, bindet die Liganden und verhindert
dadurch eine RAGE-Aktivierung. sRAGE entsteht entweder durch eine Abspaltung von RAGE an der Zelloberfläche mittels sog. membrangebundener Metalloproteinasen (mMPs) oder durch endogene Bildung
eine sog. splicing-Variante (esRAGE) (modifiziert nach Vazzana N: Intern Emerg Med 2009; 4:389).
einer Vielzahl von Immunzellen (Monozyten, Makrophagen, Granulozyten), aber auch auf Endothelzellen
und glatten Gefäßmuskelzellen exprimiert. Myeloide Zellen und Endo-
thelzellen sind an der Initiierung und
dem Fortschreiten systemischer Entzündungsreaktionen beteiligt. Welche
Rolle dabei dem Liganden-RAGESystem zukommt, ist weitgehend un-
Entre "AGE" et "RAGE":
Le système des ligands du RAGE
Nr. 5, 2012
Das Liganden-RAGE-System
klar. Die Liganden-RAGE-Interaktion hat eine große Bedeutung in der
Pathogenese zahlreicher Erkrankungen wie Atherosklerose, Diabetes
mellitus, Autoimmunerkrankungen,
neurodegenerative Erkrankungen, Tumorwachstum und allgemeine Alterungsprozesse.
Interessanterweise gibt es neben zellgebundenem RAGE im zirkulierenden Plasma und im Gewebe endogenes lösliches R AGE (sRAGE).
sRAGE wird zum einen durch Metalloproteinasen von der Ektodomäne des RAGE-Oberflächen-Rezeptors abgeschert oder intrazellulär synthetisiert und sezerniert, sogenanntes
„endogenous secretory RAGE“ (esRAGE) (Abbildung). Die biologische
Bedeutung von sRAGE besteht in der
kompetitiven Hemmung von RAGE
durch Bindung frei zirkulierender Liganden. Somit moduliert sRAGE die
Liganden-RAGE-vermittelte proinflammatorische Immunantwort.
In mehreren präklinischen Modellen
konnten durch die Gabe von rekombinantem sRAGE die proinflammatorischen RAGE-Signaltransduktionseffekte reduziert werden, beispielsweise bei diabetischer und nicht-diabetischer Atherosklerose, Ischämie
und Reperfusionsschäden, Kolitiden,
Arthritiden, neurodegenerativen Veränderungen und einem invasivem Tumorwachstum (Vazzana N: Intern
Emerg Med 2009; 4:389).
PATHOBIOLOGIE DES LIGANDENRAGE-SYSTEMS ...
… bei kardiovaskulären
Erkrankungen
Im Vergleich zu gesunden Menschen
lassen sich bei Patienten mit bekannter koronarer Herzerkrankung oder
symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit signifikant
niedrigere sRAGE-Spiegel nachweisen. Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass die Bestimmung von sRAGE
einen möglichen Biomarker für die
RAGE-Liganden-Aktivität und damit das Fortschreiten kardiovaskulärer Erkrankungen darstellt. Im Tiermodell für Atherosklerose, der cholesteringefütterten Apolipoprotein-EKnockout-Maus, konnte durch die
Gabe von rekombinantem sRAGE
der Progress der Atherosklerose und
das Auftreten weiterer Gefäßläsionen
vermieden werden. Gleichzeitig konnte eine verminderte Expression von
Adhäsionsmolekülen, proinflammatorischen Zytokinen, prothrombotischen Faktoren und Metalloproteinasen nachgewiesen werden (Vazzana
N: Intern Emerg Med 2009; 4:389).
… bei neurodegenerativen
Erkrankungen
… bei Diabetes mellitus
Auch das Lungengewebe hat eine hohe
Expression von RAGE. Im Rahmen
von Aspiration, Pneumonie, Sepsis
oder infolge von Ischämie/Reperfusion kann es zu einer RAGE-vermittelten Zerstörung von Alveolar-TypI-Pneumozyten kommen. Die Folge
ist ein akutes Lungenversagen (ALI/
ARDS). Plasma sRAGE-Spiegel korrelieren mit dem klinischen Verlauf
dieser Patienten (Vazzana N: Intern
Emerg Med 2009; 4:389).
Das Liganden-RAGE-System greift
auch in das pathobiologische Gefüge
von Hyperglykämie, metabolischem
Syndrom und vaskulärer Homeostase
ein. So haben Patienten mit Diabetes
mellitus oder Hypercholesterinämie
häufig erniedrigte zirkulierende sRAGE-Spiegel, welche unter einer verbesserten metabolischen Kontrolle ansteigen und sich dem sRAGE-Niveau
Gesunder angleichen. Passend hierzu
besteht eine signifikante inverse Korrelation zwischen sRAGE und HbA1c. Bei diabetischen Patienten gehen niedrige sRAGE-Spiegel mit einer Progression der Makr o- und
Mikroangiopathie einher: erhöhte
Prävalenz von In-Stent-Restenosen,
Progression der Intima-Media-Dicke
der Arteria carotis und Progression
der Retinopathie (Vazzana N: Intern
Emerg Med 2009; 4:389).
Nr. 5, 2012
Für die Pathogenese neurodegenerativer Erkrankungen spielen das Amyloid-ß-Peptid (Aß) für die Alzheimer
Krankheit und die S100-Proteine bei
der Multiplen Sklerose eine wichtige
Rolle. Diese sind auch Liganden von
RAGE und induzieren eine proinflammatorische Immunantwort. Ferner ist die Expression von RAGE auf
der Oberfläche von Neuronen, der
Mikroglia, Astrozyten und cerebralen
Endothelzellen bei neurodegenerativen Erkrankungen gesteigert, wohingegen die sRAGE-Spiegel reduziert
sind (Vazzana N: Intern Emerg Med
2009; 4:389).
