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Corticosteroide beim ARDS: Warum, wann, wie lange? - Medicom

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Jahrgang 10 / Ausgabe 4/06
Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck an der Mur
ISSN 1682-6833
INTENSIV - NEWS
Forum für Intensiv- und Notfallmedizin
Österreichische Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM)
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
Corticosteroide beim ARDS:
Warum, wann, wie lange?
Das akute Atemnotsyndrom der Erwachsenen (“adult respiratory distress syndrome” - ARDS) tritt bei gewissen Patienten nach einer schweren akuten Erkrankung - z. B.
Sepsis, Pankreatitis, ausgedehnte Pneumonie - oder nach
Polytrauma ein. Pathophysiologisch handelt es sich dabei um eine akute inflammatorische Reaktion des Lungengewebes mit konsekutivem Lungenödem und meist
markanter respiratorischer Insuffizienz (Ware LB, N Engl
J Med 2000; 342:1334-1349). Zelluläre und humorale Mediatoren (Makrophagen, Granulozyten, Zytokine, etc.)
sind maßgeblich an strukturellen und funktionellen Veränderungen beteiligt.
Es ist deshalb nicht erstaunlich, dass antiinflammatorische Behandlungsstrategien, speziell mit Corticosteroiden, seit geraumer Zeit diskutiert und erforscht wurden.
Eine am 20. April 2006 im New England Journal of Medicine erschienene multizentrische klinische Studie und
ein begleitendes Editorial haben dem Thema zu neuer
Aktualität verholfen (Steinberg KP, N Engl J Med 2006;
354:1671-1684; Suter PM, N Engl J Med 2006; 354:1739-1743).
Das ARDS ist typischerweise gekennzeichnet durch eine Akutphase mit diesen markanten inflammatorischen
Veränderungen der Lunge. In einem nach Tagen bis Wochen dazukommenden subakuten Stadium gesellen sich
beginnende Gewebsfibrose und weitere Heilungsprozesse dazu. Die assoziierte arterielle Hypoxämie ist meist
lebensbedrohlich; eine effiziente medikamentöse Therapie gibt es heute nicht.
Corticosteroide haben sich in der Akutphase des ARDS
als ineffizient erwiesen (Bernard GR, N Engl J Med 1987;
317:1565-1570). In späteren Stadien wurden vereinzelt
Erfolge beschrieben (Meduri GU, JAMA 1998; 280:159-
Abb. 1: Physiologische Wege der Entzündungshemmung durch
Corticosteroide beim ARDS.
Corticosteroide können Zeichen und Symptome einer Entzündung durch die Reduktion der Extravasation von Plasma durch die interzellulären Verbindungen der Kapillaren vermindern, sowie die Adhäsion
und Migration von neutrophilen Leukozyten durch die Gefäßwand hemmen. Corticosteroide difundieren
durch die Zellwand der Neutrophilen und binden sich mit Corticosteroid-Rezeptoren im Zytoplasma. Die
aktivierten Corticosteroid-Rezeptor-Komplexe translozieren in den Zellkern, wo sie sich an PromotorenRegionen von Corticosteroid-sensiblen Genen binden (so genannte glucocorticoid-sensible Elemente),
welche anti-inflammatorische Gene stimulieren können. Aktivierte Corticosteroid-Rezeptoren im Zellkern
schalten Entzündungs-Gene aus oder hemmen diese, wodurch sie die Transkription von EntzündungsProteinen blockieren und dies über den Zellkern-Faktor kB und das Aktivator-Protein (Rhen T & Cidlowski
JA, N Engl J Med 353:1711-1723, 2005; Barnes PJ, Eur Respir J 27:413-426, 2006) (with permission).
Corticosteroide beim ARDS • Fischöl bei Sepsis • Alveoläres Rekruitment
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Corticosteroide beim ARDS
165). Die potenziellen Nebeneffekte
dieser Therapie sind signifikant: Verlängerte neuromuskuläre Lähmungen,
Superinfektion und Sepsis.
Warum könnten Corticosteroide in
subakuten und/oder chronischen Phasen des ARDS wirksam sein? Diese
Stoffe haben starke anti-inflammatorische Effekte durch ihre Wirkung auf
mehrere „signalling pathways”-Wege
der Transmission von Signalen auf intrazellulärer und intranuklearer Ebene (Abbildung). Sie können Gene abschalten, welche durch den inflammatorischen Prozess aktiviert wurden
und verantwortlich sind für die Synthese von proinflammatorischen Substanzen (z. B. Zytokine, Chemokine,
Adhäsionsmoleküle, inflammatorische
Enzyme und Rezeptoren). Andere Gene, welche antiinflammatorische Mediatoren bestimmen, z. B. Interleukin
10, den Inhibitor des „nuclear factor
κB”, den Antagonisten von Interleukin 1, werden von Corticosteroiden
aktiviert. Da die „überschießende” Gewebs-Inflammation für die Funktionsstörung der Lunge direkt verantwortlich scheint, könnte von einer anti-inflammatorischen Strategie ein markanter therapeutischer Nutzen erwartet werden. Dies könnte ermöglichen,
geringere inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen und weniger aggressive Beatmungsmethoden, d. h. tiefere Atemzugvolumen und Atemwegsdrucke anzuwenden, welche die Prognose signifikant beeinflussen können
(Ranieri VM, JAMA 1999; 282: 54-61;
The ARDS network, N Engl J Med 2000;
342:1302-1308).
Die kürzlich erschienene Arbeit des
ARDS-net (Steinberg KP, N Engl J Med
2006 ; 354:1671-1684) hat die Effekte
von Corticosteroiden in einer randomisierten, multizentrischen Studie bei
180 Patienten untersucht. Diese Therapie wurde frühestens 7 Tage nach
Beginn des Lungenversagens begonnen, falls dieses persistierte. Die ÜberINTENSIV - NEWS
lebenschancen 60 und 180 Tage nach
Beginn des ARDS wurden durch die
Corticosteroide nicht verbessert.
Die Steroid-Therapie verbesserte jedoch gewisse sekundäre Endpunkte
der Studie, z. B. die Anzahl der beatmungsfreien Tage, die arterielle Oxygenierung, die respiratorische Kompliance und war assoziiert mit einer
geringeren Inzidenz von Pneumonien
und Sepsis. In der Untergruppe mit
früherem Beginn der Steroid-Behandlung, d. h. 7-13 Tage nach ARDS-Beginn, war erstaunlicherweise die Mortalität 25% niedriger als in der Plazebo-Gruppe, wobei allerdings diese
Differenz statistisch nicht signifikant
war. Am anderen Ende des Zeit-Spektrums, d. h. mit Beginn der Therapie
14 Tage oder später nach Ausbruch
des ARDS, war die Mortalität nach
60 Tagen viermal höher als in der Plazebo-Gruppe. Zudem war eine persistierende Muskel-Schwäche häufiger
bei Patienten, die Corticosteroide erhielten.
Zusammenfassend zeigt diese Studie,
dass eine Steroid-Behandlung die Prognose des persistierenden ARDS nicht
günstig beeinflusst. Die Arbeit lässt
aber auch einige Fragen offen, z. B.
waren die übrigen Therapiemethoden
(Beatmungstechniken, etc.) während
der Dauer der Erhebung - immerhin
über sechs Jahre - vergleichbar zwischen den beiden Gruppen? War die
angewendete Steroid-Dosierung optimal?
Die wohl brennendste Frage ist aber:
Durch welchen biologischen Mechanismus könnten Corticosteroide einen
günstigen Effekt auf die Prognose haben, wenn sie zwischen 7 und 13 Tagen nach ARDS-Beginn appliziert
werden, jedoch eine ungünstige Rolle spielen, wenn sie später gegeben
werden?
Eine mögliche Erklärung wäre, dass
eine Verminderung der inflammatorischen Reaktion in den ersten Tagen
nach Beginn des Lungenversagens,
aber auch in Spätphasen (nach 14 Tagen) einen negativen Einfluss auf die
physiologischen Abwehr- und Reparaturmechanismen hat, welche bekannterweise durch die Entzündung
gefördert werden. Diese Hypothese
basiert auf der Idee, dass das Gleichgewicht zwischen nützlichen und
schädlichen Auswirkungen der Entzündung und seiner Hemmung durch
Steroide, in den verschiedenen Stadien des ARDS unterschiedlich ist.
Dieses Konzept ist nicht auf die Lunge limitiert, sondern zieht zudem die
Auswirkungen der pulmonalen Inflammation auf systemischer Seite in
Betracht (Suter PM, Intensive Care Med
2002; 342:1302-1308). Es gibt Anhalte
dafür, dass eine Entzündung in einem
Organ nicht nur günstige Auswirkungen auf lokale Gewebserhaltung und
-reparation hat, sondern ebenfalls eine systemische Immun-Suppression
verursacht (Munford RS, Am J Respir
Crit Care Med 2001; 163:316-321). Entsprechend dieser Hypothese kann eine Dämpfung der pulmonalen Inflammation nicht nur die Organfunktion
verbessern, sondern zudem die systemische Immunsuppression und damit
die infektiösen Komplikationen vermindern. Da letztere eine wichtige Ursache für die hohe Mortalität des
ARDS darstellt, könnte damit die Prognose verbessert werden. Der beste
Zeitpunkt, die richtige Dauer und die
optimale Dosis der CorticosteroidTherapie müssen aber noch genauer
definiert werden. Die Studie des
ARDS-net scheint ein interessantes
„Fenster des opportunen Handelns”
nach einer bis maximal zwei Wochen
nach Beginn des ARDS zu suggerieren. In dieser Phase können möglicherweise die kardiopulmonale Funktion sowie die Prognose durch Corticosteroide günstig beeinflusst werden.
Für die trotzdem allgemein ungenügende Effizienz der Corticosteroide in
SEPTEMBER 2006
3
Corticosteroide beim ARDS
der klinischen Studie von Steinbrook
et al. können andere Elemente angeführt werden (Marik P, N Engl J Med
2006; 355:316-317). Erstens könnte ein
früherer Behandlungsbeginn erwogen
werden, da die proinflammatorischen
Veränderungen schon in den ersten
Tagen des ARDS einsetzen.
