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Chronische Schmerzen und Entwöhnung von Suchtmitteln – wie

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Chronische Schmerzen und Entwöhnung von Suchtmitteln –
wie geht das zusammen?
Das multimodale Schmerzbehandlungskonzept der AHG Klinik Richelsdorf
Vortrag am 04.12.2013 in Hamburg
im Rahmen der Veranstaltung „Die AHG Kliniken Richelsdorf und Wigbertshöhe „vor Ort“
Dipl.-Psych. Marianne Truxa
Multimodale Schmerztherapie
Der Begriff steht für eine interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen
Schmerzen: d.h. dass neben der ärztlichen Behandlung
• gleichzeitig unterschiedliche übende Therapieverfahren angewendet werden
• unter Beteiligung einer psychotherapeutischen Fachrichtung und
• begleitet von regelmäßigen Teambesprechungen.
Die Deutsche Schmerzgesellschaft (DGSS; früher Dt. Gesellschaft zum Studium des
Schmerzes) erweiterte die genannten Kriterien und forderte die gleichzeitige, inhaltlich,
zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende Behandlung
von Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen.
• Es soll ein unter den Therapeuten abgesprochenes Therapieziel verfolgt werden
durch somatische, körperlich übende, psychologisch übende und
psychotherapeutische Verfahren und
• der Behandlungsverlauf soll regelmäßig in Teambesprechungen beurteilt werden.
• Die Behandlung sollte in kleinen Gruppen von 8 Patienten erfolgen (Arnold u.a.
2009, S.1).
Das übergeordnete Behandlungsziel ist dabei
„die Wiederherstellung der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit“ (functional
restoration) mit „Steigerung der Kontrollfähigkeit und des Kompetenzgefühls“ (Arnold
u.a. 2009, S.1).
In einigen Studien wurde die Überlegenheit dieser intensiven multimodalen Programme
(mit mindestens 100 Std. Dauer) für Rückenschmerzpatienten auch mit
fortgeschrittener Chronifizierung nachgewiesen (Guzman u.a. 2002).
Die Zuweisung zu einer Multimodalen Schmerztherapie soll nach einem ebenfalls
multidisziplinären Assessment, erfolgen: also Diagnostik und Prüfung der Indikation für
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diese Behandlunsform, wobei auch die Behandlungsmotivation des Patienten geprüft
wird.
Normalerweise zählt eine bestehende Suchtproblematik zu den Ausschlusskriterien
ebenso wie ein Rentenbegehren wegen des ungünstigen Zielkonflikts beim betreffenden
Patienten.
Nun ist es aber so, dass Suchtpatienten recht häufig auch orthopädische Probleme und
damit auch Schmerzen haben:
Erstens weil z.B. Rückenschmerzen so weit verbreitet sind, dass es eben auch
Suchtkranke trifft (es gibt eine Lebenszeitprävalenz von 58 - 85 Prozent für
Rückenschmerzen, s. Böger 2013, S. 818);
zweitens weil es suchtbedingt z.B. vermehrt Unfälle und Stürze mit auch langfristigen
Folgen für den Bewegungsapparat gibt und auch andere suchtbedingte Auswirkungen
auf den Lebensstil ihre Folgen haben (ich nenne nur mal fehlende Selbstfürsorge, z.B.
Bewegungsmangel, Nichtbeachten von körperlichen Signalen für Überlastung bei
bestimmten Arbeiten oder Bewegungen oder Fehlernährung).
Oder es gibt den Zusammenhang, dass bei bereits regelmäßigem oder schädlichem
Gebrauch von Alkohol dieser auch als „Schmerzmittel“ entdeckt wird, was dann die
Abhängigkeitsentwicklung beschleunigt.
Auch ein Teil der medikamentenabhängigen Patienten entdeckte ihr Suchtmittel ja
infolge von körperlichen Schmerzen, die betäubt werden sollten.