… bei pneumologischen
Erkrankungen und Infektionen
… bei SIRS und beim
septischen Schock
Ungeachtet seiner Ursache, ob septisch oder kardiogen, spielt sich das
eigentliche Schockgeschehen im Bereich der Mikrozirkulation ab. Infolge
einer direkten sympathikoadrenergen
Gegenregulation kommt es zu einer
Gewebsminderperfusion, Gewebshypoxie und schließlich zu einer Endo-
Le système des ligands du RAGE
thelschädigung. Hypoxie, Ischämie
und Reperfusion führen zu einer Freisetzung einer Vielzahl chemotaktischer und proinflammatorischer Mediatoren: Freie Radikale, Stickoxide
(NO), proinflammatorische Zytokine (IL-6, TNF-alpha) und proinflammatorische Mediatoren, unter ihnen
auch S100/ Calgranulin und Amphoterin (HMGB1). Diese sogenannten
„damage-associated molecular pattern“ können RAGE aktivieren und
auf diesem Weg eine Immunantwort
auslösen. Im Tiermodell für Ischämie/Reperfusion der Leber konnte
durch die Gabe von sRAGE die Inflammation signifikant gesenkt und
ein längeres Überleben erzielt werden
(Zeng S: Hepatology 2004; 39:422).
Auch im S epsis-Modell ließ sich
durch die Gabe von sR AGE das
Überleben der Tiere signifikant ver-
bessern (Liliensiek B: J Clin Invest
2004; 113: 1641).
DAS LIGANDEN-RAGE-SYSTEM:
Vom Biomarker zum therapeutischen
Target
In nahezu allen beschriebenen Krankheitsbildern ist die Bestimmung des
zirkulierenden sRAGE ein vielversprechender Biomarker für die Liganden-RAGE-Aktivität und den klinischen Verlauf der Erkrankung. Durch
die Gabe von rekombinantem sRAGE konnte im Tiermodell der Verlauf der einzelnen inflammatorischen
Krankheitsbilder günstig beeinflusst
werden.
Hieraus lässt sich schlussfolgern, dass
das Liganden-RAGE-System auch
beim kritisch kranken Intensivpatienten bei einer systemischen inflamma-
torischen Immunantwort (SIRS) und
bei verschiedenen Schockformen eine prognostische Bedeutung hat, welche durch die Gabe von rekombinantem sRAGE auch einen zukünftigen
Therapieansatz darstellen könnte.
Prospektive klinische Beobachtungsstudien und Interventionsstudien
müssen folgen.
Interessenskonflikte: Keine
Prof. Dr. Michael Böhm
PD Dr. med. Andreas Link
Klinik für Innere Medizin III
Universität des Saarlandes
Homburg/Saar
andreas.link@uks.eu
Entre "AGE" et "RAGE": Le système des ligands du RAGE
Les "advanced glycation endproducts" (AGES) sont le résultat d'une
réaction non enzymatique de sucres avec des protéines. Ils peuvent
être absorbés dans la nourriture ou se former dans l'organisme, ce qui
est favorisé lors d'une offre accrue de substrat (en cas de diabète ou
en présence de stress oxydatif lors d'hypoxie ou d'ischémie). Ces substances sont dégradées par protéolyse, puis éliminées par voie rénale.
Le "receptor for advanced glycation endproducts" (RAGE) est physiologiquement présent à la surface d'une multitude de cellules immunitaires, de cellules endothéliales et de cellules de la musculature vasculaire. En association avec les ligands endogènes, ces récepteurs ont
une signification pour la progression de réactions inflammatoires
systémiques. Cette interaction entre le RAGE et ses ligands joue un
rôle encore incomplètement éclairci dans la pathogenèse de nombreuses maladies telles que l'athérosclérose, le diabète, les maladies
auto-immunes, la croissance tumorale et les processus généraux
de vieillissement.
L'antagoniste du RAGE est le sRAGE, qui l'inhibe de façon compétitive. Dans des modèles précliniques, l'administration de sRAGE
recombinant a permis de réduire les effets pro-inflammatoires de plusieurs maladies. Les taux de sRAGE sont significativement réduits lors
de maladies cardio-vasculaires. dans le modèle animal, l'administration de sRAGE recombinant a permis de contrer le processus d'artériosclérose et de prévenir la survenue de nouvelles lésions vasculaires. On trouve également souvent des taux réduits de sRAGE lors de
diabète ou d'hypercholestérolémie. Après amélioration du contrôle
métabolique, ces taux augmentent jusqu'à des valeurs normales. On
remarque une corrélation inverse significative entre le taux de sRAGE
et le taux d'HbA1c.
Une destruction de certains pneumocytes peut se produire par l'intermédiaire du RAGE lors de maladies pneumologiques, mais aussi lors
d'une aspiration, d'une septicémie ou d'une ischémie. Il en résulte une
défaillance pulmonaire aiguë.
Indépendamment de la cause septicémique ou cardiogénique, le processus du choc proprement dit se déroule au niveau de la microcirculation. Suite à une contre-régulation directement sympathico-adrénergique, on observe une insuffisance circulatoire dans les tissus, une
hypoxie tissulaire et finalement des lésions endothéliales.
Vu que le sRAGE joue un rôle pour le pronostic lors du SRIS et de différentes formes de choc, il pourrait en résulter une approche thérapeutique pour l'avenir.
Nr. 5, 2012
Interdisziplinäre Intensivstationen
Abteilung für Intensivmedizin
Krankenhaus Barmherzige Brüder München
In unmittelbarer Nähe zum weltberühmten Schloss Nymphenburg grenzt das
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
in München. Nach der Gründung vor
über 100 Jahren hat der Standort eine
wechselvolle Geschichte hinter sich.
Nach umfangreichen Umbau- und Modernisierungsmaßnahmen hat es in den
letzten 15 Jahren einen wichtigen Platz
in der Versorgungsstruktur im Münchner Westen eingenommen.
„Lebensqualität in der Krankheit – Wir
kümmern uns“ lautet das Motto unserer
Arbeit. Der Orden der Barmherzigen
Brüder führt das vor über 400 Jahren begonnene Werk des Hl. Johannes von
Gott fort und bemüht sich, die Kranken
im Geiste christlicher Nächstenliebe,
verbunden mit den modernsten Erkenntnissen der Medizin zu betreuen.
