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Anamnesebogen

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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Um Ihre Untersuchungen so effektiv wie möglich zu gestalten, benötigen wir einige Informationen über Ihre
aktuellen Beschwerden und frühere Erkrankungen. Selbstverständlich sind sämtliche Angaben freiwillig.
Name:Vorname:
Geburtsdatum:Krankenkasse:
Straße | Hausnummer:PLZ | Wohnort:
E-Mail-Adresse:Fax:
Telefonnummer privat:Mobil-Nummer (oder Tel. dienstlich):
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Internet
auf Empfehlung von
andere Quelle
Welche Beschwerden führen Sie zu uns? Seit wann bestehen diese?
Hustenseit wann?

Auswurf
seit wann?
Farbe des Auswurfs?

Luftnot bei Anstrengungseit wann?

Luftnot in Ruhe
seit wann?

Brustschmerz
seit wann?

Allergien
neu seit wann?
-1-
Sind folgende Beschwerden bei Ihnen schon länger vorhanden?

Heuschnupfenseit wann?
(durch Pollen)

Beschwerden durch Tierhaare
oder Hausstaub
seit wann?
Wurde ein Allergietest durchgeführt:
Nein
Ja: zuletzt vor (etwa)
Jahren
Schnarchenseit wann?
Atempausen nachts seit wann?
Müdigkeit/seit wann?
Einschlafneigung
Wie häufig leiden Sie etwa unter folgenden Beschwerden?
Sodbrennen:  nie
 1-2x/Monat
 1 -2x/Woche
 fast täglich
saures Aufstoßen:
 nie
 1-2x/Monat
 1 -2x/Woche
 fast täglich
Welche der folgenden Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?
 Asthma Schlafapnoesyndrom
 Chronische Nasennebenhöhlenprobleme Bluthochdruck
 HerzinfarktHerzoperationen (welche?):
  Herzschwäche
Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) Sonstige Erkrankungen:
Hier noch einige allgemeine Fragen:
Haben Sie Haustiere in der Wohnung?

Nein  Ja, und zwar:
Rauchen Sie aktuell?

Nein  Ja: etwa
Zigaretten täglich
Wenn Sie aktuell nicht rauchen: Haben Sie früher geraucht?

Nein  Ja: bis vor
Jahren etwa
Zigaretten täglich
-2-
Weitere allgemeine Fragen:
Treiben Sie regelmäßig Sport?

Nein  Ja, und zwar
Wie oft pro Woche?
mal.
Wieviel Portionen Obst bzw. Gemüse essen Sie durchschnittlich an einem Tag?

0 – 1x
2x
3x
4x
5x oder mehr
Haben oder hatten Sie Amalgamfüllungen in den Zähnen?
 Nein

Ja, ich habe
0-2 x  3-5
6 - 8
mehr als 8 Amalgamfüllungen

Ja, ich hatte
0-2 x  3-5
6 - 8
mehr als 8 Amalgamfüllungen
Sind Sie aktuell berufstätig?  Nein  Ja: Beruf: Wann sind bei Ihnen zuletzt Herz und Lunge geröntgt worden? Vor
Wochenarbeitszeit:
h
Monaten/Jahren
Regelmäßig eingenommene Medikamente und zwar zuerst die Sprays für die Bronchien, dann Tabletten. Wenn auf der Packung zu finden: Zum Namen auch die Dosierung notieren.
Beispiel:
Salbutamol-Spray
nur bei Bedarf 2 Hub
Omep 20 mg-Tbl.
2
0
1
0
Name (+ Dosierung)
mittags
abends zur Nacht
morgens
Zusätzlich regelmäßig konsumierte Nahrungsergänzungsmittel (Vitamine, Mineralien, Pflanzenstoffe, etc.)?
Name (+ Dosierung)
morgens
mittags
abends zur Nacht
Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit! Ihr Praxisteam
-3-
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Reisen
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