Wir fühlten uns in Richelsdorf vor einigen Jahren ermutigt, uns der Mitbehandlung der
orthopädischen Erkrankungen vermehrt zu widmen durch Erfolge unserer sehr
engagierten Physiotherapeutinnen, denn die Besserung bei den körperlichen
Begleiterkrankungen wirkte sich sehr günstig auf die psychische Gesamtsituation aus:
auf die Zuversicht der Patienten bezüglich ihrer Chancen auf Wiederherstellung der
Leistungsfähigkeit und Lebensfreude und damit auch auf die Abstinenzzuversicht – ein
entsprechendes Krankheitsverständnis der Sucht und Abstinenzentscheidung
vorausgesetzt.
Aber ein Teil der Patienten litt unter chronifizierten Schmerzen, die sich trotz intensiver
physiotherapeutischer Behandlung eben nur zeitweise lindern ließen, sodass der Erfolg
unbefriedigend blieb.
Auch gab es immer wieder Patienten, die unter Abstinenz überhaupt erst spürten, wo es
überall weh tat, sodass wir nicht umhin kamen, uns mit dem Thema
Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung genauer zu beschäftigen, um diesen
Patienten gerecht zu werden.
Ich begann die Weiterbildung in Spezieller Schmerzpsychotherapie und wir versuchten
seit etwa Ende 2010 durch vermehrte Psychoedukation zum Thema
Schmerzwahrnehmung und die verschiedenen Einflüsse auf die Schmerzintensität u.ä.
Themen, die Patienten zu ermutigen, aktiver nach ihren individuellen
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und eigenen Möglichkeiten zu suchen, ihre Schmerzen zu lindern.
Der Unterschied zwischen akuten und chronischen Schmerzen,
Möglichkeiten der Schmerzhemmung durch Ablenkung und Aufmerksamkeitslenkung,
die Wichtigkeit von Entspannungsfähigkeiten und entsprechende Übungen,
der Abbau von „fear-avoidance beliefs“ (FAB)(s.Waddell u.a. 1993), also der
Befürchtungen/Überzeugungen, dass Bewegung sich schädlich auswirken wird, was zu
„angstmotiviertem Vermeidungsverhalten“ (was Bewegung betrifft) führt,
der Aufbau von vermehrter Aktivität (nicht nur was Bewegung betrifft, sondern auch
soziale Kontakte, Hobbys),
dabei das Finden des richtigen Maßes,
der Abbau von übertriebenem Durchhalten wie auch übertriebener Schonung,
last but not least aber auch Akzeptanz, wenn chronische Schmerzen nicht mehr völlig
aufgelöst, sondern nur gelindert werden können
– all das sind Themen der Psychoedukativen Gruppe zum Thema „Umgang mit
chronischen Schmerzen“ in unserer Klinik. Sie wird regelmäßig zweimal wöchentlich für
Schmerzpatienten im Rahmen der Indikativgruppen angeboten.
Über eine Arbeitsgruppe, die sich mit den konkreten Möglichkeiten der intensiven
interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Behandlung beschäftigte, entstand unser seit
etwa einem Jahr jetzt regelmäßig einmal wöchentlich stattfindendes Schmerzteam.
Beteiligt ist ein Arzt/Ärztin, zwei Physiotherapeutinnen (die Leiterin der Abteilung sowie
eine Mitarbeiterin in Weiterbildung zur spezialisierten Schmerzphysiotherapeutin) und
die beiden Gruppen- bzw. Bezugstherapeutinnen, die für die spezialisierten Gruppen für
die Schmerz- und Orthopädiepatienten in der Klinik zuständig sind. Nach Möglichkeit
nimmt auch eine Schwester aus dem Pflegedienst teil.
