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Atemnot wie weiter ? - UniversitätsSpital Zürich

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22. Interaktiver Hausärztenachmittag
Atemnot
wie weiter ?
17.11.2011
Prof. Dr. E.W. Russi
Klinik für Pneumologie
Universitätsspital Zürich
Atemnot
Definition
Subjektiv unangenehme Wahrnehmung
der Atmung
A subjective experience of breathing
discomfort that consists of qualitatively
distinct sensations that vary in intensity *
* ATS; AJRCCM 1999; 159: 321-340
• hohe Leistung
• Trainingsmangel
• Höhe
• Schwangerschaft
• Panikattacke
• Anämie
• Azidose (Intoxikation)
• Hyperthyreose
gestörte
Funktion
Dyspnoe
erhöhte
Beanspruchung
• Obstruktion
obere Atemwege
untere Atemwege
• Restriktion
pulmonal
extrapulmonal
• Lungenkreislauf
Kombinationen
Atemnot
akut
chronisch
• Schwangerschaft
• Höhe
• hohe Leistung
• Trainingsmangel
• Panikattacke
• Anämie
• Azidose (Intoxikation)
• Hyperthyreose
gestörte
Funktion
Akute Dyspnoe
erhöhte
Beanspruchung
• Obstruktion
Epiglottitis
Fremdkörper
Asthma/VCD
COPD-Exazerb.
• Restriktion
Lungenstauung
Pneumonie
Pneumothorax
• Lungenembolie
Kombinationen
Akute Dyspnoe - Differenzialdiagnose
Dyspnoe – Qualität ?
Dyspnoe
The Language of Dyspnoe
Hypothese: Die Beschreibung der Dyspnoe-Qualität kann
zum Verständnis zugrundeliegender Mechanismen beitragen
und ist hilfreich in der Differenzialdiagnose ?
Gesunde Probanden können unterscheiden – Atemnot durch
• Atem anhalten
• CO2- Rückatmung
• Atmung gegen Widerstand („resistive load“)
• Atmung gegen erhöhte Compliance („elastic load“)
• Atmung bei Restriktion (Atemhubvolumen)
Patienten
• Lokalisation des Widerstands (obere – unter Atemwege)
• Körperlage, Begleitsymptome viel wichtiger als „Qualität“
Akute Dyspnoe - Differenzialdiagnose
assoziierte Symptome
vorbestehende Erkrankungen
• COPD, Asthma,
• KHK
• Thromboembolie- Risiken
• Medikamente
Fieber
Husten
Dyspnoe
Sputum
Thorax pfeifende
Schmerz Atmung
Akute Dyspnoe - Differenzialdiagnose
Klinische Befunde
Fieber
Körperlage
AtemMuster
Dyspnoe
Halsvenen
Leber
Oedeme
Perussion
Auskult.
Blutdruck
Rhythmus
TRIAGE
Akute Dyspnoe
Die häufigsten Ursachen
~ 80% Ursache durch Anamnese






Asthma
COPD Exazerbation
Lungenstauung
Myokardischämie
Panikattacke
Lungenembolie
FLOW
L/S
Kasuistik
VCD: Vocal Cord Dysfunction
• ohne fassbare andere Störung
• imitiert Asthma
• als Aspekt des „difficult to treat
asthma“
L
VOLUME
• hohe Leistung
• Trainingsmangel
• Höhe
• Schwangerschaft
• Panikattacke
• Anämie
• Azidose (metabolisch)
• Hyperthyreose
gestörte
Funktion
Dyspnoe - chronisch
erhöhte
Beanspruchung
• Obstruktion
Tumoren
COPD
Bronchiolitis
• Restriktion
Lungenparenchym
Schwarte/Erguss
Lungenstauung
• Pulm. Hypertonie
Kombinationen
Chronische Dyspnoe - Differenzialdiagnose
assoziierte Symptome
vorbestehende Erkrankungen
Thorax
• Hypertonie
Schmerz
• KHK
Husten
• Thromboembolie- Risiken
Dyspnoe Sputum
• Medikamente
Klinische Befunde
pfeifende
Atmung
DD: COPD – Herzinsuffizienz
Symptome
Symptome
Atemnot
„Fatigue“
Husten
Auswurf
Orthopnoe
PND
Beinödeme
Angina
Arhythmie
Gewicht
Herzinsuffizienz
COPD
+
+
+
++
+
+
+
+
+
+
++
+
+
+
-
DD: COPD – Herzinsuffizienz
Befunde
Herzinsuffizienz
Befunde
Tachykardie
Tachypnoe
Atemhilfsmusk.
