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Freiliegende und hypersensible Zahnhälse: Was kann wie gelöst

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Zahnheilkunde
Freiliegende und hypersensible Zahnhälse:
Was kann wie gelöst werden?
Sowohl ein beobachteter Rückgang des Zahnfleisches als auch überempfindliche Zahnhälse sind ein häufiges
Anliegen besorgter Patienten. Bei anderen Patienten liegen keine Beschwerden vor und die Diagnose der gingivalen Rezession wird allein durch den Zahnarzt gestellt. In der Praxis ergibt sich somit immer wieder die Frage, ob und wenn ja, mit welchen Mitteln eine Therapie freiliegender und gegebenenfalls hypersensibler Zahnhälse möglich ist. Der folgende Beitrag stellt anhand eines Stufenkonzeptes ein minimalinvasives Vorgehen vor,
angefangen von der Beseitigung prädisponierender Faktoren, über Optimierung häuslicher Maßnahmen, die
Rekonstruktion des Hart- und/oder Weichgewebes, bis hin zur Pulpotomie.
Die Ursachen für dieses klinische Erscheinungsbild sind vielfältig. Sie zu erkennen ist der erste entscheidende Schritt
vor Einleitung jeglicher Therapie. Rezessionen der Gingiva
sind multifaktoriell bedingt und ein komplexes Zusammenspiel anatomischer und funktioneller Faktoren. In der Regel
sind sie Folge parodontaler Erkrankungen oder eines mechanischen Traumas. Somit können sie als Anzeichen für
eine Parodontitis ausschlaggebend für eine genauere Diagnostik und daraufhin gegebenenfalls erforderlichen Parodontitistherapie sein. Weiterhin sind Rezessionen eine
Voraussetzung für überempfindliche Zahnhälse. Die daraus
resultierenden Beschwerden, die der Patient als kurzen
spitzen Schmerz empfindet, können stark beeinträchtigend sein. Freiliegende Zahnhälse führen zudem zu einer
erhöhten Kariesanfälligkeit und zu einem erhöhten Risiko
für nicht kariöse Zahnhartsubstanzdefekte. Einige unserer
Patienten, insbesondere bei hoher Lachlinie und zusätzlichem Auftreten von interdentalen schwarzen Dreiecken,
fühlen sich in der Ästhetik beeinträchtigt. Über die Notwendigkeit der Therapie sollte entsprechend der Ursache
und des Beschwerdebildes entschieden werden.
Was sind parodontale Rezessionen? | Bei parodontal
gesunden Verhältnissen ist die Zahnwurzel komplett von
Gingiva bedeckt. Der Gingivarand verläuft bis zu 2 mm koronal der Schmelz-Zement-Grenze. Liegt dieser Rand apikal
der physiologischen Position, spricht man von einer parodontalen Rezession. Diese kann rein bukkal und/oder oral
vorliegen, aber auch zirkulär vorhanden sein.
Im Zusammenhang mit gingivalen Rezessionen tritt häufig
eine Überempfindlichkeit der Zahnhälse auf [9]. Sie ist
hauptsächlich durch den Konsum kalter Getränke, durch
das Einatmen kalter Luft und durch Zähnebürsten auslösbar [26] und wird als kurzer spitzer Schmerz beschrieben.
Parodontal erkrankte Patienten leiden besonders häufig an
Überempfindlichkeiten (9–23 %) [26,29].
Dr. Sonja Sälzer
1996–2002 Studium der Zahnmedizin Universität Mainz
mit Studienaufenthalten in Melbourne, Australien und
Recife, Brasilien
2002–2007 Wiss. Mitarbeiterin in der Poliklinik für Parodontologie, Universität Münster
2003 Promotion
Seit 2006 Fachzahnärztin für Parodontologie
Seit 2007 Spezialistin der DGP für Parodontologie
2007–2009 Tätigkeit als Fachzahnärztin in Praxis Dr.
Edinger & Partner, Hamburg.
Seit 2009 Tätigkeit in der Praxis Dr. Preusse & Partner
Seit 2010 Tätigkeit in der Poliklinik für Parodontologie
und Zahnerhaltung am Universitätsklinikum Kiel
Veröffentlichung des „Arbeitshandbuches Parodontologie – Band 1 – konservative Therapie“.
824
Definition:
Dentinhypersensibilität ist definiert als kurzer spitzer Schmerz,
ausgehend von freiliegendem Dentin. Dieser entsteht als Antwort auf typischerweise thermische, evaporative, taktile, osmotische oder chemische Reize, die keinem anderen dentalen
Defekt oder keiner anderen Erkrankung zugeordnet werden
können [3].
Wie entstehen parodontale Rezessionen und Hypersensibilitäten? | Entstehung von Rezessionen | Sowohl mechanisch traumatische als auch entzündliche Prozesse können zur Bildung von gingivalen Rezessionen führen. Je nachdem, ob die Rezessionen rein vestibulär bzw.
oral liegen oder eher zirkulär, kann man von unterschiedlichen Ursachen ausgehen.