Das Spektrum ist geprägt von den operativen Hauptabteilungen Orthopädie/
Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie, Urologie, Anästhesie, HNO, Gynäkologie,
sowie einer medizinischen Abteilung mit
Gastroenterologie und Kardiologie. Dazu
kommen noch demnächst die Eröffnung
des Herzkatheterlabors und der Ausbau
der interventionellen Radiologie.
Das Gesamthaus hat derzeit etwa 400
Betten einschließlich der Abteilungen
für Geriatrische Rehabilitation, sowie
der größten deutschen Palliativabteilung.
Die interdisziplinär intensivmedizinische Abteilung ist seit 2008 als Hauptfachabteilung mit eigener ärztlicher Leitung und eigenem ärztlichem Personalstamm organisiert. Der S tellenplan
umfasst 11,5 är ztliche Stellen, dazu
kommen ca. 60 Pflegemitarbeiter mit einem Anteil von 45% Fachpflegekräften.
Der ärztliche Leiter besitzt die volle
Weiterbildungsermächtigung für die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin.
Die Zusatzausbildung zur Fachschwester/-pfleger für Anästhesie und Intensivmedizin kann in Kooperation mit dem
benachbarten Klinikum Dritter Orden
erworben werden. Der ärztliche Dienst
ist wochentags im Dreischicht-Modell,
am Wochenende im Zweischicht-System
organisiert. Die Schichtstärke beträgt im
Frühdienst mindestens 2 Schichtärzte
plus Oberarzt, im Spätdienst ebenfalls 2
Schichtärzte, nachts ist ein Arzt eingeteilt. Der Hintergrunddienst wird für die
Abteilungen Intensivmedizin und Anästhesie gemeinsam organisiert und von
intensivmedizinisch erfahrenen Fachärzten (Oberärzte, Chefärzte) geleistet.
Die ärztlichen Mitarbeiter kommen aus
den Abteilungen Intensivmedizin, Anästhesie, Innere Medizin, Chirurgie und
Unfallchirurgie/Orthopädie und bleiben
für sechs bis zwölf Monate, um die für
die Fachweiterbildung erforderliche Intensivtherapiezeit abzuleisten. Nach einer strukturierten Einarbeitung, wobei
ein großer Teil der Zeit auf die Geräteeinweisung entfällt, werden die Mitarbeiter nach sechs bis sieben Wochen in
den Schichtplan eingeteilt. Die erste
Einarbeitungswoche wird für die Ärzte,
die nicht aus der Anästhesieabteilung
kommen, im OP verbracht, um dort die
Nr. 5, 2012
Intubation und „Airway-Management“
zu erlernen.
Das Verhältnis von Pflegekräften zu Patienten ist tagsüber etwa 2:1 bis 3:1,
nachts 3:1. Einige der Pflegemitarbeiter
verfügen noch über wichtige Zusatzqualifikationen. So sind sechs Mitarbeiterinnen ausgebildete Wundexpertinnen
und ein Pflegetherapeut Wunde „ICW“,
drei Fachschwestern verfügen über die
Zusatzausbildung „Praxisbegleiter für
Basale Stimulation“ und 6 Pflegekräfte
sind zertifizierte ACLS-Trainer.
Die Einarbeitung im Pflegedienst übernehmen ausgebildete Praxisanleiter und
Mentoren. Die Schulungen in Basic Life
Support, sowie Advanced Cardiac Life
Support für die Mitarbeiter des Akuthauses werden von der Abteilung durchgeführt. In der Krisenintervention sind
6 Mitarbeiter ausgebildet. Des Weiteren
verfügen 3 Mitarbeiter über die Zusatzqualifikation „Ethikberatung in der
Medizin“. Stationsinterne Arbeitsgruppen (AG) wie z. B. „AG Standard“ und
„AG Dokumentation“ sorgen für eine
Verbesserung der Arbeitsabläufe und der
Qualität.
Interdisziplinäre Intensivstationen
Zur Behandlung der invasiven Überwachungs- und Intensivtherapieleistungen
stehen 14 Beatmungsbetten und 5 Intermediate Care Unit Plätze zur Verfügung. Der Versorgungsumfang umfasst
die meisten der modernen Überwachungs- und Therapieverfahren. Pro Jahr
werden etwa 2.000 Patienten behandelt
mit ca. 6.000 Pflegetagen und ca. 70.000
Beatmungsstunden. Darüber hinaus werden ca. 150 Patienten mit einem Nierenersatzverfahren behandelt, vorzugsweise
mit Citratantikoagulation. Die apparative Ausstattung umfasst darüber hinaus
eine Endoskopie-Einheit, ein ROTEM®Gerinnungslabor, ein LUCAS®-CPRDevice, sowie ein Artic-Sun®-Patientenkühlsystem für das Temperaturmanagement nach Reanimationen.
Eine Stärke der Intensivmedizin im
Krankenhaus Barmherzige Brüder war
schon immer die Bereitschaft, innovative Technologien zügig in die klinische
Routine einzuführen. So erfolgten bereits 1996 die ersten Punktionstracheotomien, wir waren mit die erste Intensivstation in München, die die PiCCO®Technologie nutzte und haben zuletzt
auch die low-flow ECMO (iLA Activve®) als erste Abteilung im Süddeutschen Raum angewendet.
Neben der postoperativen Überwachung
nach größeren Eingriffen ist die Betreuung von schwer kranken Patienten mit
unterschiedlichsten internistischen Pathologien unser Behandlungsschwerpunkt. Die Versorgung der Patienten
erfolgt selbständig durch das Team der
Intensivmedizin in enger Absprache mit
den Kollegen der zuständigen Grunderkrankung.
Sollte das Knowhow der Intensivmediziner bei auffälligen Befunden z. B. im
Rahmen einer TEE, TTE oder eines pathologischen Bronchoskopiebefundes
nicht genügend Befundsicherheit ergeben, so wird zeitnah der jeweilige Experte hinzugezogen und kann mit Rat
und Tat zur Seite stehen.