Allerdings weisen die meistens dazu
durchgeführten klinischen Studien auf
eine fehlende Wirkung hin (Bernard
GR, N Engl J Med 1987; 317:1565-1570;
Bone RC, Chest 1987; 92:1032-1036; Steinberg KP, N Engl J Med 2006; 354:16711684). Zweitens müssen die ideale Dosis und Therapiedauer diskutiert werden; das angewendete Schema entspricht allerdings demjenigen der bisher erfolgreichsten Anwendung von
Corticosteroiden beim ARDS (Meduri GU, JAMA 1998; 280:159-165). Drittens wäre ein unterschiedliches Ansprechen von Männern und Frauen
auf Grund verschiedener metabolischer Profile eine theoretische Möglichkeit; ein solcher Unterschied war
aber statistisch nicht nachweisbar.
Aus den vorliegenden neuen Daten
können klinisch wichtige Schlussfolgerungen gezogen werden. Dazu gehört die Empfehlung, Corticosteroide
nicht routinemäßig bei allen ARDSPatienten einzusetzen. Zudem scheint
eine „spät“ begonnene Therapie, d. h.
mehr als 14 Tage nach Beginn des
akuten Lungenversagens, die Überlebenschancen zu vermindern.
Die klinische Forschung in diesem Bereich muss aber unbedingt fortgesetzt
werden. Die wichtigen Grundmechanismen, welche zum Lungengewebsschaden führen, müssen besser verstanden werden, zusammen mit den
körpereigenen lokalen und systemischen Abwehrreaktionen sowie den
nachfolgenden Heilungsvorgängen.
Ein therapeutischer Eingriff in pround anti-inflammatorische Prozesse
scheint potentiell interessant; seine
Auswirkungen of positive und negative Effekte dieses sich schnell ändernden Ungleichgewichtes müssen jedoch
besser untersucht werden. Der zeitliche Ablauf scheint individuell variabel zu sein, nicht nur wegen genetisch
bedingter Unterschiede und verschie-
dener Reaktivität des Patienten, sondern im besonderen auch auf Grund
der Komplexität des Geschehens mit
seinen zusätzlichen Elementen, wie
Infektion und Funktionsstörungen anderer vitaler Organe. Es wäre gut,
über ein besseres Monitoring des pulmonalen und systemischen Immunstatus zu verfügen, um den optimalen
Zeitpunkt solcher therapeutischer Interventionen zu bestimmen.
Fortschritte auf diesen Gebieten sind
notwendig, um die Überlebenschancen bei Patienten mit ARDS noch zu
erhöhen. Es darf aber nicht vergessen
werden, dass viele andere Behandlungselemente der modernen Intensivmedizin, z. B. protektive Beatmungstechniken, richtige AntibiotikaTherapie etc., viel zu einer heute bedeutend besseren Prognose des ARDS
beigetragen haben.
Prof. Dr. Peter M. Suter
Universität Genf
Schweiz
peter.suter@rectorat.unige.ch
I M P R E S S U M
4
Herausgeber:
Österr. Gesellschaft für internistische und allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM) und
Deutsche Gesellschaft für internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
Erscheinungsort: Wien; Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz
Für den Inhalt verantwortlich:
Prof. Dr. Wilfred Druml, Prof. Dr. Karl Werdan, Prof. Dr. Christian Madl, DGKP Christian Vaculik
Beirat:
Prof. Dr. R. Erbel, Prof. Dr. U. Janssens, Prof. Dr. M. Joannidis, Prof. Dr. H.P. Kierdorf, Prof. Dr. G. Kreymann,
Prof. Dr. A. Laggner, Prof. Dr. K. Lenz, Prof. Dr. B. R. Ruf, Prof. Dr. Erich Schmutzhard, Prof. Dr. G.W. Sybrecht,
Prof. Dr. H.J. Trappe, PD Dr. A. Valentin, Prof. Dr. S. Weilemann. Prof. Dr. Ch. Wiedermann
Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und
muss nicht mit jener der ÖGIAIM, DGIIN bzw. Redaktion übereinstimmen.
Ziele der INTENSIV-News:
Information und Diskussionsforum zu aktuellen Themen der Intensivmedizin und Notfallmedizin
Kommentare und Zuschriften erbeten an:
Für die ÖGIAIM: wilfred.druml@meduniwien.ac.at; für die DGIIN: karl.werdan@medizin.uni-halle.de;
für die Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: christian@vaculik.priv.at; Internet: www.intensivmedizin.at
Heftpreis: € 6,50, Jahresabonnement: € 39,Verleger/Anzeigen:
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SEPTEMBER 2006
INTENSIV - NEWS
Fischöl bei Sepsis
Omega-3-Fettsäuren („Fischöl“):
Eine neue Therapieoption bei Sepsis ?
Die Bedeutung von
Lipidmediatoren
Lipidmediatoren („Eicosanoide“)
sind Mediatoren, deren Vorstufen in
nahezu unbegrenzter Menge als
Strukturbestandteile der Zellmembranen in Form von Lipiden und
letztlich Fettsäuren vorliegen. Im
Rahmen inflammatorischer Prozesse werden Fettsäuren, insbesondere
Arachidonsäure (AA), aus dem Membranlipidpool durch die membranständige Phospholipase A2 (PLA2)
für die Eicosanoidsynthese mobilisiert. Diese Eicosanoide realisieren
zusammen mit Stickstoffmonoxid
(NO) und Adenosin die metabolische Feinregulation des Blutflusses
in den arteriellen Endstromgebieten
(Vallet B; Intensive Care Med 1998,
24:3).
Bei SIRS und Sepsis werden die
entsprechenden Kaskadensysteme
zunächst überaktiviert und beeinträchtigen die bedarfsadaptierte Gefäßregulation nachhaltig. Folge ist
die Ausbildung der Kardinalsymptome der Entzündung. Nach einer initialen Thromboxan (TX) A2-vermittelten Arteriolenkonstriktion steht eine am ehesten NO-mediierte Arteriolen- und Venolendilatation im
Mittelpunkt der akuten Reaktion,
wodurch die lokale Perfusion zunimmt. Im Zeitraum von Stunden
steigt die Gefäßwandpermeabilität,
aus der Plasmaexsudation und die
Ausbildung eines Ödems resultieren. Leukozyten migrieren u. a.
durch Leukotrien (LT) B4 chemotaktisch geführt, aktiv zum Ort der
INTENSIV - NEWS
Abb. 1: Pro-inflammatorische Stimuli wie Bakterien, Endotoxin (LPS), bestimmte gesättigte Fettsäuren (SFA), etc. stimulieren über Toll-like Rezeptoren (TLR) intrazelluläre Signalwege (rote Pfeile), die letztlich zur Expression pro- inflammatorischer Proteine führen, die ihrerseits den Entzündungsprozess unterhalten. Gleichzeitig setzt Phospholipase A2 (PLA2) gesättigte (SFA), einfach- (MUFA) oder mehrfach ungesättigte Fettsäuren (PUFA) aus der
Membran frei, die durch Enzymsysteme wie Cyclooxygenase (COX) oder Lipoxygenase (LOX)
zu Lipidmediatoren metabolisiert werden. Auf diesem Wege werden aus Omega-3-Fettsäuren
wie Eicosapentaensäure (EPA) oder Docosahexaensäure (DHA) Lipidmediatoren mit im Vergleich zur Omega-6-Arachidonsäure (AA) geringerer intrinsischer Aktivität gebildet. Ölsäure
(OA) wird nicht auf diese Weise metabolisiert.
Omega-3-Fettsäuren inhibieren (---|) pro- inflammatorische Signalwege oder aktivieren
anti- inflammatorische Proteine (→). PPARs (Peroxisome proliferator-activated receptor);
LBP (Lipoid binding Protein); CD 14 (LPS- Rezeptor); NFκB (nukleärer Transkriptionsfaktor)
Entzündung, um dort in den Extravasalraum zu diapedieren. Prostaglandine wie PGE2 und PGI2 fördern über ihre vasodilatierenden Eigenschaften (rubor, calor) die Bildung
des inflammatorischen Ödems (tumor) und sind entscheidend an der
Entstehung einer Hyperalgesie im
Entzündungsbereich beteiligt (dolor). Das klinisch/ makrohämodynamisch erkennbare Korrelat dieser
komplexen Vorgänge reicht letztlich
bis zum septischen Schock.
Studien über die Zellmembranzusammensetzung der Industriestaatenbevölkerung zeigen ein Überwiegen von Omega-6-Fettsäuren. Omega-3-Fettsäuren wie Eicosapentaensäure (EPA [C20:5]) und Docosahexaensäure (DHA [C22:6]) sind in
Tiefseefisch (z. B. Makrele, Hering)
in Gewichtsanteilen von jeweils 0,1SEPTEMBER 2006
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Ernährung nicht möglich, unzureichend oder kontraindiziert ist.
Gegenanzeigen
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- schweren Blutgerinnungsstörungen
- Gallenstauung in der Leber (intrahepatischer Cholestase)
- stark eingeschränkter Leberfunktion (schwerer Leberinsuffizienz)
- stark eingeschränkter Nierenfunktion (schwerer Niereninsuffizienz) ohne Zugang zu Hämofiltration oder Dialyse
- Patienten in der Akutphase des Herzinfarkts oder Schlaganfalls
- akuter thromboembolischer Erkrankung, Fettembolie (Gefäßverschluss durch Blutgerinnsel oder Fett)
- Überempfindlichkeit gegen Ei-, Fisch- oder Sojaeiweiß oder gegen die arzneilich wirksamen Bestandteile oder einen der sonstigen Bestandteile
Allgemeine Gegenanzeigen für eine Infusionstherapie:
- Lebensbedrohlich instabile Kreislaufverhältnisse (Kollapsund Schockzustände)
- Instabile Stoffwechsellage (z.B. Zustand nach großen Operationen oder schweren Verletzungen, entgleister Diabetes mellitus,
schwere Allgemeininfektion (Sepsis), Übersäuerung des Blutes
(Acidose)
- Akute Wasseransammlung in der Lunge (Lungenödem)
- Überwässerung
- stark beeinträchtigte Herzfunktion
- Wasser- und überhöhte Salzverluste (hypotone Dehydratation)
- Erniedrigter Kaliumspiegel im Blut (Hypokaliämie)
Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit
Zur Anwendung von Lipidem in der Schwangerschaft liegen keine
Erfahrungen vor.
