close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Intestinale Passagestörungen – wie behandeln ? - palliative so

EinbettenHerunterladen
Intestinale Passagestörungen – wie
behandeln ?
Dr. med. C. Uhlmann Nussbaum
Leitende Ärztin Onkologie KSO
Dr. med. A. M. Mols
Oberärztin i.V. Chirurgie KSO
Intestinale Passagestörungen – wie
behandeln ?
1. Einführung
2. konservative Therapie
3. chiurgische/ interventionelle Verfahren
w, 72 j
Palliative Behandlungssituation bei
endometrialem niedrig malignem Stromasarkom
 Hysterektomie, Appendektomie, Adnxektomie 97
 Exzision Bauchdeckenmetastase 2004
 Tumorresektion mit Bauchwandteilresektion, Zystektomie,
Anlage Ileum-Conduit 2008
 Perkutane Strahlentherapie Rezidivtumor 2009
 palliative Chemotherapie (seit wenigen Wochen) 2010
w, 72 j
Zuweisung bei nicht beherrschbarem Subileus
 Rezidivierendes Erbrechen, Stuhlgang vorhanden
 Abdomen weich, hochgestellte Darmgeräusche
 Laborchemisch: Malnutrition, sonst keine relevanten Befunde
 CT: Tumorprogredienz mit Darmpassagebehinderung
 Mässig reduzierter Allgemeinzustand (Karnofsky Index 80%)
 selbständig lebend
w, 72 j
 Was tun ?
w, 72 j
Konservative Behandlung
 Magensonde, parenterale Ernährung
 Paspertin, Erythromycin, Analgetika
 sehr vorsichtiger Kostaufbau
 Keine Besserung über einen Verlauf von 10 Tagen
w, 72 j
 erneut: was tun ??
w, 72 j
 Jetzt: Operation – nach umfassender Aufklärung
w, 72 j
 ausgiebige Adhäsiolyse bei tumorös eingemauertem Dünndarm,
Dünndarmsegmentresektion, Transversostomaanlage
w, 72 j
 ausgiebige Adhäsiolyse bei tumorös eingemauertem Dünndarm,
Dünndarmsegmentresektion, Transversostomaanlage
 rasche Erholung von der Operation
w, 72 j
 ausgiebige Adhäsiolyse bei tumorös eingemauertem Dünndarm,
Dünndarmsegmentresektion, Transversostomaanlage
 rasche Erholung von der Operation
 aber: keine Besserung der Symptome über erneut 10 Tage
w, 72 j
 Wie weiter ?
w, 72 j
 Ausführliche Gespräche mit der Patientin
 Beendigung der akutstationären Massnahmen
 Verlegung in ein Hospiz
mit ausgebauter analgetischer und antiemetischer Therapie
 die Patientin verstirbt (überraschend) nach 2 Wochen
Das Management der malignen
intestinalen Obstuktion ist eine
der grössten Herausforderungen
in der Behandlung von Krebspatienten
Definition maligne intestinale Obstuktion
(MIO/MBO)
Eine 2007 abgehaltene Konsensuskonferenz
hat die MIO wie folgt definiert :
 klinische Hinweise eines Darmverschlusses
(Anamnese/körperliche Untersuchung/ Bildgebung),
 Darmverschluss jenseits des Treitz’schen Bandes,
 bekanntes intraabdominelles nicht kurables Malignom oder
extraabdominelles Malignom mit eindeutiger
Peritonealkarzinose.
J Pain Symptom Manage 2007; 34 (1 Suppl): S49–S59
Definition Subileus/Ileus
 Verschluss des Darmlumens (mechanisch) oder Darmdysfunktion
(paralytisch) aufgrund eines Schadens an den Strukturen, welche
für die Propulsion des Darminhaltes verantwortlich sind
 Die Verzögerung des intestinalen Transportes ist verantwortlich für
die Akkumulation von nicht resorbierten Sekreten, welche eine
Darmdilatation verursachen.
