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Gräfelfinger Praxistage

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Zöliakie
„Eine Krankheit, die unsere
Lebensgewohnheiten verändert“
Carl Oneta
Spezialarzt für Innere Medizin und
Gastroenterologie
Winterthur
1
Zöliakie
Aufbau des Vortrags
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12))
13)
14)
15)
Einleitung
Fallbeschreibungen
Historisches
Pathogenese
Epidemiologie
Klinisches Bild
Diagnostik
Formen der Zöliakie
Assoz. Erkrankungen
Risikogruppen
Management
Glutenfreie Ernährung
g
Prognose und Komplikationen
Prävention
take-home-messages
2
Zöliakie
Fall 1: „klassische Zöliakie“
5 jj. Knabe
Knabe, im
Wachstum
retardiert
muss wegen
Schwäche gestützt werden
„glücklich“,
dassDiagnose
rasch gestellt
worden ist
Blähbauch
Beinoedeme
b i Proteinbei
P t i
mangel
wässriger,
stinkender
Durchfall
3
Zöliakie
Fall 2: 44-j. Bäuerin
•
44-jährige, bisher gesunde Bäuerin mit starken wässrigen,
nicht-blutigen Durchfällen seit >1 Monat (10 – 20x, nachts weniger), Blähungen und Bauchschmerzen, Gewichtsverlust von 4 5kg, starke Müdikeit und Erschöpfung
•
Stuhlkulturen
St
hlk lt
negativ,
ti
k i
keine
E t ü d
Entzündungszeichen,
i h
l i ht
leichter
Eisenmangel
•
Persistenz trotz probatorischer antibiotischer Therapie, kaum
Ansprechen auf Loperamid
 Zuweisung zur gastroenterol. Abklärung
4
Zöliakie
Fall 2 ff.
•
Fast vollst. Rückgang der Diarrhoe unter 24-h-Fastentest
•
Labor: alle Zöliakie-spez. Antikörper sind deutlich erhöht
•
Gastroskopie mit Duodenalbiopsien:
– Makro.: flache SH
– Mikro.: Marsh Typ IIIb
•
Rasche Besserung auf glutenfreie
Ernährung
g
 Klassische Zöliakie beim Erwachsenen
5
Zöliakie
Fall 3: 37-j. Hausfrau
•
37-jährige Frau in gutem AZ, bisher gesund: plötzliches Auftreten
von stärksten Oberbauchschmerzen beim Einkaufen, die sie
zwingen, sich auf den Boden zu legen
•
Meldet sich direkt beim Gastroenterologen:
g
– Klinischer Befund bland. Stuhlanamnese o.B.
– Labor: Anämie von 9,5 g/dl; Ferritin <10 mg/dl
– Gastroskopie wg. Vd. a. Ulkus: bland
– Duodenalbiopsien: Marsh Typ IIIa
– anti-Gliadin IgA neg; anti-EM IgA pos; anti-tTG-IgA pos
 Atypische Form einer Zöliakie
6
Zöliakie
Fall 4: 40-jähriger Neanderthaler…
~ 160‘000 bis 24‘000 v. Chr.
7
Zöliakie
Geschichtlicher Rückblick
von S. Guandalini, 2008
8‘000 v.Chr.
100 n.Chr.
1888
1950
1997
8
Zöliakie
Pathogenese
Immunsystem
Lebensweise
„Lifestyle“
Z
Gene
Gluten
HLA DQ2/8
9
Zöliakie
Pathogenese
SH-Läsion
bei
Zonulinaktivität↑
kti ität↑
L
Lumen
Gliadin
Dünndarmschleimhaut
GTg
T-HelferT
Helfer
Lymphozyten
GTg
Zytokine
HLA-DQ2
Andere Lymphozyten
(T Zellen NKZ,
(T-Zellen,
NKZ B-Zellen)
B Zellen)
Antikörper
AGpräsentierende
Zellen
(anti-Gliadin, antiEndomysium, anti-GTg)
Plasmazellen
10
Zöliakie
Epidemiologie
Gesamtbevölkerung
Genetische
Prädisposition
HLA DQ2/8
~25-30%
25 30%
ZöliakieBetroffene:
~ 1%
11
Zöliakie
Natürlicher Verlauf der Zöliakie
keine oder wenige Symptome
Monate
Jahre
Symptome
Jahrzehnte
12
Zöliakie
Symptome?
