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Ihre Größe in cm:
Ihr Gewicht in kg:
Kreuzen Sie hier an, wie häufig Sie die unten genannten Lebensmittel verzehrt haben:
Lebensmittelgruppen/
mehrm.
Häufigkeiten
täglich
Gruppe 1: Getreideprodukte,
Kartoffelprodukte
Vollkornbrot, -brötchen
Vollkorntoast
Graubrot, Mischbrot,
Knäckebrot
1 x pro
Tag
mehrm.
wöchentl.
1 x pro
Woche
monatl.
2-3 x
selten
nie
201
Lebensmittelgruppen/
Häufigkeiten
Gruppe 5: Fleisch, Fisch,
Wurst, Eier
mageres Fleisch
(z.B. Geflügel)
fettarme Wurst, Aufstrich
(z.B. Gefügelwurst, Corned
beef)
fettreiche Wurst, Aufstrich
(z.B. Salami, Blut -, Leber-,
Tee-, Brat wurst)
mittelfettes, fettes Fleisch
(Kotelett, Bauch, Speck)
mehrm.
täglich
1 x pro
Tag
mehrm.
wöchentl.
1 x pro
Woche
monatl.
2-3x
selten
nie
251
252
253
254
202
Brötchen, Weißbrot, Toast
Müsli, Getreideflocken,
Cornflakes
203
Nudeln, Reis
205
Vollkornnudeln, Vollkornreis
Kuchen (trocken), Kekse,
Gebäck
206
Obstkuchen
208
Torte, Sahnetorte
209
Eier
255
Seefisch, Süßwasserfisch
256
204
207
Kartoffeln (gegart)
Pommes, Brat kartoffeln,
Kroketten
Gruppe 2: Gemüse/
Hülsenfrüchte/Obst
Hülsenfrüchte (Bohnen,
Erbsen, Linsen)
frisches Gemüse,
TK-Gemüse, gegart
Rohkost (rohes Gemüse,
Salate)
210
Gemüsekonserve
224
Gruppe 6: Getränke
alkoholische Getränke (Bier,
Wein usw.)
Ungesüßte Getränke, z.B.
Wasser, Kräuter-, Früchtetee, entcoff. Kaffee
Coffeinhaltige Getränke
(Tee, Kaffee)
gesüßte Getränke, z.B.
Limonaden, Cola-Getränke
261
262
263
264
Fruchtsaft, 100 %
265
Gemüsesaft, 100 %
266
211
Gruppe 7: Fette/Öle
221
Butter, Margarine, Schmalz
pflanzl. Öle, z.B. Sonnenblumenöl, Olivenöl, Distelöl
271
272
222
223
Gruppe 8: Süßspeisen
Zucker, Süßigkeiten, Honig,
Marmelade
Nuss-Nougat -Creme,
Schokolade
281
Müsliriegel
283
Salzgebäck, Knabberartikel
284
Eis, Pudding
Nüsse, Studentenfutter,
Pistazien etc.
285
282
Gruppe 3: Obst
frisches Obst
231
Kompott, Obstkonserve
Trockenfrüchte,
Fruchtschnitten
232
Gruppe 4: Milch, -produkte
Trinkmilch, Joghurt usw.
3,5% F.i.Tr.
Trinkmilch, Joghurt,
Buttermilch 1,5% F.i.Tr.
Käse unter 30% F.i.Tr.,
Quark mager
Käse über 30% F.i.Tr.,
Sahnequark
233
241
286
Gruppe 9: sonstige Gerichte
Pizza, Lasagne,
Nudelgerichte, Hamburger
291
Suppen/Eintöpfe
292
Fertigsoßen/Fertigsuppen
Fertigsalate (Geflügelsalat,
Kartoffelsalat)
293
242
243
244
294
© Richtig Essen-Institut, Bonn 2002
Klären Sie bitte folgende Fragen ggf. mit Ihrem Arzt
(Bitte ankreuzen):
Sind Sie häufig müde oder abgespannt?
Sind Sie nervös und leicht reizbar?
Stehen Sie permanent unter Stress?
Rauchen Sie mehr als 5 Zigaretten pro Tag?
Sind Sie häufig erkältet?
Haben Sie häufig Kopfschmerzen oder Migräne?
Haben Sie Probleme beim Sehen im Dämmerlicht/am Bildschirm?
Leiden Sie unter Blähungen?
Leiden Sie unter Verstopfung?
Leiden Sie unter dem prämenstruellen Syndrom (Regelbeschwerden)?
Leiden Sie unter Wasseransammlungen?
Leiden Sie unter Muskelkrämpfen?
Haben Sie extrem trockene Haut?
Haben Sie Neurodermitis
Leiden Sie unter Haarausfall?
Leiden Sie unter splitternden und brüchigen Fingernägeln?
Machen Sie häufig Schlankheitsdiäten?
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Haben Sie:
... erhöhte Harnsäurewerte?
... erhöhte Cholesterinwerte?
... eine Getreideallergie?
... eine Milchallergie?
... Bluthochdruck?
... rheumatische Beschwerden?
... Diabetes mellitus Typ 1?
... Diabetes mellitus Typ 2?
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DER
NUTRIW ELL-C HECK
2.0
Der NutriWell-Check – der kurze
und attraktive Esstest für den, der
genauer wissen will, wie gut er
sich ernährt. Er beurteilt das Essverhalten nicht nur nach dem,
was man gegessen hat, sondern
auch danach, wie man sich fühlt.
Name des Teilnehmers
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ/Ort
Nehmen Sie:
... die Pille?
... häufig Schmerzmittel?
... häufig Abführmittel?
... cholesterinsenkende Mittel?
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Sind Sie schwanger?
Stillen Sie zur Zeit?
Sind Sie über 50 Jahre?
Sind Sie sportlich aktiv?
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Bitte tragen Sie oben Ihre persönlichen Daten ein und füllen Sie den Check auf der Innenseite aus.
Der NutriWell-Check wurde
Ihnen überreicht durch:
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass meine persönlichen Daten erhoben und ausschließlich im Rahmen einer internen,
wissenschaftlichen Auswertung verwendet werden. Die Daten sind geschützt. Die Daten unterliegen den Bestimmungen des
Datenschutzgesetzes, eine Weitergabe der personenbezogenen Daten an Dritte wird nicht genehmigt.
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Lebensmittel
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