 Die kompensatorische Darmaktivität versucht ein Hindernis zu
überwinden > Koliken
 Ein Subileus kann noch reversibel sein
Patientin, geb. 1941
9.9.2011
Einleitung
 Die MIO ist ein komplexes Problem, meist bei Patienten mit
fortgeschrittenen gynäkologischen oder gastrointestinalen
Krebserkrankungen
 die höchste Inzidenz besteht beim Ovarialkarzinom mit 5.5-42% der
Patientinnen
 und bei 4.4–24 % der Patienten mit Kolorektalkarzinomen
 Inzidenz 3-15 % bei extra-abdominalen Primärtumoren wie
Brustkrebs und Lungenkrebs
Einleitung (Fortsetzung)
 Die MIO kann an einer oder mehreren Stellen im Abdomen
lokalisiert sein, kann partiell oder komplett sein und tritt häufiger im
Dünndarm als im Dickdarm auf
 Ursachen: Tumor innerhalb oder ausserhalb des Darmes,
Adhäsonen, Fibrose nach RT, Darmparalyse
 Co-Faktoren:
 Obstipation, aufgrund der Grunderkrankung aber auch durch die
Verabreichung von Anticholinergika und Opioiden
 Schmerzen aufgrund der Opiat-induzierten Obstipation, welche
häufig missinterpretiert und mit höheren Opiatdosen behandelt
werden (damit Verstärkung der MIO durch Stuhlimpaction)
Pathophysiologie der MIO
Zorn M et al. Maligne intestinale Obstruktion. Z Gastroenterol 2010; 48: 264–273
Bildgebung
 Abdomen leer, Barium/Gastrographin Passage
 CT ist die wichtigste Untersuchung bei Patienten mit obstruktiven
Symptomen mit einer Krebsvorgeschichte oder palpabler Masse
 Wichtige Rolle in der Entscheidung Chirurgie, Endoskopie oder
medikamentöse Therapie, da die Obstruktion lokalisiert werden
kann und häufig zwischen benigner und malignere Obstruktion
unterschieden werden kann
 CT Befund bei MIO: Tumormasse, Lymphadenopathie, irreguläre
Darmwand, Abbruch des Lumens
CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINEVOLUME78•NUMBER3MARCH2011
Medikamentöse Therapie
Medikamentöse Therapie
 die medikamentöse Therapie ist der Eckstein der Therapie
der MIO
 jede interventionelle Therapie oder Chirurgie sollte von einer
effektiven medikamentösen Strategie begleitet sein um einen
maximalen Nutzen z.B. der Chirurgie zu erreichen
Ziele der medikamentösen Therapie
 Die aggressive medikamentöse Therapie hat das Potential die
Obstruktion zu lösen und die Motilität zu verbessern.
 Die medikamentöse Behandlung mit parenteraler Applikation von
Analgetika, Antisekretorika und/oder Antiemetika ist eine effektive
Behandlung zur Verbesserung von Dauerschmerzen und Koliken,
Nausea und Erbrechen bei Patienten mit (inoperabler) MIO.
 Reduktion von Übelkeit und Erbrechen unter Verzicht auf eine
nasogastrale Sonde; Erbrechen ist dabei subjektiv weniger
beeinträchtigend als Übelkeit. Ein- bis zweimaliges Erbrechen
innerhalb von 24 h wird als akzeptabel angesehen.
 Entlassung aus dem Spital/Versorgung zu Hause oder im Hospiz.
Wenig Studien zu den Substanzen
 Die medikamentöse Symptomkontrolle in der Palliativmedizin ist
davon geprägt, dass es kaum kontrollierte, prospektive Studien zu
den einzelnen Substanzen bei definierter Indikation gibt.
 Somit ist der Off-label-Einsatz von pharmakologischen Substanzen
in der Palliativmedizin weitverbreitet.