•
Häufige, typische Symptome
– Durchfall
D
hf ll (chronisch,
( h
i h
episodisch, nächtlich)
– Unspezifische Bauchbeschwerden, Blähungen
– Laktoseintoleranz
– Uebelkeitsgefühl
– Gewichtsabnahme
– Anämie
– Keine ! (silente Form)
•
Atypische Symptome
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Obstipation
Aphthen
Dermatitis herpetiformis
Rez. Bauchschmerzen
Steatorrhoe
Folsäure/Vitamin B12-Mangel
Osteoporose
Vitamin K-Mangel
Hepatopathie
Erhöhte Pankreasenzyme
Kleine Milz (Hypo-/Asplenie)
Arthritiden
Neurologische Störungen
Psychiatrische Störungen
Haarausfall
Fertilitätsstörungen, Aborte
13
Zöliakie
Veränderung der klin. Präsentation
vor 1993
nach 1993
Dig Dis Sci 2003;48:395-98.
14
Zöliakie
Krankheitsbild
Uneinheitlich in Bezug auf:
– Symptome
(typisch – atypisch, intestinal – extraintestinal)
– Schweregrad der duodenalen Histologie
– Antikörper
⇒ Zöliakie ist eine individuelle Erkrankung !
⇒ Lange Latenzzeit bis zur Diagnosestellung !
15
Zöliakie
Zeitdauer bis Diagnosestellung
• Anfang 80iger Jahre (England): 11 + 10.6 Jahre
Gregory C et al. Digestion 1983;28:201-4.
• Mitte 90iger Jahre (Irland): > 6 Jahre
Dickey W et al. J Clin Gastroenterol 1996;23:21-23.
• 2007 ((Kanada):
) 11,7
, Jahre
Cranney A et al. Dig Dis Sci 2007 (Febr).
16
Zöliakie
Fall 5: 83-Jährige aus Pflegeheim
•
83-j.,
83
j wegen schwerer
h
D
Demenz
weitgehend
it h d bettlägerige
b ttlä
i
F
Frau
mit „nicht-beherrschbaren “ , wässrig-breiigen Stühlen seit 2
Jahren (Behandlung mit Imodium und Opium-Tröpfchen)
•
Wegen Verschlimmerung der Symptomatik und zunehmenden
pflegerischen Problemen Zuweisung zur Koloskopie zum AusAus
schluss eines Kolonkarzinoms (Clostridium diff. negativ!).
•
Koloskopie ist unauffällig, deshalb unmittelbar Durchführung
einer Gastroskopie, v.a. auch bei positiver FA für Zöliakie (2
Töchter ernähren sich glutenfrei!)
•
Gastroskopie: flache Duodenalschleimhaut
17
Zöliakie
Fall 5 ff.
•
Duodenalhistologie:
lymphozytäre
Enteritis Marsh Typ IIIa
•
Labor: Zöliakie-AK alle positiv
•
Kolonhistologie: lymphozytäre Kolitis
•
Deutliche Besserung auf Einführung
einer glutenfreien Ernährung (initial
Schwierigkeiten mit Küche des
Pflegeheims)
 Klassische Zöliakie in hohem Alter (!)
normal
18
Zöliakie
Diagnose
1
1.
Kli ik und
Klinik
d Anamnese,
A
„dran
d
denken“
d k “
2.
Blutentnahme: Positive Antikörper für
• anti-Endomysium-IgA
• anti-Gewebstransglutaminase-IgA
• (anti-Gliadin-IgA
(anti Gliadin IgA und -IgG)
IgG)
• deaminierte anti-Gliadin-IgA und -IgG
• Cave: selektiver IgA-Mangel
3.
Gastroskopie:
• Duodenalbiopsien (mindestens Marsh Typ III) (???)
4.
