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Krankheiten im Alter und wie können wir noch älter werden?

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Krankheiten im Alter
und wie können wir noch älter
werden?
K. Hager
Querschnittsfach „Medizin des Alterns und
des alten Menschen“
Biologische Redundanz und Alter
P h y s io lo g is c h e L e is tu n g s fä h ig k e it
G e r ia tr ie
1
z u r A llta g s b e w ä ltig u n g
n o tw e n d ig e L e istu n g s f ä h ig k e it
2
3
4
S tö r u n g e n d e r
H o m ö o s ta s e
A lte r
2
Sterblichkeit
bei
verschiedenen
Krankheiten
3
Einige Kennzeichen von
Erkrankungen im Alter
• Multimorbidität (viele Funktionen kommen an ihre Grenzen)
• Zunahme chronischer, nicht heilbarer Erkrankungen (viele Funktionen
haben ihre Grenzen überschritten)
• unspezifischer und schleichender Beginn (Altern langsam)
• hohe Rate an Sekundärkomplikationen (eingeschränkte
Kompensationsfähigkeit)
• Hierarchisierung in der Behandlung
• zunehmender Bedarf an Rehabilitation nach einer akuten
Erkrankung
• zunehmende Wichtigkeit auch sozialer und psychischer Faktoren
4
Symptomwandel im Alter
• oftmals “Symptomwandel”
• akute Symptome seltener und weniger intensiv
geschildert
• chronische Beschwerden, die die Lebensqualität
mindern, dagegen häufiger
• “ist eben das Alter”
• „schwächstes Glied der Kette reißt“
• funktionelle Syndrome
5
Funktionelle SyndromeDie vier „I“ („Geriatric Giants“)
Die gemeinsame Endstrecke vieler
Erkrankungen ist z.B.:
•
•
•
•
Instabilität (=Sturzkrankheit)
Immobilität
Intellektuelle Veränderung
Inkontinenz
6
Folgen für die Beurteilung der
Symptome im Alter
• keine Symptome primär auf
das Alter zurückführen
• Unterscheidung
„Erkrankung - Alternsfolge“
oft schwierig
– Erkrankungen: Symptome,
die rasch eingetreten sind
– Erkrankungen: Symptome,
die bereits unter alltäglichen
Belastungen oder gar in
Ruhe auftreten
Vitalität, Leistungsfähigkeit
normal: „1%/Jahr“
Krankheit: >1%/Jahr
Krankheit: Alltagsfunktionen
früh nicht mehr möglich
Alltagsfunktionen schwierig
Ruhefunktionen schwierig
Lebensalter (Jahre)
7
Risikofaktoren für Stürze
Results of Univariate Analysis of Most Common Risk Factors for Falls Identified in 16 Studies That
Examined Risk Factors; Quelle: „Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons”
Risk Factor
Muscle weakness
History of falls
Gait deficit
Balance deficit
Use assistive device
Visual deficit
Arthritis
Impaired ADL
Depression
Cognitive impairment
Age (>80 years)
Sign./Total*
10/11
12/13
10/12
8/11
8/8
6/12
3/7
8/9
3/6
4/11
5/8
RR-OR
4.4
3.0
2.9
2.9
2.6
2.5
2.4
2.3
2.2
1.83
1.7
*: Number of studies with significant odds ratio or relative risk ratio in univariate;
analysis/total number of studies that included each factor; Relative risk ratios (RR)
calculated for prospective studies. Odds ratios (OR) calculated for retrospective studies
8
Effect on Falls Outcome from Single and
Combined Interventions
Intervention
P
value
% reduction in annual Number needed to treat to
fall rate
prevent one fall
Exercise
0.02
6.9
14
Vision
0.13
4.4
23
Home hazard management
0.29
3.1
32
Exercise plus vision
0.01
11.1
9
Exercise plus home hazard
management
0.02
9.9
10
Vision plus home hazard
management
0.07
7.4
14
Exercise plus vision plus home
hazard management
0.004
14.0
7
Day L, Fildes B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S. Randomised factorial trial of falls prevention among
older people living in their own homes. BMJ 2002;325:130.