Neurotransmitters Involved in Emesis
Histamine
Dopamine
Emetic Reflex
Serotonin
Acetylcholine
GABA
Substance P
GABA, gamma-aminobutyric acid
Endorphins
Antiemetika
 Die klassischen antiemetischen Substanzen sind:
 Prokinetika
 Antihistaminika
 5HT3-Antagonisten
 Eine besondere Rolle spielen auch:
 Neuroleptika (v. a. Haloperidol, Nozinan)
 Benzodiazepine
 Steroide
Metoclopramid
 erfolgreiche Therapie bei vorwiegend funktioneller oder inkompletter
Obstruktion (Subileus) OHNE kolikartige Schmerzen
 In Kombination mit Steroiden Therapie der Wahl beim Subileus
 nicht bei mechanischer Obstruktion, nicht bei kompletter Obstruktion
(Ileus) > verstärkt Koliken und Erbrechen!
 Nicht zusammen mit Anticholinergika (Buscopan)
 Dosierung von 40 to 240 mg/Tag

a dopaminergic antagonist, a 5HT4 receptor agonist, an a 5HT3 receptor blocker at
doses greater than 120 mg/day, combines the action of a phenothiazine, which
blocks D2 receptors in the central chemoreceptor trigger zone, with promotility
actions through serotonin receptors (5HT4)
Steroide
 Durch die anti-inflammatorische Wirkung > Verminderung des
peritumorösen Ödemes
 Steroide erhöhen die Wasser und Salz Resorption und reduzieren
so Wasser und Elektrolyte im Darminhalt (anti-sekretorisch)
 vermutete zentrale antiemetische Wirkung
 Dexamethason Dosierung von 6 to 16 mg/Tag 8-12 stündlich
können die Obstuktion beheben (Feuer 2000)
 Billig
 kurzfristig wenig Nebenwirkungen; cave Soor, GIT Ulcera, BZ
Philip J et al. Corticosteroids in the management of bowel obstruction on a gynecological oncology unit. Gynecol Oncol
1999; 74 (1): 68–73; Laval, G. et al. (2000). The use of steroids in the management of inoperable intestinal obstrution in terminal cancer
patients: do they remove the obstruction? Palliative Medicine, 14, 3-10.
Cochrane Review - Feuer 2000 - Corticosteroids for the resolution of
malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and
gastrointestinal cancer
Primary outcomes
Clinical resolution of bowel obstruction within ten days of presentation
of symptoms
Outcome: 1. „Resolution“ ; 2. Tod < 1 Monat
Ergebnis
Outcome 1: nur Trend, n.s.: mit Dexamethason 6-16mg; NNT = 6
wenig Nebenwirkungen
Outcome 2: kein Effekt
Recommended Doses of Serotonin Receptor
(5-HT3) Antagonists for Acute Emesis
AGENT
Ondansetron
(Zofran)
ROUTE
DOSE
IV
8 mg or 0.15 mg / Kg
Oral
16 mg*
1 mg or 0.01 mg / Kg
2 mg (or 1 mg**)
IV
Granisetron (Kytril)
Dolasetron
(Anzemet)
Tropisetron
(Navoban)
Palonosetron
(Aloxi)
Oral
IV
Oral
IV
100 mg or 1.8 mg / Kg
100 mg
5 mg
Oral
IV
* Randomized studies have tested the 8 mg twice daily schedule
** The 1 mg dose preferred by some panelists: small randomized
study in MEC, Phase II study in HEC
5 mg
0.25 mg
Anticholinergika
 Butylscopolamin ist der wichtigste Vertreter der direkten
Anticholinergika
 Durch Hemmung von Peristaltik und Sekretion bessert Scopolamin
Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Koliken
 Anticholinergics bind to muscarinic receptors on enteric neurons in
the myenteric and the submucosal plexus.