Wir erwarten in den nächsten Jahren weitere strukturelle Änderungen im Leistungsspektrum unseres Hauses, bei denen die Intensivmedizin einen enormen
Stellenwert einnehmen wird. Von großer
Bedeutung wird dabei sein, wie zukünftig die erforderlichen personellen Ressourcen in einem Umfeld mit hohen Lebenshaltungskosten, aber auch hoher Lebensqualität gewonnen werden können.
Dr. Franz Brettner
(Leitender Arzt Intensivmedizin)
Dr. Heiner Hamm
Dr. Claudia Eife
Fr. Karin Bültmann
Krankenhaus Barmherzige
Brüder München
icu@barmherzige-muenchen.de
Intensivmedizinisches Rätsel
Waagerecht: 1 Absonderung von Hormonen 6 Viszeralchirurgischer Eingriff (Jejunojejunostomie): ...-Anastomose (Eponym) 7 Den
Mund betreffend 11 Sichtbarer Bereich des elektromagnetischen Spektrums 13 Latentes Einwärtsschielen: ...phorie 14 Abk. für „thorakal“
15 Zelltyp im Nervensystem: ...zyt 17 Entzündung der Niere 19 Tropisches durch Mycobakterien verursachtes Hautgeschwür: ...-Ulkus
21 Edelgas (Chem. Elementsymbol) 22 Abk. für Transaminasen 23 Querfurchen an Fingernägeln infolge vorübergehender Störung des Nagelwachstums: Beau-...-Furchen (Eponym) 24 Fehlende Hirnanlage:
...enzephalie 25 Invasiv fibrosierende Thyreoiditis mit Ausbildung einer
eisenharten Schilddrüse: ...-Struma (Eponym) 27 Abk. für Elektronenmikroskop 29 Murines Parainfluenza Virus Typ 1, benannt nach einer
japanischen Stadt: ...-Virus 30 Stadieneinteilung der malignen Lymphome: ...-Arbor-Klassifikation
Senkrecht: 1 Entzündung der Milz 2 Entdecker des TuberkuloseBakteriums (Eponym) 3 Durchfallerkrankung 4 Teil der Merseburger Trias: ...ophthalmus 5 Mandel 6 Dissertationsnote 8 Frühkindliche Entwicklungsstörung mit typischen stereotypen Handbewegungen („Waschzwang“): ...-Syndrom (Eponym) 9 Abk. für „Astigmatismus“ 10 Quere
röntgenologische Aufhellungslinie im Bereich von Röhrenknochen als
Zeichen einer Entmineralisierung: ...-Umbauzone (Eponym) 12 Glykogenose Typ VII (Phosphofructokinasemangel): ...-Syndrom (Eponym)
16 Hörprüfung mit der Stimmgabel (Eponym) 18 Sammelbezeichnung
für Adenin, Guanin und Hypoxanthin: ...basen 19 Phakomatose des Kindesalter mit Ataxie, Telangiektasie und Immundefekt (Eponym): Louis...-Syndrom 20 Für die Hodgkin-Krankheit charakteristische mehrkernige Riesenzelle: Sternberg-...-Zelle (Eponym) 24 Teil des Os
sphenoidale: ... major 26 Molekulargewichtsangabe (Abk.) 28 Chem.
Elementsymbol für Mangan
Die Buchstaben in den Kreisen ergeben das Lösungswort. Die Auflösung finden Sie auf Seite 27.
Kongresse / Congrès
Gemeinsame Jubiläumstagung SGI-SGAR /
SSMI-SSAR
15. - 17. November 2012
Congress Center Basel
BASEL, Schweiz
Information:
www.sgi-ssmi.ch/sgi-jahrestagung.html
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10. Potsdamer Intensivtage
„Interdisziplinäre Intensivmedizin Intensivpflege“
23. - 24. November 2012
Seminaris Seehotel
POTSDAM, Deutschland
Information: www.luecke-kongresse.de
12. DIVI-Kongress 2012
„Erfolg durch Interdisziplinarität“
5. - 7. Dezember 2012
CCH - Congress Center Hamburg
HAMBURG, Deutschland
Information: www.divi2012.de
4. Jahrestagung der Österreichischen
Vereinigung für Notfallmedizin –
AAEM
6. - 7. Dezember 2012
Tech Gate Vienna – Wissenschaftsund Technologiepark
WIEN, Österreich
Information: www.aaem.at
Anmeldung: aaem2012@at.kuoni.com
14. Refresherkurs Intensivmedizin
17. - 19. Januar 2013
Traunkirchen/ Traunsee
TRAUNKIRCHEN, Österreich
Information: www.intensivmedizin.at
Führungskräftekongress Interdisziplinäre
Intensivmedizin (FII)
23. - 25. Januar 2013
Dorint Hotel Sanssouci Berlin-Potsdam
BERLIN-POTSDAM, Deutschland
Information und Anmeldung: fii@mcnag.info
www.mcn-nuernberg.de
2. Notfallsymposium
„Herzinfarktversorgung im Wiener AKH:
Rolle der Notfallaufnahme“
30. Jänner 2013, 17.00 – 20.00 Uhr
Gesellschaft der Ärzte in Wien –
Billrothhaus
WIEN, Österreich
Information:
nicole.vorauer@meduniwien.ac.at
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9. Stuttgarter Intensivkongress (SIK)
30. Jänner - 1. Februar 2013
Schwabenlandhalle Stuttgart-Fellbach
STUTTGART, Deutschland
Information: www.mcn-nuernberg.de
■
Deutscher Interdisziplinärer NotfallmedizinKongress 2013 (DINK)
9. - 11. Februar 2013
Rhein-Main-Hallen
WIESBADEN, Deutschland
Information: www.dink2013.de
www.mcn-nuernberg.de
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Wiener intensivmedizinische Tage 2013 –
WIT 2013
13. - 16. Februar 2013
AKH-Hörsaalzentrum
WIEN, Österreich
Information: www.intensivmedizin.at
Anmeldung: wit2013@at.kuoni.com
■
23. Symposium Intensivmedizin +
Intensivpflege Bremen
13. - 15. Februar 2013
Messe und Congress Centrum Bremen
BREMEN, Deutschland
Information:
kontakt@hccm-consulting.de
intensivmed@bremen-tourism.de
Auflösung
Intensivmedizinisches Rätsel
Waagerecht
1 SEKRETION 6 ROUX 7 ORAL 11 LICHT 13 ESO 14 TH 15 ASTRO 17 NEPHRITIS 19 BURULI
21 NE 22 TA 23 REIL 24 AN 25 RIEDEL 27 EM 29 SENDAI 30 ANN
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Senkrecht
1 SPLENITIS 2 KOCH 3 RUHR 4 EX 5 TONSILLE 6 RITE 8 RETT 9 AS 10 LOOSER
12 Glykogenose TARUI 16 RINNE 18 PURIN 19 BAR 20 REED 24 ALA 26 DA 28 MN
9. St. Galler Intensivpflege-Symposium
21. November 2012
Kantonsspital
ST. GALLEN, Schweiz
Information: www.intensivpflegesymposium.ch
Das Lösungswort lautet „REANIMATION“
■
Nr. 5, 2012
Résumé de la page 29 <<
ECMO et ECLS
L'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) et l'assistance
cardio-respiratoire extracorporelle (ECLS) sont aujourd'hui des systèmes standard établis aux centres cardiochirurgicaux.