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen wurde
nicht nachgewiesen. Klinische Erfahrungen liegen nicht vor.
Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeitsangaben zugrundegelegt:
Sehr häufig: mehr als 1 von 10 Behandelten
Häufig: weniger als 1 von 10, aber mehr als 1 von 100 Behandelten
Gelegentlich: weniger als 1 von 100, aber mehr als 1 von 1000
Behandelten
Selten: weniger als 1 von 1000, aber mehr als 1 von 10 000 Behandelten
Sehr selten: weniger als 1 von 10 000 Behandelten, einschließlich Einzelfälle
Die nachfolgend genannten Nebenwirkungen schließen eine Reihe von systemischen Reaktionen ein, die im Zusammenhang mit
der Anwendung von Lipidem sehr selten auftreten:
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Sehr selten: Hyperkoagulation (vermehrte Gerinnbarkeit des Blutes)
Erkrankungen des Immunsystems
Sehr selten: Allergische Reaktionen
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Sehr selten: Hyperlipidämie, Hyperglykämie (überhöhter Blutzuckerwert), metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung), Ketoazidose.
Das Auftreten der hier aufgelisteten Nebenwirkungen ist dosisabhängig. Sie treten mit hoher Wahrscheinlichkeit als Symptome
absoluter oder relativer Überdosierung auf. Die o. g. Häufigkeiten
beziehen sich auf die korrekte Anwendung hinsichtlich der Dosierung, der Dosisüberwachung, sowie der Beachtung von Sicherheitshinweisen und Anwendungshinweisen.
Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems
Sehr selten: Schläfrigkeit
Gefäßerkrankungen
Sehr selten: Erhöhter oder erniedrigter Blutdruck (Hyper- oder
Hypotonie)
Rückenschmerzen, Fettüberladungssyndrom (siehe unten)
Sollten diese Nebenwirkungen auftreten oder sollte die Triglyceridkonzentration unter der Infusion einen Wert von mehr als 3
mmol/l erreichen, sollte die Infusion von Lipidem unterbrochen
oder, wenn notwendig, mit reduzierter Dosierung fortgesetzt werden.
Wenn die Infusion erneut begonnen wird ist der Patient insbesondere zu Infusionsbeginn sorgfältig zu überwachen, und die Serumtriglyceride sind in kurzen Abständen zu kontrollieren.
Triglyceride, die Omega-3-Fettsäuren enthalten, können eine Verlängerung der Blutungszeit und eine Hemmung der Blutplättchenfunktion (Thrombozytenaggregation) bewirken. Bei Patienten mit durch Acetylsalicylsäure ausgelöstem Asthma kann es
zudem zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion kommen.
Lipidem sollte immer Bestandteil einer kompletten parenteralen Ernährung mit Aminosäuren und Glucose sein. Übelkeit, Erbrechen,
Appetitlosigkeit und Hyperglykämie können Begleiterscheinungen
von Erkrankungen sein, die eine parenterale Ernährung erforderlich
machen oder sie können im Zusammenhang mit parenteraler Ernährung auftreten.
Fettüberladungssyndrom
Verminderte Kapazität der Ausscheidung von Triglyceriden kann
zu einem Fettüberladungssyndrom führen, die durch eine Überdosierung verursacht sein kann. Patienten müssen daher auf mögliche Anzeichen einer Überdosierung überwacht werden.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mittelfells
Sehr selten: Atemnot, bläuliche Verfärbung der Haut (Zyanose)
Stand der Information
Dezember 2004
Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts
Sehr selten: Übelkeit, Erbrechen
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Sehr selten: Kopfschmerzen, (entzündliche) Rötung, erhöhte Körpertemperatur, Schweißausbrüche, Schüttelfrost, Brust- und
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Fischöl bei Sepsis
1,2% enthalten und machen das
Hauptreservoir für die Versorgung
des Menschen mit Omega-3-Fettsäuren aus. Aus diesem Grunde haben Bevölkerungsgruppen, die sich
überwiegend von Seefisch ernähren,
größere Reservoirs an Omega-3Fettsäuren in ihren zellulären Membranen.
Da sich AA und EPA lediglich
durch eine Doppelbindung unterscheiden, sind beide Fettsäuren potenzielle Vorstufen für die Prostanoid- und Leukotriensynthese und
konkurrieren um die Metabolisierung durch die Cyclooxygenase und
die Lipoxygenase. Bei Individuen,
deren Membranphospholipidzusammensetzung auch Omega-3-Fettsäuren aufweist, wird bei inflammatorischer Stimulation anstelle von AA
zusätzlich EPA freigesetzt, deren
Metabolite eine geringere pro-inflammatorische Aktivität aufweisen
als die analogen AA-Derivate. So besitzt LTB5 wesentlich geringere vasokonstriktorische und chemotaktische Potenz als LTB4. Auch die Bildung des Plättchen-aktivierenden
Faktors (PAF), welcher stark proinflammatorisch und plättchenaggregierend wirkt, wird durch EPA
reduziert (Abbildung 1).
Auf molekularer Ebene scheint die
Inhibition der proinflammatorischen
Signalkaskade, welche über den
Toll-like receptor (TLR)-4 vermittelt NFkB aktiviert, für die immunmodulierenden Effekte von Omega3-Fettsäuren (Lee JY; J.Lipid Res. 2003,
44:479) eine wesentliche Rolle zu
spielen. In diesem Zusammenhang
konnte Pscheidl eine verbesserte
Splanchnikusperfusion sowie eine
höhere hepatische Laktatclearance
nach Fischöl im EndotoxinämieINTENSIV - NEWS
Abb. 2: Effekt von Fischöl auf das Überleben. Differenz zwischen tatsächlicher Mortalität und
SAPS-II vorhergesagter Mortalität. P-Werte zweiseitiger Wald-Test für Differenzen. 0 kein
Effekt = gleiche Mortalität wie vorhergesagt.
Tiermodell nachweisen (Pscheidl E;
Crit Care Med. 2000, 28:1489). Darüber hinaus wiesen seine Daten auf
eine verbesserte hepatische Immunkompetenz unter Endotoxinämie
hin, welche zumindest teilweise
durch eine verminderte Überstimulation von TLR-4 und der nachfolgenden Signalkaskade erklärt werden kann.
Bisherige Umsetzung
in der Klinik
Direkte Eingriffe in das Lipidmediatorensystem mit entsprechenden Inhibitoren oder Rezeptorantagonisten
konnten bislang keine Verringerung
der Mortalität bei Sepsis bewirken.
Typisches Merkmal dieser Art von
Interventionsstudien ist der Versuch,
durch ausschließlich anti-inflammatorische Maßnahmen den Verlauf
der Sepsis günstig zu beeinflussen.
Die Reaktion einer immunologisch
wirksamen Effektorzelle ist jedoch
nicht bestimmt von der Konzentration eines einzelnen Zytokins, son-
dern vom Konzert vieler einzelner
Mediatoren an deren Rezeptoren.
Spätestens seit der Beschreibung des
kompensatorisch-antiinflammatorischen Reaktionssyndroms (CARS)
als „physiologische“ Reaktion des
septischen Organismus, müssen solche einseitigen therapeutischen Beeinflussungen der Balance des Organismus zwischen Pro- und AntiInflammation eher zurückhaltend
beurteilt werden.
Intensivmedizinische Untersuchungen der letzten Jahre weisen klar
darauf hin, dass die Reduktion der
langkettigen Omega-6-Fettsäuren in
der Ernährung schwer kranker Patienten zugunsten von mittelkettigen
Fettsäuren, Olivenöl und Omega-3Fettsäuren die Therapie und den
Genesungsverlauf nachhaltig unterstützen sowie Mortalität und Morbidität reduzieren können, obwohl
eine jüngste Meta-Analyse aufgrund
großer Heterogenität der Einzelstudien keine Vorteile einer Anreicherung der Ernährung des Gesunden
SEPTEMBER 2006
7
mit Omega-3-Fettsäuren für die
langfristige Tumorprävention sichern
konnte (MacLean CH; JAMA 2006,
295:403).
Omega-3-Fettsäuren
bei kritisch Kranken
Erfolgversprechender als Langzeitprävention durch Fischöl oder kurzfristige totale Blockade von Signalwegen erscheint eine immunmodulatorische Intervention auf der Ebene der Lipidmediatorsynthese durch
die Applikation alternativer Substrate wie Omega-3-Fettsäuren, z. B.
EPA oder DHA. In vorausgegangenen tierexperimentellen Untersuchungen unserer Arbeitsgruppe
konnte die reduzierte Lungenödembildung nach Omega-3-Fettsäuren
auf einen schnellen Einbau und die
Verstoffwechslung der Fettsäuren
mit konsekutiver Verminderung des
pulmonalen Gefäßwiderstandes und
der kapillären Permeabilität zurückgeführt werden (Koch T; Clin Intens
Care 1995, 6:112). Diese ermutigenden Befunde wurden durch Gadek
an 146 Patienten mit ARDS bestätigt, die nach Omega-3-Fettsäuren
eine bessere pulmonale Oxygenierungsfunktion, geringere Beatmungszeiten und einen kürzeren Intensivstationsaufenthalt zeigten (Gadek JE; Crit Care Med 1999, 27:1409;
siehe auch IntensivNews, Heft 3/2006).
Bei kritisch Kranken soll mit Fischölemulsionen die Bildung pro-inflammatorisch wirkender Lipidmediatoren moduliert und somit die Eskalation eines SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndroms) in
Richtung einer Sepsis oder gar die
Progression zum septischen Schock
verhindert werden. Beim gesunden
(Mayer K; J Immunol. 2003, 171:4837)
8
SEPTEMBER 2006
Intensivverweildauer [d]
Fischöl bei Sepsis
Abb. 3: Intensivaufenthalt in Subgruppen nach Omega-3: Omega-6 Verhältnis bei Patienten
mit abdomineller Sepsis und bei postoperativen Patienten.