Im Schmerzteam werden nach der Aufnahme eines Schmerzpatienten sobald wie
möglich die Befunde aus den verschiedenen Bereichen zusammengetragen und
gesichtet: nicht nur aus den ärztlichen und psychotherapeutischen ersten Kontakten,
sondern auch aus den ersten Kontakten in der Physiotherapie-Abteilung. Nach unserem
Konzept bekommen die orthopädischen Patienten nämlich bereits möglichst am zweiten
Behandlungstag einen ersten Termin zum Vorgespräch und Behandlungsbeginn in der
Physiotherapie-Abtlg. Die Physiotherapie soll besonders am Behandlungsanfang
hochfrequent mehrmals wöchentlich stattfinden. Dies ist insbesondere wichtig bei
Patienten, deren Leidensdruck in erster Linie aus ihrer orthopädischen oder
Schmerzerkrankung herrührt und die ihr Suchtproblem noch verharmlosen. Das Ernstgenommen-werden mit den Schmerzen und der körperlichen Symptomatik soll dazu
beitragen, dass Abwehrhaltungen reduziert werden bezüglich der Aufnahme in die
„Suchtklinik“ .
Außerdem entspricht es dem multidisziplinären Ansatz auch bei der Anamneseerhebung,
dass die Informationen aus den verschiedenen Bereichen gleichwertig gesichtet und
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genutzt werden. Daraus werden dann Schwerpunkte für die Zielsetzung und die
Behandlungsmaßnahmen erarbeitet.
Die anamnestischen Gespräche bei der Gruppentherapeutin müssen bei
Schmerzpatienten erweitert werden: es wird nicht nur wie üblich die biografische und
Suchtanammese erhoben, sondern eben auch die Schmerzanamnese, die
schwerpunktmäßig als Exploration im Gespräch durchgeführt wird. Wichtig ist,
Informationen nicht nur zur Entwicklung der Beschwerden zu bekommen, sondern auch
zu den Einstellungen und Erwartungen des Patienten, zu seinen „Theorien“ über die
Entstehung und Möglichkeiten der Veränderung. Da einfache monokausale Modelle bei
der Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Störungen nicht weiterhelfen, ist es
wichtig, schon in den ersten Gesprächen den Raum zu öffnen für hilfreichere
Fragestellungen: z.B.: „Was hat den akuten Schmerz damals daran gehindert, wieder zu
verschwinden? Welche Risikofaktoren gab es und gibt es, die eine Verbesserung
behindern?“ (s. Nilges u. Diezemann, 2011, S. 263).
Oder: Welche Veränderung wäre notwendig, damit das Leben wieder als lebenswert
erlebt wird? Welche Vorstellungen hat eine Patientin von „Gesundheit“? Gehört dazu
das Freisein von jeglichen körperlichen Missempfindungen?
Wir setzen neben dem diagnostischen Interview den Deutschen Schmerzfragebogen
(DSF) ein, um Informationen zu erhalten: z.B. eine Beschreibung der Schmerzen, deren
unterschiedliche Intensität, der sensorischen und affektiven Qualitäten der
Schmerzwahrnehmung, des Ausmaßes der Beeinträchtigung im Alltag, etwaige
Ausprägungen von Angst- oder Depressionssymptomen, Informationen über bisherige
Behandlungen und deren Wirksamkeit einschließlich der Erfahrungen mit
Schmerzmedikation.
Die Zusammenhänge bei Komorbiditäten (z.B. bei Vorliegen einer depressiven oder
Angststörung oder einer Posttraumatischen Belastungsstörung) können kompliziert sein:
Eine psychische Störung kann sowohl zu einer Chronifizierung bei Schmerzen
beitragen, die Schmerzen also unterhalten und verstärken, wie auch infolge einer
Schmerzerkrankung erst entstehen.
Diese Zusammenhänge können am besten im Einzelgespräch herausgearbeitet werden,
auch wenn die Ergebnisse durchaus auch wieder ins Gruppengespräch eingebracht
werden, damit auch andere Patienten davon lernen können.
Im der Einzeltherapie können die körperlichen, psychischen und auch sozialen Faktoren
bedacht werden, die die Schmerzerkrankung beeinflusst haben und noch beeinflussen.
Der Einfluss bestimmter Gedanken über den Schmerz (z.B. übertriebene Sorgen: „Ich
werde noch im Rollstuhl landen!“) oder unverarbeiteter Gefühle wie Trauer oder Wut
kann in ihren Auswirkungen betrachtet werden und soll dem Patienten helfen, ein biopsycho-soziales Schmerzmodell zu entwickeln. Auch spezielle Übungen können in der
Einzeltherapie durchgeführt werden, auch bei starken Schmerzen: z.B.
