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Implantatversorgung - Teil 1 - Zahnärztin Dr. med. dent. Stefanie

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Zahnheilkunde
Die anteriore Implantatversorgung –
wie ein natürlicher Zahn
Die fünf kritischen Schritte beim Implantieren im sichtbaren Bereich
Teil 1: Theoretische Grundlagen. Fünf Phasen der aktiven Behandlung – von der präoperativen Planung bis zum
erfolgreichen Recall
Das Einzelzahnimplantat gehört zum Repertoire der Behandlungsplanung im anterioren Bereich, vor allem, wenn
bei unversehrten Nachbarzähnen, Nichtanlagen oder nur
minimal restaurationswürdigen Nachbarzähnen substanzschonend behandelt werden soll. Die hohen Überlebensraten von dentalen Implantaten bei Einzelzahnlücken im
Oberkiefer beweisen, dass die Osseointegration beinahe
vorausgesetzt werden kann. Hingegen ist die Datenlage
Dr. Margret Bäumer, M.S.D. (USA)
1989 Approbation, Wolfgang-Goethe-Universität
Frank­furt/Main; 1990 Promotion
1990–1993 Ausbildungsassistentin
1993 Studienaufenthalte in den USA. Tätigkeit für das
Komitee Ärzte für die 3. Welt auf den Philippinen
1994–1997 niedergelassen in Gemeinschaftspraxis
1997–2000 Postgraduiertenstudium Parodontologie
und Implantologie an der University of Washington,
Seattle, USA
Abschluss mit dem Master of Science in Dentistry (USA)
und dem Titel „Fachzahnärztin Parodontologie &
Implantologie“
2000 Diplomate of the American Board of Periodontology
2001 Zertifizierte Spezialistin für Parodontologie der
DGP und EDA
Leiterin der deutsch-amerikanischen Hands-on-Studiengruppe P.I.C. www.p-i-c-group.com
Seit 2000 tätig in Privatpraxis mit ausschließlicher Tätigkeit in den Bereichen Parodontologie und Implantologie
in Köln
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der Erfolgsraten bezogen auf einen ästhetischen Erfolg weniger eindeutig.
Um das ästhetische Resultat einer Implantatversorgung,
welches zweifelsfrei nicht nur die weiße, sondern auch die
rote Ästhetik einschließt, objektiv beurteilen zu können,
wurden hilfreiche Indices vorgeschlagen [5,13,20]. Sie alle
betrachten Faktoren, die im Rahmen der 3. ITI-Konsensuskonferenz als Standards für eine ästhetische festsitzende
Implantatversorgung definiert wurden. 2004 wurde dort
eine ästhetische Implantatversorgung festgeschrieben als
eine, die mit den perioralen fazialen Strukturen des Patienten harmoniert. Die ästhetischen periimplantären Gewebe müssen bezüglich Gesundheit, Höhe, Breite, Volumen,
Farbe und Konturen mit der gesunden umgebendenden
Dentition harmonieren. Die prothetische Versorgung sollte
das natürliche Erscheinungsbild des fehlenden Zahnes in
Dr. Stefanie Kretschmar, M.S.D. (USA)
2001 Approbation, Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg; 2005 Promotion
2001–2007 Ausbildungsassistentin, angestellte Zahnärztin, niedergelassen in Gemeinschaftspraxis
2007–2010 Postgraduiertenstudium Parodontologie
und Implantologie an der University of Washington,
Seattle, USA mit dem Abschluss Fachzahnärztin Parodontologie und Implantologie
2007–2010 Master of Science in Dentistry (USA)
2011 Diplomate of the American Board of Periodontology
2011 Zertifizierte Spezialistin Parodontologie DGP
Seit 2011 niedergelassen in privater Praxis für Parodontologie und Implantologie in Ludwigsburg
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Zahnheilkunde
plantatversorgung zu ermöglichen.
Die wesentlichen 5 Punkte sind in Abbildung 1 dargestellt.
Abb. 1: Die fünf kritischen Schritte beim Ersatz eines Frontzahnes durch eine implantatgetragene Restauration.
Abb. 2: Ästhetische Risikoanalyse für zahnlose Kieferkammabschnitte, leicht modifiziert.