* p<0.01 vs. Omega-3: Omega-6 Verhältnis 1:1 bei Sepsis CANOVA Adjustiert für SAPS-II,
Alter, Mortalität, Kalorienaufnahme, Fischöldosis und alpha Inflation (Sidak).
ebenso wie beim septischen Patienten führt Fischöl zur Veränderung
des Lipidmediatorenspektrums sowie zur Reduktion pro-inflammatorischer Mediatoren wie TNF-α, IL1,
Il6 und IL8 aus Monozyten (Mayer
K; Intensive Care Med 2003, 29:1472).
Unter parenteraler Applikation von
0,2 g/kg/Tag Fischöl wurden trotzdem keine immunsuppressiven Effekte, jedoch eine postoperative Zunahme der IFN-γ, TNF-α gezeigt
(Schauder P; Br J Nutr 2002, 87 Suppl
1:S103). Ebenso zeigte sich, dass die
Fischölgabe bei septischen Patienten in der Lage ist, die Sauerstoffradikalbildung von Granulozyten nahezu auf dem Niveau Gesunder zu
erhalten, während Sojaöl nach einer
Woche zu einer signifikanten Abnahme dieses Abwehrmechanismus
führte (Mayer K; Am.J.Respir.Crit Care Med. 2003, 167:1321). Bei 54 Patienten mit abdomineller Sepsis wurden
unter Fischöl geringere CRP- Spie-
gel als Zeichen der Dämpfung der
entzündlichen Reaktion beobachtet,
was im Therapieergebnis in der
Fischölgruppe mit niedrigeren ReOperationsraten und einer kürzeren
Verweildauer auf der Intensivstation sowie im Krankenhaus assoziiert
war (Grecu I; Clin Nutr 2003, 22:23).
Ebenso berichtet Pontes-Arruda
über verkürzte Beatmungszeiten
und verbessertes Überleben bei 30
Patienten mit Sepsis und septischem
Schock nach Fischölgabe (Pontes-Arruda A; Crit Care 2005, e-published).
Eigene Untersuchungen an 661 Patienten - davon 274 Patienten mit
Sepsis abdomineller Genese - ergaben, dass Dosen von 0,1-0,2 g/kg/d
Fischöl mit geringeren Infektionsraten, kürzeren Aufenthaltsdauern sowie besserem Überleben verbunden
waren (Heller AR; Crit Care Med. 2006,
34:972). Ebenso erschien der Nutzen einer Fischölgabe um so größer
zu sein, je kritischer der PatientenINTENSIV - NEWS
Omega-3-Fettsäuren
zustand war (Abbildung 2).
Bei postoperativen Patienten führt
die parenterale Supplementierung
mit Fischölemulsion zu einer raschen
Zunahme des EPA/AA-Quotienten
in Thrombozyten (Roulet M; JPEN J
Parenter Enteral Nutr 1997, 21:296).
Die bei diesen Patienten nach Ösophagusresektionen in vitro gefundene Verzögerung der Plättchenaggregation führte jedoch nicht zu veränderten Blutungszeiten oder Blutungskomplikationen. Patienten nach
vergleichbaren abdominalchirurgischen Eingriffen, die entweder Sojaölemulsion oder eine Mischung 20%
Fischölemulsion und 80% Sojaölemulsion erhielten (1g Fett/kg/d),
zeigten keine Unterschiede in der
plasmatischen oder thrombozytären
Gerinnung oder hinsichtlich der klinischen Blutungsneigung (Heller AR;
Br J Nutr 2002, 87 Suppl 1:S95). Ebenso zeigte sich in einer Fallserie von
661 Patienten unter Omega-3-Supplementierung geringere Komplikations- und Infektionsraten als erwartet (Koch T; Aktuel Ernähr Med 2005,
30:15). Zudem wurde bei postoperativen Patienten unter Fischöl eine
geringere Mortalität, kürzere Beatmungszeiten und ein kürzerer Intensivstations- und Krankenhausaufenthalt gezeigt, insbesondere wenn
mit der Fischölinfusion bereits präoperativ begonnen worden war (Tsekos E; Clin Nut. 2004, 23:325). Darüber hinaus waren die unter Fischöl beobachteten stabileren HLA-DRExpressionsmuster mit weniger
schwerwiegenden Infektionen assoziiert (Weiss G; Br J Nut 2002, 87
Suppl 1:S89). Weiterhin zeigte eine
Beimischung von 20% Fischölemulsion zur Sojaölemulsion bei Malignompatienten nach elektiven großen
INTENSIV - NEWS
abdominellen Eingriffen günstige
Auswirkungen auf die Leberfunktion (Heller AR; Int J Cancer 2004,
111:611).
Was ist das ideale Verhältnis
von Omega-3- und Omega-6Fettsäuren?
Bezogen auf das Verhältnis von
Omega-3- zu Omega-6-Fettsäuen
besteht seit langem die Frage, wo
das Optimum liegt. Bisherige Daten
waren entweder tierexperimenteller
Herkunft (Grimm H; JPEN 1994,
18:417) oder berichteten lediglich
Leukotrienmesswerte bei postoperativen Patienten (Morlion BJ; Clin
Nutr 1997, 16:49) und waren damit
im Hinblick auf klinisches Outcome,
insbesondere für septische Patienten, nicht belastbar.
Aus den bereits erwähnten eigenen
multizentrischen Daten geht beim
risikoadjustierten Vergleich hervor,
dass das Verhältnis von Omega-3/
Omega-6-Fettsäuren bei postoperativen Patienten für die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation unerheblich ist (Abbildung 3). Bei septischen Patienten hingegen zeigt sich,
dass ein Verhältnis von Omega3:Omega-6-Fettsäuren von 1:1 signifikant ungünstiger ist als Verhältnisse ≥ 1:2. Derzeit handelsübliche
Fischölmischpräparate mit Sojaöl,
MCT mit oder ohne Olivenöl liegen
bei einem n3/n6 Verhältnis von 1:2,5
- 1:2,7 und weisen damit ein günstiges Verhältnis auf.
Ausblick
Omega-3-Fettsäuren scheinen sich
therapeutisch günstig modulierend
in ein komplexes Szenario von Pround Antiinflammation bei Sepsis einzupassen, wobei bei gleichzeitiger
Unterstützung notwendiger Abwehrmechanismen überschießende
Teilreaktionen gedämpft werden.
Damit kann der von R. Bone postulierte Ablauf von SIRS → CARS →
MARS → CHAOS (Bone RC; Crit
Care Med 1996, 24:1125) durch Omega-3-Fettsäuren frühzeitig hin zur
Homöostase und Restitution beeinflusst werden.
Zur Optimierung der parenteralen
Ernährung stehen Fettemulsionen
mit erhöhtem Gehalt an Omega-3Fettsäuren zur Verfügung. In den
aktuellen Leitlinien zur parenteralen Ernährung der deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin
(DGEM) wird darauf hingewiesen,
den Anteil langkettiger Omega-6Fettsäuren auf ihr essentielles Maß
zu begrenzen. Hierzu können mittelkettige Fettsäuren ebenso wie
Fischöl und Olivenöl dienen.
Aus unserer Analyse erscheint bei
Patienten mit abdomineller Sepsis
eine Fischöldosis von 0,23 g/kg/d bei
einem n3/n6-Verhältnis von 1:3 im
Hinblick auf das Therapieergebnis
am günstigsten. Um klare Dosisempfehlungen und Indikationen insbesondere innerhalb der dynamischen
Krankheitsentwicklung festlegen zu
können, muss jedoch die Effektivität dieser Intervention an größeren
Patientenkollektiven prospektiv evaluiert werden.
PD Dr. Axel R. Heller
Prof. Dr. Thea Koch
Klinik für Anästhesiologie
und Intensivtherapie
Universitätsklinikum
Carl Gustav Carus
an der Technischen Universität Dresden
axel.heller@mailbox.tu-dresden.de
www.anaesthesie-dresden.de
SEPTEMBER 2006
9
E R N Ä H R U N G S T H E R A P I E
Die vier wichtigsten Lipide in
der parenteralen Ernährung:
•
•
•
•
Sojabohnenöl (LCT)
MCT (Kokosöl)
Olivenöl
Fischöl
Komplett in einer Emulsion
SMOFlipid® 200 mg/ml Emulsion zur Infusion
Zusammensetzung: 1000 ml Emulsion zur Infusion enthalten: Raffiniertes Sojaöl (Ph.Eur.) 60,0 g, Mittelkettige Triglyceride 60,0 g, Raffiniertes Olivenöl 50,0 g, Omega-3-Säurenreiches Fischöl 30,0 g.