9
Todesursachen im Alter
„Man stirbt nach am Alter, sondern an
Erkrankungen im Alter“
Todesursache
Herz-Kreislauf
Krebs
Schlaganfall
Lungenentzündungen
Unfälle
Anteil
50%
20%
10%
10%
10%
10
Folgerung:
vaskuläre Risikofaktoren vermeiden
Sterbeorte in Rheinland-Pfalz
(1995) nach Altersgruppen
Interdisziplinärer Arbeitskreis Thanatologie, Beiträge zur Thanatologie, Heft 8, 1997,
Sterbeorte in Rheinland-Pfalz: Zur Demographie des Todes. Ochsmann et al.
12
Behandlungsziele im Alter
(empirisch)
• Selbstbestimmtheit – das eigene Leben
noch in den eigenen Händen halten
• Würde, Akzeptanz, Anerkennung –
früher geleistetes durch die Zeit entwertet, als
Mensch Wertschätzung zu erfahren
• Rückkehr in die häusliche Umgebung
- Selbstbestimmtheit
• Verbesserung der Selbständigkeit –
niemanden zur Last fallen
• Verbesserung von Kraft und
Beweglichkeit – Aktionsradius
wiedergewinnen
• Linderung von Schmerzen
Berzlanovich et al., Rechtsmedizin 2007 · 17:363–366
13
Krankheiten und ihre Folgen
•Disease / Krankheit
z.B: zerebrale Ischämie, Schenkelhalsfraktur
•Impairment / Schädigung
z.B. Hemiparese, reduzierte Gelenkbeweglichkeit
•Disability / Fähigkeitsstörung
z.B. Gangstörungen, Toilettengang nicht möglich
•Handicap / (soziale) Beeinträchtigungen
z.B. Rollstuhlgebundenheit, Rückkehr nach Hause?
International Classification of Impairment, Disability and Handicap (ICIDH)
14
Geriatrische Rehabilitation Wichtige Arbeitsprinzipien
• Teamarbeit, multidisziplinär,
berufsgruppenüberschreitend,
problemorientiert
• Geriatrisches Assessment
• „kybernetischer Regelkreis“
• Behandlungsinhalte:
Bewegungsbad
– Fähigkeitsstörungen
– Beeinträchtigungen
• alle Möglichkeiten ausschöpfen
(schwächstes Glied bestimmt
Ergebnis)!
15
„Kybernetischer Regelkreis“
Aufnahme
(Re)Assessment
gemeinsame Visite geriatrisches
Therapieziel
und Besprechung
Team
Therapieplanung
Behandlung
16
Behandlungsspektrum -1
1. Ärztliche Behandlung
2. Krankengymnastik
3. Ergotherapie
4. Logopädie
5. Physikalische Medizin
17
Behandlungsspektrum -2
6. Diagnostik und Therapie
von Hirnleistungsstörungen
7. Betreuung bei sozialen Problemen
8. Schulung und Beratung (Patienten und Angehörige)
9. Versorgung mit Hilfsmitteln
10. Belastungserprobung (z.B. Hausbesuch)
11. Seelsorgerische Betreuung
12. ...
18
Mobile
Ergotherapie
•
•
•
•
•
Hausbesuch (diagnostisch)
Belastungserprobung
Wohnraumadaptation
Hilfsmittelversorgung
Beratung über weitere Hilfen
(z.B. Hausnotruf)
19
Angehörigenarbeit
• Gruppenberatung
(Schlaganfall)
• Einzelanleitung
20
Ergebnisse
Rückkehr in die gewohnten Lebensumstände (%)
(Messebene: Beeinträchtigungen)
90
85
80
75
70
65
60
1994 1995 1996 1997 1998 1999
21
Hauptdiagnose und Rückkehr in die
gewohnten Lebensumstände
Hager and Nennmann, Archives of Gerontology and Geriatrics, 25 (1997) 131-139
100
%
80
60
40
20
Lebensalter (Jahre)
0
<=64
65-74
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Oberschenkel(hals)frakturen
Muskuloskeletale Erkrankungen
75-84
>=85
Kardiovaskuläre Erkrankungen
andere Frakturen
andere Erkrankungen
22
ADL-Status und Alter
Hager K., U. Nennmann, Archives of Gerontology and Geriatrics, 25 (1997) 131-139
mod. Barthel-Index; min. 0 Punkte, max. 135 Punkte
120
100
80
Punkte
101
96 98 96
64 65 68 61
60
<65 (n=237)
65-74 (n=477)
75-84 (n=725)
85- J. (n=364)
37
40
31 30 35
20
0
Aufnahme
Entlassung
Verbesserung
23
Kosten-Geriatrie vs. „bisheriges“ System