Le procédé d'ECMO est utilisé typiquement en tant qu'assistance
respiratoire chez les patients présentant un SDRA réfractaire au traitement ou une autre maladie pulmonaire non contrôlables de façon
conservatrice. La durée de l'assistance peut aller de quelques jours
à plusieurs semaines.
Les indications de l'ECLS sont variées, étant donné que ce procédé
permet à la fois d'améliorer l'échange gazeux et de soutenir la circulation jusqu'à 100 % du débit cardiaque (DC). Cette méthode est souvent utilisée lors d'une défaillance post-cardiotomie, d'une défaillance cardiaque gauche ou droite, après une greffe du poumon,
après une réanimation pour un rétablissement de la température
corporelle à la suite d'une hypothermie.
L'ECMO est la forme d'assistance à connexion veino-veineuse. Elle
se distingue par une oxygénation et une élimination de CO2 du sang
veineux et est utilisée pour le traitement des défaillances pulmo-
naires non contrôlables par des méthodes conservatrices. En raison
de la canulation, ce procédé ne permet pas d'assistance circulatoire.
L'ECLS est un système à voie veino-artérielle qui permet non seulement de soutenir l'échange gazeux, mais aussi de contrôler la totalité du DC du patient.
Comme l'utilisation de systèmes d'ECMO/ECLS peut régulièrement
entraîner des complications vasculaires périphériques ou centrales
ainsi que d'autres incidents, elle n'est recommandée que dans des
centres disposant de l'expertise correspondante.
Pour l'observation des patients et des systèmes, le rôle central
revient au personnel soignant de l'unité de soins intensifs, qui s'occupe des patients 24 h sur 24 et remarque donc en premier les changements éventuels, dysfonctionnements ou arrêts des systèmes et
peut initier rapidement les mesures nécessaires pour y remédier.
Cet article décrit de façon claire et adaptée à la pratique les possibilités d'utilisation de systèmes d'ECMO/ECLS, leurs réglages possibles et les complications éventuelles.
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Nr. 5, 2012
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: ECMO und ECLS
Extrakorporale Membran Oxygenierung (ECMO)
und Extrakorporales Life Support System (ECLS)
ECLS- System versorgt und zu einem
spezialisierten Zentrum gebracht (Arlt
M; Artif Org 2009; 33; 9:696; Lee MS;
J Invas Cardiol 2008; 20:E269; Shammas NW; J Invas Cardiol 2002; 14:756).
Extrakorporale Membran Oxygenierung (ECMO) und Extrakorporales
Life Support System (ECLS) sind
mittlerweile etablierte Standardverfahren an kardiochirurgischen Zentren.
Die Betreuung der Geräte obliegt den
Kardiotechnikern in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten.
In universitären Krankenhäusern der
Maximalversorgung erhalten die jeweiligen Fachabteilungen in der Regel
ebenfalls von der kardiotechnischen
Abteilung technische Unterstützung
für den Einsatz dieser Systeme.
Dies beinhaltet den Setaufbau, die Bereitstellung und Wartung der Konsolen, sowie das Entlüften der Systeme.
Bei der Implantation beraten sie den
implantierenden Arzt bei der Kanülenauswahl sowie dem Kanülierungsverfahren und nehmen das System in
Betrieb. Nach Beginn der Unterstützung begleiten sie die Patienten auf
„Inhousetransporten“ und stehen bei
Fragen und Personalschulungen rund
um das System zur Verfügung (Beckmann A; Europ J Cardiothorac Surg
2011; 40:676). Das ECMO-Verfahren kommt typischerweise als pulmonale Unterstützung bei Patienten mit
therapierefraktärem ARDS oder bei
Patienten mit anderen, konservativ
nicht beherrschbaren Lungenerkrankungen zum Einsatz. Die Zeit für die
Unterstützung kann zwischen wenigen Tagen bis hin zu mehreren Wochen betragen.