Anwendungsgebiete: Zur Deckung des Bedarfs an Energie und essentiellen Fettsäuren sowie ␻-3 Fettsäuren bei Erwachsenen im Rahmen einer parenteralen Ernährung, wenn eine orale oder enterale
Ernährung unmöglich, unzureichend oder kontraindiziert ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Fisch-, Ei- oder Sojaprotein oder gegen einen der anderen arzneilich wirksamen oder sonstigen
Bestandteile. Schwere Hyperlipidämie, Schwere Leberinsuffizienz, schwere Blutgerinnungsstörungen, schwere Niereninsuffizienz ohne Möglichkeiten zur Hämofiltration oder Dialyse, akuter Schock. Allgemeine
Gegenanzeigen einer Infusionstherapie sind: akutes Lungenödem, Hyperhydratationszustände, dekompensierte Herzinsuffizienz, instabile Zustände (wie z. B. schwere Postaggressionszustände, dekompensierter
Diabetes mellitus, akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall, Embolie, metabolische Azidose, schwere Sepsis und hypotone Dehydratation). Es liegen zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Erfahrungen mit SMOFlipid®
über einen längeren Behandlungszeitraum als 14 Tage vor. SMOFlipid® sollte im Falle eines gestörten Fettstoffwechsels, der z.B. bei Patienten mit Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Pankreatitis, beeinträchtigter Leberfunktion, Hypothyroidismus und Sepsis gegeben sein kann, mit Vorsicht angewendet werden. Es liegen nur begrenzte klinische Erfahrungen mit der Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus oder
Niereninsuffizienz vor. Pädiatrische Patienten: Zum gegenwärtigen Zeitpunkt liegen keine Erfahrungen mit SMOFlipid® bei pädiatrischen Patienten vor. Die Anwendung bei pädiatrische Patienten wird daher
nicht empfohlen. Schwangerschaft und Stillzeit: Für die Anwendung von SMOFlipid® in der Schwangerschaft oder Stillzeit liegen keine Angaben vor. Die Reproduktionstoxizität wurde im Tierversuch nicht
geprüft. Eine parenterale Ernährung kann in der Schwangerschaft oder während der Stillzeit notwendig werden. SMOFlipid® sollte in der Schwangerschaft und während der Stillzeit nur nach sorgfältiger
Abwägung angewendet werden. Nebenwirkungen: Leicht erhöhte Körpertemperatur (Häufigkeit >1%, <10%). Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost (Häufigkeit >0,1%, <1%). Hypotonie,
Hypertonie, Atemnot, Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktionen, Hautausschlag, Urtikaria, Hautrötungen, Kopfschmerz), Hitze- oder Kältegefühl, Blässe, Zyanose,
Nacken-, Rücken-, Knochen-, Brust- und Lendenschmerzen (Häufigkeit >0,01%, <0,1%). Priapismus (Häufigkeit <0,01%). Treten diese Nebenwirkungen auf oder steigt der Triglyceridspiegel unter der Infusion
über einen Wert von 3 mmol/l, so ist die Infusion von SMOFlipid® zu stoppen oder mit verringerter Dosierung fortzusetzen. SMOFlipid® sollte immer Bestandteil einer kompletten parenteralen Ernährung sein,
was Aminosäuren und Glucose einschließt. Übelkeit, Erbrechen und Hyperglykämie sind Symptome, die einerseits mit Zuständen in Beziehung stehen, für die die parenterale Ernährung angezeigt ist, die andererseits manchmal aber auch direkt auf die parenterale Ernährung zurückzuführen sind. Die Überwachung der Triglyceride sowie der Blutzuckerspiegel wird empfohlen, um erhöhte Spiegel zu vermeiden, die
gesundheitsschädlich sein können. Hohe Lipidspiegel im Plasma können die Bestimmung einiger Laborparameter stören, z. B. Hämoglobin. Fett-Übersättigungssyndrom (fat overload-syndrome). Eine beeinträchtigte Fähigkeit Triglyceride abzubauen kann als Folge einer Überdosierung zum Fett-Übersättigungssyndrom führen. Mögliche Anzeichen einer metabolischen Übersättigung sind zu beachten. Die Ursache kann
genetisch bedingt sein (individuell unterschiedlicher Stoffwechsel) oder der Fettstoffwechsel kann durch bestehende oder vorangegangene Krankheiten beeinflusst worden sein. Dieses Syndrom kann aber auch
während einer schweren Hypertriglyceridämie unter der empfohlenen Infusionsrate und bei einer plötzlichen Änderung des klinischen Zustandes des Patienten auftreten, z. B. bei einer Verschlechterung der
Nierenfunktion oder einer Infektion. Charakteristisch für das Fett-Übersättigungssyndrom sind Hyperlipämie, Fieber, Fettinfiltration, Hepatomegalie mit oder ohne Ikterus, Splenomegalie, Anämie, Leukopenie,
Thrombozytopenie, Blutgerinnungsstörungen, Hämolyse und Retikulozytose, anomale Leberfunktionstests sowie Koma. Diese Symptome sind im allgemeinen reversibel, wenn die Infusion der Fettemulsion abgebrochen wird. Bei Anzeichen des Fett-Übersättigungssyndroms ist die Infusion von SMOFlipid® abzubrechen. Verschreibungspflichtig.
Stand der Information: November 2004. Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Else-Kröner-Straße 1, 61346 Bad Homburg v. d. H.
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Alveoläres Rekruitment
Führen Rekruitmentmanöver auch tatsächlich
zu einem alveolären Rekruitment?
Unter alveolärem Rekruitment versteht man die Wiedereröffnung atelektatischer Lungenkompartimente
durch Überschreiten eines kritischen Alveolaröffnungsdrucks mit
konsekutiver Zunahme an Lungenvolumen und deren Offenhalten
durch die Anwendung eines adäquat
hohen positiven endexspiratorischen
Drucks (PEEP). Für die alveoläre
Rekrutierung kollabierter Lungenareale kommen bei Patienten mit
akutem Lungenversagen (acute respiratory distress syndrome [ARDS])
mehrere synergistisch wirkende Rekrutierungsverfahren zur Anwendung:
• Adäquat hoher PEEP
• Augmentierende
Spontanatmungsverfahren
• Bauchlagerung
• Rekruitmentmanöver
Die einzelnen Rekrutierungstechniken dürfen nicht isoliert betrachtet
werden, sondern müssen als Teile
einer gemeinsamen Strategie in der
Behandlung des ARDS gesehen
werden, dessen wesentliche pathophysiologische Größe der transpulmonale Druckgradient darstellt. Rekruitmentmanöver sind somit Teil
eines Behandlungskonzeptes, das alveoläres Rekruitment zum Ziel hat.
Auf die Bedeutung und die richtige
Anwendung von PEEP, Bauchlagerung und dem frühzeitigen Einsatz
augmentierender Spontanatmungsverfahren im Rahmen dieses BeINTENSIV - NEWS
handlungskonzeptes ist in früheren
Publikationen in dieser Zeitschrift
eingegangen worden (Hörmann; Intensiv-News 2004, 4; Oczenski; IntensivNews 2005, 2 und 5).
Rekruitmentmanöver im eigentlichen Sinn wurden als „Konzept der
offenen Lunge“ („Open up the lung
and keep the lung open“) erstmals von
Lachmann 1992 in einem „Editorial“ formuliert (Lachmann, Intensive
Care Med 1992; 342:1301). Dieses Verfahren basiert auf der Vorstellung,
atelektatische Lungenkompartimente durch kurzfristige Erhöhung des
Atemwegsdrucks bis auf über 60 cm
H2O zu öffnen (= Rekruitmentmanöver) und die rekrutierten Lungenareale durch Anwendung eines adäquat hohen PEEP, der über dem
kritischen Alveolarverschlussdruck
liegt, offen zu halten. Basierend auf
diesem Konzept kamen in den letzten Jahren verschiedene Rekrutierungstechniken zur Anwendung
(Tabelle 1). Die Heterogenität der
verschiedenen Rekruitmentmanöver erschwert allerdings Vergleiche
zwischen den einzelnen Studien.
Effektivität von
Rekruitmentmanövern
Aus pathophysiologischer Sicht
hängt der Rekrutierungseffekt, unabhängig von der verwendeten
Technik, maßgebend vom Rekrutierungspotential der ARDS-geschädigten Lunge ab, d. h. vom Ausmaß
der Atelektasen (Gattinoni, Curr Opin
Crit Care 2005; 11:69). Der direkte
Effekt auf die Oxygenierung hängt
hingegen von der Abnahme des inSEPTEMBER 2006
11
Pneumologische Intensivmedizin
trapulmonalen Shunts ab. In einer
kürzlich publizierten Studie zeigte
Gattinoni, dass der prozentuale Anteil an rekrutierbarem Lungengewebe eng mit dem Ansprechen auf eine PEEP-Steigerung („PEEP-response“) assoziiert ist (Gattinoni, N
Engl J Med 2006; 354:1775).
Lungenprotektive
Beatmungsstrategie
Eine hohe Effektivität von Rekruitmentmanövern wurde zunächst bei
ARDS-Patienten nachgewiesen, die
mit inadäquat niedrigen PEEPWerten ≤ 10 cm H2O beatmet wurden (Lapinsky, Intensive Care Med
1999; 25:129; Foti, Intensive Care Med
2000; 26:501). Die entscheidende
Frage ist, welchen Effekt ein Rekruitmentmanöver bei Patienten mit
hypoxämischem Lungenversagen
hat, die lungenprotektiv mit adäquat
hohem PEEP beatmet werden?
In den ersten nicht-randomisierten
Studien, die den Effekt eines Rekruitmentmanövers unter einer lungenprotektiven Beatmungsstrategie
untersuchten, führten Rekruitmentmanöver, unabhängig von der verwendeten Rekruitmenttechnik, zu
keiner oder lediglich zu einer kurzanhaltenden Verbesserung des Gasaustausches und der Atemmechanik
(Pelosi; Am J Respir Crit Care Med
1999; 159:872; Villagra, Am J Respir
Crit Care 2002; 165:165; Grasso, Anesthesiology 2002; 96:795; ARDSnet CCM
2003; 31:2592). Im eigenen Arbeitsbereich konnten wir in einer prospektiven, randomisierten Studie
zeigen, dass bei Patienten mit hohem Rekrutierungspotential (Frühstadium eines extrapulmonalen
ARDS) und nach Durchführung ei12
SEPTEMBER 2006
Tab. 1: Techniken zur Durchführung von Rekruitmentmanövern
Methode
Atemwegsdruck (cm H2O)
Zeit (sec)
1) CPAP-Rekruitmentmanöver
(“sustained inflation“)
CPAP 35-60
20-60
2) Druckkontrollierte Beatmung
(PCV)
Pinsp 40-60/PEEP 7-17
30-120
3) Intermittierende Seufzer
(„intermittent sighs“)
Pinsp 45/PEEP-trial
3 Atemzüge/min
4) Verlängerter Seufzer
(„extended sighs“)
Pinsp 40/PEEP 35
60
Legende:
Ad 1: Lapinsky, Intensive Care Med 1999; 25:129, Grasso, Anesthesiology 2002; 96:795; ARDSnet,
Crit Care Med 2003; 31:2592; Tugrul, Crit Care Med 2003; 31:738; Oczenski, Anesthesiology
2004; 101:620; Crit Care Med 2005; 33:54
Ad 2: Villagra, Am J Respir Crit Care 2002; 165:165; Bein, Intensive Care Med 2002; 28:554
Ad 3: Pelosi; Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:872; Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:521
Ad 4: Lim, Crit Care Med 2003; 31:41; Crit Care Med 2004; 32:2371
nes „PEEP-trials“ innerhalb von 30
Minuten nach einem Rekruitmentmanöver (RM) kein Unterschied in
der Oxygenierung und im intrapulmonalen Shunt nachweisbar war
(Oczenski; Anesthesiology 2004; 101:
620). Da in dieser Untersuchung
keine Unterschiede in der Hämodynamik vor und nach dem Rekruitmentmanöver beobachtet wurden,
kann argumentiert werden, dass die
nur kurzfristige Verbesserung der
Oxygenierung und des intrapulmonalen Shunts nicht durch hämodynamische Faktoren beeinflusst wurde. Unsere Daten unterstützen somit die Hypothese, dass in Rückenlage durchgeführte Rekruitmentmanöver ineffektiv sind, wenn die
ARDS-geschädigte Lunge bereits
frühzeitig lungenprotektiv mit adäquat hohem PEEP beatmet wird
und somit ausreichend rekrutiert ist.