(Projekt Geriatrie des Landes Schleswig-Holstein, Kiel, 1995)
•
•
•
•
Kosten
stationär
nachstationär
gesamt
Entlassung
nach Hause
ins Altenheim
ins Pflegeheim
verstorben
bisher
14.223,63 DM
25.051,78 DM
39.275,41 DM
bisher
52,2%
8,2%
25,3%
4,5%
Geriatrie
17.235,81 DM
19.638,29 DM
36.874,10 DM
Geriatrie
70,8%
3,9%
14,4%
3,6%
24
Kontrollierte Studien zur "Wirksamkeit"
geriatrischer Intervention – odds ratio
(Stuck et al., Lancet 342 (8878), 1993, 1032-6)
geriatr. Ambulanzen
Übergangsbetreuung
prävent. Hausbesuch
geriatr. Konsile
geriatr. Klinik
0
Mortalität
Überleben zu Hause
1
2
KH-Wiederaufnahmen
25
Zusammenfassung
• Geriatrische Rehabilitation, wichtiger
Teil der geriatrischen Medizin
• wirksame Arbeitsmethoden und
Organisationsstrukturen
• Qualitätskriterien (z.B. Strukturen und
Prozesse)
• Schwerpunkt in der Therapie von
Fähigkeitsstörungen und
Beeinträchtigungen
• gute Einzelergebnisse, zum Teil
kontrollierte Studien
26
Warum wir altern und wie wir noch
älter werden können?
Altern ist
• polygenetisch
• nicht adaptiv
bestimmt
Vitalität, biologische
Redundanz, physiologische
Reserve
Genetik
Schäden
von innen
und außen
»Das ganze Geheimnis, sein Leben zu verlängern, besteht darin, es nicht
zu verkürzen.« Ernst von Feuchtersleben (1806-49), östr. Schriftsteller
27
Faktor „Lebensbedingungen“
• Lebensbedingungen beeinflussen die Lebenserwartung am
stärksten.
• Sie können einen Unterschied von zirka 40 Jahren ausmachen.
• Selbst bei sehr guten Lebensbedingungen gibt es noch
Unterschiede von 1-6 Jahren
• Bildung (z.B. Abitur) macht 3 Jahre mehr Lebenserwartung aus
• gutes Einkommen verbessert die Lebenserwartung um ca. 3-5
Jahre
28
Risikofaktoren vermeiden
15 Jahre Unterschied
• Die 5% Männer mit den besten Risikoprofil (Blutdruck,
Cholesterin, BMI usw) lebten ab dem 50. Lebensjahr
im Mittel noch 35 Jahre, die 5% mit dem schlechtesten
Risikoprofil nur 20 Jahre.
•
Clarke et al., 2009, Life expectancy in relation to cardiovascular risk factors: 38 year follow-up of
19 000 men in the Whitehall study. BMJ 2009;339:b3513
Behandlung von Krankheiten
• Lebensverlängerungen nachgewiesen, z.B. bei
Bluthochdruck die Blutdrucksenkung usw.
29
Risikofaktoren
• Risikofaktoren beeinflussen die
Lebenserwartung ebenfalls stark.
• Maximal können etwa 15(-50) Jahre
Unterschied sein.
30
Survival of Calorie Restricted Rats
•
•
McCay CM et al. J. Nutrition 1935, 10: 63-79
McCay, C. M., and M. F. Crowell. 1934. Prolonging the life span. Science Monthly 39:405–414.
31
Relationship Between Caloric Intake
and Maximum Life Span in Mice
Life Span
(months)
60
50
40
30
20
10
0
40
60
80
100
120
140
Caloric Intake per Week
Weindruch et al., J. Nutr. 116:641-54, 1986.
32
Kalorienrestriktion
33
Caloric restriction in humans
(Fontana et al., 2004)
•18 individuals who had been on CR, average of
6 years and
•18 age-matched healthy individuals on typical
American diets.
•CR group was leaner:
•Body mass index (BMI)
•19.6 +/- 1.9 vs. 25.9 +/- 3.2 kg/m(2);
•Percent body fat
•8.7 +/- 7% vs. 24 +/- 8%
http://elegans.uky.edu/300_Fall06/Aging_Fall06_Lect18.ppt
34
Data from People on CR
Fontana et al. (2004) PNAS 101: 6659-63
• 18 persons from the “Caloric Restriction Optimal Nutrition Society”
• Body fat: Controls = 22%; CR = 7%
35
Kalorienrestriktion
• CR wirkt bei Säugtieren im Laborversuch
• CR wird vermutlich auch beim Menschen
wirken, wenn man das durchhalten könnte.