ZMK | Jg. 28 | Ausgabe 12 __________ Dezember 2012
Zahnheilkunde
Bei Bevölkerungen mit einem niedrigen Mundhygienestandard sind vermehrt zirkuläre Läsionen, bei hohem Standard
dagegen überwiegend rein vestibuläre oder orale Läsionen
zu beobachten [18]. Somit scheinen zirkuläre Rezessionen
eher die Folge einer Entzündung, also Parodontitis, und
bukkale/orale Läsionen eher Auswirkungen eines mechanischen Traumas zu sein. Doch lassen sich diese beiden Formen nicht immer klar voneinander abgrenzen. So können
beispielsweise Patienten mit Rezessionen nach erfolgter
Parodontitistherapie durch übermotiviertes Putzen mit
Abb. 1a: Rezession an 31 mit einstrahlendem Lippenbändchen.
falscher Technik zusätzlich mechanisch bedingte Läsionen
entwickeln, wobei sich diese Defekte im Weichgewebe bei
Korrektur der Bürstentechnik teilweise wieder zurückbilden
können.
Zur Entstehung einer mechanisch bedingten Rezession bedarf es des gemeinsamen Auftretens verschiedener primärer und sekundärer Faktoren. Zu den primären Faktoren
gehören Alveolarknochendehiszenzen sowie eine dünne
Gingiva und einstrahlende Lippen- bzw. Wangenbändchen
(Abb. 1). Rezessionen treten in der Regel nur durch zusätz-
Abb. 1b: Intraoperativ Dehiszenzen sind erkennbar.
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ZMK | Jg. 28 | Ausgabe 12 __________ Dezember 2012
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825
Zahnheilkunde
liche Einwirkung weiterer Faktoren, wie eine falsche Zahnputztechnik, Zahnfehlstellungen, möglicherweise eine spezielle kieferorthopädische Behandlung oder die Belastung
durch Piercings, auf. Klinisch fällt auf, dass Rezessionen an
prominent stehenden Zähnen wie den Eckzähnen, an denen der Zahnbürstendruck am größten ist, häufig besonders ausgeprägt auftreten (Abb. 2).
Eine schmale oder fehlende befestigte Gingiva scheint hingegen keinen Einfluss auf die Entstehung von Rezessionen
zu haben. Hierzu wurden beispielsweise Studierende der
Zahnmedizin mit schmaler befestigter Gingiva 18 Jahre
lang nachuntersucht. Im Vergleich zu breiter befestigter
Gingiva konnte kein Unterschied bezüglich der Veränderung von Rezessionen gefunden werden [11]. Zudem war
bei Patienten ohne befestigte Gingiva nach Verbreiterung
der Gingiva mit einem freien Schleimhauttransplantat im
Verlauf von 6 Jahren keine Veränderung der Rezession und
des klinischen Attachments zu beobachten [16].
Entstehung von Hypersensibilitäten | Durch die Entstehung von Rezessionen wird Wurzelzement exponiert,
welches sich leicht durch chemische und/oder mechanische
Einflüsse wie Erosion bzw. Abrasion abtragen lässt. Auch
ein okklusales Trauma kann zu Zahnhartsubstanzdefekten
führen. Diese Defekte werden als nicht kariöse zervikale
Läsionen bezeichnet. Wirtsbedingte Risikofaktoren für die
Entstehung von Überempfindlichkeiten sind Reflux, Regurgitation, psychogene Essstörungen, geringe Pufferkapazität des Speichels, eine hohe Konsumtionsrate säurehaltiger
Getränke und Nahrungsmittel, eine traumatisierende
Zahnputztechnik sowie Parafunktionen, die zu nichtkariösen Läsionen führen. Hinzu kommen nahrungsbedingte
Abb. 2: Horizontale Schleifspuren an 23
durch Schrubb-Technik.
Risikofaktoren wie deren pH-Wert, Stärke der Säure (pk)
und deren Pufferung sowie eine niedrige Ca++- und F--Konzentration und die Eigenschaft der Adhäsion auf der
Zahnoberfläche.
Durch den Abtrag von Zement bzw. Schmelz liegt Dentin
frei. Dentin ist aufgrund seiner Anatomie und Physiologie
sehr sensitiv. Es bildet mit den Odontoblastenfortsätzen einen Dentin-Pulpa-Komplex [23] (Abb. 3). Diese Fortsätze
befinden sich in Mikrokanälen, die durch die gesamte Dicke des Dentins von der Pulpa bis hin zur Dentinoberfläche
ausstrahlen können. Zusätzlich befindet sich in den Kanälchen Dentinflüssigkeit.
