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38 - Arznei-Telegramm

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Ein therapeutischer Stellenwert für Omega-3-Fettsäuren ist daher nicht erkennbar. Etablierte Therapiemaßnahmen dürfen nicht zu Gunsten von Fischöl aufgeschoben oder unterlassen werden.
(R = randomisierte Studien, M = Metaanalyse)
1 BANG, H.O. et al.: Am. J. Clin. Nutr. 1980; 33: 2657-61
2 KRIS-ETHERTON, P.M. et al.: Circulation 2002; 106: 2747-57
3 Am. College of Cardiol.: Protect your heart: choose fats wisely;
http://www.acc.org/education/outreach/pdfs/07%20choose%20fat.pdf
4 ALBERT, C.M. et al.: JAMA 1998; 279: 23-8
M 5 HOOPER, L. et al.: Omega 3 fatty acids for prevention and treatment of
cardiovascular disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;
Issue 4; Stand August 2004
R 6 MARCHIOLI, R. et al.: Circulation 2002; 105: 1897-903
R 7 Results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell’Infarto miocardico: Lancet 1999; 354: 447-55
R 8 BURR, M.L. et al.: Eur. J. Clin. Nutr. 2003; 57: 193-200
R 9 BURR, M.L. et al.: Lancet 1989; 2: 757-61
R 10 RAITT, M.H. et al.: JAMA 2005; 293: 2884-91
R 11 LEAF, A. et al.: Circulation 2005; 112: 2762-8
R 12 BROUWER, I.A. et al.: JAMA 2006; 295: 2613-9
PNEUMOKOKKEN-IMPFSTOFF
...Nutzenbelege für Erwachsene nach wie vor
unzureichend
In a-t 2003; 34: 94 hatten Sie auf die „allenfalls spärlichen Nutzenbelege” der Pneumokokkenimpfung bei Erwachsenen hingewiesen. In
a-t 2005; 36: 23 hatten Sie dann über die gehäuften Lokalreaktionen bei
Wiederimpfungen berichtet.
Bislang hatte die STIKO bei Erwachsenen über 60 Jahren eine routinemäßige Auffrischimpfung alle sechs Jahre empfohlen. Jetzt sagt sie zu
Wiederholungsimpfungen „nach Angaben der Hersteller für Personen
mit erhöhtem Risiko für schwere Pneumokokken-Erkrankungen”.1 In
der Fachinformation von PNEUMOVAX 23 heißt es: „Gesunde Erwachsene und Kinder sollten nicht routinemäßig erneut geimpft werden.
Wiederholungsimpfungen werden Personen mit erhöhtem Risiko für
schwere Pneumokokken-Erkrankungen empfohlen.” 2
Gibt es seit Ihrer Aussage in a-t 2003; 34: 94 neue Erkenntnisse
zum Nutzen der Pneumokokkenimpfung bei Erwachsenen? Sollten Erwachsene überhaupt und ggf. wer erneut geimpft werden?
Dr. med. J. WALTER (Facharzt für Innere Medizin)
D-75172 Pforzheim
Interessenkonflikt: keiner
1
2
Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert KochInstitut, Stand Juli 2007; Epidemiol. Bull. 2007; Nr. 30: 267-86
Sanofi Pasteur MSD: Fachinformation PNEUMOVAX, Stand Jan. 2007
NUTZENBELEGE: Wir finden keine Studien zum Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff (PNEUMOVAX 23) bei
Erwachsenen, die eine Neubewertung erfordern. Ein kurz
nach Erscheinen des a-t-Beitrags publiziertes Cochrane-Review1 bestätigt erneut, dass sich aus randomisierten und quasi
randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt mehr als
88.000 Teilnehmern für die Impfung Erwachsener – darunter
Ältere und Patienten mit chronischen Erkrankungen – mit
dem Polysaccharidimpfstoff weder im Hinblick auf Lungenentzündungen noch auf Sterblichkeit ein Nutzen ableiten
lässt. Ein (nichtsignifikanter) Vorteil im Hinblick auf Lungenentzündungen lässt sich nur erkennen, wenn die ältesten
Studien mit ausgewertet werden, die entweder heutigen Qualitätsstandards nicht genügen oder deren Übertragbarkeit
(Teilnehmer: südafrikanische Minenarbeiter, Bewohner des
Hochlands von Papua-Neuguinea) auf die hiesigen Verhältnisse zweifelhaft ist. Je später das Publikationsjahr der jeweils
ältesten noch mit ausgewerteten Studie, desto deutlicher zeigt
sich in Sensitivitätsanalysen ein Trend zu Ungunsten der
Impfung. Nachträglich (!) werten die Cochrane-Autoren
auch Beobachtungsstudien aus, nach denen die Impfung invasive Pneumokokkeninfektionen – Isolation des Erregers aus
einem transthorakalen Lungenpunktat, aus dem Blut oder anderen üblicherweise sterilen Körperflüssigkeiten – um etwa
die Hälfte reduzieren soll (Odds ratio 0,47; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,37-0,59).1 Zu ähnlichem Ergebnis kommt eine 2004 publizierte systematische Übersicht2 aller Beobachtungsstudien zum Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff bei Erwachsenen. In der Konsistenz der Ergebnisse im