36
Progeriesyndrome
Rothmund-Thomson
Rothmund-ThomsonSyndrome:
Syndrome:
Katarakt,
Katarakt,Osteoporose,
Osteoporose,Haarergrauung
Haarergrauungu.u.Haarverlust
Haarverlust
Mutation
in
einer
DNA-Helikase
Mutation in einer DNA-Helikase
Werner
WernerSyndrom:
Syndrom:
-Lebensspanne:
-Lebensspanne:50
50Jahre,
Jahre,Katarakt,
Katarakt,Osteoporose,
Osteoporose,HaarHaarergrauung
u.
Haarverlust,
Arteriosklerose,
Diabetes,
ergrauung u. Haarverlust, Arteriosklerose, Diabetes,HautHautatrophie,
Teleangiektasien
atrophie, Teleangiektasien
Mutation
Mutationim
imWRN
WRNGen:
Gen:DNA-Helikase
DNA-Helikaseinvolviert
involviertinin
DNA-Reparatur
DNA-Reparatur
Ataxia
Ataxiateleangiectasia:
teleangiectasia:
Hauatrophie,
Hauatrophie,Immunodefizienz,
Immunodefizienz,Haarergrauung,
Haarergrauung,Verlust
Verlust
von
Nervenzellen,
Ataxie
von Nervenzellen, Ataxie
Mutation
Mutationim
imATM
ATMGen:
Gen:DNA
DNASchädigungskontrollpunkt
Schädigungskontrollpunkt
Hutchinson-Gilford-Progeria:
Hutchinson-Gilford-Progeria:
Lebensspanne:
Lebensspanne:13
13Jahre,
Jahre,Haarverlust,
Haarverlust,Hautfalten,
Hautfalten,
Kachexie,
Arteriosklerose.
Kachexie, Arteriosklerose.
Mutation
Mutationim
imLaminin
LamininAAGen:
Gen:Nukleäre
NukleäreStruktur
Struktur
Miller, Richard A.
'Accelerated aging': a primrose path
to insight?. Aging Cell 3 (2), 47-51.
37
37
GEHA-Studie (Genetics of Healthy
Aging)
• Das Projekt wird von der
Europäischen Kommission fünf
Jahre lang finanziert und beteiligt
26 Forschungseinrichtungen aus
elf Ländern. Im Mittelpunkt der
Studie steht die Durchführung einer
genomweiten Kopplungsanalyse
mit DNA-Proben, die von 2 800 90jährigen Geschwisterpaaren aus
Europa gesammelt werden.
• Dtsch Arztebl 2005; 102(1-2): A-47
/ B-37 / C-35
38
Gene
• Gene können die Lebenserwartung beim
Menschen verkürzen und verlängern.
• Interventionen (Genmanipulation beim
Menschen) derzeit nicht bekannt.
39
40
Medizinische Entwicklung
• Lebensverlängerung durch Medikamente bei
Erkrankungen nachweisbar
• Medizinische Entwicklung spielt eine Rolle für
den Anstieg der Lebenserwartung
• Effekt wahrscheinlich relativ gering
41
42
43
Klinische Studien
• Kaeberlein M.
• Resveratrol and rapamycin: are they antiaging drugs?
• Bioessays. 2010 Feb;32(2):96-9
44
Was denn nun?
• sehr gute versus sehr schlechte Lebensumstände
ca. 30-40 Jahre
• Vermeiden von Risikofaktoren
art. Hypertonus, Rauchen, D.m., körperliche Aktivität,
„gesunde Ernährung“ usw
ca. 15(-50) Jahre
• sehr gute bis sehr, sehr gute Lebensumstände
ca. 5 Jahre
• Bildung
ca. 3 Jahre
• moderne Medizin
wenig
• Kalorienreduktion
10-40%? - unrealistisch
• Medikamente?
10-?% - unbekannt
45
Life expectancy calculator
• Your life expectancy is only 73.2 years
– sorry, too much beer, wine and work
– try again after thorough modification of your life,
– remember, it is never too late
46
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Gesundheitswesen
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