Das Auftreten einer Dentinhypersensibilität lässt sich mittels der hydrodynamischen Theorie erklären [6]. Durch die
Exposition von Dentin bzw. Dentintubuli kommt es zu einer
hydraulischen Verbindung zwischen Pulpa und Zahnoberfläche. Wenn nun thermische, taktile oder chemische Reize
zu einem Flüssigkeitsstrom führen, werden Schmerzrezeptoren, sog. Nozizeptoren, der Pulpa stimuliert. Dementsprechend sind an hypersensitiven Zähnen deutlich (8 x)
mehr und weiter geöffnete Dentintubuli zu erkennen als
im nicht sensitiven Dentin [2]. Die Abnahme der Dentinhypersensitivität mit zunehmendem Lebensalter wird durch
verschiedene Faktoren wie Dentinsklerose, Bildung von Sekundärdentin, Reduktion des Pulpavolumens sowie weniger Nervenfasern und Kapillaren erklärt.
Entstehung von Überempfindlichkeiten nach zahnärztlicher Behandlung | Ungefähr die Hälfte der Patienten weisen nach Parodontitistherapie überempfindliche
Zahnhälse auf. Sowohl die Prävalenz als auch die Intensität
von Hypersensibilitäten nehmen nach erfolgter Behand-
Abb. 3: Dentin-Pulpakomplex. Der Odontoblast setzt sich mit seinen Fortsätzen in den Tubuli bis an die Dentinoberfläche fort. Durch Dentinabtrag kommt es zur Freilegung der
Kanälchen und somit zu einer Verbindung zwischen Mundhöhle und Pulpa (Zeichnung
[28]).
826
ZMK | Jg. 28 | Ausgabe 12 __________ Dezember 2012
Zahnheilkunde
lung zu [29]. Die größte Intensität besteht nach einer Woche; innerhalb von 4 Wochen nimmt sie in der Regel schnell
ab bzw. ist nach diesem Zeitraum kaum noch festzustellen.
Weitere Behandlungsmaßnahmen, die zu einer Überempfindlichkeit führen können, sind überextendierte Ätzung,
Ausarbeitung oder Politur von Füllungen sowie dentales
Bleaching.
Wie sind Rezessionen und Hyperästhesien zu diagnostizieren und was ist die klinische Relevanz? | Bei
der Untersuchung von freiliegenden und überempfindlichen Zahnhälsen sollte neben der klinischen Untersuchung zum einen eine ausführliche Anamnese zur Bestimmung von prädisponierenden Faktoren erhoben werden,
zum anderen sollte der Patient bezüglich des Ausmaßes
der Beeinträchtigung befragt werden. Somit lässt sich der
Umfang der notwendigen Therapie bestimmen.
Klinische Diagnostik | Bei gingivalen Rezessionen sollte
neben der Bestimmung der Rezession auch das umliegende Gewebe untersucht werden. Zu den Untersuchungen gehören die folgenden Aspekte:
• Höhe der Rezession: Abstand der Margo gingivae zur
Schmelz-Zement-Grenze
• Taschensondierungstiefe/klinischer Attachmentverlust
• Breite der Rezession auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze
• Dicke der Gingiva
• Vorhandensein von befestigter Gingiva (Roll- oder Verschiebetest)
• Stillman-Spalten
• McCall’sche Girlanden
• einstrahlende Lippen-/Wangenbändchen (Ausmaß durch
Zug an der Lippe/Wange bestimmen)
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Zahnheilkunde
• Veränderungen der oberflächlichen Zahnsubstanz, z. B.
horizontale Schleifspuren durch zu kräftiges Schrubben
Ein Anfärben der beweglichen Schleimhaut mit Schiller’scher oder Lugol’scher Lösung ist heute aufgrund der geringen klinischen Relevanz kaum noch von Bedeutung.
Verschiedene Klassifikationen zur Einteilung von Rezessionen wurden in der Literatur erwähnt. Die gängigste Einteilung ist die Klassifikation nach Miller (Tab. 1) [20]. Da mit
ihrer Hilfe anhand des klinischen Erscheinungsbildes (Abb.
4) direkte Rückschlüsse auf die therapeutischen Möglichkeiten gezogen werden können, hat sich diese Klassifikation klinisch gut bewährt.
Bei einer Dentinhypersensibilität handelt es sich entsprechend der Definition um eine Ausschlussdiagnose. Vor
Stellung der Diagnose müssen weitere Ursachen für die Beschwerden ausgeschlossen werden. Hierzu zählen zum einen Beschwerden, die von der Pulpa ausgehen, wie Karies,
defekte Restaurationen, okklusales Trauma, Zahnfrakturen/
Chipping, und solche, die von der Gingiva ausgehen, wie
akute gingivale Entzündungen. Zudem sollte auch an neurologische Ursachen und Empfindlichkeiten, die in Zusammenhang mit Entzündungen der Kieferhöhle auftreten,
gedacht werden. Die Beschwerden lassen sich durch Luftpuster oder Berührung z.B. mit einer zahnärztlichen Sonde
auslösen.