Klinisches, serologisches und (histologisches) Ansprechen
auf glutenfreie Ernährung
19
Zöliakie
Serologie (spez. Antikörper)
Sensitivität und Spezifität der IgA-Antikörper gegen
Gewebs-Transglutaminase (t-TG) und Endomysium (EMA)
(A.Bürgin-Wolff, Basel)
Age group
(years)
Total (EMA)
Total (tTG)
< 2y
2
2y bis 16y
>16y
N
365
365
101
118
146
Sensitivity Specificity Efficiency
%
97
96
93
97
98
%
100
99
100
99
98
%
98
97
96
98
98
20
Zöliakie
Histologisches Grading
Klassifikation der lymphozytären Enteritis nach Marsh
21
Zöliakie
Formen der Zöliakie
• Klassische Zöliakie
ö
– AK pos, DDS pathologisch, typische Symptome
• Atypische Zöliakie
– AK pos, DDS pathologisch, atypische Symptome
• Silente (stille) Zöliakie
– AK pos, DDS pathologisch, keine oder nur minimale
Symptome, i.d.R. im Rahmen eines Screenings gefunden
• Latente Zöliakie
– AK pos, DDS normal, keine Symptome
22
Zöliakie
Sinnvolle Zusatzuntersuchungen
•
Labor:
– Blutbild (Anämie,
Thrombozytose)
– Ferritin, Folsäure,
(Vitamin B12)
–
–
–
–
Blutgerinnung
Calcium
Leberwerte
IgA
•
Bildgebung:
– Osteodensitometrie
–
–
–
–
–
(Ileokoloskopie)
(Selektive Dünndarmpassage)
(Kapselendoskopie)
(Computertomogramm)
(MRI)
23
Zöliakie
Assoziierte Krankheiten
• Definitive Assoziation
–
–
–
–
Dermatitis herpetiformis
IgA-Mangel-Syndrom
Diabetes mellitus Typ 1
Autoimmune Krankheiten
• Schilddrüse
S hildd ü
• Sjögren Syndrom
• Mikroskopische Kolitis
• Rheumatoide Arthritis
– Down Syndrom
– IgA-Nephropathie
g
p
p
• Mögliche Assoziation
–
–
–
–
–
–
–
–
–
GERD
Angeb. Herzkrankheiten
Rez. Perikarditiden
Sarkoidose
Z ti h Fibrose
Zystische
Fib
IBD (MC, CU)
AIH, PBC, PSC
Schizophrenie
SLE
 an Zöliakie denken !
24
Zöliakie
Fall 6: 38-j. Lehrerin
•
38-jährige
38
jäh i L
Lehrerin,
h i leidet
l id t seit
it dem
d
Alter
Alt von 15 Jahren
J h
an interi t
mittierenden wässrig-breiigen Stühlen und Bauchschmerzen
•
Bisher symptomatische Therapie mit Buscopan, SpasmoCibalgin und Imodium, jedoch nie lang anhaltende Besserung
•
Positiver Laktose-Intoleranztest, jedoch keine wesentliche
Besserung nach Weglassen von Milchprodukten
•
Zusätzliche Behandlung mittels eines Antidepressivums bei
Di
Diagnose
eines
i
„therapie-refraktären“
th
i
f ktä
“ Colon
C l
irritabile
i it bil
 Zuweisung zur gastroenterologische Abklärung
25
Zöliakie
Fall 6 ff.
