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Gundula Knack
Abrechnungsseminar
b ec u gsse
a
6. Oktober 2010
Honorar und Abrechnung von A bis Z
Wi lese
Wie
l
ich
i h meine
i Abrechnung?
Ab h
?
2010
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Gundula Knack
Abteilungsleiterin
der Honorarabteilung
2010
Seite 2
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Vortragsgliederung
1.Teil: Allgemeine Übersicht
2.Teil: Erläuterung der Honorarunterlagen
2010
Seite 3
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Abschlagszahlung:
Für „Neuanfänger“: Scheinzahlmeldung und bereits
abgerechnetes
b
h t Punktzahlvolumen
P kt hl l
bzw.
b
Psychotherapeuten
P h th
t
melden die bereits genehmigten Stunden
Immer um den 15. – 18. eines jeden Monats - für ca. ein ½ Jahr
Die Abschlagszahlung erfolgt am drittletzten Bankarbeitstag
Später
p
erfolgt
g die Berechnung
g anhand der Durchschnittshonorare der zuletzt abgerechneten vier Quartale.
Aktuelle Basis war im Mai: 1/09 bis 4/09 (sobald ein neues
Ergebnis vorliegt,
vorliegt wird eine neue Berechnung durchgeführt)
2010
Seite 4
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Verwaltungskosten
bis zum 3. Quartal 2010
1,4 % für ADT-Abrechner
(
(per
C
Computer)
t )
2,8 % ffür manuell abrechnende Ärzte
Ä
2010
Seite 5
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Fristverlängerungen
 schriftlich an den Vorstand der KV Berlin
 Angabe
A
b d
der G
Gründe
ü d
 Angabe, wann abgegeben wird
...jedoch nur in wirklich begründeten Fällen!
Gründe, wie Jahresurlaub oder
Schwierigkeiten bei der ADT-Abrechnung,
werden
d nicht
i ht anerkannt!
k
t!
2010
Seite 6
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Fristversäumnis ohne Genehmigung
durch den Vorstand:
 Die Abrechnung kann bis zum nächsten
Kalendervierteljahr
j
zurückgestellt
g
werden
und
 es können zusätzlich Verwaltungsgebühren
erhoben werden
500 Scheinen = 150,
150 - Euro
- bei bis zu
- bei über
500 Scheinen = 250,- Euro
2010
Seite 7
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Träger außerhalb der GKV
 Sozialhilfeträger
die über die AOK Berlin /
Brandenburg abgerechnet
werden mit dem
Symbol A / U / J






2010
 Private
Krankenversicherung
Bundespolizei
B d
Bundeswehr
h
Ziviler Ersatzdienst
BVG / BEG
Bahnbeamten
Postbeamten A
Seite 8
Gundula Knack
Pi t b h
Privatabrechnung
nicht
i ht über
üb die
di KV abrechnen!
b
h
!
 Die Abrechnung erfolgt nach
GOÄ
 Zuständigkeit liegt bei der
Ärztekammer
 Rufnummer
R f
40 80 60
2010
Gundula Knack
Direkte Abrechnung mit den
entsprechenden Kostenträgern:
 für Schülerunfälle
 für Dienstunfälle
 für Berufsgenossenschaftliche Fälle
 Entschädigungsamt
2010
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Was ist ein Behandlungsfall?
(§21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 25 Abs. 1 EKV))
(§
Dasselbe Quartal
Derselbe Arzt
Derselbe Patient (auch bei Wechsel von
„M“ nach „R“)
Dieselbe Kasse
Beispiel: GO-Nr. 01822 Beratung ggf. einschl. Untersuchung im
Rahmen der Empfängnisregelung = 1 X im BHF
2010
Seite 11
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Krankheitsfall
§21 Abs. 1 BMV-Ä
BMV Ä bzw. § 25 Abs. 1 EKV
Der Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie
die drei nachfolgenden Kalendervierteljahre, die
der Berechnung
g der krankheitsfallbezogenen
g
Gebührenordnungsposition folgen.