Bestimmung der Risikofaktoren und des Ausmaßes
der Beeinträchtigung | Entsprechend den oben genannten Risikofaktoren muss der Patient bezüglich möglicher
Risikofaktoren, wie Zahnputztechnik und Konsum säure-
Millerklasse
Millerklasse
Millerklasse
haltiger Nahrungsmittel, befragt werden. Im Anschluss
steht die Frage nach dem Ausmaß der Beeinträchtigung,
da die Behandlung meist aufgrund des Patientenwunsches
erfolgt. Eine häufige Befürchtung der Patienten ist, dass
ihre Zähne mit parodontalen Rezessionen verloren gehen.
Kann eine Parodontitis ausgeschlossen werden, sollte der
Patient aufgeklärt werden, dass es aufgrund der Rezession
keinen Grund für seine Besorgnis gibt. Daraufhin wünscht
der Patient häufig keine weitere Behandlung mehr. Auch
bei Überempfindlichkeiten scheinen die Beschwerden für
die Mehrzahl der Patienten nicht so beeinträchtigend, als
dass sie eine Therapie für zwingend erforderlich erachten
[12].
Bei ausgeprägten Rezessionen können sich Patienten ästhetisch stark beeinträchtigt fühlen und sich aufgrund dessen eine Therapie wünschen. Eine Dentinhypersensibilität
kann neben einem subjektiven Unbehagen zu einer eingeschränkten Mundhygiene führen und bedarf somit in fortSpezielle Anamnese zu Rezessionen und Hyperästhesien
• Seit wann beobachten Sie den Zahnfleischrückgang?
• Können Sie eine Zunahme des Rückgangs beobachten?
• Mit welcher Zahnbürste und -pasta putzen Sie sich die
Zähne?
• Wie putzen Sie sich die Zähne?
• Trinken Sie häufig säurehaltige Getränke wie Cola oder
Obstsäfte?
• Leiden Sie unter Reflux oder Essstörungen?
• Sind Sie kieferorthopädisch behandelt worden und haben
eine Zahnspange getragen?
• Stören Sie die freiliegenden Zahnhälse?
• Haben Sie Angst, die Zähne mit den freiliegenden Zahnhälsen zu verlieren?
• Haben Sie Beschwerden bei Kälte?
• Wenn ja: Haben Sie diese Beschwerden bei der Aufnahme
von kalten Speisen und/oder dem Einatmen kalter Luft?
• Stören Sie die freiliegenden Zahnhälse ästhetisch?
• Wenn ja: Stören Sie die freiliegenden Zahnhälse so sehr,
dass Sie eine ästhetische Korrektur wünschen?
Millerklasse
Klinisches Bild
Klinisches Bild
Die Rezession
reicht bis zur
Mukogingivallinie
Die Rezession
reicht bis zur
Mukogingivallinie
Die Rezession
reicht über die
Mukogingivallinie
Die Rezession
hinaus
reicht über die
Mukogingivallinie
hinaus
Keine
Keine
Zahnfehlstellung
Zahnfehlstellung
Die
Rezession
Die
Rezession
oder
interdentaler
oder
interdentaler
Keine
Keine
reicht
bis zur
reicht
über die
AlveolarknochenAlveolarknochenZahnfehlstellung
Zahnfehlstellung
Mukogingivallinie
Mukogingivallinie
verlust
verlust
oder interdentaler
oder interdentaler
hinaus
AlveolarknochenAlveolarknochenverlust
verlust
Die Rezession
Die
Rezession
reicht bis zur
reicht über die
Keine
Keine
Mukogingivallinie
Mukogingivallinie
Zahnfehlstellung
Zahnfehlstellung
hinaus
oder interdentaler
oder interdentaler
Wurzeldeckung
AlveolarknochenAlveolarknochenzu 100% möglich
verlust
verlust
Keine
Keine
Wurzeldeckung
Zahnfehlstellung
Zahnfehlstellung
zu 100% möglich
oder interdentaler
oder interdentaler
AlveolarknochenAlveolarknochenverlust
verlust
Die Rezession
Die Rezession
reicht bis an die
reicht bis an die
Mukogingivallinie
Mukogingivallinie
Die Rezession
Die Rezession
oder
oder
reichtüberschreitet
bis an die
reicht bis an die
sie
überschreitet
sie
Mukogingivallinie
Mukogingivallinie
oder überschreitet oder
Leichte
Zahnfehlstellung
sie
überschreitet sie
Zahnfehlstellung
und/oder
Die
Rezession
Die
Rezession
und/oder
leichter
schwerer
Leichte
Zahnfehlstellung
reicht
bis an die
reicht
bis an die
interdentaler
interdentaler
Zahnfehlstellung
und/oder
Mukogingivallinie
Mukogingivallinie
AlveolarknochenAlveolarknochenund/oder leichter
schwerer
oder
überschreitet verlust
oder
verlust
interdentaler
interdentaler
sie
überschreitet
AlveolarknochenAlveolarknochenDie
Rezession
Die