Original in: ITI Treatment Guide, Volume 1, Implant Therapy in the Esthetic Zone – Single
tooth replacement, Quintessenz Publishing Co, Ltd 2007.
Farbe, Form, Oberflächenbeschaffenheit, Größe und optischen Eigenschaften
imitieren [24].
Bei Zahnverlust kommt es regelmäßig zu Veränderungen von Hart- und Weichgewebe. Daher ist es bei der Behandlung unser Ziel, den vorhandenen Defekt
auszugleichen und so eine Harmonie mit der Umgebung herzustellen. Als Zahnärzte haben wir großen Einfluss auf die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der
biologischen Gewebe.
Um Strukturen wie Papillenhöhe, Verlauf und Höhe des Weichgewebssaumes,
Konvexität des Alveolarfortsatzes und Weichgewebsfarbe sowie -oberflächenbeschaffenheit überzeugend wiederherzustellen, sollte neben einer präoperativen
Risikoanalyse und einer stetigen Evaluation der einzelnen Arbeitsschritte immer
das Ziel des größtmöglichen Gewebevolumens im Auge behalten werden. Im
Folgenden sollen fünf Behandlungsphasen erläutert werden, mit denen – zusammen betrachtet – das Ziel verfolgt wird, dem Patienten eine mit dessen perioralen fazialen Strukturen harmonierende und langfristig stabile Einzelzahn-Im-
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Diagnostik- und Vorbehandlungsphase | Eine ausführliche präoperative Planung mit Kenntnis aller Faktoren, die das Endergebnis maßgeblich beeinflussen, erleichtert die Patientenaufklärung. Für diese Einschätzung der Risikofaktoren und zur Vorhersage realistisch erzielbarer Ergebnisse eignet sich die Tabelle „Esthetic
risk assessment for edentulous sites“
aus dem Buch ITI Treatment Guide [8]
ganz ausgezeichnet (Abb. 2).
Unabhängig von der Erwartungshaltung der Patienten sollte unser Ziel
das maximal erreichbare Ergebnis
sein. Unter Umständen jedoch ist ein
schneller Weg nicht machbar und es
bedarf mehrerer vorbereitender Behandlungsschritte bis zur ästhetischen Realisierung des Ziels. Der allgemeine Gesundheitszustand des
Patienten muss bekannt sein, um einerseits die langfristige Prognose der
Implantattherapie ein- und andererseits das kurzfristige Heilungsverhalten abschätzen zu können. Zum Beispiel würde eine Bisphosphonatbehandlung patientenindividuelle Entscheidungen bezüglich einer Implantattherapie notwendig machen.
Von ähnlicher Bedeutung ist die
Kenntnis über Habits wie das Rauchen, die das kurz- wie auch das langfristige Ergebnis beeinflussen können.
Ein weiterer Aspekt der präoperativen
Phase ist die parodontale Diagnostik
an allen Zähnen mit einer im Bedarfsfall anschließenden antiinfektiösen
Therapie. Bei Parodontitispatienten ist
die Überlebens- wie auch die Erfolgsrate von Implantaten leicht reduziert
[22]. Eine Eliminierung potenzieller
Reservoirs für Bakterien vor einer Implantation ist erforderlich [15]. Der
Umfang der parodontalen Therapie
richtet sich nach dem Ausgangsbefund und sollte die maximale Reduktion parodontalpathogener Keime zum
Ziel haben. Auch stellt jegliche Art einer aktuell stattfindenden oder einer
vorangegangenen Infektion in der
OP-Region ein Risiko für ein ästhetisches Therapieergebnis dar. Unge-
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Zahnheilkunde
achtet der Ursache – sei dies eine parodontale, endodontische oder traumatische – geht jede dieser Infektionen bei ihrer Ausheilung mit einem
Verlust an Weich- und Hartgewebe
einher und kompromittiert das Gewebevolumen.
Ein weiterer Risikofaktor ist eine hohe
Lachlinie des Patienten, die logischerweise beim Endergebnis keine Fehler
verzeiht. Deshalb ist es unabdingbar,
vor Planung einer Frontzahnversorgung entsprechende „Smile“-Fotos
anzufertigen. Die hohe Lachlinie sowie ein dünner Biotyp sind nur sehr
schwierig oder zum Teil nicht zu verändernde Faktoren. Sie haben aber
entscheidenden Einfluss auf die chirurgische Vorgehensweise und die
Planung der Implantatposition.