Beispiel: GO-Nr. 01821 Beratung im Rahmen der
Empfängnisregelung = 1 X im Krankheitsfall
2010
Seite 12
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Betriebsstättenfall
§ 21 Abs.
Ab 1
1a MVB
MVB-Ä
Ä bzw.
b
iin § 25 Abs.
Ab 1a
1 EKV
Die Behandlung desselben Versicherten in einem
Kalendervierteljahr durch einen oder mehrere Ärzte
derselben Betriebsstätte oder derselben
Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse
unabhängig
bhä i vom b
behandelnden
h d l d A
Arztt
Beispiel: GO-Nr. 10320 Behandlung von Naevi flammei (siehe
Erläuterung zur angef. Punktzahl)
2010
Seite 13
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Arztfall
§ 21 Abs. 1b BMV-Ä bzw. in § 25 Abs. 1b EKV
Die B
Di
Behandlung
h dl
d
desselben
lb V
Versicherten
i h t d
durch
hd
den
selben an der Vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmenden Arzt in einem Kalendervierteljahr zu
Lasten derselben Krankenkasse unabhängig von der
Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte.
Beispiel: GO-Nr. 32001 Wirtschaftlichkeitsbonus
2010
Seite 14
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
ab 1
1. Januar 2009
Einführung der
Regelleistungsvolumina (RLV) /
zeitbezogene Kapazitätsgrenzen (ZBKG)
und des
€ EBM
€-EBM
2010
Seite 15
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Der Bewertungsausschuss hat hierzu
„Spielregeln“ für die Bildung zu einer
Morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung
(MGV) aufgestellt.
2010
Seite 16
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Die MGV bestimmt sich aus dem
- morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf
Behandlungsbedarf,
- einem regionalen Orientierungswert und der
- Anzahl der Versicherten jeder Kasse
Ändert sich das Morbiditätsrisiko in der
Bevölkerung und steigt der Behandlungsbedarf,
müssen die Kassen die Gesamtvergütung
.
anpassen
p
2010
Seite 17
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Berechnung der MGV für 2010
Die Gesamtvergütung ergibt sich aus:
- Leistungsmenge je Versicherten
- den aktuellen Versicherten der Krankenkasse
- dem regionalen Punktwert (OPW) in Höhe von
3,5048 Cent
also.........
2010
Seite 18
Einführungsseminar der KV Berlin
- Leistungsbedarf in Punkten aus 2008
Gundula Knack
dividiert
- Ø der Versicherten aus 2008 je Kasse =
- Leistungsbedarf je Versicherte in Punkte (2008)
multipliziert mit
- Veränderungsraten 2009 (0,9049 HVV Quote,
5 1 % Morbiquote (Teil B 1
5,1
1.6),
6) 1
1,6616
6616 %
Veränderungsrate für 2010 (Teil B 2.3.3), 0,3357%
Erhöhung des Behandlungsbedarfes
multipliziert mit
- dem Orientierungspunktwert = 3,5048 Cent
=
Ergebnis: Leistungsbedarf in € je Versicherten
davon den Verteilungsquote (in Prozent) = MGV
2010
Seite 19
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
bis 1/2010
• wurden die Vorwegleistungen „wie
Einzelleistungen“ innerhalb der MGV
honoriert
• Effekt! Leistungsausweitung zu Lasten
aller Ärzte im Versorgungsbereich (HÄ/FÄ)
• eine Verrechnung
g zwischen Fallwerte und
RLV war nur möglich, wenn im RLV nicht
das gesamte Budget ausgeschöpft wurde
2010
Seite 20
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Änderung der Systematik
ab
Quartal 2/2010
• Deckelung der freien Leistungen !
(gemeint sind die Leistungen die außerhalb des
RLV jedoch innerhalb der MGV vergütet werden)
werden).