Rezessionsie
verlustbis an die
verlustbis an die
reicht
reicht
Leichte
Zahnfehlstellung
Mukogingivallinie
Mukogingivallinie
Zahnfehlstellung
oder überschreitet und/oder
oder
und/oder
leichter
schwerer
sie Partielle
überschreitet
sie
Wurzeldeckung
interdentaler
interdentaler
Wurzeldeckung
nicht möglich
AlveolarknochenAlveolarknochenLeichte
Zahnfehlstellung
möglich
Partielle
Wurzeldeckung
verlust
verlust
Zahnfehlstellung
und/oder
Wurzeldeckung
nicht möglich
und/oder
leichter
schwerer
möglich
interdentaler
interdentaler
Alveolarknochen- Alveolarknochenverlust
verlust
Wurzeldeckung
Partielle
Wurzeldeckung
zu 100% möglich
Wurzeldeckung
nicht möglich
nach Miller (Zeichnung aus
Arbeitshandbuch
möglich
Klinisches Bild
Erfolgswahrscheinlichkeit
Erfolgswahrder Deckung
scheinlichkeit
mittels
Klinisches Bild
der
Deckung
Mukogingivalmittels
chirurgie
Mukogingivalchirurgie
Erfolgswahrscheinlichkeit
der Deckung
mittels
ErfolgswahrMukogingivalTab. 1: Klassifikation
scheinlichkeit
chirurgie
fürDeckung
Parodontologie [14])
der
Wurzeldeckung
mittels
zu 100% möglich
Mukogingivalchirurgie
Partielle
Wurzeldeckung
möglich
828
Wurzeldeckung
nicht möglich
Abb. 4: Ästhetische Beeinträchtigung bei Millerklasse IV.
ZMK | Jg. 28 | Ausgabe 12 __________ Dezember 2012
Zahnheilkunde
geschrittenen Formen einer Therapie. Dabei sollte bedacht
werden, dass die Behandlung in der zahnärztlichen Praxis
bei freiliegenden Zahnhälsen häufig durch diese Überempfindlichkeiten erschwert wird. Insbesondere bei parodontalplastischen Eingriffen aus kosmetischer Indikation sollte
eine gründliche präoperative Dokumentation erfolgen.
Wann ist welche Therapie notwendig? | Hat die Diagnostik und Bestimmung des Ausmaßes der Beeinträchtigung einer parodontalen Rezession eine Therapienotwendigkeit ergeben, sollte nun ein systematisches Vorgehen
folgen. Wurde im Rahmen der Diagnostik eine Parodontitis
festgestellt, ist erst eine diesbezügliche Therapie erforderlich, eventuell mit parallelen desensibilisierenden Maßnahmen; erst im Anschluss können wiederherstellende Verfahren folgen. In der Praxis hat es sich bewährt, Patienten bereits vor Beginn der Parodontitistherapie über die mögliche
Entstehung von Rezessionen und Empfindlichkeiten der
Zahnhälse aufzuklären. Um die Patienten dadurch nicht zu
demotivieren, sollte ihnen jedoch direkt in Aussicht gestellt
werden, dass diese Defekte im Anschluss je nach Bedarf
wieder „kaschiert“ werden können. Ist keine Parodontitistherapie erforderlich, kann direkt eine symptomatische
Therapie entsprechend dem Flussdiagramm erfolgen.
Überempfindliche Zähne sollten generell so minimalinvasiv
wie möglich behandelt werden. Dementsprechend wird
die Therapie in drei Stufen eingeteilt (Abb. 5):
1. Eliminierung prädisponierender Faktoren
2. generalisierte und lokalisierte Anwendung von desensibilisierenden Wirkstoffen
3. rekonstruktive Maßnahmen
Rezession
Erhöhte Taschensondierungstiefe
Eliminierung prädisponierender Faktoren | Zu Beginn
der Therapie sollten die prädisponierenden Faktoren beseitigt werden, die anhand des klinischen Erscheinungsbildes
und der erhobenen speziellen Anamnese bestimmt werden. Je nach Ursache sind die folgenden Verhaltensweisen
umzustellen:
• Mundhygienegewohnheiten: Vermeidung exzessiven
Drucks, einer zu harten Bürste, übermäßiger bzw. übermotivierter Formen des Zähneputzens oder der Zwischenraumpflege. Die Technik scheint hier weniger wichtig als der Druck [9] bzw. die Art der Bürste. Weder bei
Schallzahnbürsten noch bei rotierend-oszillierenden
konnten Unterschiede gegenüber einer manuellen Bürste
gezeigt werden [10,19].
• Entfernung von Piercings
• kein übermäßiger Genuss von Säuren (z. B. Softdrinks,
Zitrusfrüchte)
• fehlerhafte Okklusion: Hier sind eine Analyse der Okklusion und ggf. das Einschleifen von Vorkontakten oder die
Anfertigung einer Okklusionsschiene erforderlich.
