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Gastro Update 30.5.2013 Chronische Diarrhoe - wie weiter abklären?

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Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Gastro Update 30.5.2013
Chronische Diarrhoe
- wie weiter abklären?
Dr. med. Michael Sulz
Oberarzt mit besonderer Funktion
Fachbereich Gastroenterologie/Hepatologie
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Programm-Übersicht
Abriss Physiologie
Chronische Diarrhoe
Definition
Praktische Abklärung
Fallbeispiel
Take home messages
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Flüssigkeitsbilanz im Gastrointestinaltrakt
Orale Aufnahme
Sekretion
Speichel
Magen
Pankreas
Galle
Dünndarm
Total
Resorption Dünndarm
Resorption Dickdarm
Stuhlmenge
2000 ml
1500 ml
2500 ml
1500 ml
500 ml
1000 ml
9000 ml
90 %
90 %
ca. 100-200 ml
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Resorption
im GI-Trakt
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Diarrhoe - Definition
Textbuchdefinition:
Stuhlgewicht >200 g/24h
Stuhlfrequenz >3 x/24h
Dünne Stuhlkonsistenz
Klinisch-praktische Definition:
Weicher bzw. dünnflüssiger Stuhl u/o
Erhöhte Stuhlfrequenz (>3x/24h)
Definition „Chronisch“: Persistenz > (2) - 4 Wochen
Wichtig: Abgrenzung zur Stuhlinkontinenz
Thomas PD et al. GUT 2003;52:1-15
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Chronische Diarrhoe - Wann abklären?
Kein Ansprechen auf probatorische Therapie
Prinzipiell: Jede chronische Diarrhoe
Zwingend:
Gewichtsverlust
Mangelerscheinungen
Entzündungszeichen
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Abklärungsstrategien
1. „Test and treat“
2. Klinisch Kategorisieren, dann „test and treat“
3. Empirische Therapie
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Abklärungsstrategien
1. „Test and treat“
2. Klinisch Kategorisieren, dann „test and treat“
3. Empirische Therapie
Entscheidung abhängig
von der Präsentation des Patienten
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Stufendiagnostik I
Ziele der Stufendiagnostik:
Maximierung der Diagnosesicherung
Minimierung unnötiger u/o invasiver
Untersuchungen
Möglichst einfaches und rasches
Kategorisieren
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Stufendiagnostik II
Kategorien chronische Diarrhoe
Wässrig
Osmotisch
Entzündlich
Sekretorisch
Fettig
Stuhl anschauen!
Kategorisieren ermöglicht einfachere weitere Diagnostik und
(probatorische) Therapie
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Anamnese I: das A & 0
Nehmen Sie Sich Zeit...
Zum Zuhören...
Es lohnt sich!
„Did you cut your lip shaving
or is the bandage across your mouth evidence
you want to listen to me?“
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Anamnese II: ... bleibt das A & 0
Pankreasinsuffizienz?
Infekt?
Neuroendokriner Tumor?
Diabetes?
Colitis ulcerosa?
Hyperthyreose?
Funktionell? IBS?
....
....
Seien Sie akribisch! Es lohnt sich...
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Anamnese III: das A & 0
Beginn
Stuhleigenschaften
Abdominalschmerzen
Verlauf
Wässrig?
Gewichtsverlust
Dauer
Blutig?
Epidemiologie
Fettig?
Stuhlkontinenz?
Aggravierende Faktoren
FA
System. Erkrankungen
Ernährung
Vor-OPs
Hyperthyreose?
Stress
Medikamente
Diabetes mellitus?
Alkohol
(AB < 8 Wochen)
Malignome?
Mildernde Faktoren
Laxativa
Kollagenosen?
Diät
Radiatio
Transplantation/HIV?
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Anamnese IV: das A & 0
Begleitsymptome
Fieber, Gewichtsverlust
Vorgeschichte
Operationen im GI-Trakt, Gallenwege
Diabetes, Schilddrüse, Kollagenosen
Medikamente
Neue? OTC? Supplemente?
Magnesium, Antazida, Antibiotika
Noxen
Alkohol, Drogen
Nahrung
Früchte, Gemüse, Faserstoffe,
Diäten, Milchprodukte, Süssstoffe,
Bonbons, Minze, Seafood, Koffein
„Designergetränke“
Familienanamnese
IBD, Sprue, MEN
Sozialanamnese
Lebensumstände, Reisen, Sexualaktivität
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Chronische Diarrhoe – 6 Gruppen
Osmotische Diarrhoe
Hinweis: Besserung durch Fasten
Medikamente
Laktoseintoleranz
„factitious“ diarrhoea: Mg, Laxativa,...