• Trennung erfolgt lediglich nach Hausarzt / Facharzt
((d.h. innerhalb dieser Bereiche werden jedoch
j
alle Leistungen „in einem Topf“ gedeckelt)
z.B. Akupunktur, qualifizierte Schmerztherapie
sowie die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen der
Psychotherapie
2010
Seite 21
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
A
Ausnahme!
h !
Der Ärztliche Bereitschaftsdienst,
als auch die II. Hilfe
Hilfe-Stellen
Stellen bilden
versorgungsübergreifend im 2/2010
„einen Topf“ = also eine Quote
2010
Seite 22
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
B
Berechnung
h
des
d „gedeckelten
d k lt Topfes“
T f “
PUNKTANFORDERUNGEN 2008 (HÄ VB /FÄ VB)*
– 10 % (HVV-QUOTE) X 3,5048 CENT
* VB = VERSORGUNGSBEREICH
2010
Seite 23
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Berechnung des RLV-Vergütungsvolumen
bis 2/2010
Summe: MGV (Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung)
+/
+/-
F
Fremdkassenzahlungsausgleichgelder
dk
hl
l i h ld (FKZ)
-
Psychotherapie Kapitel 35.2
Trennungsfaktor
abzüglich
Vorwegabzüge
RLV_
Vergütungsvolumen
Hausärzte
2010
RLVVergütungsvolumen
Fachärzte
Seite 24
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Wie sieht nun die
Vergütungssystematik
g
g y
ab
3/2010 aus?
2010
Seite 25
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Berechnung des RLV-Vergütungsvolumen
ab 3/2010
MGV (Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung)
Vorwegabzug:
V
b
„extra Topf“ für Labor Wirtschaftlichkeitsbonus und Kap. 32
„extra Topf“ für ÄBD/ I. Hilfestellen
„extra Topf“ Psychotherapie Kapitel 35.2 für die
Arztgruppen 61-64, 26, 28+29)
Trennungsfaktor: Aufteilung nach Versorgungsbereiche (VB) HÄ + FÄ
Im Versorgungsbereich werden jeweils gebildet:
S
Sonstige
ti Abzüge
Ab ü : wie
i z.B.
B Fehlschätzungen,
F hl hät
„Reststreifen“,
R t t if “ Aufschläge
A f hlä
für GP‘s, erwartete Zahlungen für Neupraxen, Honorarverluste, RR
usw.
2010
Seite 26
-
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Sowie bei den Hausärzten:
„extra Töpfe“ für
- Besuche
a) 01411, 01412
b) 01410
c) 01413, 01415
- Psychotherapie für das Kapitel 35.2
S i bei
Sowie
b i den
d Fachärzten:
F hä t
„extra Töpfe“ für
- Übrige Leistungen der nicht antragspflichtigen Psycho-Leistungen
der Ärzte die der ZBKG unterliegen
- pathologische Leistungen Kapitel 19
- Üb
Übrige
ge Leistungen
e stu ge der
de Ärzte
te die
d e be
belegärztliche
egä t c e Leistungen
e stu ge ab
abrechnen
ec e
- Ärzte und Institutionen ohne RLV
J nach
Je
h Versorgungsbereich:
V
b i h RLV/ZBKG und
d QZV
2010
Seite 27
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Also: Neu ab 3/2010
• Vorwegleistungen unterliegen nun einer Budgetierung es
werden sozusagen „Töpfe“ gebildet
a) als Vorweg für alle Fachgruppen vor dem Trennungsfaktor
(z.B. ÄBD, Psychotherapie und Labor etc. )
b) im Versorgungsbereich HÄ und FÄ vor RLV/QZV für
HÄ = zum Beispiel: Besuche
Besuche, Psycho
FÄ = zum Beispiel: pathologische Leistungen
Leistungen, Ärzte ohne RLV
2010
Seite 28
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Verteilungsvolumen für RLV und QZV
• Für jede Arztgruppe wird innerhalb des hausbzw. fachärztlichen Vergütungsbereichs ein
eigenes Verteilungsvolumen gebildet
gebildet. Daraus
werden die RLV und die QZV gebildet.