• ärztliche Behandlung von Reflux, Regurgitation und psychogenen Essstörungen
Generalisierte und lokalisierte Anwendung von
desensibilisierenden Wirkstoffen | Ein Präparat zur
Therapie hypersensibler Zahnhälse sollte idealerweise
schnell, langfristig und zuverlässig wirken, die Pulpa nicht
irritieren, keine Nebenwirkungen haben, einfach zu applizieren und wirtschaftlich sein. Die verfügbaren Produkte
können zum einen bezüglich ihrer Anwendungsweise differenziert werden – zu Hause durch den Patienten oder
professionell in der Zahnarztpraxis –
und zum anderen aufgrund ihrer drei
Wirkungsweisen.
Nichterhöhte Taschensondierungstiefe
Karies
Abrasion
Füllungstherapie
- je nach Ausmaß
Paradontitistherapie
Wirkungsweisen von desensibilisierenden Wirkstoffen | Desensibilisierende Maßnahmen können auf verschiedene Weise auf den Zahn einwirken.
Eine Möglichkeit besteht in der Blockade des Flüssigkeitsstroms, z. B. durch
den Verschluss der Dentintubuli oder
die Stimulation der Bildung von Sekundärdentin. Weitere Therapieansätze bestehen in der Koagulation von Tubulusflüssigkeit oder einer Blockade der Nervantwort.
Überempfindlichkeit
Eliminierung
prädisponierender
Faktoren
Ästhetische Beeinträchtigung
Progredienz
der Rezession
Millerklasse I,II
Millerklasse III
Millerklasse IV
Ästhetische
Frontzahnverbreiterung
Mukoginivalchirurgie
Persistierende
Überempfindlichkeit
Kombinationstherapie
Desensibilisierende
Maßnahmen
Persistierende
Überempfindlichkeit
Abb. 5: Flussdiagramm zur Therapieentscheidung bei Zähnen mit freiliegenden Zahnhälsen und Hypersensibilitäten.
ZMK | Jg. 28 | Ausgabe 12 _________ Dezember 2012
829
Häusliche Mundhygienemaßnahmen bei empfindlichen Zahnhälsen
| Ein Vorteil häuslicher Maßnahmen ist
die sofortige Verfügbarkeit. Dafür dauert der Eintritt der Wirkung meist 2–4
Wochen. Die Applikation erfolgt generalisiert in der Mundhöhle, sodass sie
sich für generalisierte Hypersensibili-
Zahnheilkunde
täten eignen. Meist werden sie als erste Maßnahme zur
Therapie überempfindlicher Zahnhälse empfohlen.
Gängige Heimprodukte, die desensibilisierende Wirkstoffe
enthalten, sind Zahnpasten und Mundspüllösungen (z. B.
Arginin [elmex® sensitiv professional™], Strontiumchlorid
[Sensodyne® C], Zinnfluorid [Meridol®], Natriumfluorid
[Duraphat® Fluorid Zahnpasta], Kaliumchlorid [Sensodyne
F®] und Kaliumcitrat [Colgate® sensitiv]). Momentan gibt es
keine Evidenz, welcher Wirkstoff der effektivste ist. Jedoch
scheinen desensibilisierende Zahnpasten besser zu wirken
als ein Placebo [15,22]. Auch in den Placebogruppen ist
eine deutliche Verbesserung zu beobachten [8,30]. Dies
lässt sich dadurch erklären, dass die tägliche Plaque-Entfernung eine Remineralisation des Dentins durch den Speichel
ermöglicht. Durch verschiedene Zusatzstoffe in der Zahnpasta kann dieser Vorgang beschleunigt werden.
Zahnärztliche Maßnahmen zur Desensibilisierung |
Bestehen die Beschwerden weiterhin oder treten die Befunde nur lokal auf, können in der zahnärztlichen Praxis
verschiedene Substanzen zur Desensiblisierung lokal angewandt werden: fluorhaltige Lacke (Duraphat® Lack), Gele
(Pro Argin™: Colgate® Sensitiv Pro Relief™, Elmex® gelée)
und Dentinadhäsive (Gluma® Desensitizer).
Bondings führen in der Regel zu einer sofortigen Wirkung,
die jedoch nur so lange anhält, wie das Adhäsiv intakt ist.
Gluma® Desensitizer enthält ein Hydroxyethylmethacrylat
(HEMA), das zu einer Präzipitation von Plasmaproteinen
führt (Abb. 6).
Nach Säuberung der Zahnoberfläche erfolgt eine relative
Trockenlegung und die geringste notwendige Menge des
Präparates wird aufgetragen. Die Einwirkzeit beträgt 30–
60 Sek., anschließend muss es vorsichtig verblasen und mit
reichlich Wasser abgespült werden.
Laser und Ionophorese stellen eine Alternative zu den chemischen Präparaten dar, wobei ein höherer zeitlicher und
finanzieller Aufwand entsteht, ohne dass sie dabei eine
überlegene Wirkung zeigen [17].