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Imaginationsübungen zur Schmerzgestalt und deren Veränderung und andere
Visualisierungsübungen (s. Richter 2011, S. 106 f, Jungnitsch 2003, S. 61 f).
Mit dem Freiburger Fragebogen zu den Stadien der Bewältigung von chronischen
Schmerzen (FF-STABS) kann genauer geschaut werden, in welchem Stadium der
Veränderung in Bezug auf den Umgang mit seinen Schmerzen ein Patient sich befindet.
Dieser Fragebogen wurde auf der Basis des Transtheoretischen Modells (nach
Prochaska) entwickelt und soll Hinweise geben auf die Bereitschaft des Patienten zur
Veränderung. Die Bereitschaft zur aktiven Zusammenarbeit, bei der die Kontrolle nicht
beim Therapeuten liegt, dem der Patient passiv folgt, sondern der ein aktiver Prozess
zwischen Therapeut und Patient ist, ist bei der Behandlung chronischer Erkrankungen
generell sehr wichtig (Maurischat u.a. 2006).
Im Fragebogen FF-STABS werden die Veränderungsstadien der Sorglosigkeit, der
Vorbereitung, der Handlung und der Aufrechterhaltung abgebildet. Mit „Sorglosigkeit“ ist
jedoch nur gemeint, Sorglosigkeit in Bezug auf das, was die Person selbst tun könnte.
Der Patient bekommt nach der Auswertung zurückgemeldet, in welchem Stadium er sich
wohl vorwiegend befindet. Dies wird im Rahmen der Psychoedukativen Gruppe zum
Thema Umgang mit Schmerzen genutzt, um das Bewusstsein der Wichtigkeit der aktiven
Rolle des Patienten zu stärken und gleichzeitig auch unrealistischen Erwartungen
entgegenzuwirken – nämlich Hoffnung auf schnelle Heilung mit endlich „der richtigen
Behandlung, des richtigen Arztes, des richtigen Medikaments“.
Die Patienten haben es mit mindestens zwei chronischen Erkrankungen zu tun (der
Sucht und der Schmerzerkrankung, manchmal kommen weitere hinzu), außerdem oft mit
finanziellen, beruflichen und Beziehungsproblemen. In dieser schwierigen Lage nicht zu
resignieren, dabei hilft die Behandlung in der Gruppe, in einer Gemeinschaft von
Betroffenen, die zu einem guten Teil auch eine Selbsthilfegemeinschaft ist, auch im
Rahmen einer professionell geführten Behandlungseinrichtung.
Wenn das Potenzial dieses Austausches und der gegenseitigen Unterstützung unter
Betroffenen genutzt wird, hat dies immer schon zum Erfolg von stationären
Entwöhnungsbehandlungen beigetragen. Nach unserer Erfahrung kann dies auch bei
der Behandlung von chronischen Schmerzen genutzt werden. Wir tun dies, indem wir
Patienten mit einer ausgeprägten, chronischen (und uns vorher bekannten)
Schmerzproblematik in die spezialisierte Bezugsgruppe zuweisen (der Nachteil ist dabei,
dass Wartezeiten entstehen können). Es gibt eine zweite Bezugsgruppe, in der ebenfalls
häufiger Patienten mit orthopädischen Problemen zugewiesen werden. Auch die
Bezugstherapeutin dieser Gruppe nimmt am Schmerzteam teil.
Diese beiden Bezugsgruppen haben gemäß der Zielrichtung der vermehrten Aktivierung
und des Abbaus von ungünstigem angstbedingtem Vermeidungsverhalten nicht etwa
weniger Sporteinheiten im Wochenplan, sondern sogar eine Stunde mehr als andere
Gruppen: dreimal wöchentlich 45 min. Bewegung in der Bezugsgruppe (in meiner
Gruppe jeweils vor den vormittäglichen Gruppentherapiesitzungen, die im wahrsten
5
Sinne des Wortes ja wegen des langen Sitzens oft eine Strapaze für Schmerzpatienten
sein können).
