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Kreuzen Sie hier an, wie häufig Sie die unten - BKK Akzo Nobel

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Kreuzen Sie hier an, wie häufig Sie die unten genannten Lebensmittel verzehrt haben:
Brötchen, Weißbrot, Toast
Müsli, Getreideflocken,
Cornflakes
203
204
Lebensmittelgruppen/
Häufigkeiten
Gruppe 5: Fleisch, Fisch,
Wurst, Eier
mageres Fleisch
(z.B. Geflügel)
fettarme Wurst, Aufstrich
(z.B. Geflügelwurst, Corned
beef)
fettreiche Wurst, Aufstrich
(z.B. Salami, Blut-, Leber-,
Tee-, Bratwurst)
mittelfettes, fettes Fleisch
(Kotelett, Bauch, Speck)
Nudeln, Reis
205
Eier
255
Vollkornnudeln, Vollkornreis
Kuchen (trocken), Kekse,
Gebäck
206
Seefisch, Süßwasserfisch
256
207
Obstkuchen
208
Torte, Sahnetorte
209
Kartoffeln (gegart)
Pommes, Bratkartoffeln,
Kroketten
Gruppe 2: Gemüse/
Hülsenfrüchte/Obst
Hülsenfrüchte (Bohnen,
Erbsen, Linsen)
frisches Gemüse,
TK-Gemüse, gegart
Rohkost (rohes Gemüse,
Salate)
210
Gruppe 6: Getränke
alkoholische Getränke (Bier,
Wein usw.)
Ungesüßte Getränke, z.B.
Wasser, Kräuter-, Früchtetee, entcoff. Kaffee
Coffeinhaltige Getränke
(Tee, Kaffee)
gesüßte Getränke, z.B.
Limonaden, Cola-Getränke
Fruchtsaft, 100 %
Gemüsekonserve
224
Lebensmittelgruppen/
mehrm.
Häufigkeiten
täglich
Gruppe 1: Getreideprodukte,
Kartoffelprodukte
Vollkornbrot, -brötchen
Vollkorntoast
Graubrot, Mischbrot,
Knäckebrot
1 x pro
Tag
mehrm.
wöchentl.
1 x pro
Woche
monatl.
2-3 x
selten
nie
201
202
211
221
Gemüsesaft, 100 %
222
Gruppe 7: Fette/Öle
223
Butter, Margarine, Schmalz
pflanzl. Öle, z.B. Sonnenblumenöl, Olivenöl, Distelöl
mehrm.
täglich
1 x pro
Tag
mehrm.
wöchentl.
1 x pro
Woche
monatl.
2-3x
selten
nie
251
252
253
254
261
262
263
264
265
266
271
272
frisches Obst
231
Kompott, Obstkonserve
Trockenfrüchte,
Fruchtschnitten
232
Gruppe 8: Süßspeisen
Zucker, Süßigkeiten, Honig,
Marmelade
Nuss-Nougat-Creme,
Schokolade
233
Müsliriegel
283
Salzgebäck, Knabberartikel
284
Eis, Pudding
Nüsse, Studentenfutter,
Pistazien etc.
285
Gruppe 3: Obst
Gruppe 4: Milch, -produkte
Trinkmilch, Joghurt usw.
3,5% F.i.Tr.
Trinkmilch, Joghurt,
Buttermilch 1,5% F.i.Tr.
Käse unter 30% F.i.Tr.,
Quark mager
Käse über 30% F.i.Tr.,
Sahnequark
241
242
243
244
281
282
286
Gruppe 9: Fertiggerichte
Pizza, Lasagne,
Nudelgerichte, Hamburger
291
Suppen/Eintöpfe
292
Fertigsoßen/Fertigsuppen
Fertigsalate (Geflügelsalat,
Kartoffelsalat)
293
294
© RICHTIG ESSEN INSTITUT, Berlin 2009
Klären Sie bitte folgende Fragen ggf. mit Ihrem Arzt
(Bitte ankreuzen, wenn es zutrifft):
ja
Sind Sie öfters müde oder abgespannt?
Sind Sie nervös und leicht reizbar?
Stehen Sie permanent unter Stress?
Rauchen Sie mehr als 5 Zigaretten pro Tag?
Sind Sie häufig erkältet (mindestens drei Mal im Jahr)?
Haben Sie öfters Kopfschmerzen oder Migräne?
Haben Sie Probleme beim Sehen im Dämmerlicht/am Bildschirm?
Leiden Sie unter Blähungen?
Leiden Sie unter Verstopfung?
Leiden Sie unter dem prämenstruellen Syndrom (Regelbeschwerden)?
Leiden Sie unter Wasseransammlungen (geschwollene Beine)?
Leiden Sie unter Muskelkrämpfen?
Haben Sie extrem trockene Haut?
Haben Sie Neurodermitis?
Leiden Sie unter Haarausfall?
Leiden Sie unter splitternden und brüchigen Fingernägeln?
Machen Sie regelmäßig Schlankheitsdiäten?
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Haben Sie:
... erhöhte Harnsäurewerte?
... erhöhte Cholesterinwerte?
... eine Getreideallergie?
... eine Milchallergie?
... Bluthochdruck?
... rheumatische Beschwerden?
... Diabetes mellitus Typ 1?
... Diabetes mellitus Typ 2?
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Nehmen Sie:
... die Pille, Östrogene?
... regelmäßig Schmerzmittel?
...regelmäßig Abführmittel?
... cholesterinsenkende Mittel?
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Sind Sie schwanger?
Stillen Sie zur Zeit?
Sind Sie über 50 Jahre?
Sind Sie sportlich aktiv?
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142
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144
DER NUTRIWELL-CHECK
Der NutriWell-Check – der kurze und attraktive Esstest für den, der genauer wissen
will, wie gut er sich ernährt. Er beurteilt das Essverhalten nicht nur nach dem, was man
gegessen hat, sondern auch danach, wie man sich fühlt.
Name:
Ihr Alter in Jahren:
Vorname:
Ihre Größe in cm:
Straße:
Ihr Gewicht in kg*:
PLZ/Ort:
* Bei einer Schwangerschaft, bitte das
Gewicht vor der Schwangerschaft eintragen
Bitte tragen Sie oben Ihre persönlichen Daten ein, füllen Sie den Fragebogen aus und
schicken Sie diesen an:
RICHTIG ESSEN INSTITUT
Robert-Koch-Platz 4
10115 Berlin
oder per Fax: 030/400 445 11
Ihre Versicherten-Nr. der
BKK Akzo Nobel -Bayern-
Unterschrift des Teilnehmers:
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass meine persönlichen Daten erhoben und ausschließlich im Rahmen einer internen,
wissenschaftlichen Auswertung verwendet werden. Die Daten sind geschützt. Die Daten unterliegen den Bestimmungen des
Datenschutzgesetzes, eine Weitergabe der personenbezogenen Daten an Dritte wird nicht genehmigt.
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Lebensmittel
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