Rekonstruierende und formverändernde Maßnahmen | Sollten nach Durchführung des beschriebenen
nichtinvasiven Vorgehens weiterhin Überempfindlichkeiten
oder eine ästhetische Beeinträchtigung bestehen, sind wiederherstellende Maßnahmen des Hart- und/oder Weichgewebes indiziert. Bleiben bei Hypersensibilitäten die Beschwerden nach 2–3 Wochen noch bestehen, sollte die
Diagnose genau überprüft werden und als letzter Schritt
eine Wurzelkanalbehandlung zur Devitalisierung des betroffenen Zahnes in Erwägung gezogen werden.
Rekonstruktion und Formveränderung der Zahnhartsubstanz | Die fehlende Zahnhartsubstanz sollte möglichst minimalinvasiv mit Kompositen oder Kompomeren
rekonstruiert werden. Kronen oder Teilkronen können in
seltenen Fällen indiziert sein, wenn weitere kariöse Läsionen vorhanden sind. Jedoch ist eine Präparation in der
Regel nicht erforderlich. Spielt im Frontzahnbereich die Ästhetik eine entscheidende Rolle, sollte alternativ oder ergänzend an einen Aufbau des Weichgewebes mittels Mukogingivalchirurgie gedacht werden. Eine Formveränderung mittels Komposit zur ästhetischen Rehabilitation ist
zudem notwendig, wenn durch alleinige mukogingivale
Maßnahmen kein zufriedenstellendes Ergebnis zu erwarten ist (Tab. 2).
Vorgehen | Adhäsive Restaurationen sollten möglichst
unter Trockenlegung durch Anlegen eines Kofferdams und
in Matrizentechnik erfolgen. Ist der Patient durch große in-
Rekonstruktion und Formveränderung der Zahnhartsubstanz
• Tiefer zervikaler Defekt:
– keine ausreichende Zahnpflege möglich
– Frakturgefahr
– Pulpanähe
• Bestehende Hypersensibilität nach desensibilisierenden Maßnahmen bei Millerklasse
I-IV, wenn keine ästhetische Beeinträchtigung durch Rezession
• Ästhetische Beeinträchtigung:
– Millerklasse IV (Attachmentverlust zirkulär gleich)
• Interdentale schwarze Dreiecke
Rekonstruktion der Weichgewebe
• Progredienz der Rezession nach Umstellung prädisponierender Faktoren
• Hypersensibilität bei Millerklasse I+I (III bedingt)
• Ästhetische Beeinträchtigung:
– Millerklasse I + II:
– Flache zervikale Defekte durch Abrasion oder Karies
– Tiefe Defekte in Kombination mit Kompositfüllung
• Präprothetische Deckung zur Verhinderung überextendierter Kronen
Abb. 6: Lokale Applikation von Gluma®
Desensitizer (Heraeus-Kulzer).
• Ästhetische Beeinträchtigung bei Miller-Klasse III (vestibulär stärkerer Attachmentverlust als approximal)
Tab. 2: Indikationen zur Herstellung von Zahnhartsubstanz und/oder Weichgewebe.
830
ZMK | Jg. 28 | Ausgabe 12 __________ Dezember 2012
Rec_
Zahnheilkunde
terdentale schwarze Dreiecke ästhetisch beeinträchtigt,
können diese mittels ästhetischer Frontzahnverbreiterung
mit Kompositen oder Keramikveneers behandelt werden
(Abb. 7a–c). Hierbei sollte auf eine hygienefähige Gestaltung mit einem glatten Übergang vom Zahn zur Restauration geachtet werden.
Rekonstruktion des Weichgewebes | Rezessionen der
Miller-Klasse I und II, limitiert auch der Klasse III, können
durch mukogingivalchirurgische Eingriffe gedeckt werden
(Tab. 2) [4]. Sind gleichzeitig zervikale Läsionen vorhanden,
sollten diese, wenn sie tiefer als ca. 2–3 mm sind, zuvor mit
einer Zahnhalsfüllung versorgt werden. Die Wahl des Füllungsmaterials scheint hierbei wenig entscheidend.
Vorgehen | Bei entsprechender Indikation haben sich verschiedene Verfahren zur Rezessionsdeckung bewährt. Hierzu zählen:
• Envelope-/Tunneltechnik
• koronal und lateral verschobene Lappen, allein oder in
Kombination mit Bindegewebstransplantaten, regenerativen Verfahren oder allogenen bzw. xenogenen Bindegewebsersatzmaterialien
Abb. 7a: Ästhetische Beeinträchtigung durch Rezessionen der
Millerklasse III an 21 und 11, IV an 12 und 22 sowie Diastema mediale.
Abb. 7b: Zustand am Kontrolltermin zum Abschlussfoto nach Verbreiterung mittels Komposit, Patientin stürzte 1 Woche zuvor und
schlug sich dabei die Schneidekanten ab.