Zusätzlich gibt es 1-3-mal wöchentlich Krankengymnastikgruppen (für LWS- und/oder
HWS-, ggfs. Adipositasproblematik), Einzelkrankengymnastik oder angeleitetes
Gerätetraining. Die Patienten werden ermutigt, auch die Freizeit zu nutzen für sportliche
Bewegung, z.B. Ergometertraining, Tischtennis-Spielen, Federball u.ä. in der
Mehrzweckhalle, die jederzeit zugänglich ist und an den Abenden und Wochenenden
meist rege genutzt wird.
Wir haben schon manchen Schmerzpatienten erlebt, der dort bei spielerischen
Bewegungen oder im Wetteifer mit wesentlich gesünderen Mitpatienten seine
Schmerzen zeitweise völlig vergessen konnte. In extremen Fällen, wenn danach am
nächsten Tag immer wieder dann „gar nichts mehr geht“, muss man natürlich im
Gespräch dann analysieren, ob der Preis zu hoch ist und an dem Ziel arbeiten: „Finden
des richtigen Maßes“ . Aber in der Regel machen die Patienten durch die vermehrte
Bewegung in unserem Haus bereits im ersten Monat die Erfahrung, dass – selbst wenn
die Schmerzen noch nicht gebessert sind – die Bewegung ihnen zumindest nicht
geschadet hat, sondern im Gegenteil sich positiv auf ihre Grundstimmung und das
allgemeine Wohlbefinden ausgewirkt hat. Sie freuen sich, was trotz Schmerzen „noch
alles geht“, werden durch die vielfältigen Kontaktmöglichkeiten auch abgelenkt von
Schmerzen und depressivem Grübeln. Dabei dienen die Mitpatienten, die schon länger
da sind, als Modelle, die mit ihren Erfahrungen Mut machen und wesentlich dazu
beitragen, dass die „Fear-avoidance beliefs“ (FAB), also die Befürchtungen, dass
Bewegung schadet, abgebaut werden.
Als weitere Indikativ-Gruppen können noch andere bewegungsintensive Kurse belegt
werden: Nordic Walken, Yoga, Wirbelsäulengymnastik und Rückenschule.
Wir haben übrigens keinen Fahrstuhl, Treppensteigen ist angesagt. Wir haben trotzdem
sogar schon Patienten behandelt, die zeitweise einen Rolator benötigten. Sie nehmen
die Hilfe von Mitpatienten in Anspruch, auch im Speisesaal, wenn sie nicht in der Lage
sind, ihr Tablett heil zum Tisch und zurück zu transportieren. Dies betrifft gehbehinderte
Patienten überhaupt. Auch wegen alkoholbedingter Polyneuropathie kommen
Gehbehinderungen ja gelegentlich vor.
Dann zum Thema Ergotherapie:
Die Ergotherapie ist immer schon ein wichtiger Bestandteil von
Entwöhnungsbehandlungen:
Die Behandlungsziele für die Ergotherapie werden bei uns in einer 14-tg. stattfindenden
Besprechung zwischen Gruppentherapeut und Ergotherapeut unter Mitwirkung des
zuständigen Arztes festgelegt.
Häufige Ziele bei Suchtpatienten sind dabei z.B.:
• Erfahrungen machen mit eigenen Leistungsgrenzen: in manchen Fällen
Akzeptieren der Grenzen, in anderen Steigerung der Leistungsfähigkeit
• Trainieren von planvollem Vorgehen
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• Verbesserung des Durchhaltevermögens und der Selbstwirksamkeitserwartungen
mithilfe von Erfolgserlebnissen
• Verbesserung von Absprachefähigkeit und Kooperation u.ä.