Das Einsatzgebiet des ECLS ist vielfältig, da es nicht nur den Gasaus-
Begriffsbestimmung
Abb. 1: Schematische Darstellung
ECMO/ECLS-Set mit Entlüftungsbeutel,
hier abgebildet das PLS-System
Mit freundlicher Genehmigung von Maquet
Cardiopulmonary AG (Rastatt, Deutschland).
tausch verbessert, sondern auch den
Kreislauf mit bis zu 100% des Herzzeitvolumens (HZV ) unterstützen
kann. Häufig wird es eingesetzt bei
Postkardiotomieversagen, Links- und/
oder Rechtsherzversagen, nach Lungentransplantation, nach Reanimation oder zur Wiedererwärmung nach
Unterkühlung (Schmid C; Thorac Cardiovasc Surg 2009; 57:449). Zunehmend haben in letzter Zeit nieder gelassene Kardiologen Interesse an
solchen Systemen gefunden, um Patienten bei sogenannten „HochrisikoPTCA s“ im Notfall unterstützen zu
können. Im Falle eines Zwischenfalles werden die Patienten mit einem
Da es sehr viele verschiedene Begriffe
rund um die ECMO/ECLS-Therapien gibt, diese aber oftmals irreführend und nicht einheitlich sind, haben sich die Fachgesellschaften (Beckmann A; Europ J Cardiothorac Surg
2011; 40:676) auf folgende Definitionen geeinigt: Als ECMO wird die veno-venös angeschlossene Unterstützungsform bezeichnet. Diese zeichnet sich dur ch eine O xygenierung
sowie CO2-Elimination aus dem venösen Blut aus und wird zur Therapie
von konservativ nicht beherrschbarem
Lungenversagen eingesetzt. Eine
Kreislaufunterstützung ist mit diesem
Unterstützungsverfahren aufgrund der
Kanülierung nicht möglich.
Als ECLS wird ein veno-arteriell angeschlossenes System bezeichnet, das
nicht nur den Gasaustausch unterstützt, sondern auch das gesamte HZV
des Patienten übernehmen kann.
ECMO- und ECLS-Systeme
Auf dem Markt stehen aktuell vier
verschiedene Komplett- Systeme zur
Verfügung:
ECMO et ECLS
Nr. 5, 2012
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: ECMO und ECLS
1. Maquet PLS-System (PLS Oxygenator mit 14-Tageszulassung)
mit Sprintercart und integriertem
Normothermiegerät
2. Maquet Cardiohelp-System (HLS
Modul Advanced 7,0 mit 14-Tageszulassung) mit Sprintercart und
integriertem Normothermiegerät
3. Medos deltastream DP3 ECMO
System (Highlight LT im Set mit
24 h-Zulassung) mit Transportwagen und integr iertem Hypo/
Normothermiegerät
4. SORIN SCPC ECMO/ECLSKonsole mit Custom Set (EOS,
ECC.O 5 oder Lilliput 2 jeweils
mit 5-Tageszulassung)
Die Systeme sind alle mit einem
Akku ausgestattet, der einen Betrieb
bei Stromausfall und Transporte beispielsweise innerhalb eines Krankenhauses erlaubt. Die Akkulaufzeit liegt
je nach Herstellerangabe bei ca. 30 bis
60 min. Die Hypo/NormothermieGeräte sind bei allen Konsolen, außer
der SORIN-Konsole, auf dem Wagen platziert. Hierdurch sind diese
kompakt und bestens für Transporte
geeignet. Auch mit dem SORIN-System sind solche Transporte möglich.
Durch das separate Hypo/Normothermiegrät müssen allerdings dabei
zwei Geräte bewegt werden.
Die Schlauchsets bestehen alle aus einer Zentrifugalpumpe, einem plasmadichten Membranoxygenator (mit Polymethylpenten (PMP) Kapillaren),
mehreren Metern 3/8 Zoll Schlauch
und zwei bis drei Druckmesspunkten
(Abbildung 1).
Die Systemdruckwerte werden vor
und nach dem Oxygenator gemessen.
Einige Zentren verwenden auch eine
Druckmessung in der venösen Linie,
Abb. 2: Schematische Darstellung der ECMO mit zwei Kanülen.
Mit freundlicher Genehmigung von Maquet Cardiopulmonary AG (Rastatt, Deutschland).
Abb. 3: Schematische Darstellung der ECMO-Kanülierung mit der Avalonkanüle.
Mit freundlicher Genehmigung von Avalon Labaratories (Los Angeles, USA).
um den Sog vor der Zentrifuge zu bestimmen. Die Unterschiede dieser
Systeme liegen vor allem in Ihren Beschichtungen. Die Sets von Maquet
und Medos sind mit einer bioaktiven
Heparinbeschichtung ausgestattet
(Maquet: Bioline, Medos: Reoparin).
Die Sets von Sorin sind biopassiv
mit „Physio“ (Phosphorylcholin) beschichtet. Im klinischen Einsatz ist
nach Literaturangaben kein signifiNr. 5, 2012
kanter Unterschied zwischen den beiden Beschichtungsformen zu erwarten ( Jacobs S; Perfusion 2011; 26:496,
Marcoux J; Perfusion 2009; 24:307).
Als Blutpumpen werden bei diesen
Systemen Zentrifugalpumpen eingesetzt. Zentrifugalpumpen sind nicht
okklusive Pumpen. Dies bedeutet für
die Praxis, dass es bei stehender Pumpe oder zu geringer Drehzahl beim
ECLS-System zu einem Rückfluss
Groupe d'études de soins intensifs: ECMO et ECLS
aus dem arteriellen Schenkel in den
venösen kommt. Aus diesem Grund
müssen die Schläuche bei stehender
Pumpe immer geklemmt werden.
Kanülierungsformen
Die ECMO wird peripher angeschlossen. Grundsätzlich bestehen
zwei Möglichkeiten der Kanülierung
(Ganslmeier P; Thorac Cardiovasc Surg
2011; 59:103):
1. Die Blut abführende Kanüle wird
in die Vena femoralis eingebracht
(21-25 Fr.) und die Blut zuführende Kanüle (17-21 Fr.) in die Vena
jugularis interna (Abbildung 2).
2. Bei Verwendung einer Doppellumenkanüle (Avalon Elite Bi-Caval DLC 13-31 Fr.) wird diese in
die Vena jugularis interna eingebracht (Abbildung 3).
Die ECLS kann sowohl zentral als
auch peripher angeschlossen werden.
Insgesamt bestehen hier vier Möglichkeiten der Kanülierung (Ganslmeier P;
Thorac Cardiovasc Surg 2011; 59:103;
Bakhtiary F; J Thorac Cardiovasc Surg
2008; 135:382):
1. Arterieller Zufluss über eine direkte Kanülierung der Aorta ascendens (18-24 Fr.). Venös wird eine
Zwei- (40/32 Fr.) oder Dreistufenkanüle (29 Fr.) durch das rechte Vorhofohr eingebracht.