• Basis ist der Leistungsbedarf in Punkten der
einzelnen Arztgruppe des Jahres 2008 und
unter Berücksichtigung von Neubewertungen in
2009.
2010
Seite 29
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Darstellung der Verteilung der Gesamtvergütung – 2010_3
EK
AOK
O
BKK
IKK
LKK
Knappschaft
M
G
V
Abzug
Topf = Kap. 35.2 HG 61-64,
26, 28-29
Topf = Labor Kap. 32, 3201
Topf = ÄBD, I. Hilfe
(ggf. Quotierung)
Trennungsfaktor HÄ - FÄ
Abzug
AG
001
004
006
007
2010
HÄ
Rückstellung
Kap. 40
Aufschläge f. MVZ,...
abgestaffelte Vergütung 2%
etc. ...
FÄ
AG
008
009
bis
098
Seite 30
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
HÄ
arztgruppen
spez.
V t il
Verteilung
R
L
V
2010
Q
Z
V
FÄ
arztgruppen.
spez.
V t il
Verteilung
T
Ö
P
F
E
Z
B
K
G
R
L
V
Q
Z
V
T
Ö
P
F
E
Seite 31
Einführungsseminar der KV Berlin
„extra Töpfe“ für Hausärzte
Gundula Knack
ab 3/2010
Für AG 01:
Für AG 01:
Besuche
Psychotherapie
01411, 01412
Kapitel 35.2
01410
01413, 01415
zzgl.
g RLV + QZV
2010
Seite 32
Einführungsseminar der KV Berlin
„extra Töpfe“ für Fachärzte
spezifische
Verteilungsvolumen
g
nicht
antragspflichtige
Leistungen für Ärzte
nach Teil F 4.1
(AG 61-64)
Gundula Knack
ab 3/2010
Pathologische
Leistungen
Kapitel 19
Übrige
Leistungen
für Ärzte die
belegärztliche
Leistungen
g
abrechnen
Spezifisches
Verteilungsvolumen
fü Ärzte
für
Ä t und
d
Institutionen
ohne RLV
z.B. Laborärzte,
Pathologen
Pathologen,
Strahlentherapeuten
zzgl. RLV / ZBKG + QZV
2010
Seite 33
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Je nach Versorgungsbereich werden
g
RLV und ZBKG sowie QZV gebildet
- Es gibt QZV (arztbezogene qualifikationsgebundene Zusatzvolumen)
- QZV und Basisfallwert bilden = RLV
und sind verrechnungsfähig
2010
Seite 34
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
zzgl.
g Einzelleistungen
g
(z.B. Präventionen, Impfungen,
Vergütung zum OPW = 3,5048 Cent
Achtung: Einzelleistungen aus dem Vorjahr werden zum
Orientierungspunktwert 3,5001 Cent vergütet.
Vertragliche
g
Einigung
g g über die MGV und der
Einzelleistungen findet weiterhin auf
regionaler Ebene statt.
2010
Seite 35
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
zzgl. der Honorierung für
Sonstige Kostenträger
(di
(diese
unterliegen
t li
nicht
i ht d
der B
Budgetierung)
d ti
)
Vergütung zu 3,5048 Cent
A
Ausnahme:
h
P
Postbeamten
tb
t A = alles
ll 7,4100
7 4100 C
Centt
Laborgrundgebühr und Wibo = 7,2100 Cent
2010
Seite 36
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
•
Das Honorar des Vertragsarztes setzt
sich also wie folgt zusammen
-
aus quotierten Vorwegleistungen
g
g
in €
dem Regelleistungsvolumen
zzgl. QZV und
- der Restleistung zur Quartalsquote
bzw.
- eine zeitbezogene Kapazitätsgrenze
zzgl Restleistung zur Quartalsquote
zzgl.