Bei Schmerzpatienten sind – insbesondere anfangs – andere Schwerpunkte wichtig:
nämlich:
• Ablenkung von Schmerzen mithilfe der Tätigkeit
• Verbesserte Selbstfürsorge, z.B. zu lernen, rechtzeitig Pausen zu machen anstatt
durchzuhalten um jeden Preis
• Anpassung der Arbeitshaltung an die eigenen Einschränkungen: das
Wahrnehmen von ungünstigen Haltungen oder Bewegungen und das
Wichtignehmen ist oft schon ein großer Schritt: gemeinsam mit dem
Ergotherapeuten kann überlegt werden, ob es Veränderungsmöglicheiten gibt:
Können Zwangshaltungen vermieden werden? Kann eine Bewegung auch anders
und ergonomisch günstiger ausgeführt werden? Gäbe es die Möglichkeit,
zwischen zwei unterschiedlichen Tätigkeiten zu wechseln oder um Hilfe zu bitten
bei einzelnen Arbeitsschritten?
Sehr leistungsorientierte Patienten neigen dazu, zu lange durchzuhalten und müssen
ermutigt und sogar aufgefordert werden, Pausen zu machen. Oft ist ihnen der
Zusammenhang zwischen ihrem Leistungsanspruch, ungünstigen Arbeitshaltungen oder
Durchhalte-Verhalten und ihren vermehrten Schmerzen gar nicht klar.
Eher selbstunsichere Patienten trauen sich oft von vornherein wenig zu und werden
dann ermutigt und gefordert, mal was auszuprobieren und sie erleben dann, dass „mehr
geht“, als sie dachten.
Hauptarbeitsbereiche im Bereich Arbeitstherapie sind bei uns:
Holzwerkstatt, Fahrradwerkstatt, Arbeit mit Ton, von Frühjahr bis Herbst auch Gartenund Parkpflege (Pflanzen, Gießen, Rasenmähen …), auch Hauswirtschaft
(Wäschepflege, insb. für Patienten mit lückenhaften Kenntnissen).
Daneben gibt es die Kreativwerkstatt als weiteren Bereich für die Ergotherapie.
Dort können Arbeiten mit sehr vielfältigen Techniken und Materialien ausprobiert werden:
von Acrylmalerei, Mosaikarbeiten, Lederarbeiten, Stoffmalerei bis hinzu thematischen
Gruppenarbeiten.
Der Austausch zwischen Ergotherapeuten und Gruppentherapeuten findet wie gesagt
regelmäßig in einer eigenen Besprechungszeit für jede Bezugsgruppe statt, aber
zwischendurch bei Fragen oder Auffälligkeiten natürlich auch telefonisch, per mail oder
kurz bei den morgendlichen Treffen im Gesamt-Team.
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Besonderheiten bei der kombinierten Schmerz- und Suchtbehandlung:
• Die Gabe von Medikamenten mit Abhängigkeitspotential, also von Opioiden,
muss auch bei mittelstarken bis starken Schmerzen vermieden werden. Bei
Menschen mit einer bereits bestehenden Suchterkrankung ist die Gefahr einer
raschen Dosissteigerung besonders groß.
Wir haben schon viele Patienten gehabt, die eine rasche Dosissteigerung erlebt haben
bei Tramadol, und die insbesondere bei Tilidin durch eine Höherdosierung eine sehr
anregende Wirkung erlebt haben, die mit der ursprünglichen Zielsetzung der
Schmerzlinderung nichts mehr zu tun hatte. Das Opioid wird dann als psychoaktive
Substanz zur Stimmungsregulierung benutzt. Diese Patienten erleben dann bald, dass
das Medikament kaum noch eine Schmerzlinderung bringt, aber dass sie psychisch und
körperlich abhängig geworden sind. Sie kommen dann in der Regel schon mit dieser
Einsicht zu uns und in der Regel auch bereits entgiftet.
• Da die Entgiftung bei Medikamentenabhängigkeit, insbesondere bei
Benzodiazepinabhängigkeit jedoch sehr lange dauert, ist dieser körperliche
Entzug oft noch nicht völlig abgeschlossen beim Wechsel von der
Entgiftungsstation in die Entwöhnung. Dann kommen bei Vorliegen einer
chronischen Schmerzerkrankung und einer Medikamentenabhängigkeit zu den
chronischen Schmerzen u.U. noch mehrere Wochen Entzugsbeschwerden hinzu.