Halsvenen
RGS
Pfeifen, Giemen
Atemgeräusche
Exspirium
Fassthorax
+
+
+
(+)
-
COPD
+
+
-+
+
+
Herzinsuffizienz: Diagnostische Kriterien
Anamese
Atemnot in Ruhe
Orthopnoe
PND
Atemnot bei Belastung
Befunde
Hf > 100‘
JVD > 6 cm H2O
RGs
S3
Thorax-Rö azinäres Lungenödem
interstitielles Oedem
bds Pleura Ergüsse
Herz-Lungen Quotient > 0.5
„Umverteilung“
4
4
3
1-2
2
2-3
1-2
3
4
3
3
3
2
max 4 P
je Kategorie
sehr wahrscheinlich: 8-12 ; wahrscheinlich: 5-7 ; unwahrscheinlich < 4
Boston Criteria for Heart Failure
Dyspnoe - Theorie
Motor Command–Afferent Mismatch.
Br. J. Anaesth. 2011;106:463-474
Dyspnoe Quantifizierung
Stufen-Skala (MRC)
BDI
Dyspnoe.....
4 keine Beeinträchtigung
3 ..
2 ..
1 ..
0 sehr schwer
0 Bei grosser Anstrengung
1 Beim raschen Gehen oder
bergauf
Gehen wg. Dyspnoe lang2 samer als altersentsprech.
Anhalten nach 100 m oder
3
einigen Min. wg. Dyspnoe
4 Kann Haus nicht verlassen
TDI
- 3 viel schlechter/besser
- 2 ..
- 1 ..
0
unverändert
+3
+2
+1
0
BORG Skala
0
0.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VAS
überhaupt nicht
sehr wenig, kaum spürbar
sehr leichte Erschöpfung
leichte Erschöpfung
keine Atemnot (0)
mittelschwere Erschöpfung
schwere Erschöpfung
sehr schwere Erschöpfung
sehr, sehr schwere Erschöpfung
maximale Erschöpfung
Dyspnoe Grad
„Borg“
10
extreme Atemnot
(100)
• Medikamente
• Rehabilitation
• Chirurgie
0
Belastung:
Watt; O2-Aufnahme
Anstrengungsdyspnoe
bei COPD
COPD: dynamische Überblähung
bei körperlicher Belastung
gesunde Person
RV
Patient mit COPD
RV
• hohe Leistung
• Trainingsmangel
• Höhe
• Schwangerschaft
• Panikattacke
• Anämie
• Azidose (metabolisch)
• Hyperthyreose
gestörte
Funktion
Dyspnoe - chronisch
erhöhte
Beanspruchung
• Obstruktion
Tumoren
COPD
Bronchiolitis
• Restriktion
Lungenparenchym
Lungenstauung
neuromuskulär
• Pulm. Hypertonie
Differenzialdiagnostische Probleme
Dyspnoe Abklärung
Zusatzuntersuchungen
• Spirometrie: FEV1/FVC
• Thoraxröntgen
• proBNP
• Echokardiographie: systolische Funktion
diastolische Funktion
Pmax = 4 x V2max
• ABGA
• CO Diffusion
• Spiroergometrie
• HR-CT
Anpassung an körperliche Leistung
Abhängigkeit des Gastransports auf verschiedenen Stufen
pulmonale
Zirkulation
periphere
Zirkulation
V‘CO2
Herz,
Blut
Muskeln
Lunge
V‘O2
Mitochondrien
Dilatation
Anpassung
an Belastung
Q‘CO2 ↑
Q‘O2 ↑
Recruitment
SV ↑
HF ↑
VT ↑
AF ↑
Spiroergometrie
Watt
O2 Aufnahme
CO2 Abgabe
VE
Af
HR
VO2max
Atemaequivalent