Sekretorische Diarrhoe
Hinweise: Grossvolumiger Stuhl (>1l/24h)
Wenig Veränderung unter Fasten
Gallensäure-Malabsorption (Crohn,
Ileumresekt.)
Hormonell-induziert:
Neuroendokrine Tumoren
Medulläres Schilddrüsen-Karzinom
Inflammatorische Diarrhoe
Hinweise: Fieber, Hämatochezie,
Abdominalschmerzen
Chron. entzündliche Darmerkrankungen
Mikroskop. Kolitis
Ischämische Kolitis
Malignom: Adenokarzinom, Lymphom
Strahlenenteritis
Malabsorptions-Syndrome (Steatorrhoe)
Hinweise: Gewichtsverlust, patholog.
Malabsorptionsprofil, Steatorrhoe
Dünndarmpathologien
Zöliakie
M. Whipple
Eosinophile Gastroenteritis
Dünndarmresektion
IBD
Lymphatische Obstruktion
Pankreaserkrankungen: Chron. Pankreatitis
Bakterielle Ueberwucherung (Diabetes,
Sklerodermie, Fisteln, Dünndarmdivertikel)
Motilitäts-Störungen
Hinweise: Systemische Erkrankungen,
abdominale Vor-OP‘s
Postoperativ: Gastrektomie, Blind loop
Dünndarmpathologien
Systemische Erkrankungen:
Sklerodermie
Diabetes mellitus
Hyperthyreose
Chronische Infektionen
Giardia lamblia, Entamoeba histolyt. AIDS
assoziiert: CMV, HIV, Cdiff, MAV, Mikrosp, Krypto.
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Medikamente & Diarrhoe
Antibiotika
Antidepressiva
Antihypertensiva (Betablocker, ACE-Hemmer)
Diuretika
Antikonvulsiva
Lipidsenker
Antidiabetika (Biguanide)
Antazida (Magnesiumsalze!)
H2-Blocker
Theophyllin
Chemotherapeutika
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Ältere Patienten mit chronischer Diarrhoe
Denke an:
Paradoxe Diarrhoe bei Obstipation, Karzinom!
Medikamente
Stuhlinkontinenz
Laktoseintoleranz
Spitalaufenthalte (Clostridien!)
Frühere Operationen
IBD (2. Altersgipfel!)
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Junge Patienten mit chronischer Diarrhoe
Denke an:
Süsstoffe (Kaugummi, Lakritze)
Laxantien
Laktoseintoleranz
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
IBD (M. Crohn, Colitis ulcerosa)
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Selten in der Praxis
Selten
HIV-assoziierte Diarrhoe
Fisteln
Chologene Diarrhoe
Kurzdarmsyndrom
Sehr selten
Neuroendokrine Tumore
M. Whipple
Intestinales Lymphom
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Abklärung nach Klinik
Anamnese und klinische Untersuchung
Resorptionsprofil:
Albumin, Ferritin, Ca,
Labor: Hämatologie, Chemie, TSH, Transglut. IgA-Ak, Resorptionsprofil
Vit D3 (25-OH),
Lactosetoleranztest bei Verdacht
Vit B12, Folsäure
Stuhl: Pankreas-Elastase, Calprotectin, Bakterien, Parasiten, 72 h
(Gewicht, Na, K, Mg, Fett)
ÖGD + Ileokoloskopie + Biopsie (evt. MRI, Videokapsel) bei V.a.
Malabsorption, IBD, Mikroskopische Kolitis
Sonografie Abdomen, CT
Fakultativ Fastentest
Spezialdiagnostik: Laxantienscreening im Urin, Hormone, Tryptase
Adaptiert nach Gastroenterology 1999;116:1464-1486.
AGA Technical Review on the evaluation and management of chronic diarrhea
210.November 20111
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Empirische Therapie – vertretbar?
1.
Probatorisch vor Abklärung
2.
Primärabklärung ohne exakte Diagnose
3.
Falls schwerwiegende Diagnosen ausgeschlossen
4.
Falls spezifisch zu behandelnde Krankheiten ausgeschlossen
5.
Falls Diagnose mit ziemlicher Sicherheit zu vermuten
6.