Hingegen konnte durch eine PEEPErhöhung nach einem Rekruitmentmanöver („Resetting des PEEP“) eine
anhaltende Verbesserung des Gasaustausches und der Atemmechanik
erreicht werden (Tugrul, Crit Care
Med 2003; 31:738, Schreiter, Crit Care
Med 2004; 32:968). Bei der Interpretation dieser Ergebnisse muss allerdings bedacht werden, dass der applizierte PEEP-Wert von 10 cm
H2O vor dem Rekruitmentmanöver
deutlich niedriger war. Anhand dieser Daten stellt sich nun die Frage,
ob nicht derselbe Rekrutierungseffekt über die Zeit durch die alleinige Erhöhung des PEEP hätte erzielt
werden können. So führte zum Beispiel ein „PEEP-trial“ mit einer
schrittweisen PEEP-Steigerung von
im Mittel 10 cm H2O auf 15 cm
H2O innerhalb von 2 Stunden zu einem signifikanten Anstieg des Oxygenierungsindex von im Mittel 116
mmHg auf 145 mmHg (Oczenski et
al, Anesthesiology 2004; 101:620). Diese Hypothese kann weiters dadurch
erhärtet werden, dass bei inadäquat
niedrigem PEEP atemzyklisch inspiratorisch rekrutierte Alveolarkompartimente innerhalb der Exspirationszeit wieder kollabieren. In
computertomographischen UnterINTENSIV - NEWS
Alveoläres Rekruitment
suchungen wurde nachgewiesen,
dass bei ARDS-Patienten PEEPWerte zwischen 15 und 20 cm H2O
erforderlich sind, um endinspiratorisch eröffnete Alveolarkompartimente endexspiratorisch weitgehend
offen zu halten (Gattinoni, Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1807).
Nach derzeit vorliegender Datenlage kann somit nicht unterschieden
werden zwischen den Effekten eines Rekruitmentmanövers mit nachfolgendem „Resetting“ des PEEP und
dem zeitabhängigen Effekt einer alleinigen PEEP-Steigerung.
Lagerung des Patienten
Bei ARDS-Patienten, die mit mittleren PEEP-Werten von etwa 14 cm
H2O beatmet wurden, wurde gezeigt, dass die zusätzliche Applikation von intermittierenden Seufzern
in Bauchlage in einer signifikanten
und anhaltenden Zunahme des Sauerstoffpartialdrucks (PaO2) und des
intrapulmonalen Shunts resultiert
(Pelosi, Am J Respir Crit Care Med
2003; 167:521). In einer prospektiven
Untersuchung an Patienten in der
Frühphase eines extrapulmonalen
ARDS konnten wir nachweisen,
dass unter einer lungenprotektiven
Beatmung mit mittleren PEEPWerten von 15-16 cm H2O, die
Durchführung eines Rekruitmentmanövers sowohl bei „Responder“ als
auch bei „Nonresponder“ der Bauchlagerung zu einer signifikanten und
anhaltenden Verbesserung des Gasaustausches und des intrapulmonalen Shunts führte (Oczenski, Crit
Care Med 2005; 33:54). Die im Gegensatz zur Rückenlage anhaltenden
Effekte auf ein Rekruitmentmanöver bei einem konstant hohen PEEP
INTENSIV - NEWS
Lungenröntgen bei einem Patienten mit ARDS
mögen dadurch erklärt werden, dass
die Bauchlagerung zu einer Abnahme des ventro-dorsalen Pleuradruckgradienten und damit zu einer
Zunahme des transpulmonalen
Drucks führte (Mutoh, Am Rev Respir
Dis1992; 146:300). Bei „Nonrespondern“
der Bauchlagerung wurde erst
durch die Durchführung eines Rekruitmentmanövers der kritische Alveolaröffnungsdruck überschritten.
Die Bauchlagerung führt zu einer
Linksverschiebung der Druck-Volumen-Schleife und in Folge zu einem niedrigeren kritischen Alveolarverschlussdruck, so dass in
Bauchlage niedrigere PEEP-Werte
ausreichen, um einen endexspiratorischen Alveolarkollaps zu vermeiden. Somit kann argumentiert werden, dass die bei unserem Patientenkollektiv applizierten mittleren
PEEP-Werte von 15-16 cm H2O
für das Offenhalten der rekrutierten Alveolarkompartimente ausreichend waren.
CT bei ARDS („baby lung“)
Effektivitätskriterien für
alveoläres Rekruitment
Da in den einzelnen Studien unterschiedliche Definitionen bzw. Surrogatparameter für alveoläres Rekruitment verwendet werden, ist ein
Vergleich der gewonnenen Ergebnisse erschwert. Als Funktionsparameter für alveoläres Rekruitment
werden in der Literatur meistens der
PaO2 bzw. die PaO2/FiO2-Ratio
verwendet. Es muss jedoch betont
SEPTEMBER 2006
13
Pharmaforum der Datascope GmbH
Mechanische Herzunterstützung bei Herzinsuffizienz
I N T R A A O R TA L E B A L L O N G E G E N P U L S AT I O N ( I A B P )
Zusammenfassung der Richtlinien für Diagnose und Behandlung der akuten Herzinsuffizienz
(von der Arbeitsgruppe für akute Herzinsuffizienz der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie [ESC])
Gegenpulsation ist mittlerweile zu einer Standardanwendung in der Behandlung von Patienten im
kardiogenen Schock und/oder schwerer akuter Linksherzinsuffizienz geworden, die:
■
nicht sofort auf Flüssigkeitsmanagement (Bilanzierung), Vasodilatation und inotropischer Unterstützung reagieren.
■
die Komplikationen wie signifikante MR oder VSD aufweisen, um (den Patienten) für definitive Diagnostik
oder Behandlung hämodynamisch zu stabilisieren.
■
die im Vorfeld einer koronaren Angiographie und/oder Revaskularisierung eine myokardiale Ischämie aufweisen.
In diesen Fällen stellt die Gegenpulsation eine Klasse 1 Empfehlung (Evidenzlevel B) dar.
Richtlinien für percutane koronare Interventionen
(von der Arbeitsgruppe für PTCA der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie [ESC])
2.3.4 Notfall PTCA bei Patienten im kardiogenen Schock. Die Anwendung der intraaortalen Ballonpumpe
wird dringend empfohlen. (Empfehlung für Notfall PTCA bei Patienten im kardiogenen Schock: IC)
3. Zusätzliche Medikation für PTCA. IABP als Ergänzung kann hilfreich sein.
Empfehlungen für die Struktur, Organisation und Arbeit auf einer ITS
ITS Ausstattung, zusätzliche Ausstattung: Intraaortale Ballonpumpe: 1 Konsole pro 3 Betten bzw.
1 Konsole für bis zu 6 Patienten
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14
SEPTEMBER 2006
frühzeitiger Komplikationshinweis
postoperative und posttraumatische Risikoabschätzung
Differenzierung zwischen lokaler und systemischer Infektion
effektive Therapie-Erfolgskontrolle
INTENSIV - NEWS
Pneumologische Intensivmedizin
werden, dass eine kurzzeitige Verbesserung der Oxygenierung nicht
nur durch alveoläres Rekruitment,
sondern auch durch Veränderungen
der pulmonalen Perfusion bedingt
sein kann. So führt die durch ein
Rekruitmentmanöver bedingte Erhöhung des intrathorakalen Drucks
zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens mit konsekutiver Steigerung
der Effektivität der hypoxischen
pulmonalen Vasokonstriktion (Dantzker, Chest 1980; 77:636). In diesem Fall
ist die Erhöhung des Sauerstoffpartialdrucks nicht mit alveolärem Rekruitment assoziiert. Andererseits
kann die Erhöhung des intrathorakalen Drucks auch eine intrapulmonale Blutflussumverteilung in nicht
belüftete Shuntareale mit konsekutiver Abnahme des Sauerstoffpartialdrucks zur Folge haben (Musch,
Anesthesiology 2004; 100:323). Eine
gleichzeitige Abnahme des arteriellen PaCO2 als Ausdruck einer Verbesserung der alveolären Ventilation scheint ein zuverlässigerer Funktionsparameter für alveoläres Rekruitment zu sein (Gattinoni, Crit
Care Med 2003; 31:2727). Allerdings ist
eine Interpretation der CO2-Dynamik unter druckkontrollierter Beatmung nur bei unverändertem Atemminutenvolumen zulässig, da Veränderungen der Atemmechanik unmittelbare Auswirkungen auf das
Tidalvolumen und damit auf den
PaCO2 haben. In einer aktuellen
computertomographischen Untersuchung wurde nachgewiesen, dass
alveoläres Rekruitment nicht mit einer Verbesserung des Gasaustausches, sondern mit einer Zunahme
der respiratorischen Systemcompliance korreliert (Henzler, Crit Care
INTENSIV - NEWS
Bauchlagerung bei ARDS
2005; 9:471). Als Ausdruck für „effektives alveoläres Rekruitment“
sollte demnach ein Anstieg der
Compliance des respiratorischen
Systems und des PaO2 gewertet
werden. Zusätzlich gibt eine gleichzeitige Abnahme oder zumindest ein
gleichbleibendes PaCO2 Hinweis
auf eine Zunahme der alveolären
Ventilation. Ein valider Nachweis
für regionale anatomische Rekrutierung bzw. einer Verbesserung der
regionalen Ventilation kann nur anhand von morphologischen Kriterien im Thorax-CT erbracht werden. In diesem Zusammenhang
konnte Gattinoni in einer aktuellen
klinischen Studie anhand von CTUntersuchungen eine erhebliche
Diskrepanz zwischen „anatomischer“ alveolärer Rekrutierung mit
Zunahme an belüfteten Lungenarealen und „funktioneller“ alveolärer Rekrutierung mit globaler Verbesserung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses nachweisen (Gattinoni, N Engl J Med 2006; 354:1775).