 Dosierung:
• Buscopan 40 to 120 mg/Tag
• (Scopderm TTS)
Octreotid (Anti-VIP)
 Octreotid hemmt die gastrointestinale Sekretion, die Gallesekretion,
die Darmmotilität und die Durchblutung im Splanchnikusgebiet,
vermutlich vasoaktives intestinales Peptid (VIP) vermittelt
 Dosis von 0,3 mg/Tag hat in vergleichenden Studien eine bessere Wirksamkeit
als Scopolamin 60 mg/Tag und führt in 75 –100% zu einer Symptomlinderung im
Sinne einer Reduktion der Intensität von Nausea und der Anzahl Brechepisoden,
Verminderung der gastrointestinalen Sekretion und damit
Möglichkeit der Entfernung der initial gelegten Magensonde



>Kombination aber gute Möglichkeit
Halbwertszeit 90–120 min mit einem Wirkungspeak nach 2 Stunden und einer
Wirkdauer von 12 Stunden
Präoperativer Einsatz von 0.3mg/Tag für 2–5 Tage bei Krebspatienten, die wegen
MIO operiert werden
Langwirksames Octreotid (Sandostation LAR) 20 mg alle 4 Wochen ist auch eine
mögliche Option
Ripamonti et al. J Pain Symptom Manage 2000; 19 (1): 23–34
Efficacy and Safety of Octreotid
Hisanaga et al. Jpn J Clin Oncol 2010;40(8)739–745
Analgetika/Opiate
 Experimentelle Studien zeigen ein besseres Nebenwirkungsprofil
(Obstipation/Analgesie) von Fentanyl relativ zu Morphin
 Es wurde gezeigt, dass lipophile Substanzen wie Methadon und
Fentanyl weniger an die intestinalen Opioid Rezeptoren gehen
 Einige Arbeiten zeigen, dass sowohl Fentanyl als auch Methadon
weniger Obstipation verursachen und weniger Laxativa benötigen
im Vergleich zu Morphin
Radbruck, L. et al. (2000). Constipation and the use of laxatives: a comparison between transdermal fentanyl and oral morphine
Palliative Medicine, 14, 111-19.
Noch ein Wort zu….




NSAID
Laxantien
Flüssigkeitszufuhr
Enterale und parenterale Ernährung
NSAID
 Gehören eingentlich nicht ins Schema
 Es konnte aber gezeigt werden, dass NSAID die Obstipation
verursacht durch Opiate reduzieren können und so zu einer
Verbesserung des “opioid bowel syndrome” führen
Mercadante, S. et al. (2002). A randomised controlled study on the use of anti-inflammatory drugs in patients with cancer pain
on morphine therapyEuropean Journal of Cancer, 38, 1358-63.
Laxantien
 Obstipation bedingt durch verzögerte Darmpassage oder gestörten
Entleerungsreflex
 Laxantien beschleunigen die Stuhlentleerung durch intraluminale
Volumenvermehrung, Erhöhung der Gleitfähigkeit des Darminhaltes, Erhöhung der Peristaltik durch pH-Änderungen oder Angriff
an der glatten Muskulatur
 Obligate Begleittherapie bei Opiaten: Abnahme der Darmmotilität
und intestinalen Sekretion
 Osmotische Laxantien (Transipeg), Paraffinöl (Paragar),
Sennapräparate (Feigensirup) und Na-Picosulfat (Laxoberon);
weniger ideal ist Lactulose (Importal) wegen NW
Flüssigkeitszufuhr
 Hydrierung ist in den meisten Fällen nicht nötig und kann die
Symptomatik des Patienten verschlechtern (Gastrointestinale
Sekretion, periphere Ödeme, Lungenödem etc.)
 evtl. indiziert falls Exsikkose und Störungen des Elektrolythaushaltes zu Unruhe, Bewusstseinsstörungen und
Muskelkrämpfen führen
 Parenterale Flüssigkeitszufuhr hat wenig Effekt auf das Gefühl des
trockenen Mundes > Mundpflege, schluckweises Trinken besser
 Häufig psychologische Massnahme für die Angehörigen
Nahrungszufuhr: Leitlinien zur enteralen und
parenteralen Ernährung
 DGEM
 2003 Leitlinien zur enteralen Ernährung
 2007 Leitlinien zur parenteralen Ernährung
 ESPEN
 2006 Guidelines on enteral Nutrition
 2009 Guidelines on parenteral Nutrition
 ASPEN
 2009 Clinical Guidelines Nutrition Support Therapy during adult
anitcancer treatment and in hematopoietic cell transplantation
Parenterale Ernährung in der
Palliativsituation I (A.S.P.E.N.)
