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1. Wie lautet die genaue Bezeichnung Ihrer Erkrankung - maklernetz

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Zurich Deutscher Herold
Lebensversicherung AG
53288 Bonn
www.zurich.de
Antrags-/Versicherungs-Nr.
Antragsteller
Name, Vorname, Geburtsdatum
zu versichernde Person (wenn nicht Antragsteller)
Name, Vorname, Geburtsdatum
Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen vollständig und wahrheitsgemäß. Geben Sie auch solche
Umstände an, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Nur so stellen Sie sicher, dass Ihr Versicherungsschutz
auch tatsächlich wirksam ist. Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, kann die Zurich Deutscher Herold
Lebensversicherung AG den Vertrag kündigen, vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und ggf. Leistungen
verweigern. Beachten Sie hierzu – bevor Sie die nachfolgenden Fragen beantworten – unbedingt die „Gesonderten
Hinweise auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung“ im Antrag.
1.
Wie lautet die genaue Bezeichnung Ihrer Erkrankung?
2.
Welche Beschwerden/Symptome bestehen/bestanden in Bezug auf die Erkrankung?
3.
Wann sind die Beschwerden erstmalig aufgetreten?
4.
Über welchen Zeitraum sind die Beschwerden/Symptome aufgetreten?
5.
Sind Sie jetzt völlig beschwerdefrei?
ja, seit
nein
Wenn nein, welche Folgen/Beschwerden
bestehen noch?
6.
Sind Sie aufgrund Ihrer Beschwerden/Erkrankung arbeitsunfähig gewesen? Wann? Dauer?
7.
Von wem (Arzt/Krankenhaus) wurden Sie wegen Ihrer Erkrankung untersucht oder behandelt? Wann?
Name/Anschrift
Zeitpunkt/Zeitraum
Welche Untersuchungen/Behandlungen?
521021144 0912
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8.
Sind Sie mit Röntgen-, Radium-, Isotopen oder anderen Strahlen behandelt (= bestrahlt) worden? Wann? Durch wen?
ja
9.
nein
Datum:
Arzt:
Werden/wurden Sie mit Medikamenten behandelt?
ja, von
bis
nein
Wenn ja, wann? Welche? Dosierung?
wenn ja:
regelmäßig /
regelmäßig /
regelmäßig /
bei Bedarf
bei Bedarf
bei Bedarf
mit
mit
mit
Dosierung:
Dosierung:
Dosierung:
10. Ist eine Röntgenuntersuchung erfolgt? Wann? Durch wen? Ggf. Ergebnis?
ja
nein
Datum:
Arzt:
Ergebnis:
11. Ist ein Elektrokardiogramm (EKG) aufgenommen worden? Wann? Durch wen? Ggf. Ergebnis?
ja
nein
Datum:
Arzt:
Ergebnis:
12. Ist eine operative Behandlung erfolgt oder geplant? Welche? Wann? Durch wen? Ggf. Ergebnis?
13. Wurden Blutdruckwerte gemessen?
Blutdruckwert am
in Ruhe
Wert unter Medikation
ja (Ergebnisse bitte eintragen)
nein
Datum:
Datum:
Datum:
/
mm HG
/
mm HG
/
mm HG
systolisch/diastolisch
systolisch/diastolisch
systolisch/diastolisch
ja
nein
ja
nein
ja
nein
14. Rauchen Sie Zigaretten?
ja
Stück/Tag
nein
15. Bezogen oder beziehen Sie eine Rente?
(Wenn ja, bitte nähere Angaben)
ja
nein
16. Können Sie Ihren Beruf uneingeschränkt ausüben?
ja
nein
Wenn nein, welche Einschränkungen bestehen?
17.
Als Versicherungsbeginn wird nunmehr gewünscht:
(Bei fondsgebundenen Produkten ist der Versicherungsbeginn immer der Monatserste nach Erstellung
der Versicherungspolice.)
Ich bestätige, dass die von mir gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Dieser Fragebogen ist Bestandteil des Versicherungsantrages.
Ort, Datum
521021144 0912
Unterschrift der zu versichernden Person, bei
Minderjährigen zusätzl. Unterschriften der
gesetzl. Vertreter
Unterschrift des Antragstellers
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Kategorie
Gesundheitswesen
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