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Ihr Alter in Jahren:
Ihre Größe in cm:
Ihr Gewicht in kg:
Kreuzen Sie hier an, wie häufig Sie die unten genannten Lebensmittel verzehrt haben:
Lebensmittelgruppen/
mehrmals 1 x pro
Häufigkeiten
täglich
Tag
Gruppe 1: Getreideprodukte,
Kartoffelprodukte
Vollkornbrot, -brötchen
Vollkorntoast
Graubrot, Mischbrot,
Knäckebrot
mehrmals 1 x pro
wöchentl. Woche
monatlich
(2-3x)
selten/nie
201
202
Brötchen, Weißbrot, Toast
Müsli, Getreideflocken,
Cornflakes
203
Nudeln, Reis
205
Vollkornnudeln, Vollkornreis
Kuchen (trocken), Kekse,
Gebäck
206
Obstkuchen
208
Torte, Sahnetorte
209
Kartoffeln (gegart)
Pommes, Bratkartoffeln,
Kroketten
Gruppe 2: Gemüse/
Hülsenfrüchte/Obst
Hülsenfrüchte (Bohnen,
Erbsen, Linsen)
frisches Gemüse, TK-Gemüse,
gegart
Rohkost (rohes Gemüse,
Salate)
210
Gemüsekonserve
215
204
207
211
212
213
214
Gruppe 3: Obst
frisches Obst
216
Kompott, Obstkonserve
Trockenfrüchte,
Fruchtschnitten
217
Gruppe 4: Milch, -produkte
Trinkmilch, Joghurt usw.
3,5% F.i.Tr.
Trinkmilch, Joghurt,
Buttermilch 1,5% F.i.Tr.
Käse unter 30% F.i.Tr.,
Quark mager
Käse über 30% F.i.Tr.,
Sahnequark
Lebensmittelgruppen/
mehrmals 1 x pro
Häufigkeiten
täglich
Tag
Gruppe 5: Fleisch, Fisch,
Wurst, Eier
mageres Fleisch
(z.B. Geflügel)
fettarme Wurst, Aufstrich (z.B.
Gefügelwurst, Corned beef)
fettreiche Wurst, Aufstrich (z.B.
Salami, Blutwurst, Leberwurst,
Teewurst, Bratwurst)
mittelfettes, fettes Fleisch
(Kotelett, Bauch, Speck)
218
219
220
221
222
mehrmals 1 x pro
wöchentl. Woche
monatlich
(2-3x)
selten/nie
223
224
225
226
Eier
227
Seefisch, Süßwasserfisch
228
Gruppe 6: Getränke
alkoholische Getränke (Bier,
Wein usw.)
ungesüßte Getränke, z.B.
Wasser, Tee, Kaffee
gesüßte Getränke, z.B.
229
230
231
Limonaden, Cola-Getränke
Fruchtsaft
232
Gemüsesaft
233
Gruppe 7: Fette/Öle
Butter, Margarine, Schmalz
pflanzl. Öle, z.B. Sonnenblumenöl, Olivenöl, Distelöl
234
235
Gruppe 8: Süßspeisen
Zucker, Süßigkeiten, Honig,
Marmelade
Nuss-Nougat -Creme,
Schokolade
236
Müsliriegel
238
Salzgebäck, Knabberartikel
239
Eis, Pudding
Nüsse, Studentenfutter,
Pistazien etc.
240
237
241
Gruppe 9: sonstige Gerichte
Pizza, Lasagne, Nudelgerichte,
Hamburger
242
Suppen/Eintöpfe
243
Fertigsoßen/Fertigsuppen
Fertigsalate (Geflügelsalat,
Kartoffelsalat)
244
245
© Richtig Essen – Institut, Bonn 2000
Klären Sie bitte folgende Fragen ggf. mit Ihrem Arzt (Bitte ankreuzen):
Ja
Nein
Sind Sie häufig müde oder abgespannt?
Sind Sie nervös und leicht reizbar?
101
102
Stehen Sie permanent unter Streß?
103
Rauchen Sie mehr als 5 Zigaretten pro Tag?
Sind Sie häufig erkältet?
104
105
Haben Sie häufig Kopfschmerzen oder Migräne?
106
Haben Sie Probleme beim Sehen im Dämmerlicht/am Bildschirm?
Leiden Sie unter Blähungen und Völlegefühl?
107
108
Leiden Sie unter Verstopfung?
109
Leiden Sie unter dem prämenstruellen Syndrom?
Leiden Sie unter Wasseransammlungen?
110
111
Leiden Sie unter Muskelkrämpfen?
112
Haben Sie extrem trockene Haut?
Haben Sie Neurodermitis
113
114
Leiden Sie unter Haarausfall?
115
Leiden Sie unter splitternden und brüchigen Fingernägeln?
Machen Sie häufig Schlankheitsdiäten?
116
117
Haben Sie:
... erhöhte Harnsäurewerte?
118
... erhöhte Cholesterinwerte?
... eine Getreideallergie?
119
120
... eine Milchallergie?
121
... Bluthochdruck?
... rheumatische Beschwerden?
122
123
Nehmen Sie:
... die Pille?
... häufig Schmerzmittel?
124
125
... häufig Abführmittel?
126
... cholesterinsenkende Mittel?
127
Sind Sie schwanger?
128
Stillen Sie zur Zeit?
129
Sind Sie über 60 Jahre?
130
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Lebensmittel
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