•
Status: magere Frau (BMI von 19.5 kg/m2), blasses Hautkolorit; schütteres Haar; leichte, diffuse DD im Abdomen,
diskrete US-Oedeme; Tiefensensibilität an beiden US auf 4/8
vermindert
•
Labor: Hb von 11.0 g
g/l;; Ferritin < 10 mg/dl;
g ; Albumin bei 30
mg/dl; Vitamin B12 < 150 pg/ml, anti-Gliadin IgA pos; anti-EM
IgA pos; anti-tTG-IgA pos
•
Gastroskopie: unauffällig mit Ausnahme einer flachen Duodenalschleimhaut
•
Duodenumhistologie: totale Zottenatrophie und
prägtes lymphozytäres Infiltrat (Marsh Typ IIIc)
ausge-
 Atypische Form einer Zöliakie (DD: Colon irritabile)
26
Zöliakie
Differentialdiagnose
Histologisch abgrenzbar:
Histologisch nicht abgrenzbar:
• Colon irritabile
• andere Nahrungsmittelintoleranz
•Laktose-Intoleranz
• Pankreasinsuffizienz
• Mikroskopische Kolitis
• M.Whipple
M Whipple
• Eosinophile Gastroenteritis
• Neuroendokrine Tumoren
• Bakterielle Ueberwucherung
• Lamblien
• M. Crohn
• Kolonkarzinom
•Fruktose-Intoleranz
•Histamin-Intoleranz
• Nahrungsmittelallergie
• Tropische Sprue
• Intestinales Lymphom
• Ulzerative Jejunitis
j
• Autoimmune Enteropathie
• Strahlenenteritis
• Medikamenten-Nebenwirkungen
27
Zöliakie
Fall 7: 60-j. Ingenieur
•
•
Grund
G
d für
fü Konsultation
K
lt ti (07/09):
(07/09)
• chronische Diarrhoe und progrediente Gewichtsabnahme trotz
glutenfreier Ernährung seit 3 Jahren wegen Zöliakie
Vorgeschichte:
• Koloskopie 12/06 wegen chronischer Diarrhoe. Ileale
Bi
Biopsien:
i
lymphozytäre
l
h
tä Enteritis
E t iti Marsh
M
h Typ
T 3a
3
 Diagnose Zöliakie, AK neg.
 glutenfreie Ernährung, aber nur kurzzeit. Besserung
• Seit 1970 regelmässig als Entwicklungshelfer in Asien, Afrika
und Südamerika, teils über Jahre dort lebend (St. n. Malaria,
Fil i
Filariose,
Bilh
Bilharziose,
i
Hepatitis
H
titi A und
d B)
• Stuhluntersuchungen auf Parasiten seit 2003 immer negativ
• Mit Ausnahme von Vitamin B12-Mangel keine Malabsorption
28
Zöliakie
Fall 7 ff.
•
Abklärungen (07/09):
Abklä
(07/09)
• Status: AZ gut, BMI von 19.8kg/m2
• Labor:
• Hb 13.4g/dl, keine Eosinophilie, CRP negativ, keine Malabsorption
• Zöliakie-AK alle negativ
• Stuhl: Protozoen/Würmer neg., Pankreas-Elastase neg.
• Gastroskopie:
• lymphozytäre Enteritis Marsh 1 bis herdförmig 3a-b
• Koloskopie:
p
• lymphozytäre Enteritis Marsh 3a-b
29
Fall 7ff.
•
Makroskopischer Befund:
Duodenum
Ileum
normal
30
Fall 7ff.
• Histologie vom 07/09:
Duodenum
Ileum
31
Fall 7 ff.
•
Di
Diagnose:
Vd a. tropische
Vd.
t
i h Sprue
S
(DD ......))
(DD:
•
Ergänzende Laboruntersuchungen (07/09):
– HLA DQ2/8 positiv
– HIV negativ
– Spez. Allergene für Milcheiweiss, Weizenmehl, Hafermehl,
Sojabohne, -Lactalbumin, -Lactoglobulin, Kasein negativ
•
Therapie: Beginn einer Behandlung mit Doxicyclin (2 x 100mg)
sowie Folsäure über 6 Monate
•
Klinische Kontrolle 03/11: anhaltende Besserung der
Beschwerden um ca. 90%, Gewicht: + 7kg.
32
Zöliakie
Risikogruppen (Screening!)
Risiko
•
•
Verwandte 1. Grades
Verwandte 2. Grades
5 – 22 %
~5 %
•
Typ 1 – Diabetes
~5 %
•
Osteoporose
–5 %
•
Trisomie 21
–5 %
•
Eisenmangelanämie
– mit gastrointestinalen Symptomen
– asymptomatisch
– unerklärte Eisenmangelanämie
FA
10 – 15 %
2– 5%
–30 %
33
Zöliakie
Management
•
•
Ernährungsberatung (6 Sitzungen)
– Lebenlange glutenfreie Diät
• alle, die eine klassische, atypische und silente (stille)
Form der Zöliakie haben
• Nicht bei latenter Zöliakie (pos. AK, normale DSH)
– Lactose-freie resp. -arme Diät (zumindest initial)
Behandlung von Mangelerscheinungen
–
–
–
–
–
•
•
•
•
Multivitamin-Präparat
Eisen (i.v.)