Die Kronenform und das Knochenniveau an benachbarten Zähnen können ein Risiko für offene interproximale Dreiecke darstellen und sollten
präoperativ angesprochen werden. In
mesiodistaler Dimension muss ausreichend interradikulärer Knochen vorliegen, um eine „Weichgewebsstütze” und damit eine langfristige Stabilität für das Implantat sicherzustellen.
Dies kann zum Beispiel bei Nichtanlagen lateraler Schneidezähne ein weiteres Öffnen der Lücken erfordern.
Jeder Gewebsdefekt, insbesondere
die Höhe betreffend, bedeutet ein
kompromittiertes ästhetisches Ergebnis. Den größten Einfluss auf das Heilungsergebnis hat man vor einer noch
notwendigen Extraktion, bei der man
Weichgewebs- wie auch Hartgewebsdefekte antizipieren und mit geeigneten Maßnahmen substanzerhaltend gegensteuern kann. Auch sollte
abgewogen werden, ob Zahn-Extrusionstechniken vor Extraktion in der
Lage sind, Hart- und Weichgewebe
aufzubauen, frei nach dem Motto:
hopeless teeth but not useless teeth
(Abb. 3–5).
Schonende Extraktion | Bereits
1967 referiert Pietrokovski eine signifikante Resorption des Alveolarprozesses nach einer Zahnextraktion
[23]. Van der Weijden [33] berichtet
von einer durchschnittlichen horizontalen Reduktion des Kieferkamms um
3,9 mm und einer durchschnittlichen vertikalen Reduktion des Kieferkamms um
bis zu 2 mm nach Frontzahn- bzw. Prämolarenextraktionen. Schropp [27] beschreibt eine Apikalverschiebung des bukkalen Alveolarrandes um 1,2 mm. Der
Zusammenhang zwischen der Resorption der bukkalen Alveolenwand und der
Entfernung des Zahnes könnte in der engen Verbindung während des Entwicklungsprozesses von bundle bone, parodontalem Ligament und Wurzelzement
liegen und deshalb so wenig beeinflussbar sein.
Viele Studien haben gezeigt, dass weder eine der vielen Ridge-preservationTechniken noch das Inserieren von Sofortimplantaten in der Lage sind, die resorptiven Prozesse am Alveolarkamm, insbesondere der bukkalen Wand, nach
einer Extraktion zu verhindern [3,4,7,10,16]. Was aber bleibt, ist die Möglichkeit,
durch Schonung der Strukturen während des Extraktionsprozesses ein zusätzliches Trauma zu verhindern. Dies gilt für die bukkale Knochenwand, das Periost
sowie die angrenzenden gingivalen Strukturen. Der Einsatz von Periotomen – im
Wechsel mit leicht rotierenden Zugbewegungen mittels Zange – hilft hierbei.
Diagnostik- und Vorbehandlungsphase
Beispiele verschiedener Risikofaktoren
Abb. 3: Risikofaktor gingivale Infektion, stark geschwungener Gingivaverlauf.
Abb. 4: Risikofaktor hohe Lachlinie, apikale Infektion.
Abb. 5: Risikofaktor interproximaler Attachmentverlust, ungleicher Gingivalverlauf.
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Zahnheilkunde
Spezielle Ultraschall-Schneidegeräte
bieten neue substanzschonende
Möglichkeiten. Um zusätzliche Resorption zu verhindern, sollten Druckspitzen beim Luxieren und die Bildung eines Mukoperiostlappens vermieden werden.
Im Anschluss an eine Extraktion kann
zum Beispiel im Sinne eines guided
tissue healing durch das Eingliedern
eines Provisoriums mit ovate pontic
design gleichzeitig ein mechanischer
Schutz des Blutkoagels und die Stützung von proximalem und bukkalem
Weichgewebe erzielt werden [29].
Startet man jedoch bereits vor der Extraktion bei einem Gewebeminus,
kann eine simultane Augmentation –
sei es im Sinne einer ridge preservation technique, guided bone regeneration oder eines Weichgewebsaufbaus
– zum Zeitpunkt der Extraktion sinnvoll sein. Hauptsächlich gilt es, die
vertikale Dimension nach Extraktion
zu erhalten, da diese nur sehr schwierig zu rekonstruieren ist (Abb. 6 u. 7).