D.h. diese Patienten müssen in den ersten Wochen mit Unruhe, Schlafmangel,
vermehrten Schmerzen u.ä. leben, ohne bereits über ausreichende andere
Möglichkeiten der Linderung, der Beruhigung oder der Selbstfürsorge zu verfügen und
brauchen dann vermehrt Unterstützung. Doch auch Alkoholabhängige mit chronischen
Schmerzen haben es schwerer in der Entwöhnung als andere Patienten.
Das hat Auswirkungen auf die Stimmung in der Bezugsgruppe: Es erfordert viel Geduld
beim Therapeuten und den Mitpatienten, wenn immer wieder Klagen und Beschwerden
geäußert werden. Die Geduld und die Bereitschaft zum Zuhören, aber auch das
Vorleben einer zuversichtlichen Haltung, dass eine Besserung möglich ist und
irgendwann eintreten wird, hilft immer wieder, diese schwere erste Zeit „mitzutragen“.
Manchmal kommt es vor, dass bei einer Blitzlichtrunde am Montagvormittag in der
Gruppentherapie nach einem Wochenende ohne viel Abwechslung eine Reihe von
„Leidensgeschichten“ berichtet wird, bis mal einer diese Serie unterbricht und verkündet:
„Mir geht es gut. Ich habe einen tollen Ausflug gemacht“ oder „Ich war stunden lang im
Kreativbereich und die Zeit verging dort im Flug!“
Das Problem bei der medikamentösen Unterstützung ist bei mittelstarken bis starken
Schmerzen, dass eine Dauermedikation mit Nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR)
wegen der hohen Risiken der Nebenwirkungen nicht in Frage kommt,
andere Mittel wie Novaminsulfon aber als nicht ausreichend erlebt werden.
Wir haben in Einzelfällen bei bereits auf Opioide eingestellten Patienten, die wegen
Alkoholabhängigkeit zu uns kamen, das Opioid weitergegeben.
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Interessanterweise entwickelten die meisten dieser Patienten im Verlauf von sich aus
den Wunsch, das Opioid auch auszuschleichen, sobald sie alternative Möglichkeiten der
Schmerzlinderung kennengelernt hatten (Bewegung, Entspannung durch Wannenbad,
Entspannungsübungen, Erfolge bei Physio-, Ablenkung durch Musik, Tätigkeiten,
Gespräche, Spielen u.ä.).
Bei neuropathischen Schmerzen können Antidepressiva (wie Amitriptylin) und/oder
Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin) eingesetzt werden.
Aber wichtig ist bei der medikamentösen Therapie immer die Aufklärung der Patienten,
dass sie bei chronischen Schmerzen, insbesondere neuropathischen Schmerzen, nicht
das völlige Verschwinden der Schmerzen, sondern nur eine Linderung erwarten können
– und dass das Entdecken der Möglichkeiten der Linderung ein sehr individueller und
aktiver Prozess ist, in dem sie selbst zum „Experten“ für ihre Schmerzlinderung werden.
Dabei wird oft auch ein Schmerztagebuch eingesetzt, um zu üben, die Unterschiede der
Schmerzintensität und mögliche Zusammenhänge wahrzunehmen: mit dem allgemeinen
Befinden, mit Tätigkeiten, psychischen Belastungen und insbesondere auch den eigenen
Versuchen zur Beeinflussung der Schmerzen.
• Im Idealfall hilft die Entwicklung der Akzeptanz der Suchterkrankung, die meist mit
vermehrter Selbstakzeptanz und Zufriedenheit einhergeht, auch dabei, die
kleinen Fortschritte bei der Schmerzlinderung mehr zu würdigen.
Ich erinnere mich an einen Patienten, der mit einem Dauerschmerz und häufigen
starken Schmerzattacken trotz Opioidmedikation zu uns kam und so gut wie keine
Krankheitseinsicht bzgl. seiner Alkoholabhängigkeit hatte. Er fragte mich allen Ernstes im
Erstgespräch, was schädlich daran sein solle, tgl. eine Kiste Bier zu trinken?
