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Kostenerstattungsverfahren - Dipl.-Psych. Manuela Bechmann

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Kostenerstattungsverfahren - Was ist das?
Falls Sie bei anderen Psychotherapeuten längere Wartezeiten haben und es aber für Sie zum
jetzigen Zeitpunkt wichtig ist, eine psychotherapeutische Behandlung zu beginnen, können
Sie eine Kostenerstattung für Psychotherapie bei Ihrer Krankenkasse beantragen.
Warum gibt es überhaupt das Kostenerstattungsverfahren?
Die Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten stellt die staatliche Genehmigung
dar, Patienten psychotherapeutisch behandeln zu dürfen. Die gesetzlichen Krankenkassen
übernehmen die Behandlungskosten nur bei Vertragspsychotherapeuten, also diejenigen, die
einen Kassensitz haben. Aufgrund der regionalen Bedarfsplanung der kassenärztlichen
Vereinigung wurde für Berlin eine Überversorgung an Psychotherapeuten berechnet, so dass
es keine neuen Sitze gibt. Die Realität zeigt jedoch, dass es für die hohe Anzahl an Patienten
nicht genügend Psychotherapeuten gibt.
Eine Folge dieser Begrenzung ist, dass es zu wenige Kassenzulassungen gibt und somit lange
Wartezeiten für Patienten auf einen Behandlungsplatz bestehen. Da diese langen Wartezeiten
(bis zu einem Jahr) den Patienten nicht in jedem Fall zumutbar sind, erlaubt der Gesetzgeber
das Kostenerstattungsverfahren nach § 13,3 SGB V.
Wie funktioniert das Kostenerstattungsverfahren?
Das Kostenerstattungsverfahren bedeutet, dass Ihre Krankenkasse nach Antrag prüft, ob die
Behandlung auch von Psychotherapeuten, die über die gleiche Qualifikation wie ein/e
kassenzugelassene/r Kollege/in, nämlich Approbation und Eintrag ins Arztregister der
Kassenärztlichen Vereinigung Berlin übernommen werden können. Dies ermöglicht im Zuge
der Unterversorgung eine zeitnahe psychotherapeutische Behandlung.
Wie müssen Sie vorgehen, um diese Voraussetzungen zu erfüllen?
1. Schritt: Kontakt mit Ihrer Krankenkasse aufnehmen
Reden Sie - möglichst Auge in Auge oder aber auch telefonisch oder schriftlich - mit einem
Sachbearbeiter Ihrer gesetzlichen Krankenkasse und lassen Sie sich erklären, wie Sie
erfolgreich einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellen können. Fragen Sie,
ob Ihre Krankenkasse eine „Notwendigkeitsbescheinigung“ benötigt und wer sie ausstellen
soll.
Die Krankenkassen verhalten sich gegenüber dem Kostenerstattungsverfahren aus
Ersparnisgründen meistens ablehnend und werden Ihnen Therapeutenlisten geben oder
Therapieplatzvermittlungsstellen nennen. Bleiben Sie zäh: Sie haben einen Rechtsanspruch
auf Kostenerstattung (§13 Abs. 3 SGB V), wenn Sie die folgenden Voraussetzungen
nachweisen können.
2. Schritt: Psychotherapie-Ablehnungen sammeln
Rufen Sie in Ihrer Nähe mehrere (mindestens fünf) Psychotherapeuten an, die Ihnen von
Ihrer Krankenversicherung genannt werden und lassen sich von ihnen bestätigen, dass sie
aufgrund mangelnder Kapazitäten in nächster Zeit (innerhalb von 6 Wochen) keine
Psychotherapie beginnen können. Lassen Sie sich das entweder schriftlich bestätigen oder
dokumentieren Sie die Telefonate (Notizen über Datum, Uhrzeit und Ergebnis der Telefonate
mit den Vertragspsychotherapeuten/-innen).
Ein Gerichtsurteil (Rechtsquellen: BSG Az. 6 RKa 15/97) hat festgelegt: Die zumutbare
maximale Wartezeit bei Erwachsenen ist 6 Wochen (im Einzelfall auch bis zu drei Monaten).
Es ist nach diesem Urteil Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen,
einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen, nicht Aufgabe des Patienten, sich einen
Platz zu suchen!
Bei 5 erfolglosen Anbahnungsversuchen eine Psychotherapie innerhalb dieser Frist und in
angemessener Entfernung, haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung für eine
außervertragliche Psychotherapie. Mehr als 5 vergebliche Behandlungsanfragen sind aus
fachlichen Gründen und im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht
zumutbar.
Verhandeln Sie mit Ihrer Krankenkasse: Im Einzelfall können Sie niedrigere Hürden
vereinbaren.
3. Schritt: Notwendigkeitsbescheinigung
Dies erfordert einen Besuch bei Ihrem Hausarzt oder Psychiater/Nervenarzt. Bitten Sie Ihren
Arzt darum, dass er Ihnen in einer kurzen schriftlichen Stellungnahme die
Notwendigkeit/Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bescheinigt.
4. Schritt: Antrag auf Kostenübernahme
Wenn alle Unterlagen beisammen sind, stellen Sie einen formlosen schriftlichen Antrag auf
Kostenerstattung für Psychotherapie bei Dipl.- Psych. Manuela Bechmann, approbierte
Psychotherapeutin. Verweisen Sie auf Ihre Belege, begründen kurz die Dringlichkeit und dass
in Ihrer Nähe kein Psychotherapieplatz vorhanden ist, Sie aber in meiner Praxis die
Behandlung sofort beginnen könnten (ich gebe Ihnen eine Antragsvorlage mit).
Ich werde bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf die Übernahme der Kosten für die
probatorischen Sitzungen stellen und natürlich meine Qualifikationen nachweisen.
Die Krankenkasse wird Ihnen oder mir - nach der Probatorik (5 Sitzungen) - mitteilen, dass
ich Ihren Antrag auf Bewilligung einer Psychotherapie begründen soll. Ich werde dann die
geplante Psychotherapie in einem Bericht an den Gutachter begründen und zusammen mit
dem Konsiliarbericht an Ihre Kasse schicken.
Die Behandlung beginnt, wenn Ihre Krankenkasse die Übernahme der Kosten zusichert.
Dies alles hört sich komplizierter an, als es der Erfahrung nach ist. In den meisten Fällen ist
der Antrag erfolgreich und es erfolgt eine Bewilligung des Antrags und eine Übernahme der
Kosten durch die Krankenkasse.
Bei Fragen vorab stehe ich Ihnen hierzu jederzeit gern zur Verfügung.
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Gesundheitswesen
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