Zusammenfassend kann gesagt
werden, dass Rekruitmentmanöver
eine „Rescue-Therapie“ vor allem in
der Frühphase eines lebensbedrohenden hypoxämischen Lungenversagens darstellen. Dies gilt für Patienten, bei denen trotz PEEP-Optimierung und frühzeitigem Einsatz
augmentierender Spontanatmungsverfahren sowie additiver Maßnahmen, wie die Bauchlagerung, kein
zufriedenstellender Gasaustausch
erzielt werden kann. In diesem Fall
führen wir im eigenen Arbeitsbereich ein CPAP-Rekruitmentmanöver - bevorzugt in Bauchlage - als
„sustained inflation“ mit einem Rekrutierungsdruck von 40-50 cm
H2O über 30 Sekunden durch.
Doz. Dr. Wolfgang Oczenski
Abteilung für Anästhesie
und Intensivmedizin
Krankenhaus der Stadt Wien-Hietzing
wolfgang.oczenski@wienkav.at
Prof. Dr. Christoph Hörmann
Abteilung für Anästhesie und
Allgemeine Intensivmedizin
Universitätsklinik Innsbruck
christoph.hoermann@uibk.ac.at
SEPTEMBER 2006
15
Intensivmedizinische Kontroversen: Sepsis
Das NO-Paradoxon bei Sepsis: Ist die Kombination
Vasokonstriktor und Vasodilatator das Optimum?
Effects of vasopressin, norepinephrine and L-arginine on intestinal
microcirculation in endotoxemia.
Crit Care Med 2006; 34:1752-7
Nakajima Y, Baudry N, Duranteau J, et al.
From Departement d'Anesthesie-reanimation et Laboratoire d'Anesthesie, Universite Paris XI UPRES EA392, CHU
Le Kremlin-Bicetre, France.
Objective: The effects of vasopressin, norepinephrine
and L-arginine alone or combined on intestinal microcirculation were evaluated in the septic mouse by intravital microscopy, with which we measured the erythrocyte flux and velocity in villus tip arterioles and the
density of perfused villi.
Design: Controlled animal study.
Setting: University research laboratory.
Subjects: Female BALB/c mice weighing between 18
and 21 g.
Interventions: Anesthetized and ventilated mice received at t0 an intravenous injection of Escherichia coli
endotoxin (2 mg/kg bolus intravenously), inducing after 1 hr (t60) a decrease in mean arterial blood pressure
to 40-50 mm Hg associated with a significant decrease
in erythrocyte flux and velocity in villus tip arterioles
and in the density of perfused villi. The mice then received a randomly different treatment for endotoxininduced shock. Treatments consisted in continuous intravenous infusion for 1 hr with either saline (control
group), norepinephrine, vasopressin, L-arginine, vasopressin+L-arginine or norepinephrine+L-arginine. The
doses of vasopressors (used alone or combined with Larginine) were titrated to restore mean arterial pressure
to the baseline level.
Measurements and main results: At the end of the treatment (t120), we observed in the control group further
decreases in arteriolar flux and velocity and in the density of perfused villi. In the groups treated by a vasopressor alone, mean arterial pressure returned to baseline and there were no additional decreases in arteriolar flux and velocity or in the density of perfused villi.
However, these latter three variables did not return to
their preshock baseline values. Even though L-arginine did not restore mean arterial pressure, the infusion of L-arginine alone prevented the decrease in flux
or erythrocyte velocity occuring between t60 and t120
and conserved to some extent the density of perfused
villi compared with that in the control groups. In addition, we found that simultaneous administration of norepinephrine or vasopressin with L-arginine improved
all microcirculation variables more efficiently than either vasopressor alone.
Conclusions: From these data, we conclude that a) restoring mean arterial pressure after 1 hr of endotoxemia was not sufficient to restore ad integrum intestinal
mucosa microvascular perfusion; b) L-arginine could
have a beneficial effect at the microcirculatory level,
which was independent of mean arterial pressure; and c) administration of L-arginine combined with
the maintenance of perfusion pressure by vasopressive
drugs allowed a better preservation of intestinal microcirculation at an early stage of endotoxemia.
Eines der führenden Dogmen in der
einer unkontrollierten NO-Freiset-
antwortlich zu machen ist. Daher
Pathophysiologie der Sepsis bzw.
zung aus der Aminosäure Arginin
bestand eines der „hoffnungsvolls-
des septischen Schocks der letzten
führt, die für die Vasoparalyse und
ten“ Therapieprinzipien der Sepsis
Jahre bestand in der Auffassung,
Störung der Mikrozirkulation und
in der Blockade der NO-Freisetzung
dass bei Sepsis eine Überexpression
damit den wesentlichen hämodyna-
durch Arginin-Antagonisten, wie L-
der induzierbaren NO-Synthase zu
mischen Änderungen bei Sepsis ver-
NAME oder L-NMMA. Bekannt-
16
SEPTEMBER 2006
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen
lich hatten die ersten kontrollierten
Studien eine erhöhte Letalität unter
dieser Therapie ergeben. Dann war
man der Meinung, dass nicht ein unspezifischer NO-Synthase-Blocker,
der alle drei Isoenzyme, sondern ein
spezifischer, der nur das induzierbare Isoenzym (NOS-II) hemmt, die
Lösung darstellt. Aber auch dieser
Therapieansatz hat zumindest in experimentellen Studien keine positiven Effekte gezeitigt.
Soll man nun bei der Sepsis das
NO-System hemmen, oder wäre gar
eine gesteigerte NO-Bildung wünschenswert? Diese Frage hat vor allem in der Ernährungstherapie des
kritisch Kranken zu heftigsten Diskussionen geführt. Darf eine Arginin-reiche Ernährung (wie etwa
manche Präparate einer Immunonutrition) eingesetzt werden oder ist
eine Arginin-reiche Ernährung, wie
die Gruppe um Heyland predigt,
kontraindiziert? Eine Firma nahm
sogar ein gut eingeführtes Präparat
der Immunonutrition vom Markt
(siehe Übersicht Roth E, Wien klin Wochenschr 2005; 117:666).
Vor diesem kontroversen Hintergrund ist vorliegende tierexperimentelle Studie aus Frankreich über die
intestinale Mikrozirkulation bei Sepsis unter verschiedenen therapeutischen Regimen doch informativ. Bei
Ratten mit experimenteller E coliSepsis verbesserten zwar Vasopressoren (Noradrenalin oder Vasopressin) die intestinale Perfusion, konnten aber die gestörte Mikrozirkulation nicht normalisieren. Dagegen
führte Arginin selbst bei niedrigem
Mitteldruck zu einer Verbesserung
der Mikrozirkulation, ohne - wie von
manchen behauptet - die systemische
Hämodynamik zu beeinträchtigen.
INTENSIV - NEWS
Am besten abgeschnitten hat in dieser Untersuchung aber die Kombination eines Vasopressors mit Arginin, wodurch die septischen Störungen an der intestinalen Mikrozirkulation praktisch völlig aufgehoben
werden konnten.
Aus der Klinik gibt es leider zu der
Kombinationstherapie Vasopressor/
Vasodilatator bzw. NO-Donator
noch wenige Daten. Schon 2002
hatten Spronk und Mitarbeiter bei
septischen Patienten nach einer Volumenzufuhr Nitroglycerin als NODonator mit günstigen Erfolgen verabreicht (Spronk PE; Lancet 2002,
360:1395). Deutz et al. aus Maastricht hatte in bislang leider unveröffentlichten Ergebnissen bei Patienten im septischen Schock neben einer Volumentherapie und Vasopressoren auch Arginin in hoher Dosierung (20 g/h) verabreicht. Auch er
fand unter dieser Therapie keine Beeinträchtigung der systemischen
Hämodynamik, hat beim letzten
ESPEN-Kongress unter dieser Therapie über eine gleichzeitige Besserung der mikrozirkulatorischen und
metabolischen Funktionen berichtet.
Schon 2004 hatten Luiiking und
Mitarbeiter aus der selben Arbeitsgruppe die Sepsis als „Arginin-Mangelzustand“ und Arginin als „krankheitsbedingt essentielle“ Aminosäure in der Sepsis bezeichnet (Crit
Care Med 2004; 32:2135 bzw. JPEN
2005; 29(Suppl.1):S70). Diese Autoren hatten postuliert, dass durch einen gesteigerten Arginin-Katabolismus aber verminderte de-novo Synthese bzw. exogene Zufuhr vor allem lokal in der Mikrozirkulation ein
Argininmangel auftritt und für die
regionale Perfusionsstörung bei Sep-
sis verantwortlich zu machen ist.
Was folgern wir also für die Klinik? Die erste Folgerung ist inzwischen mehrfach für die intestinale
Perfusion bzw. die Niere gut belegt:
Ein Vasopressor verschlechtert bei
Sepsis entgegen vielfach geäußerter
Meinung nicht die Mikrozirkulation, kann sie allerdings auch nicht
normalisieren. Dabei waren in dieser Untersuchung Noradrenalin und
Vasopressin im Gegensatz zu früheren Untersuchungen, die eine Verschlechterung der Mikrozirkulation
unter Vasopressin nahelegten, vergleichbar (Westphal M; Crit Care Med
2004; 76:793).
Was aber Arginin betrifft, sieht es
ganz so aus, als ob wir wieder umlernen müssen. Arginin bzw. NODonatoren könnten bei septischen
Patienten nicht nur nicht schädlich
sein, sondern im Gegenteil günstige
Effekte zeitigen. Ein Verdammung
von Arginin-reicher Ernährung wie
sie in den letzten Jahren aus einer
sehr dürftigen Datenlage heraus erfolgt war, ist jedenfalls kaum gerechtfertigt. Allerdings ist es zu früh,
um den Stellenwert von Arginin
bzw. NO-Donatoren bei septischen
Patienten endgültig zu beurteilen.