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• freie Schleimhauttransplantate (in seltenen Fällen bei fehlender befestigter Gingiva insbesondere in der UK-Front)
Systematische Übersichtsarbeiten zur Deckung von Rezessionen zeigen bei einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten eine Bewährung der Verschiebelappenplastiken in
Kombination mit Bindegewebs­t ransplantaten oder
Schmelz-Matrix-Proteinen. Jedoch wurde bei der Auswertung nur der Erfolg der Deckung in Millimetern bzw. Prozent bewertet [7,27]. Ästhetische Erfolgsparameter, wie
fehlende Sichtbarkeit von Narbengewebe oder die Anpassung von Farbe und Struktur an das umliegende Gewebe,
sowie Langzeitergebnisse von über 6 Monaten wurden
hierbei nicht berücksichtigt. Insbesondere unter Betrachtung der ästhetischen Parameter ist möglicherweise der
Envelope- bzw. Tunneltechnik der Vorzug zu gewähren
(Abb. 8a–f). Dies scheint umso mehr entscheidend, da die
Indikation häufig aus ästhetischen Gründen gestellt wird
und somit der Patient in der Regel ein ausgeprägtes ästhetisches Empfinden hat. Wird eine koronal verschobene Lappentechnik gewählt, sollte ein möglichst atraumatisches
Verfahren bevorzugt werden, wie z. B. das durch Zucchelli
beschriebene Vorgehen [31]. Lateral verschobene Lappen
stellen eine Alternative im Seitenzahnbereich bei breiten
Rezessionen dar. Zu den Ersatzmaterialien bleiben noch klinisch bedeutsame Langzeitdaten über mehrere Jahre abzuwarten. Nach den aktuellen Erkenntnissen scheinen sie den
Bindegewebstransplantaten unterlegen zu sein [13,21].
Generell sind nur wenige Langzeitstudien publiziert, sodass
eine abschließende Empfehlung eines Verfahrens zur Rezessionsdeckung zurzeit nicht möglich ist [24]. Es scheint
aber so, dass sich die von den Autoren favorisierten Bindegewebstransplantate langzeitig vergleichsweise gut bewähren [1,25].
Rekonstruktion und Formveränderung von Hart- und
Weichgewebe | Lassen sich im sichtbaren Bereich Rezessionen nicht allein durch Mukogingivalchirurgie decken,
können die Zahnhälse zusätzlich mit Komposit aufgebaut
werden. Dies trifft insbesondere bei interdentalen schwarzen Dreiecken zu (Abb. 9 u. 10a–c).
Abb. 7c: Rekonstruktion der Schneidekanten mittels Komposit.
ZMK | Jg. 28 | Ausgabe 12 __________ Dezember 2012
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Zahnheilkunde
Abb. 8a: Rezessionen der
Millerklasse I.
Abb. 8b: Präparation eines Envelopes.
Abb. 8c u. d) Schonendes Einbringen des Bindegewebstransplantates.
Die Kompositaufbauten sollten möglichst vor dem chirurgischen Eingriff erfolgen, da sich so die Füllungsränder einfacher supragingival ausarbeiten lassen. Somit muss vor
Beginn der Therapie bestimmt werden, wie weit die Rezession zu decken sein wird. Hierzu ist der zirkuläre Attachmentverlust zu berücksichtigen, da die Gingiva vestibulär
nicht über das approximale Attachmentniveau hinaus aufzubauen ist.
Eine weitere Indikation sind Zahnhartsubstanzdefekte, bei
denen auch der Schmelz betroffen oder der Defekt bei geplanter Rezessionsdeckung tiefer als 2–3 mm ist. Auch hier
sollte zuerst der Kompositaufbau erfolgen, der gegebenenfalls durch die Rezessionsdeckung überlagert werden
kann.
Abb. 8e: 1 Woche postoperativ.
Abb. 8f: 1 Jahr postoperativ.
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Zahnheilkunde
Abb. 9 a-c: Rezessionen der Millerklasse III mit kombinierten Zahnhartsubstanzdefekten.
Abb. 10 a-c: Zustand nach Rekonstruktion mittels Rezessionsdeckung durch Tunneltechnik und durch Zahnhalsverbreiterung mittels Komposit.
Fazit | Freiliegende und überempfindliche Zahnhälse
sollten nach ausführlicher Diagnostik so minimalinvasiv wie
möglich therapiert werden. Da ein entscheidender Erfolgsfaktor die Eliminierung von Risikofaktoren ist, sollte vor Beginn eine ausführliche Anamnese erhoben werden. Entsprechend dem Ausmaß der Beeinträchtigung und dem
Wunschziel des Patienten sowie den klinischen Befunden
sollte systematisch über den notwendigen Umfang der Behandlung entschieden werden.
Die Autoren: Dr. Sonja Sälzer, Dr. Christian Graetz,
Prof. Dr. Christof Dörfer
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Literaturliste unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten
Korrespondenzadresse:
Dr. Sonja Sälzer
Klinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Zentrum Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Klinik für Zahnerhaltung und Parodontologie
Arnold-Heller Straße 3 (Haus 26)
24105 Kiel
Tel.: 0431 5972808
Fax: 0431 5974108
E-Mail: saelzer@konspar.uni-kiel.de
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