Falls Patient Abklärung verweigert
Probatorische Therapie kann
aufwändige Abklärungen verhindern
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Empirische Therapie – hilfreiche Medikamente
Loperamid
Tinctura opii
Colestyramin
Moilitätshemmung
Motilitätshemmung
Bindung von Gallesäuren
Probiotika
Beeinflussung bakt. Flora
Metronidazol
Parasiten
Bakterien
Ciprofloxacin
Bakterien
Budenosid
Lokale Entzündungshemmung
Clonidin
Absorptionsförderung
Cromoglicinsäure
hemmt Mediatorenfreisetzung
Nalcrom
Antihistaminikum
Alle Formen
Alle Formen
Ileumerkrankung
Postcholezystektomie
IBD
Antibiotika-assoziiert
Lamblien, Amöben
Bakt. Überwucherung
M. Crohn
Bakt. Überwucherung
IBD
M. Crohn, Colitis ulzerosa
Mikroskopische Kolitis
Diabetische Diarrhoe
Autonome Neuropathie
Mastozytose
Eosinophile Gastroenteritis
Nahrungsmittelallergien
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Von der Theorie in den klinischen Alltag:
Fallbeispiel: E.D.,75 Jahre, männlich
Seit der Jugendzeit Neigung zu Obstipation
Seit knapp 2 Jahren zunehmende Beschwerden mit
Druck im Bauch, Blähungen, verstärkt bei Gemüse,
dunklem Brot, Randensalat. Empfehlung für Importal.
mit Süssmost: Stuhl täglich kleine geformte, eher
klebrige Portionen
Seit 1 Jahr Schmerzen unter der rechten RB am Morgen
beim Aufstehen
Koloskopie auswärts. 2 cm grosser Polyp im Kolon
ascendens (Adenom, low grade dysplasia)
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Fall: E.,D., 75 Jahre, männlich
Diagnose:
Kolon irritabile
Adenom Kolon ascendens, entfernt
Therapie: Importal
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Fall: E.,D., 75 Jahre, männlich
Persönliche Anamnese
1949
Appendicitis perf.
1950
Ikterus
1970
CTS-Operation und Varizenoperation
1985
Leistenhernienoperation
2000
Schrittmacherimplantation
Systemanamnese
Häufig Rückenschmerzen, Zervikalgien, Schlafstörungen,
Seit 1998 Schwindel. Seit 1995 atypische retrosternale Schmerzen
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Zuweisung zur Re-Evaluation
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Hauptprobleme
Blähungen, noch nie so stark wie jetzt
Windabgang massiv mit 22 Abgängen (beim Fernsehen
gezählt!), Wind kaum haltbar
Starke soziale Einschränkung, deshalb das Turnen
aufgegeben
Schmerzen rechts paraumbilical mit Erwachen um 3h
Fühlt sich schwach mit Besserung nach Abgang von
haselnussgrossem Stuhl gefolgt von gelblichem Durchfall.
Urin normal, keine Verfärbung
Appetit gut.
Gewicht von 62 auf 65 kg zugenommen
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Probatorische Therapie und Verlauf:
Mit Normacol mite normaler Stuhlgang.
Mit Combizym unverändert Blähungen und Flatulenz
Pankreatische Elastase im Stuhl: 252 ug/g (>200)
Lactosetoleranztest (H2-Atemtest):
Minuten 0
15
0
30
28
60
6
90
14
120
29
150
36
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Fall: E.,D., 75 Jahre, männlich
Diagnosen:
Laktoseintoleranz
Bakterielle Überwucherung
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Fall: E.,D., 75 Jahre, männlich
Therapie:
Lactosefreie Kost
Antibiotische Behandlung (Ciproxin 2x500mgx7d)
Verlauf:
Blähungen und Windabgang verschwunden
Stuhlgang normal
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Laktoseintoleranz Sehr häufig (7-20%)
Ursache
Primär
Sekundär (Dünndarmerkrankung)
Klinik
Krampfartige Schmerzen
Blähungen, Flatulenz, chron.
Diarrhoe
Diagnose
Lactosetoleranztest
Therapie
Eliminationsdiät, Laktase
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Lactosetoleranztest (H2-Atemtest)
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Lactase-Schnelltest (aus Duodenalbiopsie)
Genetischer Test
C/T-13910 Polymorphismus auf Chromosom 2q21
Sensitivität
Spezifität
PPV
NPV
100
95.8
98.0
100
%
%
%
%
Review article: lactose intolerance in clinical practice--myths and realities.
Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):93-103.
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Take home messages
Entscheidend: Akribische Anamnese
Kategorisierung in wässrige, inflammatorische
und Steatorrhoe
Sinnvolle Stufendiagnostik nach Klinik
Häufiges ist häufig!
Seltenes ist selten! Daran denken bei chronisch
persistierender Diarrhoe nach abgeschlossener
Routinediagnostik
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit
Michael Sulz
Gastro Update 2013: Diarrhoe – wie weiter abklären
Stuhlzusammensetzung
Wasser
100 ml
Natrium
40 mEq / l
Kalium
90 mEq / l
Chlorid
16 mEq / l
Bicarbonat
30 mEq / l
Organische Anionen
Michael Sulz
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Gesundheitswesen
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