Folsäure (Vitamin B12)
Vitamin K
Calzium und Vitamin D
Beitritt einer nationalen Interessengemeinschaft
(www.zoeliakie.ch)
Wachsamkeit
Motivation
(Familien-Screening)
34
Zöliakie
Gluten-haltige Ernährung
• Weizen
– Dinkel
– Grünkern
– Einkorn
– Emmer
– Kammut
• Roggen
– Triticale
• Gerste
Sämtliche aus glutenhaltigen Getreide
hergestellten Mehle, Griess, Flocken,
Keime, Kleie; Paniermehl, Müeslimischung; Couscous, Bulgur, Pil Pil
alle
ll Brotsorten
B t
t und
d –arten
t (auch
(
h Mais-,
M i
Kartoffel-, Sojabrot)
Teigwaren, Spätzli, Flädli, Gnocchi
(auch Buchweizen-, Soja-, Hirseteigwaren))
Cave: Fertigprodukte (Zutatenliste genau lesen!)
35
Zöliakie
Gluten-freie Ernährung
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kartoffeln
Reis
Mais
Hirse
Q i
Quinoa
Amaranth
Hülsenfrüchte
Buchweizen
Hafer (?)
Kastanien
Maniok / Tapioka
•
•
•
•
•
•
•
•
Milch
Fleisch, Geflügel
Fisch
Eier
Gemüse
Obst
Fette, Oele
Zucker
36
Zöliakie
Hafer (?)
• Hafer ist in aller Regel unbedenklich (allerdings in finnischer
Studie sehr viele Betroffene aus Studie ausgestiegen, warum?)
Janatuinen EK et al. NEJM 1995;333:1033-7. Janatuinen EK et al. Gut 2002;50:332-5.
Einführung
g von Hafer in die glutenfreie
g
Ernährung
g erst,,
• aber auch spezifische
beschrieben:
wennHafer-Intoleranz
Zöliakie-Betroffener
unterAtrophie
glutenfreier Ernährung beschwerdefrei!
• Villöse
(Ueberwachung und Kontrollen
notwendig)
Lundin KEA
et al, Gut 2003;52:1649-52.
• Avenin-reative T-Zellen
Arentz-Hansen H et al. PLOS Medicine 2004;1:84-92.
• in der Schweiz: Hafer nicht zu empfehlen, da oft kontaminiert
Oneta-Busz B. Schweiz Med Forum 2004;4:289.
37
Zöliakie
Lebensqualität unter gf Ernährung
•
>80% rasche Besserung der Symptome,
Symptome aber
~44% Probleme mit der gf Ernährung
– Gewissheit, dass Nahrungsmittel glutenfrei
– Finden von gf Nahrung in Geschäften
– Meiden von Restaurants
– Meiden
M id von Reisen
R i
(85%)
(83%)
(79%)
(38%)
Zarkadas M et al. J Hum Nutr Diet 2006;119:786-90.
•
Gewichtszunahme in ~80% der Patienten nach 2 J.
Dickey W et al. Am J Gastroenterol 2006;101:2356-9.
•
Verbesserung des Lipidprofils
Brar P et al. Am J Med 2006;119:786-90.
⇒ Positive Effekte überwiegen negative!
38
Optimale Lebensqualität
Diagnosestellung,
Regelmässige
R
l ä i ärztl.