- Einzelleistungen
2010
Seite 37
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Das Regelleistungsvolumen (RLV)
• das RLV und ZBKG ist arztbezogen
g
• jeder Arzt erhält pro Quartal sein RLV / ZBKG
mitgeteilt
• Die Berechnung findet auf Basis der Fallzahl bzw.
ab 3/09 auf Basis des Behandlungsfalls/RLV-Fall
des VJQ statt
• die Leistungen wurden im Jahr 2009 zu einem
bundesweit einheitlichen Punktwert von 3,5001
Cent vergütet
• Ab 2010 liegt
li
der
d bundeseinheitliche
b d
i h i li h OPW bei
b i
3,5048 Cent
2010
Seite 38
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Zeitbezogene Kapazitätsgrenzen
abweichend werden für
Psychologische Psychotherapeuten
Kinder und Jugendlichenpsychotherapeuten
Fachärzte für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie
sowie
andere ausschließlich psychotherapeutisch
tätige Vertragsärzte gem.
gem den Kriterien der
Bedarfsplanungsrichtlinien
zeitbezogene Kapazitätsgrenzen mit abgestaffelten Preisen vergütet (je Arzt bis zum
max. 1,5-fach
,
Preis des fachärztl. Versorgungsg g
bereichs).
2010
Seite 39
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Ermittlung der Kapazitätsgrenzen
a) Antrags-
und genehm. Leistungen der
Psychotherapie werden je nach Arzt auf 27.090
Minuten je Abrechnungsquartal festgelegt.
Nicht antrags
antrags- und
nd genehmigungspflichtige
genehmig ngspflichtige
Leistungen: Hier wird die arztgruppenspezifische,
durchschnittliche abgerechnete ärztliche bzw
bzw.
therapeutische Zuwendungszeit je Arzt gemessen
nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs 3
zum EBM ermittelt
c) Die Summe aus a) und b) ergibt die Kapazitätsgrenze je Arzt.
Arzt
b)
2010
Seite 40
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
Honorierung der Psychotherapie Kap. 35.2 ab 3/2010
Hausärzte
•
AG 01 erhält in der Arztgruppe
einen eigenen „Topf“ für Psycho
Die Berechnung der Topffüllung
sieht wie folgt aus:
Erhöhung um die EBM-Anpassung
2008 zu 2009
Also:
Anteil PT
--------------- =
Alle Punkte HÄ
Topf PT
----------------MGV Anteil
Die angeforderten Punkte aus 2008/3
• AG 04, 06, 07 erhalten ein QZV
2010
Fachärzte
•
•
•
•
•
•
•
•
Psychotherapeuten
Kinder +
Jugendlichenpsychotherapeuten
FÄ f. Psychosomatik
Ausschl. Psychotherap. tätige
Ärzte
zum OPW 3,5048 Cent
(bis zum Erreichen der ZBKG)
Nervenärzte
Psychiater
Kinder und Jugendpsychiater
als Einzelleistung zu 3,5048
Cent
Übrigen FÄ erhalten ein QZV
Seite 41
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
RLV – „Mehranforderung“
„
g
„Überschreitungs-Euros“ werden
quotiert.
ti t
Die Höhe der Vergütung hängt von den
insgesamt überschrittenen Euros des
Fachbereiches ((Hausärzte / Fachärzte)) ab
Für Überschreitungen müssen die
KV‘ einen
KV‘n
i
gewissen
i
B
Betrag
t
b
beii d
der
Berechnung der MGV im Quartal
reservieren (in 3/10 = 2%)
2010
Seite 42
Einführungsseminar der KV Berlin
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QZV
zzgl. gibt es für die Versorgungsbereiche
(Hausärzte und Fachärzte) noch QZV
g Punkte aus 3/2008 und RLV / QZV-Fälle
Basis: Angef.
aus 3/2009
Sollten in 3/2009 kein Leistungsfall
g
vorliegen,
g , wird vorerst kein QZV
gewährt.
Es muss ein Antrag beim Vorstand gestellt werden mit entsprechender
Qualifikation
.
2010
Seite 43
Einführungsseminar der KV Berlin
Gundula Knack
....puh
p
geschafft!
g
ENDE
2010
Seite 44
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Gesundheitswesen
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