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Der Fördererbeitrag wird wie gewünscht von meinem Konto

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BRH-Rettungshundestaffel Hamburg und Harburg e.V.
Moorwerder Norderdeich 30
21109 Hamburg
Fördererantrag
Hiermit möchte ich Förderer der BRH-Rettungshundestaffel Hamburg und Harburg e.V. werden.
Ich möchte die Staffel mit einem Betrag von - bitte ankreuzen - unterstützen (mind. 50€/Jahr).
monatlich
vierteljährlich
halbjährlich
jährlich
5.00 Euro
10.00 Euro
25,00 Euro
50,00 Euro
100.,00 Euro
oder anderen Betrag angeben
Euro
Der Fördererbeitrag wird wie gewünscht von meinem Konto eingezogen.
Ich kann diese Mitgliedschaft jederzeit ohne Angabe von Gründen, auch
fristlos, kündigen. Telefon: 0151 – 262 30 583, E-Mail: kontakt@rhs-harburg.de
EINZUGSERMÄCHTIGUNG
erteilt durch:
Vorname und Name / Firma
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
E-Mail-Adresse
Ich ermächtige Sie hiermit jederzeit widerruflich, die von mir gewünschten Förderbeiträge bei Fälligkeit
zu Lasten meines angegebenen Girokontos
einzuziehen. Wenn mein Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist,
besteht für das kontoführende Institut keine Verpflichtung zur Einlösung.
Meine Kontoverbindung lautet:
Geldinstitut
Bankleitzahl
Kontonummer
Ort, Datum
und
Unterschrift
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Bildung
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