 „der palliative Gebrauch einer Ernährungstherapie bei terminal
Kranken ist selten indiziert“
 Patienten mit Nutzen einer parenteralen Ernährung
 Karnofsky Score > 50% (sogar OS benefit bei hohem KS)
 bei inoperablem Darmverschluss
 Pat. mit minimalen Symptomen der Krankheit einschliesslich der
grossen Organe wie Gehirn, Leber, Lunge
 Pat. mit Krankheitsprogression ohne Schmerzen
Parenterale Ernährung in der
Palliativsituation II (A.S.P.E.N.)
 Indikationen zur parenteralen Ernährung
 Physisch und emotional fähige Patienten an ihrer eigenen
Versorgung teilzunehmen
 Pat. mit einer geschätzten Lebenserwartung von 40-60 Tagen
 Pat. mit starker sozialer und finanzieller Unterstützung zu Hause
einschliesslich einem geeignetem Home-Care-Service
 Patienten, bei denen Versuche mit weniger invasiven Therapien
fehlgeschlagen haben, wie Appetitstimulantien und enterale
Ernährung
 Cave: Infekte
Zorn M et al. Maligne intestinale Obstruktion. Gastroenterol 2010; 48: 264–273
Patient, geb. 1970
Doppelkarzinom des Rektums und des Zökums (01/09)
- initial Stadium IV (Peritoneum, Lunge), CEA 82 µg/l; k-ras mutiert
(G12V)
- kein Anhalt für Mikrosatelliteninstabilität oder für HNPCC aus Rektumund Zökumkarzinom
- 2-6/09 6 Zyklen Eloxatin/Xeloda/Avastin
- 6/09 CT Thorax/Abdomen: diskrete Regredienz der abdominalen
Tumormanifestationen, unveränderte pulmonale Metastasen
(insgesamt SD)
- seit 8/09 zunehmende Subileus/Ileus-Symtomatik bei Progredienz der
Peritonelkarzinose, Konservative Therapie
- 9/09 Exitus letalis zu Hause
Patient, geb. 1970
 Diagnose: distale Obstruktion (Rectum) 8/09
 Was haben wir gemacht:
 Evaluation eines Rectumstents im Subileus
 Opiate (Fentanyl und Mo iv) und Buscopan zur Schmerztherapie
 Kein Primperan bei starken Koliken,
 Steroide zum Abschwellen im Subileus
 Haldol sc gegen Übelkeit
 Octreotid sc im Verlauf beim kompletten Ileus und starker
Flüssigkeitsproduktion (kurzzeitig Magensonde)
 Erbrechen 1-2x pro Tag für Pat. ok, Essen möglich (QL!)
Patient, geb. 1970: Stent
 70% der Kolorectalkarzinome sind linksseitig und für einen Stent
zugänglich
 Stents funktionieren besser bei colorektalen Karzinomen als bei
extracolonischen Malignomen (Keswani et al. Gastrointest Endosc. 2009; 69:675-680)
 3 Faktoren müssen beachtet werden, bevor ein Metallstent im Kolon
plaziert wird:
 1. Lokalisation der Stenose im Kolon
 2. Länge der Stenose, resp. des Tumors
 3. Präsenz oder Absenz synchroner Tumoren
Mainar, A. et al. (1996). Colorectal obstruction: treatment with metallic stents. Radiology, 198, 761-4.
Canon, C.L. et al. (1997). American Journal of Roentgenology, 168, 199-205.