Dieser Mann nutzte allerdings von Anfang an aktiv den Zusammenhalt in der Gruppe,
wurde wegen seiner direkten und ehrlichen Art auch akzeptiert, und saß zwei Monate
später nach seiner ersten Heimfahrt da - voller Stolz auf seine Trockenheit, für die er
viel Anerkennung von Ehefrau, Geschwistern und seiner Mutter erfuhr.
Er erklärte, er traue sich das jetzt zu, trocken zu bleiben. Seine Grundstimmung sei viel
besser, obwohl er weiterhin gelegentlich starke Schmerzen hatte. Er bewegte sich sehr
viel im Freien und war ein Fan des Nordic Walkens geworden (hatte schon Stöcke für
sich und seine Frau gekauft). Das Opioid hatte er ohne Angst ausschleichen lassen, weil
es sowieso nicht wesentlich schmerzlindernd wirkte.
• Umgang mit Regeln und Grenzen:
Die Ermutigung zu vermehrter Selbstfürsorge kann von Patienten missverstanden
werden, die dazu neigen, Regeln und Grenzen nicht genügend zu beachten oder sie
leichthin im Interesse jeweiliger eigener Befindlichkeit für sich außer Kraft zu setzen.
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Es ist daher manchmal eine Gratwanderung, Patienten während der Gruppensitzungen
zu ermutigen, u.U. auch durch Aufstehen und Bewegung für sich zu sorgen. Wenn sie
das zu nutzen scheinen, um schwierigen Themen oder Situationen in der Sitzung
auszuweichen, sollte das unbedingt angesprochen werden.
• Kurze Pausen mit Anleitung zu kleinen Bewegungsübungen für die ganze Gruppe
sind, wenn es in den Verlauf der Gruppentherapiesitzungen passt, gerade bei der
Arbeit mit Schmerzpatienten zu empfehlen.
Literaturliste
Arnold, B., Brinkschmidt, T. u.a.(2009): Multimodale Schmerztherapie – Konzepte und
Indikation. In: Der Schmerz. Springer Medizin Verlag
Böger, A. (2013): Multimodale stationäre Schmerztherapie. In: Hessisches Ärzteblatt
11/2013
Guzman, J., Esmail, R. u.a.( 2002) Multidisciplinar bio-psycho-social rehabilitation for
chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev Issue 1.Art. No. CD000963 (zitiert
in: Arnold, B., Brinkschmidt,T. u.a. (2009)
Jungnitsch, G. (2003): Rheumatische Erkrankungen. Göttingen Hogrefe
Maurischat, C., Härter, M., Bengel, J. (2006): FF-STABS. Freiburger Fragebogen –
Stadien der Bewältigung chronischer Schmerzen. Göttingen: Hogrefe
Nilges, P., Diezemann, A. (2011): Schmerzanamenese. In: Kröner-Herwig,B. u.a.:
Schmerzpsychotherapie. Berlin, Heidelberg: Springer
Richter, J. (2011): Schmerzen verlernen. Die erfolgreichen Techniken der
psychologischen Schmerzbewältigung – Anleitung und Übungen zur Selbsthilfe.
Berlin, Heidelberg: Springer
Stenzel, A. (2007): Schmerzen überwinden. 30 psychologische Techniken zur
Schmerzkontrolle. CIP-Medien München
Waddell, G., Newton, M. u.a. (1993): A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and
the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 52 (157168)
10
Empfehlungen:
DVD: Chronischer Schmerz – Die Chancen psychologischer Therapie
Prof. Dr. Birgit Kröner-Herwig (2003) Universität Göttingen
zu beziehen über: Zentrale Einrichtung MEDIEN Universität Göttingen
Humboldallee 32 37073 Göttingen
www.medien.uni-goettingen.de
Nobis, H.-G. u.a. (2012): Schmerz – eine Herausforderung.
Informationen für Betroffene und Angehörige. München: Springer Medizin
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