Präzise Implantatposition | Stabile
Volumenverhältnisse sind die Voraussetzung für eine langfristig biologisch
ästhetische Erscheinung einer implantatgestützten Frontzahnkrone.
Ono [21] beschreibt einen wellenförmigen Verlauf der Mukosa, eine an
benachbarte Zähne angepasste adäquate Kronenlänge, konvex geformte, ausreichend dicke bukkale
Mukosa und eine mit der natürlichen
Dentition harmonierende Papille als
Faktoren für ästhetische Weichgewebskonturen.
In diesem Zusammenhang, vor allem
im Hinblick auf die Papillenhöhe und
die Stabilität der bukkalen Mukosa,
sei das Konzept der biologischen
Breite am Implantat erwähnt. Es unterscheidet sich aufgrund der flachen
Implantatschulter und der damit verbundenen, zum Teil subkrestalen Lokalisation vom Konzept der biologischen Breite am Zahn, welches suprakrestal ausgebildet ist [34]. Somit
ist das knöcherne Fundament für das
proximale Weichgewebe zur Ausbildung einer Papille beim Implantat
nicht garantiert. Spear [29] und Kois
[18] schlussfolgerten, dass neben
dem proximalen Knochenniveau ebenfalls das Vorhandensein eines benachbarten dentalen Weichgewebsattachments und ausreichendes Volumen für das interproximale gingivale Weichgewebe bedeutend sind.
Für die Implantatposition bedeutet dies, dass alle drei Dimensionen, nämlich die
mesio-distale, die bukko-linguale und die apiko-koronale, mit in die Planung
einfließen müssen.
In mesio-distaler Richtung sollte ein Implantatdurchmesser gewählt werden, der
ca. 1,5 mm Platz für interradikulären Knochen ermöglicht. Adell [2] fordert dies
Schonende Extraktion
guided tissue healing ohne Füller
Abb. 6: Adhäsive Verankerung der Zahnkrone mit ovate pontic design zum mechanischen
Schutz des Blutkoagels und als Weichgewebsstütze.
Schonende Extraktion
ridge presevation technique mit mineralisierten Füllern
Abb. 7: Auffüllen der Alveole mit xenogenem, mineralisierten Knochenersatzmaterial und
Einbringung einer Membran.
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Nobe
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mit Rücksicht auf das parodontale Ligament des Nachbarzahnes für eine ungestörte Osseointegration. Tarnow [32] berichtet von ca. 1,3–1,4 mm Knochenabbau in lateraler Richtung nach Freilegung eines Implantats. Um eine Resorption
des Knochens am benachbarten Zahn zu vermeiden, sollte demnach ein Mindestabstand von 1,5 mm eingehalten werden.
Die bukko-linguale Position eines Implantats sollte so gewählt sein, dass auch
nach der Remodellation des Knochens (wie oben erwähnt, muss eine laterale
Komponente von 1,3–1,4 mm antizipiert werden) die bukkale Knochenwand in
vertikaler Richtung intakt bleibt und somit keine Grundlage für Rezessionen bildet. Addiert man durchschnittlich 0,7 mm Resorption aufgrund des chirurgischen Traumas [30], setzt dies eine bukkale Knochenstärke von ca. 2 mm voraus [14] und bedarf in den meisten Fällen augmentativer Verfahren. Die Dicke
der Mukosa hat Einfluss auf die suprakrestale Höhe der periimplantären Weichgewebe [6]. Eine zusätzliche Absicherung bietet die Augmentation mit Bindegewebe oder homologen Ersatzmaterialien, um lokal den zugrunde liegenden Biotypus positiv zu beeinflussen.
Abschließend sollte sich die vertikale Position der Implantatschulter nach der
neuen, prothetisch festgelegten Schmelz-Zement-Grenze – also des Austrittspunktes der Krone aus der Gingiva – richten und ca. 3 mm apikal von dieser
liegen. Hilfreich beim Setzen des Implantats ist jede Art einer Schablone, die die
exakte Position intraoperativ reproduzierbar anzeigen kann.