Chirurgische/interventionelle
Verfahren
Patientin, geb. 1946
Hellzelliges Ovarialkarzinom FIGO II C G3
- 03/06 Adnexektomie beidseits, pelviner Lymphadenektomie,
Omentektomie, Appendektomie
- adjuvante Chemotherapie Carboplatin/Taxol über 6 Zyklen
- 5/08: Rezidiv in der Iliakalgefässloge rechts mit Kompression des
rechten Ureters, seither Doppel-J Katheter rechts
- 5/08 bis 6/09 diverse Chemotherapien mit gutem Ansprechen
- 8/09 PET-CT: Lymphknotenmetastasen oberhalb der
Aortenbifurkation rechts, mesenterial rechts sowie im kleinen
Becken rechtsseitig
- 9-11/09 perkutane Bestrahlung der Lymphknotenmetastasen
oberhalb der Aortenbifurkation sowie iliacal rechts
Fortsetzung
-
-
5/11: CT Abdomen/Becken: grössenprogrediente peritoneale
Tumormanifestation paramedian rechts mit mechanischem
Ileus
25.05.11 Einlage einer perkutanen Nephrostomie
30.05.11: Darmbypass-Operation, ohne Stoma
6-8/12 weitere palliative Chemotherapie ohne Erfolg, Abbruch
seit 8/11 supporitve symptomorientierte Therapie
11/12 Exitus letalis auf der Langzeitpflege
Patientin, geb. 1946
23.5.2011
Patientin, geb. 1946
22.9.2011
Erfolgreiche chirurgische Palliation
 Definition:
 Patientenüberleben >60 Tage nach der Chirurgie,
 Rückkehr nach Hause,
 Behebung der Passagestörung postoperativ von >60 Tagen
 Signifikant assoziert mit folgenden Prognosefaktoren:
 Keine abdominalen oder pelvinen Tumormassen
 Aszitesvolumen < 3l
 nur eine Obstruktion
 Präoperativer Gewichtsverlust von < 9kg
Jong P et al. Canadian Journal of Surgery, 1995 38(5), 454-7
Wann an Chirurgie denken?
 Bei der intestinalen Obstruktion sollte immer an die Chirurgie
gedacht werden.
 Die Chirugie sollte in Betracht gezogen werden, wenn die
obstuktiven Symptome mit der konservativen Therapie innerhalb
von 48–72 h nicht besser werden.
 Es gibt aber viele Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden, die
aufgrund des schlechten AZ nicht für die Chirurgie in Frage kommen
> es müssen dann alternative Behandlungsoptionen geprüft und
angwendet werden.
Palliative Chirurgie
 Linderung von Symptomen
 Geringe Morbidität und Mortalität
 Anhaltendende Symptomkontrolle
 Adäquater Gebrauch von Ressourcen
Miner TJ, Annals of Surgery 2004: A Prospective, Symptom Related, Outcome Analysis of 1022 Procedures for
Advanced Cancer
Palliative Chirurgie
 6% aller Eingriffe am MSKCC palliativ
 (70% operativ, 30% endoskopisch)
 80% Symptomverbesserung (in 20% nicht !)
 25% Re-Intervention bei gleichem Symptom
 29% operative Therapie bei einem anderen Symptom
Miner TJ, Annals of Surgery 2004: A Prospective, Symptom Related, Outcome Analysis of 1022
Procedures for Advanced Cancer
Palliative Chirurgie
 129 d medianes Überleben postoperativ
 30d Morbidität 29%
(endoskopisch 18%, operativ 39%)
 30d Mortalität 11% (36% der Mortalität des Hauses)
(endoskopisch 15%, operativ 9%)
Miner TJ, Annals of Surgery 2004: A Prospective, Symptom Related, Outcome Analysis of 1022
Procedures for Advanced Cancer
Palliative Chiurgie
109 primär palliative Eingriffe bei metastasierendem
Mammakarzinom







Neurochirurgie 22%
Muskuloskelettal 17%
Wirbelsäulenchirurgie 5%
Thoraxchirurgie 7%
Viszeralchirurgie 4%
Urologie 2%
Interventionelle Radiologie 36%
Morrogh, Cancer 2010: A prospective Evaluation of the Durability of Palliative Interventions for
Patients with Metastatic Breast Cancer
Palliative Chirurgie
 Überleben nach Intervention: median 8,4 Monate
 91% Symptomverbesserung innerhalb 30 d
 70% Symptomkontrolle für Lebenszeit
(38% bei gastrointestinalen Operationen/ Prozeduren)
 20% Komplikationsrate in 30 d
Morrogh, Cancer 2010: A prospective Evaluation of the Durability of Palliative Interventions for
Patients with Metastatic Breast Cancer
Palliative Chirurgie
 Linderung von Symptomen
 Geringe Morbidität und Mortalität
 Anhaltendende Symptomkontrolle
 Adäquater Gebrauch von Ressourcen
Palliative Chirurgie
 Linderung von Symptomen
 Geringe Morbidität und Mortalität
 Anhaltendende Symptomkontrolle
 Adäquater Gebrauch von Ressourcen
in 80% ?