2. Arterieller Zufluss peripher über
die Arteria femoralis mit separater Beinperfusion: Venös wird die
Vena femoralis punktiert und der
abführende Katheter (19-25 Fr.)
Abb. 4: Schematische Darstellung des femo-femoralem Anschlusses der ECLS.
Mit freundlicher Genehmigung von Maquet Cardiopulmonary AG (Rastatt, Deutschland).
in Seldinger Technik eingebracht.
Alternativ wird die Arteria femoralis punktiert und die zuführende Känule (18-22 Fr.) in Seldinger Technik eingebracht. Zusätzlich wird die Ar teria femoralis
nach peripher erneut punktiert und
die Beinperfusionskanüle (10-12
Fr.) ebenfalls in Seldinger Technik
eingebracht. (Abb. 4).
3. Arterieller Zufluss peripher über
die Arteria subcalvia mit separater
Armperfusion: Venös wird die
Vena femoralis punktiert (Kanüle
19-25 Fr.). Alternativ erfolgt der
arterielle Zufluss über eine Punktion der rechten Arteria subclavia
(Känule 18-22 F r.). Zusätzlich
wird die Arteria Subclavia in Richtung des Armes punktiert und die
Armperfusionskanüle (10-12 Fr.)
eingebracht.
4. Alternativ besteht die Möglichkeit, den per ipheren arteriellen
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Gefäßzugang chirurgisch mittels
Anastomose einer 8 mm Gefäßprothese herzustellen. In diese Prothese wird dann eine 20 Fr. Kanüle
eingeführt und mittels Ligatur befestigt. Um eine Hyperperfusion
der entsprechenden Extremität zu
verhindern, muss das Gefäß „gebändelt“ werden.
Gerinnungsmanagement
Das ECMO/ECLS-System weist
eine große Fremdoberfläche auf (ca.
2 qm), die zur Aktivierung des Gerinnungs- und Komplementsystems
führt. Die häufigsten Komplikationen
in der ECMO/ECLS-Therapie sind
Blutungen, die durch die erforderliche
Gerinnungshemmung bedingt sind.
Da die Hemm ung der Ger innung
durch die Gabe von Heparin erfolgt,
sollte die Dosierung einem strengen
Protokoll unterliegen (Tabelle 1).
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: ECMO und ECLS
In der Regel kann die Gerinnungshemmung mit Beginn der extrakorporalen Zirkulation durch eine Bolusgabe (ca. 80-100 i.E./kg/KG) begonnen werden und dann kontinuierlich
über einen Perfusor bis zur Beendigung der Therapie fortgeführt werden.
Bestehen Kontraindikationen für die
Gerinnungshemmmung, z. B. bei
Blutungen nach chirurgischen Eingriffen, kann initial auf die Heparingabe verzichtet werden. Die Gerinnungshemmung sollte dann c a. 6
Stunden nach dem Sistieren der Blutung begonnen werden.
Die Überwachung der Gerinnungshemmung („Monitoring“) erfolgt je
nach Protokoll entweder über die
ACT (Bereich 160-180 sec.) oder die
PTT (Bereich 50-60 sec.) (Beckmann
A; Eur J Cardiothorac Surg 2011, 40:
676-681). Die Messintervalle sollten
zu Beginn der Therapie engmaschig
erfolgen und können im Verlauf mit
Stabilisierung der Gerinnungssituation verringert werden. Zusätzlich
sollte die D-Dimere täglich bestimmt
werden. Über die Verlaufskurve der
D-Dimere ist es möglich, eine „verdeckte Gerinnungsaktivierung“ zu erkennen. Steigt diese im Verlauf stark
an, sollte die Indikation zum Systemwechsel diskutiert werden (Gehron et
al., Kardiotechnik 2/2007; 33-36).
Gasflusssteuerung und FiO2
Die Gasflusssteuerung entspricht im
Wesentlichen den gleichen Regeln,
die für die maschinelle Beatm ung
gelten. Zur Steuerung des PaO2 wird
der FiO2 von 21 bis 100% eingestellt.
Je höher die O 2-Konzentration im
Frischgaszufluss des Oxygenators eingestellt ist, desto mehr Sauerstoff diffundiert über die Membran des Oxy-
Tabelle 1: Beispielhafte Übersicht der Gerinnungsparameter
Parameter
Normbereich
Soll ECMO/ECLS
ACT
PTT
INR
ATIII
D-Dimere
Thrombozyten
Fibrinogen
80 - 120 sec
20 - 40 sec
1
70 - 120%
<0,5mg/l
150000-350000 μl
200 - 400 mg/dl
160 - 180 sec
50 - 60 sec
<1,3
>90%
kein starker Anstieg
>90000 μl
200 - 400 mg/d
Tabelle 2: Gasfluss und Veränderung der Parameter
Änderung
CO2
O2
Gasfluss
↑
↓
↑
↓
↓
↑
-
↑
↓
Min. 1l/min
Max. 10l/min
Min. 21%
Max. 100%
Gasfluss
Gasfluss
FiO2
FiO2
genators in das Patientenblut. Zur
Steuerung des PaCO2 wird der Frischgasfluss über die Membran des Oxygenators von etwa 1 l/min bis zu 10 l/
min eingestellt. Je höher der Gasfluss,
desto mehr CO2 kann eliminiert werden (Tabelle 2).
Blutgasentnahmen
Der Ort der Blutgasentnahme ist abhängig vom ge wählten Unterstützungsverfahren und der Kanülierung
des Patienten. Je nach Art der Kanülierung kann es zu mehr oder weniger
stark ausgeprägter Mischung von sauerstoffreichem und sauerstoffarmem
Blut in der oberen Körperhälfte kommen. Dieser Umstand muss bei der
Blutentnahme berücksichtigt werden:
1. ECMO zur Lungenunterstützung
(Veno-venöser Kanülierung): In diesem Fall kann die Blutentnahme
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und Interpretation der Werte wie
üblich aus einem arteriellen Zugang erfolgen.