Da im Laufe eines Jahres nach Eingliederung der Implantatkrone mit einer weiteren Apikalverlagerung des fazialen Mukosarandes zu rechnen ist [9,14,28],
sieht unsere Implantatinsertion im anterioren Bereich immer ein bindegewebiges
Augmentat vor, um mit einem leichten Gewebeplus in die prothetische Phase zu
starten (Abb. 8–10).
Die Implantatkrone – viele Funktionen | Die Implantatkrone soll von ihren
funktionellen, ästhetischen und biologischen Eigenschaften den verlorenen natürlichen Zahn bestmöglich imitieren. Aus parodontologi­scher Sicht hat der submuköse Anteil des Implantat-Abutments und der Implantatkrone den größten
Einfluss auf die apiko-koronale Position und den fazialen Verlauf des freien marPräzise Implantatposition
Abb. 8: Präzise Implantatposition bukko-lingual …
Abb. 9: …vertikal und …
Abb. 10: …mesio-distal.
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ginalen Mukosarandes. Voraussetzung ist auch hier ein ausreichendes
Weichgewebsangebot. Der Schlüssel
zu einem vorhersagbaren und stabilen roten Ergebnis in der anterioren
Zone ist das verschraubte Provisorium
in Kombination mit einem leichten
Gewebeüberschuss. Hat man durch
sequenzielle Anpassung des Provisoriums ein natürliches Emergenzprofil
von der Implantatschulter zum marginalen Gewebsrand erreicht, so kann
dieses durch exakte Umsetzung des
submukösen Funktionsbereichs in die
definitive Abutment-Kronen-Kombination erhalten werden. Small und
Tarnow gehen davon aus, dass eine
dreimonatige Wartezeit nach Beenden der Ausformung ausreichend
Zeit für die Gewebestabiliserung gibt
und mit keiner weiteren Apikalverlagerung des freien Mukosarandes zu
rechnen ist [28].
Mehrere Konzepte zur Ausformung
des Emergenzprofils wurden veröffentlicht, deren Formen von konvex
bis konkav reichen, je nachdem, ob
man eine Apikalverschiebung oder
eine Koronalverschiebung der marginalen Mukosa provozieren möchte
[25,31]. Zu bedenken ist allerdings,
dass eine zu häufige Unterbrechung
des fragilen Attachments der periimplantären Mukosa an das Provisorium
zu einer Knochenremodellation führen kann [1]. Aus diesem Grund sollte
versucht werden, durch möglichst exakte Vorgabe des marginalen Mukosarandes in allen drei Dimensionen
auf dem Modell mit Gingivamaske
die Anzahl der intraoralen Modifikationen am Provisorium gering zu halten. Nach vollendeter Ausformung
des Emergenzprofils und Erlangung
eines natürlichen marginalen mukosalen Verlaufs muss die dreidimensionale Weichgewebssituation mittels
eines individualisierten Abdruckpfostens exakt auf das Meistermodell
übertragen werden. Die genaue
Kenntnis des Technikers über den
Verlauf der Mukosa macht die Anfertigung eines individualisierten Abutments mit idealem Kronenrandverlauf möglich. Ein zirkulär nur minimal
submukosal gelegener Kronenrand
minimiert erheblich das Risiko von Ze-
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Zahnheilkunde
mentüberschuss und damit die Gefahr der Entstehung einer Periimplantitis (Abb. 11).
Referenzdaten erfassen und Festlegen des Implantatrecalls | Die
Dokumentation eines periimplantären Ausgangsbefundes, der sogenannten Baseline, nach Eingliederung
des implantatgetragenen Zahnersatzes ist bei der langfristigen Betreuung der Patienten von großer Bedeutung. Die Stabilität oder aber die Entstehung einer periimplantären Erkrankung lässt sich durch den Vergleich von Sondierungstiefen, Ab-
bzw. Anwesenheit von Blutung auf
Sondieren (BOP) und Röntgenbildern
relativ verlässlich darstellen.
In der Literatur variiert aufgrund unterschiedlicher zugrunde gelegter Erkrankungsbildkriterien die Prävalenz
von Perimukositis und Periimplantitis
und ist mit 80 % für die Mukositis
und 28 % bzw. > 56 % der Probanden für die Periimplantitis hoch einzuschätzen [26,12]. Lang und Berglundh [19] gehen davon aus, dass die
Mukositis die Vorstufe der Periimplantitis ist. Das bedeutet, dass wir
Entzündungen der periimplantären
Gewebe frühzeitig erkennen müssen.