ä tl K
Kontrollen,
t ll
Zusatzuntersuchungen
Hausarzt
Gastroenterologe
Instruktion über glutenfreie
Ernährung,
E
äh
V
Vermittlung
ittl
neuen
Wissens und neuer Produkte
Ernährungsberatung
IG
Zöliakie
Betreuung des erwachsenen Zöliakiebetroffenen
39
Zöliakie
Prognose und Komplikationen
•
Sehr gute Prognose (falls diagnostiziert und unter lebenslanger,
glutenfreier Ernährung)
•
Assoziation mit gewissen Magen-Darm-Tumoren (Risiko ~ x4)
und Dünndarmlymphomen (Risiko ~ x3)
•
Entwicklung anderer Autoimmunerkrankungen
•
Osteoporose
•
Unbehandelte Schwangere: höheres Risiko für Frühgeburten
und untergewichtige Neugeborene, Aborte 
•
Studie aus USA (2008): 40-Jahres-Mortalität 
40
Zöliakie
Fall 8: 43-jährige Hausfrau
•
Diagnose einer Zöliakie als 5-jährige im Kinderspital Zürich
(typische Symptome)
•
Rasche Beschwerdefreiheit und normale Entwicklung mit
glutenfreier Ernährung
g
g
•
16-jährig in die Lehre und weg von zu Hause: beginnt wieder
normal zu essen und bleibt dabei symptomlos
•
Meldet sich 43
43-jährig
jährig (stets symptomlos), da beunruhigt wegen
möglicher Komplikationen
41
Zöliakie
Fall 8 ff.
•
Blutbild o.B., kein Eisenmangel
•
Anti-Gliadin IgA u. IgG normal, AntitTG stark erhöht
•
Gastroskopie: deutlich vermehrte
intraepitheliale Ly, Zottenatrophie
(Marsh 3b)
•
Sog. latente, später „silente“ Zöliakie
•
Knochendichtemessung: Leichte
Osteoporose
llebenslange
b l
glutenfreie Ernährung!
42
Zöliakie
Regelmässige Kontrollen
•
Im 1. Jahr nach der Diagnose:
– initiale klinische Kontrollen bei Bedarf
– Klinik, Labor (AK, Hb u.a.) nach 6 und 12 Monaten
– Endoskopie nach 12 Monaten
•
Ab dem 2.
2 Jahr bei unkompliziertem Verlauf:
– Klinik, Routinelabor (BB, Ferritin, Folsäure, Calzium, ALAT);
spez. Antikörper (z.B. anti-tTG) alle 1 – 2 Jahre, bei unkompl.
Fällen alle 3 – 5 Jahre
– Osteodensitometrie
• Bei Osteoporose oder Osteopenie: nach 2 Jahren
– weitere Abklärungen je nach Klinik und Befunden (z.B.
(z B US)
•
Regelmässige Auffrischung der Kenntnisse in der Ernährung,
über neue gf Produkte etc. (am besten über IG Zöliakie)
43
Zöliakie
mögliche Komplikationen
•
Ei
Eisenund
d Vitaminmangel-Syndrome
Vit i
lS d
•
Osteoporose
•
Fertilitätsstörungen (Unfruchtbarkeit), bei SS: erhöhtes Risiko
für Frühgeburten u/o untergewichtige Babies
•
Autoimmune Erkrankungen (Thyroiditis, M Biermer, AIH)
•
Refraktäre Sprue, ulzerative Jejunoileitis
•
Kollagene Sprue
Sprue, mikroskopische Kolitis
•
Seltene bösartige Tumoren ⇑
•
40-Jahres-Mortalität 
44
Zöliakie
Prävention
•
Genetische Beratung
– m.E. nicht notwendig
– Risiko für unmittelbare Nachkommen: ~10%
– Keine pränatale Diagnostik indiziert
•
Prävention aber wichtig:
– Möglichst langes Stillen (6 bis 12 Monate)
– Langsame Einführung von Gluten während Abstillen
– Wachsamkeit (anti-EMA oder anti-tTG-Bestimmung)
45
Zöliakie
„take home message“
•
Zöliakie ist häufig (0.5 bis 2.0%)
•
Komplexes Krankheitsbild, das individuell verläuft
•
g
nicht immer klar möglich
g
Diagnose
•
Klare Diagnose aber für Betroffene(n) von grosser Wichtigkeit
•
Lebenslange glutenfreie Ernährung
•
Prognose gut
•
Kontrollen ernst nehmen
46
Danke für die
A f
Aufmerksamkeit!
k
k it!
www.oneta.ch
Are there
any questions
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47
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