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Immer? Welche? Wie lange?

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Fortbildung
Antibiotikatherapie bei Exazerbation der COPD
Mauritius
Immer? Welche? Wie lange?
Rembert Koczulla
Akute Exazerbationen stellen immer
wiederkehrende Probleme für
Patienten mit einer COPD dar. Nicht
selten spielen dabei Bakterien eine
kausale Rolle. Im folgenden Beitrag
sollen die Kriterien für Indikationen
und Dauer einer Antibiotikatherapie
bei akuten Exazerbationen dargelegt werden.
Die Datenlage zu den Ursachen akuter
Exazerbationen ist uneinheitlich. In
einigen Studien finden sich Angaben,
dass bis zu 70 bis 80 % der Exazerbationen der COPD durch respiratorische
Infektionen verursacht sind. 40 – 60 %
davon sind bakterieller Natur [1]. Man
hat daher versucht, einfache klinische
Indikatoren für eine Antibiotikagabe
abzuleiten. Bislang spielen seit ca. 25
52
Der Allgemeinarzt 6/2014
Jahren die Anthonisen-Kriterien in Form
von Veränderung der Sputumverfärbung
mit vermehrter Purulenz eine zentrale
Rolle [2].
Bestimmen Bakterien die Prognose?
Inwieweit Bakterien insbesondere bei
stabilen COPD-Patienten die Progression
der COPD vorantreiben und Ursache für
rezidivierende Exazerbationen sind, ist
zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht hinreichend verstanden. Es finden sich bei
20 – 60 % der stabilen COPDler potenziell pathogene Keime. In einigen Studien
wurde basierend auf den nachweisbaren
Keimen die COPD-Progression darauf
zurückgeführt und der klinische Phänotyp des „infektiösen COPDlers („infective
Phenotype“) abgeleitet.
Langzeit-Antibiotikatherapie?
Es gibt Versuche, die eine Reduktion der
Keimbesiedlung durch dauerhafte Anti-
biose beispielsweise mit Makroliden in
Form einer täglichen Azithromycingabe
nahelegen. Dies basiert unter anderem
auf einer Studie, bei der die Exazerbationsrate exazerbationsgefährdeter
COPD­ler durch die tägliche Makrolidgabe über ein Jahr um 0,35 Exazerbationen/Patientenjahr, also von 1,83 Exazerbationen auf 1,48 Exazerbationen/
Patientenjahr, reduziert werden konnte
[3].
Unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen wie Makrolidresistenzen für
den einzelnen Patienten und in der
Folge auch für die weitere Bevölkerung
sowie Nebenwirkungen wie Ototoxizität
stellen allerdings ein ernstzunehmendes
Problem dieser Therapie dar. Ein entsprechendes Langzeitantibiotikakonzept wird dementsprechend von vielen
europäischen Entscheidungsträgern in
der Pneumologie nicht unterstützt.
www.allgemeinarzt-online.de
Fortbildung
Dauertherapie zur Exazerbationsprophylaxe
Möglicherweise sind inhalative Konzepte
eine Option für die Zukunft. Nach wie vor
stellen bei der dauerhaften medikamentösen Therapie zur Exazerbationsprophylaxe langwirksame Bronchodilatatoren
einen therapeutischen Eckpfeiler dar.
Den LAMA/LABA-Kombinationen wird
für die nahe Zukunft mit hoher Wahrscheinlichkeit eine besondere Rolle
zukommen. Die Patienten mit häufigen
Exazerbationen profitieren möglicherweise ebenfalls von den inhalativen
antiinflammatorischen Medikamenten
(Kortikosteroiden). Besonders herauszuheben ist die Rehabilitation und das
„Exercising“ zur Exazerbationsprophylaxe.
Antibiotikatherapie: Für wen, womit?
Einige Kernfragen zur antibiotischen
Therapie sollen kurz auf dem Boden der
Leitlinien und vorhandenen Evidenz zusammengefasst werden. Für die akute
Exazerbation stellen sich folgende Fragen: Antibiose: Für welche Patienten,
wie lange und welches Medikament?
Generell wird eine Antibiotikatherapie
empfohlen, wenn alle Zeichen einer bakteriellen Infektion (Dyspnoe, vermehrtes und gelbgrün verfärbtes Sputum)
vorliegen, bei allen Patienten mit sehr
schwerer COPD und bei Patienten mit
nichtinvasiver oder invasiver maschineller Beatmung [4]. Eine Antibiotikatherapie kann erwogen werden bei Patienten mit häufig rezidivierenden akuten
Exazerbationen (mehr als 4/Jahr) und
Patienten mit relevanten kardialen Erkrankungen [4].