Wird anhand von entsprechenden
Befunden eine Periimplantitis diagnostiziert, sollte aufgrund der
manchmal sehr schnell fortschreitenden Läsionen zügig eine Therapie eingeleitet werden [15]. Somit wird
deutlich, wie wichtig die Einschätzung der patientenindividuellen Risikofaktoren für die Entwicklung einer
Periimplantitis ist. Als Hauptfaktoren
sind eine inadäquate Mundhygiene,
das Rauchen und die Anamnese mit
der Vorerkrankung Parodontitis – als
Zeichen einer gewissen Anfälligkeit
für die Infektion – zu nennen [15].
Mit Rücksicht auf die genannten Risi-
Gewebestützende Implantatprothetik submusköse Ausformung und Gestaltung
vorher
nachher
Abb. 11: Submuköse Ausformung und Gestaltung mittels funktioneller, verschraubter, provisorischer Krone. Umsetzung des erzielten Emergenzprofils in ein individuelles Abutment mit einer 1 mm submukös verlaufenden Präparationsgrenze.
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Kolumbien
„Setzen Sie mit
MIS und Esparza
an Patienten
20 Implantate
in 5 Tagen.“
koindikatoren werden die Patienten in ein individuelles Implantatrecall aufgenommen. Bei der Recallsitzung werden Befunde wie Plaqueindex, BOP und Sondierungstiefe aufgenommen und bei Bedarf oder im Turnus von 4 Jahren Röntgenbilder erstellt. Diese Vorgehensweise bietet dem Behandler und dem Patienten die Sicherheit eines langfristigen Implantaterfolges (Abb. 12 u. 13).
■ 5 Tage-Intensivkurs
■ bis zu 45 Fortbildungspunkte
Baseline und Recall
Rö nach Eingliederung – Sondierung – Risikoabhängiges Recallintervall
■
■ Intensives
Implantattraining
■
■ Offener und geschlossener Sinuslift
■
■ Hart- und Weichgewebstraining
Alle Kurse unter Anleitung hochkarätiger
Experten. Bilinguale
Durchführung nach europäischen OP-Standards.
Abb. 12 u. 13: Sondierung 2 Wochen nach
Eingliederung der definitiven Versorgung.
Zusammenfassung und Fazit | Die Versorgung einer Einzelzahnlücke mit
einem Implantat im ästhetisch relevanten Bereich ist eine Herausforderung an
den Behandler. Sie erfordert ein Höchstmaß an Know-how und bedarf akribischer Planung und Durchführung. Häufig ist ein schneller Weg nicht umsetzbar und es bedarf mehrerer vorbereitender Behandlungsschritte bis zur ästhetischen Realisierung des Behandlungsziels.
Ergo ist dies eine zeit- und kostenaufwendige Behandlung mit fallbezogen sehr
unterschiedlich hohem Risiko. Die Beachtung der hier dargestellten fünf Behandlungsphasen wird helfen, das Risiko realistisch einzuschätzen, die Behandlung
schonend und korrekt durchzuführen und das Ergebnis dauerhaft zu halten.
So sind wir in der Lage, dem Patienten eine mit dessen perioralen fazialen Strukturen harmonierende und langfristig stabile Einzelzahn-Implantatversorgung zu
ermöglichen.
Prof. Dr. med. dent. Murat Yildirim
Kontakt:
MIS Implants Technologies GmbH
Simeonscarré 2 • 32423 Minden
Tel.: 0571-972762-0 • Fax: 0571-972762-62
www.esparzaenclosed.com
www.mis-implants.com
Lesen Sie in der nächsten Ausgabe den 2. Teil „Fallbeispiele und Fehlerquellen. Die Missachtung der fünf Phasen und deren Folgen“.
Korrespondenzadresse:
Praxis für Parodontologie und Implantologie, Dr. Stefanie Kretschmar, M.S.D.
Schwieberdinger Straße 44, 71636 Ludwigsburg, Tel: 07141 9745520
E-mail: info@parodontologie-ludwigsburg.de
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