RQ
Atemreserve
HR Reserve
EGK
- Rhythmus
- ST-Strecke
ABGA
PaO2
PaCO2
pH
TCO2
Lactat
Borg
Reaktionsmuster bei Spiroergometrie
VO2max
Anaer. S
Max HF
VE/MVV
PaO2
P(Aa) O2
VD/VT
Herzinsuffi
-zienz
COPD
Fibrose
Adipositas
Trainingsmangel
↓
↓
normal
↓
↓
(normal)
(↓)
↑
↓
(normal)
↓
↑
↓ (normal)
↓
normal
normal
↓
↓
(↓)
normal
normal
normal
↑
(↓)
↑
↑
↓
↑
↑
↓
normal
(↓)
normal
normal
normal
Echocardiographie
PAPs (=RVSP)
=
4•V2
Flow Velocity (m/s)
(Bernoulli)
+ RAP (klinisch)
Tricuspid
Regurgitant
Flow
Tricuspid
Forward
Flow
Dilatation: RA, RV
abgeflachtes Septum
RV
RA
RSVP = 46 mmHg über RAP
Dyspnoe bei Anstrengung
Schwierige Differenzialdiagnose
• Interstitielle Pneumopathie
mit normalen Lungenvolumina
• Diastolische LV-Dysfunktion
• Trainingsmangel – Dekonditionierung
• Hyperventilation bei Anstrengung
• Pulmonale Hypertonie
Behandlung der Dyspnoe
• Therapie der Grunderkrankung
• Symptomatische Behandlung
• Sauerstoff
• Medikamente
Dyspnoe
Medikamentöse Behandlung
• Opiate
48 (76 J) COPD (88%) randomisiert: Morphine SR 20 mg 4 Tage
Placebo für 4 Tage 4 Tage
Laxantien wenn nötig
100 mm VAS: Dyspnoe morgens: 6.6 mm besser, 9.5 mm abends
Schlaf-Qualität signifikant besser (signifikant)
Unveränderte Atemfrequenz
Obstipation (9 v 1, P = 0.021) trotz Laxativa
3 Ausfälle wegen definitiver, 2 wegen möglichen Nebenwirkungen
BMJ 2003; 327: 523: 523-526
Morphin reduziert Atemnot & hyperkapnische
ventilatorische Antwort
6 gesunde Probanden – Morphin 0.07 mg/kg i.V. (für 70 kg: ~ 5 mg)
Placebo
AJRCCM 2011; 184: 920 - 927
Perzeption & Ventilation
Morphin
NaCl
Morphin
NaCl
Atemnot
MinutenVentilation
AJRCCM 2011; 184: 920 - 927
Dyspnoe
Medikamentöse Behandlung
• Benzodiazepine
bei zusätzlichen Angstzuständen
Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of
sever dyspnea perception in patients with advanced cancer
J Pain Symptom Manage 2006; 31: 38-47
2.5 mg sct Mo 4 stündlich + midazolam 5 mg 4 stündlich
bessere Beeinfluss der Dyspnoe
BMJ 2003; 327: 523: 523-526
Palliativer Effekt von O2 vs Raumluft
bei Patienten mit refraktärer Atemnot RCT - doppelblind
PaO2 > 55 mm Hg: erfüllen damit die Kriterien der O2-Therapie nicht
2 L‘ entweder O2 oder Luft > 15 h/d Konzentrator
O2 Gruppe (n:120)
Lancet 2010;376:784-93
Luft Gruppe (n:119)
Atemnot – morgens
VAS
Lancet 2010;376:784-93
Lebensqualität
VAS
Lancet 2010;376:784-93
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