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HIRNDRUCKMESSUNG – WANN UND WIE LANGE? - Die DIVI

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HIRNDRUCKMESSUNG – WANN, WIE UND WIE LANGE?
Prof. Dr. med. J. Piek
ICP-Messung
Prinzipielle Indikation
Der intrakranielle Druck sollte immer dann gemessen werden,
wenn
eine intrakranielle Drucksteigerung vermutet wird.
Universitätsmedizin Rostock
Hauptrisikogruppen für ICP-Erhöhung
 Schädel – Hirn – Trauma
 Hirntumor
 Spontane intrakranielle Blutung
Universitätsmedizin Rostock
ICP-Messung
4
Nutzen
Indikation
Risiken
Ökonomie
Präsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011
Universitätsmedizin Rostock
ICP Risikopatienten: Hirntumor post OP




Meningeom (Größe, Ödem, vaskuläre Beteiligung)
Transventrikulärer Zugang
Ventrikeltumoren
Ggf. präexistenter Hydrozephalus
Universitätsmedizin Rostock
ICP Risikopatienten:
Komatöse Patienten mit spontaner intrakranieller Blutung




Schwere Subarachnoidalblutung (HH IV und V)
Ventrikelblutung mit Hydrozephalus
KH-Blutung mit Hydrozephalus
Aneurysmen mit kompliziertem intraoperativem
Verlauf
Universitätsmedizin Rostock
ICP – Messung bei SHT
- Nutzen -
Universitätsmedizin Rostock
ICP-Messung und Evidenz
Forsyth RJ, Wolny S, Rodrigues B:
Routine intracranial pressure monitoring in acute coma.
Cochrane Database Syst Rev 17 (2010)
„There are no data … that can clarify the role of ICP monitoring in acute coma.“
Universitätsmedizin Rostock
ICP/CPP und Outcome
Marmarou et al. 1991
Universitätsmedizin Rostock
ICP-Messung bei SHT (Leitlinie DGNC)
Hat sich international in der Akutversorgung durchgesetzt
Wurde in mehreren internationalen Leitlinien implementiert
Aus pathophysiologischen Überlegungen sinnvoll
Kann bei sedierten Patienten als Instrument der Überwachung auf eine
drohende Mittelhirneinklemmung (Hirnschwellung / Hämatome) hinweisen
Erlaubt so, frühzeitig Gegenmaßnahmen zu treffen
Mehrere Kohortenstudien wie auch die klinische Praxis zeigen einen
positiven Effekt
Einführung von Leitlinien (inkl.. ICP-Monitoring) führte darüber hinaus zu
einer Zunahme günstiger Verläufe
Leitlinien der DGNC (Juli 2007)
Universitätsmedizin Rostock
ICP-Messung bei SHT
 Anlage durch Neurochirurg unter Berücksichtigung des
klinischen Verlaufes und der bildmorphologischen Befunde
 Nicht bei jedem Bewusstlosen erforderlich.
Leitlinie DGNC: Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/008-001.html
Leitlinien der DGNC (Juli 2007)
Universitätsmedizin Rostock
ICP-Messung bei SHT
 Anlage durch Neurochirurg unter Berücksichtigung des
klinischen Verlaufes und der bildmorphologischen Befunde
 Nicht bei jedem Bewusstlosen erforderlich.
Universitätsmedizin Rostock
ICP-Messung bei SHT
 Anlage durch Neurochirurg unter Berücksichtigung des
klinischen Verlaufes und der bildmorphologischen Befunde
 Nicht bei jedem Bewusstlosen erforderlich.
EDH einfach
infauste Prognose
DAI (nur 10% ICP )?
Universitätsmedizin Rostock
ICP-Messung - Risiken

Falsche Position

Blutung

Infektion

Fehlbedienung

Fehlinterpretation
Epidural
Parenchymal
Ventrikulär
Universitätsmedizin Rostock
ICP-Messung – Risiken
Zusammenfassung
Blutung
tödlich
Blutung
signifikant
Blutung klein
Infektion
Inkl.
Kontamination
0,28 %
~ 1%
3 – 7%
6,7%
8,3 %
0%
0,5%
0,7%
2,4%
0%
0,16 %
0,6 %
Ventrikeldrainage
8546 Patienten
74 Studien
1970-1999
Parenchymal
2405 Patienten
21 Studien
1987-1999
Epidural
3558 Patienten
44 Studien
1970-1999
nach Aschoff 1999
Universitätsmedizin Rostock
Ventrikeldrainage: Infektionen
Sterile EVDs• [%]
100
95
90
85
80
Liegedauer [Tage]
75
0
Aschoff et al.: 1999
2
4
6
8
10
12
14
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16
Reduktion der Infektionen bei EVD
17
Antibiotikabeschichtet
36,7% -> 17,9%
Zabramski JM et al., J Neurosurg 2003
Präsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011
Silberbeschichtet
21,4 % -> 12,3%
Keong, NC et al., Neurosurg 2012
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ICP Monitoring: Genauigkeit
Epidural
Diverse
Parenchymal
Fiberoptisch
Parenchymal
Piezoresistiv
N=
224
902
182
Gute Funktion
verlässlich
67 %
84,8 %
90,2 %
Technische
Probleme
unzuverlässig
33 %
15,2 %
9,8 %
Chambers 1990, Betsch 1993, Piek 1993, Eddy 1995, Jensen 1996, Yablon 1995,
Shapiro 1995, Norris 1996, Schürer 1997, Bannister 2000, Morgalla 2001
Universitätsmedizin Rostock
Fazit
•
Epidurale Druckaufnehmer
– geringe Komplikationsrate
– unzuverlässig
– teuer
•
Ventrikeldruckmessungen
– hohe Komplikationsrate
– schwer zu plazieren
– in geübter Hand zuverlässig
– Liquordrainage möglich
– preiswert
•
Parenchymdruckmessungen
– geringe Komplikationsrate
– genau und zuverlässig
– teuer
Universitätsmedizin Rostock
Wie messen?
Parenchymal
Ventrikeldruckmessung
Supra- und infratentoriell
Trauma, Tumor post OP, SAB
Ventrikel eng/verschoben
Gerinnung normal
Supratentoriell
Trauma, Tumor post OP, SAB
Hydrocephalus occlusus (Drain)
Ventrikel normal oder erweitert
Intraventrikuläre Blutung
Blutgerinnung normal
Epidural
Supratentoriell
Trauma, Tumor post OP, SAB
Hydrozephalus (NPH-Diagnose)
Gerinnung pathologisch
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ICP-Messung – Wie lange ???
Vorgehen bei SHT
•
Grenzwert 20 mmHg akut, 25 mmHg Entwöhnungsphase
•
Reduktion ICP-senkender Medikamente und Massnahmen unter ICP-Kontrolle
•
Reduktion Sedierung („weiche Landung“) unter ICP-Kontrolle
•
ICP-Messung ex, falls > 12h unter 25 mmHg
Vorgehen bei Ventrikelblutung
•
Kontinuierlicher Ablauf (20 cm Wassersäule); intermittierende Messung
•
Bei fleischwasserfarbenem Liquor: kontinuierliche 24h-Messung
•
ICP-Messung ex, falls > 24h unter 25 mmHg
•
Kontroll-CT nach 2 -3 Tagen bzw. klinischer Symptomatik
Alternativ: Ventrikeldrainage mit integriertem Druckaufnehmer
oder
1 Messung + 1 Drainage
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Noch Fragen?
Präsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011
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Gesundheitswesen
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