Hinblick auf die (seltenen) invasiven Pneumokokkenerkran-
a r z n e i - t e l e g r a m m® 2007; Jg. 38, Nr. 12
kungen sehen die Autoren dieser Übersicht ein Argument für
die Validität der Studien. Sie betonen jedoch gleichzeitig die
Grenzen der Aussagekraft von Beobachtungsdaten für den
Nutzen der Intervention. Hinzu kommt, dass der ihrer Ansicht nach relevantere Endpunkt Lungenentzündungen insgesamt nicht konsistent beeinflusst wird. Die größte und methodisch wahrscheinlich beste Arbeit,2 eine retrospektive Kohortenstudie, lässt zwar ebenfalls eine verminderte Rate an
Bakteriämien erkennen, aber auch eine Zunahme der Krankenhausaufnahmen wegen Pneumonie.3
Zwei nach Publikation des Cochrane Reviews erschienene
randomisierte kontrollierte Studien finden wir in Datenbanken. Eine japanische Arbeit4 ist als Leserbrief publiziert und
nicht viel umfangreicher als ein Abstract. In der offenen Studie mit 294 durchschnittlich 82 Jahre alten bettlägerigen Patienten soll durch den Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff
die Zahl der Tage mit Fieber oder mit Atemwegsinfektionen
sowie die der Krankenhausaufnahmen wegen Pneumonie signifikant gesenkt worden sein.4 Wesentliche Informationen zur
Beurteilung dieser Studie fehlen in dem Kurzreferat. Eine
Neubewertung des Impfstoffes kann die Publikation nicht begründen.
In einer Anfang 2006 veröffentlichten, methodisch suboptimalen offenen randomisierten Studie aus einem spanischen Zentrum, an der 600 Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) teilnehmen, bleibt ein signifikanter Effekt der Impfung auf ambulant erworbene Pneumonien durch Pneumokokken oder aus unbekannter Ursache
(primärer Endpunkt) innerhalb von durchschnittlich zweieinhalb Jahren aus (8,4% versus 11%, p = 0,33). Pneumonien
insgesamt (12,7% versus 12,4%) und Sterblichkeit (19,1%
versus 19,5%) werden ebenfalls nicht beeinflusst.5 Eine
systematische Cochrane-Übersicht vom Oktober 2006 findet
bei Auswertung von vier randomisierten kontrollierten Studien einschließlich der spanischen Untersuchung keine Evidenz, dass die Pneumokokkenimpfung einen signifikanten
Einfluss auf Morbidität oder Mortalität von Patienten mit
COPD hat.6
IMPFEMPFEHLUNGEN: Dennoch wird die Impfung
nicht nur in Deutschland, sondern auch international für ein
breites Spektrum von Patienten mit chronischen Erkrankungen sowie für alle älteren Menschen empfohlen.7-9 Eine der
wenigen Ausnahmen sind die Niederlande.10 Der niederländische Gesundheitsrat hat sich aufgrund einer Anfang 2004
publizierten Auswertung von systematischen Übersichten und
kontrollierten Studien durch das niederländische CochraneZentrum, das die Evidenz als unzureichend beurteilt hat,11 gegen eine Einführung der Pneumokokkenimpfung für gesunde
Ältere entschieden.10,12 Die Niederländer wollen die Situation
im eigenen Land aber nutzen, um die Wirksamkeit der Pneumokokkenimpfung bei gesunden Älteren in einer randomisierten Studie zu prüfen.12 Die plazebokontrollierte Studie
wird allerdings nicht mit dem Polysaccharidimpfstoff, sondern mit einem bislang nicht im Handel befindlichen multivalenten Konjugatimpfstoff durchgeführt. Sie soll nächstes Jahr
beginnen.13
Der niederländische Gesundheitsrat empfiehlt die Impfung derzeit definitiv nur für Menschen mit sehr hohem Sterberisiko durch Pneumokokkeninfektionen, wozu Patienten
mit Asplenie, Sichelzellanämie oder Liquorfistel zählen. Die
Impfung soll zudem auf der Basis der individuellen Umstände
bei Patienten mit malignen Lymphomen, HIV-Infektion,
Nierenerkrankungen, Autoimmunerkrankungen oder Therapie mit Immunsuppressiva u.a. in Betracht gezogen werden.
Bei soliden Tumoren, Diabetes, chronischen Lungenerkrankungen oder chronischer Herzinsuffizienz wird eine routinemäßige Impfung in den Niederlanden nicht empfohlen.10
Wiederholungsimpfungen werden von allen hier zitierten Leitlinien für Patienten mit funktioneller oder anatomischer Asplenie angeraten.7-10 In britischen Leitlinien7 gehören
auch Patienten mit nephrotischem Syndrom in diese Kategorie, in amerikanischen8 außerdem Patienten mit chronischer
vor
Warenzeichen in
Österreich
und Schweiz
(Beispiele)
PneumokokkenPolysaccharidimpfstoff:
PNEUMO
23
VACCINE
„MÉRIEUX
(A)
PNEUMOVAX 23
(CH)
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