Risikofaktoren für einen kausalen
Einfluss von Pseudomonas aeruginosa [4]
für neuere Präparate eingeräumt werden.
•• pulmonale Komorbidität (z. B. COPD
Stadium IV, Bronchiektasen, Mukovis­
zidose)
•• stationärer Aufenthalt von mehr als
zwei Tagen in den letzten 30 Tagen
vor Beginn der akuten Pneumonie­
episode
•• Glukokortikoidtherapie (mindestens
10 mg Prednisonäquivalent über
mindestens vier Wochen)
•• Aspiration
•• Breitspektrum-Antibiotikatherapie
über mehr als sieben Tage innerhalb
des letzten Monats
•• Malnutrition
Für Patienten mit bekannter Kolonisation durch P. aeruginosa bzw. mit
Bronchiektasen, mit individuellem P.
aeruginosa-Nachweis sowie bei beatmeten Patienten wird eine Antibiotikagabe
von acht Tagen empfohlen. Zum Einsatz
sollten pseudomonaswirksame Betalaktame (wie z. B. Tazobactam/Piperacillin,
Cefepim, Imipenem, Meropenem) oder
Gyrasehemmer wie Levofloxacin oder
Ciprofloxacin kommen (Cave: Ciprofloxacin: Ergänzung um pneumokokkenwirksame Substanz) [5].
Übersicht 1
Patienten in den Stadien I und II (keine
oder moderate FEV1-Verminderung) profitieren am ehesten von einer Antibiose
mit einem Aminopenicillin (ggf. plus
Betalaktamaseinhibitor). Die aktuelle
Resistenzlage in Deutschland empfiehlt
die Makrolide nicht als Initialtherapie,
sie sollten nur in Ausnahmefällen, z. B.
bei Penicillinunverträglichkeit, initial
verabreicht werden. In unkomplizierten
Fällen wird laut Leitlinie ebenfalls der
Einsatz von Tetrazyklinen und Oralcephalosporinen empfohlen [4].
Patienten im Stadium III und IV (schwere
bzw. sehr schwere Einschränkung der
Lungenfunktion) sollten laut Leitlinie
Aminopenicilline mit Betalaktamase­
inhibitor (Amoxicillin + Clavulansäure
oder Sultamicillin) oder Fluorchinolone mit Pneumokokkenwirksamkeit
(Levofloxacin, Moxifloxacin)
erhalten.
Antibiotika werden
Die Entscheidung
empfohlen bei allen
für eine kalkulierte
Bei Patienten mit einem Risiko
Zeichen einer bakAntibiotikatherafür eine Infektion mit Pseudoteriellen Infektion
pie richtet sich u. a.
monas aeruginosa (Übersicht)
nach dem Risiko für (Dyspnoe, vermehrsollten pseudomonaswirksaeine kausale Betei- tes Sputum, Sputumme Substanzen (z. B. Ciproligung von Pseudound Levofloxacin) zum Einverfärbung).
monas aeruginosa
satz kommen (s. u.).
an der Exazerbation (Übersicht 1) und
der Lungenfunktionseinschränkung. Die Antibiotikatherapie: Wie lange?
lokale Resistenzlage spielt eine wichtige Die Dauer der Antibiotikagabe wird in
Rolle und sollte basierend auf den Kran- der S3-Leitlinie mit fünf bis sieben Tagen
kenhausdaten, wenn sie vorliegt, in die angegeben, wobei kürzere Gabezeiten
Therapie mit einfließen.
www.allgemeinarzt-online.de Basierend auf Studien, bei denen das
Serum-Procalcitonin (PCT) als Marker
für die Initiierung bzw. Diskontinuierung
der Antibiotikagabe verwendet wurde,
haben sich Procalcitonin-Grenzwerte
von 0,25 µg/L für Nicht-Intensivpatienten bzw. 0,5 µg/L für Intensivpatienten
herausarbeiten lassen. Die Dauer der
Antibiotikatherapie war dabei in der
PCT-Gruppe durchschnittlich nur vier
Tage [6]. Ob sich dadurch generell die
Empfehlung einer kürzeren Therapie­
dauer ableiten lässt, bleibt zu diskutieren.
Diesen Beitrag sowie die vollständige Literaturliste
finden Sie auch unter
www.allgemeinarzt-online.de
Interessenkonflikte: keine deklariert
Dieser Beitrag erscheint in modifizierter Form auch
in der Kongresszeitung Current congress zum 55.
Kongress der DGP und im Kompakt Pneumologie,
Biermann Verlag.
▪
Dr. med. Rembert Koczulla
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
35043 Marburg
Der Allgemeinarzt 6/2014
53
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