2. ECLS mit femo-femoralem Zugang:
In diesem Fall ist der retrograde
Fluss des ECLS-Systems zu beachten. Grundsätzlich besteht die
Möglichkeit, dass das vom Herz
ausgeworfene Blut aufgrund eines
Lungenversagens schlecht oxygeniert ist und lediglich die Sättigung
der venösen Kreislaufseite aufweist.
Dies kann dazu führen, dass zwischen dem r echten und linken
Arm die PaO2, PaCO2 und Sättigungswerte stark differieren können. Da der Or t des höchsten
Mischblutanteils aufgrund der
anatomischen Situation der rechte
Arm ist, sollte bei diesem Systemanschluss die Blutgasentnahme
auch an dieser Stelle erfolgen.
Zusätzlich ist es sinnvoll, regelmäßig auch die zentralvenöse Sätti-
Groupe d'études de soins intensifs: ECMO et ECLS
gung zu bestimmen. Diese sollte
>70% sein.
3. ECLS mit Femoral-SubclaviaZugang:
Bei diesem Zugang fließt das Blut
durch den Truncus brachiocephalicus direkt in den Aortenbogen
und generiert somit einen fast physiologischen Fluss. Der rechte Arm
wird direkt über das ECLS-System versorgt. Zur Blutgasentnahme bieten sich bei dieser Versorgung also Blutgase aus dem linken
Arm sowie aus den Femoralgefäßen an. Zusätzlich ist es sinnvoll,
die zentrale bzw. gemischtvenöse
Sättigung zu bestimmen.
4. Bei zentraler Kanülierung kann an
beiden Armen sowie an den Femoralgefäßen die Blutentnahme
erfolgen.
Technische Probleme
und Notfallmaßnahmen
Technische Probleme mit den Systemen sind aufgrund ihrer Einfachheit
und Zuverlässigkeit selten. Am häufigsten treten Gerinnungsprobleme
mit Bildung von Thromben und Fibrinablagerungen auf. Diese können
je nach Ausbildung das Tauschen einzelner Komponenten bis hin zum
ganzen System inklusive Kanülen notwendig machen.
Der Ausfall von Gerätekomponenten
wie der Hypo/Normothermiegeräte,
dem Pumpenkopf, der Pumpensteuerung mit Akku und Netzeinheit oder
des Gasblenders können einen Komponententausch notwendig machen.
Fällt beispielsweise der Pumpenantrieb oder die Steuerung aus, muss
der Betrieb der Einheit vorübergehend bis zum Komponententausch
mit einer Handkurbel aufrechterhal-
ten werden. In diese Maßnahme muss
jeder eingewiesen sein, der den Patienten betreut. Gelegentlich kann es
durch Manipulationen am Patientenbett zu mechanischen Beschädigungen des Systems z. B. durch Abreißen
des arteriellen Schlauches vom Oxygenator oder der Kanülen aus dem Patienten kommen. Diese Komplikationen sind in der Regel mit einem
hohen Blutverlust des Patienten und
einer hypotonen Kreislaufsituation bis
hin zu einem Kreislaufstillstand verbunden.
Als Sofortmaßnahme sollte in einem
solchen Fall das System arteriell wie
venös mit Schlauchklemmen geklemmt werden, um weitere Blutverluste sowie Luftembolien zu verhindern. Die ggf. nötige Reanimation
sollte eingeleitet werden und fachkundige Hilfe zur Neuimplantation bzw.
Entlüftung und Wiederanschluss des
Unterstützungssystems (z. B. durch
Kardiotechnik und Chirurgen) gerufen werden.
Da es beim Einsatz der ECMO/
ECLS-Systeme immer wieder zu lebensbedrohenden peripheren und
auch zentralen Gefäßkomplikationen
und anderen Zwischenfällen kommen
kann, empfiehlt die Arbeitsgruppe
EKZ der Deutschen Gesellschaft für
Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie,
sowie die Deutsche Gesellschaft für
Kardiotechnik (DGFK) den Einsatz
dieser Systeme nur in Zentren, die
über die entsprechende Expertise verfügen, um die Kanüle sicher in Seldinger und/oder chirurgischer Technik
zu platzieren, Gefäßkomplikationen
kathetertechnisch und/oder chirurgisch beheben zu können sowie eine
Notfallthorakotomie und den Einsatz
der EKZ durchführen zu können.
Nr. 5, 2012
Für den Kardiotechniker werden die
Ausbildungsansprüche des European
Board of Cardiovascular Perfusion
(EBCP) vorausgesetzt (Beckmann A;
Europ J Cardiothorac Surg 2011; 40:
676). Die Systeme sollten nur in Zentren eingesetzt werden, die über eine
Herz- und Gefäßchirurgie verfügen
oder mit diesen eng kooperieren, um
ein Kompetenzteam bilden zu können, das potentielle Komplikationen
sicher beherrscht.
Dieses Team sollte aus dem implantierenden Arzt, dem Anästhesisten, dem
Kardiotechniker, dem betr euenden
Arzt der Intensivstation sowie der entsprechenden Pflegeperson bestehen.
Zudem sollten schriftliche Standards
bestehen, aus denen die Zielwerte der
Therapie hervorgehen, die alle Beteiligten kennen und darauf zugr eifen
können. An diesen Standards sollten
sich die Therapie der Patienten sowie
die Personalschulung der Ärzte und
des Pflegepersonals orientieren.
Die zentrale Rolle der Patienten- und
Systembeobachtung kommt dem
Pflegepersonal der Intensivstation zu.
Dieses betreut 24 Stunden am Tag
den Patienten und bemerkt somit als
erstes Veränderungen, Funktionsstörungen oder Ausfälle des Systems und
kann nötige Schritte zur Behebung
umgehend einleiten.
Interessenskonflikte: Keine
Christian Klüß
Stv. Leitung Kardiotechnik
Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie
Deutsches Herzzentrum
München
kluess@dhm.mhn.de
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