Palliative Chirurgie
 Linderung von Symptomen
in 80% ?
 Geringe Morbidität und Mortalität
 Anhaltendende Symptomkontrolle
 Adäquater Gebrauch von Ressourcen
definitiv nein
Palliative Chirurgie
 Linderung von Symptomen
in 80% ?
 Geringe Morbidität und Mortalität
 Anhaltendende Symptomkontrolle
 Adäquater Gebrauch von Ressourcen
definitiv nein
häufig nicht
Palliative Chirurgie
 Linderung von Symptomen
in 80% ?
 Geringe Morbidität und Mortalität
 Anhaltendende Symptomkontrolle
 Adäquater Gebrauch von Ressourcen
definitiv nein
häufig nicht
unbeantwortet
Palliative Chirurgie
Für wen ist Chirurgie eine Option ?
Zwingende Vorraussetzungen
 Patientenwunsch (informed consent)
 operativ technisch lösbares Problem
 konservative Möglichkeiten fehlend oder nicht ausreichend
Palliative Chirurgie
Für wen ist Chirurgie eine Option ?
relativ
 Lebenserwartung von 3 Monaten
 Ernährungszustand ausreichend (Serumalbumin)
 Hoher Performancestatus (Karnofsky-Index), niedriges ASA-Stadium
 wenig Aszites, wenig Peritonealkarzinose
 geringer Tumorload, niedrige Serumtumormarker
Palliative Chirurgie: Techniken
Hohe Obstruktion
 Pankreaskarzinome, Magenkarzinome, hepatobiliäre Tumoren,
Metastasen
 Nausea und Erbrechen
Sehr fortgeschrittene Situationen („Tumorpakete“):
 ableitende PEG (perkutane endoskopische Gastroenterostomie)
 evtl. jejunaler Ernährungsschenkel
 operative Witzel-Fistel
 Ableitung des Sekretes
 gute Symptomkontrolle
Brooksbank, Pall Med 2002: Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction
Palliative Chirurgie: Techniken
Hohe Obstruktion
 Gastroenterostomie (GE): Verbindung Magen mit Dünndarm unter
Umgehung (Bypass) der Engstelle
 Stent: (endoskopisch eingebracht, selbst expandierendes Gitterrohr)
 GE: längere Hospitalisation, mehr Morbidität (25-30%) und
Mortalität, bessere Langzeitergebnisse
 Stent: weniger Morbidität (7%) und Mortalität (Blutung, Perforation),
in 25-30% Stentverschluss/-Migration im Verlauf
 Ungenügende Datenlage im Vergleich QoL, Symptomkontrolle
Assfalg, Cancers 2011: Palliative Interventional and Surgical Therapy for Unresectable Pancreatic Cancer
Gutzeit, Cardiovasc Intervent Radiol 2009: Malignant Gastroduodenal Obstruction: Treatment with
Self-Expanding Uncovered Wallstent
Operative Technik
Palliative Chirurgie: Techniken
Hohe Obstruktion
 Gastroenterostomie (GE): Verbindung Magen mit Dünndarm unter
Umgehung (Bypass) der Engstelle
 Stent: (endoskopisch eingebracht, selbst expandierendes Gitterrohr)
 GE: längere Hospitalisation, mehr Morbidität (25-30%) und
Mortalität, bessere Langzeitergebnisse
 Stent: weniger Morbidität (7%) und Mortalität (Blutung, Perforation),
in 25-30% Stentverschluss/-Migration im Verlauf
 Ungenügende Datenlage im Vergleich QoL, Symptomkontrolle
Assfalg, Cancers 2011: Palliative Interventional and Surgical Therapy for Unresectable Pancreatic Cancer
Gutzeit, Cardiovasc Intervent Radiol 2009: Malignant Gastroduodenal Obstruction: Treatment with
Self-Expanding Uncovered Wallstent
Palliative Chirurgie: Techniken
Dünndarmobstruktion
Cochrane:
 In 25-50% der fortgeschrittenen Ovarialkarzinome intestinale
Obstruktion
 meist externe Kompression des Dünndarmes
 4 chirurgische Optionen: Stoma, Bypass, Resektion, colorektale
Stents
 Vergleich mit medikamentöser Therapie: KEINE randomisiert
kontrollierten Studien
Kucukmetin A, Cochrane 2010: Palliative Surgery versus Medical Managment for
Bowel Obstruction in Ovarian Cancer
Palliative Chirurgie: Techniken
Dünndarmobstruktion
Cochrane:
 25 Studien, 1 davon prospektiv
 KEINE vergleichbaren Definitionen
 Symptomverbesserung 40-80%
 Re-Obstruktion 10-50%
 30d Mortalität 5-32%
 KEINE Daten zu QoL
Feuer, Cochrane 2009: Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel
Obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer
Palliative Chirurgie: Techniken
Stomata
 Option bei distalen Stenosen
 Bedingung: Darmlänge vor Stoma ausreichend
 problematisch bei ausgedehnter Peritonealkarzinose
 wahrscheinlich eher geringe Morbidität und Mortalität
 Patient muss in der letzten Phase mit Stoma leben
Palliative Chirurgie
Resektion
 Befall isolierter Darmsegmente
 wahrscheinlich eher hohe Morbidität und Mortalität
 Allgemein- und Ernährungszustand ausreichend für Anastomose ?
Palliative Chirurgie
intestinale Bypässe
 Befall eines relativ
isolierten Darmsegmentes
 Lokalisationshöhe nicht relevant
 wahrscheinlich eher hohe Morbidität und Mortalität
 Allgemein- und Ernährungszustand ausreichend für Anastomose ?
Palliative Chirurgie: Techniken
colorektale Stents
 bei lokalisierter Stenose
 Symptomverbesserung 46-100%
 Re-Intervention 20%, Re-Obstruktion 12%, Migration 0-50%
 Perforation 4-5%
Colorectale Stents gelten insgesamt als problematischer als Stents des
oberen Gastrointestinaltraktes
Watt, Ann Surg 2007: Self-Expanding Metallic Stents for Relieving Malignant Colorectal Obstruction. A
Systemtic review.
Palliative Chirurgie
Für wen ist Chirurgie eine Option ?
relativ
Gute
Ergebnisse
Gastroenterologen !
 Lebenserwartung
von 3der
Monaten
 Ernährungszustand ausreichend (Serumalbumin)
 Hoher Performancestatus
(Karnofsky-Index),
niedriges
Operationen
nicht verteufeln,
nicht
zuASA-Stadium
spät !
 kein Aszites, keine Peritonealkarzinose
 geringer Tumorload, niedrige Serumtumormarker
Die chirurgischen, endoskopischen und medikamentösen
Optionen bieten dem Patienten in
dieser Krankheitsphase gute
Möglichkeiten, die Lebensqualität
zu erhalten oder zu verbessern.
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
25
Dateigröße
1 080 KB
Tags
1/--Seiten
melden