Jedenfalls scheint die Kombinationstherapie von einem Vasokonstriktor
- zur Verbesserung der systemischen
Hämodynamik - plus lokalem Vasodilatator- zur Besserung der Mikrozirkulation (wie früher schon mit
Prostacyclin untersucht) - eine attraktive und vielversprechende Therapieoption bei Sepsis darzustellen.
Prof. Dr. Erich Roth
Chirurgische Forschungslaboratorien
Medizinische Universität Wien
erich.roth@meduniwien.ac.at
SEPTEMBER 2006
17
Internistische Intensivstationen Deutschlands
Interdisziplinäre Internistische
Intensivmedizin (ITS 43+47) der Charité
Campus Virchow Klinikum, Berlin
Die internistische Intensivmedizin am
Virchow Klinikum hat sich entwickelt
aus dem Reanimationszentrum (leitender OA: Prof. Dr. D. Barckow) und der
nephrologischen Intensivstation am
ehemaligen Klinikum Charlottenburg
der Freien Universität Berlin. Das Reanimationszentrum wurde 1961 als
erste internistische Intensivstation in
Deutschland gegründet. Im Rahmen
der Verlagerung der Abteilungen auf
das heutige Campus-Virchow-Klinikum ist eine gemeinsame Intensivmedizin verteilt auf zwei Stationen mit
40 Betten (davon 24 Beatmungsbetten) sowie einem Notarztwagenstützpunkt entstanden. Dieser große Intensivbereich gehört zur Medizinischen
Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie
und Internistische Intensivmedizin
(Leiter: Prof. Dr. U. Frei). Im Zuge der
Neuordnung der Intensivmedizin am
Campus-Virchow-Klinikum ist 2004
die kardiologische Überwachungsstation der Medizinischen Klinik mit
Schwerpunkt Kardiologie (Leiter: Prof.
Dr. R. Dietz) in die Intensivmedizin integriert worden. Seit April 2006 ist die
Station nach DIN EN ISO 9001:2000
zertifiziert.
Es werden jährlich ca. 2500 kritisch
kranke Patienten aus dem gesamten
Gebiet der Inneren Medizin behandelt. Ein relevanter Anteil der Patienten wird als Sekundärverlegung aus
Krankenhäusern in Berlin und Brandenburg aufgenommen. Die Krankheitsbilder verteilen sich zu einem großen Anteil auf kardiologische Diagnosen (akutes Koronarsyndrom, Herzrhythmusstörungen, Linksherzversagen, kardiogener Schock) und pneumologische Diagnosen (COPD, Pneu18
SEPTEMBER 2006
monien, ARDS). Ein wichtiger Behandlungsschwerpunkt ist die Therapie des (septischen) Multiorganversagens, des akuten intensivpflichtigen
Nierenversagens sowie des akuten Leberversagens. Hierzu stehen nicht nur
sämtliche Nierenersatzverfahren sondern auch kontinuierliche (CVVHDFSPAD) und diskontinuierliche (Prometheus) Leberersatzverfahren zur
Verfügung. Bei Patienten mit ARDS
kann überdies eine pumpenlose extrakorporale Lungenunterstützung mittels „Novalung“ durchgeführt werden.
Besondere Behandlungsindikationen
für Plasmaseparation oder Immunadsorption ergeben sich zusätzlich nicht
nur aus dem großen Transplantationsbereich (Niere, Niere-Pankreas, Knochenmark) des Klinikums, sondern
auch aus dem Formenkreis autoimmunologischer Erkrankungen. Schließlich rekrutieren sich weitere Patienten aus der Neurologie sowie den chirurgischen Disziplinen, insbesondere
wenn komplexe internistische Erkran-
kungen zu Grunde liegen.
Ein klinisch-wissenschaftlicher Schwerpunkt der Station liegt in der Behandlung von allen Formen des Multiorganversagens. Die Station war Gründungsmitglied des durch das BMBF
geförderten Kompetenznetzes Sepsis
(SepNet) und nimmt in diesem Rahmen an den verschiedenen Sepsisstudien teil. Weitere Themen umfassen
die akute Nierenersatztherapie sowie
pharmakologische Studien etwa zur
adjunktiven Sepsistherapie oder antimikrobiellen Chemotherapie.
Die ärztliche Versorgung wird durch
29 Assistenzärzte (davon 15 Fachärzte, welche ebenfalls den NAW 2505
der Berliner Feuerwehr besetzen), vier
Oberärzte der Nephrologie/Intensivmedizin, einen kardiologischen Oberarzt sowie den leitenden Oberarzt
(Prof. Dr. A. Jörres) gewährleistet. Es
wird in einem modifizierten Dreischichtsystem gearbeitet. Ein Intensiv-Oberarzt kann jederzeit zur Verstärkung des Teams hinzugerufen werINTENSIV - NEWS
Internistische Intensivstationen Deutschlands
den. Zudem stehen über Rufdienste
jederzeit ein kardiologischer Facharzt
für akute Koronarinterventionen sowie ein Gastroenterologe für Notfallendoskopien zur Verfügung.
Die pflegerische Versorgung (Leitung:
Frau Wespermann, Frau Hegemann)
wird durch 95 Pflegekräfte (davon 36
mit Zusatzqualifikation Anästhesie &
Intensivmedizin) garantiert. Zwei
Physiotherapeuten ergänzen das Team.
Die räumliche Nähe zur Inneren Notaufnahme (im Geschoß unter der Intensivstation), dem Herzkatheterbereich (direkt neben der Intensivstation) sowie der Endoskopie (auf der
gleichen Ebene) gewährleistet eine optimale integrative Versorgung schwer
kranker Patienten. Die Station ist mit
einer zentralen Monitorüberwachung
ausgestattet. An jedem Bettplatz kann
ein invasives hämodynamisches Monitoring erfolgen. Alle Überwachungs-
daten, welche von Monitoren ermittelt werden, sowie sämtliche apparativen Behandlungsparameter fließen automatisch in die elektronische Patientenakte (COPRA) ein. Die spezielle
apparative Ausstattung der Station
umfasst unter anderem moderne Beatmungsgeräte (Evita 4, Bennett 840,
Servo 300) einschließlich der Möglichkeit zur inhalativen Applikation
von Stickstoffmonoxid (iNO), zwei
intraaortale Ballonpumpen und ein
System zur Hypothermiebehandlung
nach Reanimation. Zur erweiterten
Diagnostik stehen in einem Interventionsraum ein modernes Ultraschallgerät, eine mobile Durchleuchtungseinheit sowie eine mobile Videobronchoskopieeinrichtung zur Verfügung.
Eine mit einem Servo 300B und Monitorsystem ausgerüstete Intensivtrage ermöglicht es jederzeit, schwerstkranke Patienten aus anderen Kran-
kenhäusern abzuholen oder auch interne Transporte im Krankenhaus
durchzuführen.
Den oftmals psychischen und physischen Belastungen der Arbeit versuchen wir als Team zu begegnen.
Regelmäßige Aussprachen der verschiedenen am Patienten tätigen Berufsgruppen gehören dazu. Trotz zunehmender Sparzwänge und ausufernder Verwaltungsarbeit werden
wir uns auch in Zukunft einer Intensivmedizin auf höchstem Niveau sowohl in therapeutischer, stets aber
auch in menschlicher Hinsicht, verpflichtet fühlen.
Dr. Michael Oppert
Prof. Dr. Achim Jörres
Nephrologie und Internistische
Intensivmedizin, Charite
Campus Virchow Klinikum, Berlin
oppert@charite.de
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INTENSIV - NEWS
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1 Müller B et al. Crit Care Med 2000, 28(4): 977-983
2 Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402
3 Christ-Crain M et al. The Lancet 2004, 363(9409): 600-607
4 Marc E et al. Arch Pédiatr 2002, 9: 358-364
5 Luyt CE et al. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171(1): 48-53
SEPTEMBER 2006
19
Intensivmedizinische Kontroversen: Nephrologie
Die Niere als Fenster in die Mikrozirkulation und als
Kassandra einer ominösen Prognose bei Intensivpatienten
Does microalbuminuria predict illness severity in critically ill patients on
the intensive care unit? A systematic review.
Crit Care Med 2006; 34:1805-10
Gopal S, Carr B, Nelson P
Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, University Hospital of North Staffordshire NHS Trust, City
General Hospital, Stoke-on-Trent, Staffordshire, UK.
Context: Studies assessing the accuracy of microalbuminuria to predict illness severity on the intensive care
unit have produced inconsistent results.
Objective: To determine the diagnostic accuracy of microalbuminuria to predict illness severity in critically ill
patients on the intensive care unit.
Data source: MEDLINE (1951 to September 2004) and
EMBASE (1980 to September 2004) electronic databases were searched for relevant studies. Reference lists
of all abstracts were manually searched to identify studies not included in the electronic database.
Study selection: Studies that prospectively evaluated the
accuracy of microalbuminuria to predict illness severity and/or mortality probability in adult patients on the
intensive care unit were selected.
Data extraction: We included nine studies in the review.
Data to evaluate methodological quality and results were
abstracted.
Data synthesis: The methodological quality of a number of studies was poor. Significant heterogeneity in the
Mittlerweile ist bestens belegt, dass
selbst kleinste Änderungen des Serumkreatinins in der Frühphase einer
Erkrankung eine hohe prädiktive
Aussagekraft für den weiteren Krankheitsverlauf und die Prognose haben
(Intensiv-News 6/05; 16). So hatten Lassnigg et al. gezeigt, dass bei herzchirurgischen Patienten schon kleinste
Änderungen des Serum-Kreatinins
einen massiven Einfluss auf die Überlebensrate haben (Lassnigg A; JASN
2004; 15:1597). Entscheidend ist also,
wie auch Levy nachgewiesen hatte,
nicht die absolute Höhe des Serum20
SEPTEMBER 2006
design and conduct of the studies circumvented the data being subjected to meta-analysis. Studies also differed in the timing of the index test, in the methods of
quantifying microalbuminuria and in the cutoff values
used.
Conclusions: This descriptive analysis reveals that microalbuminuria may hold promise as a predictor of illness severity and mortality on the intensive care unit.
However, future epidemiologic studies need to be conducted to determine the optimal timing as well as the
threshold reference value for the urine albumin creatinine ratio in the adult intensive care unit population.
Thereafter, multiple-center prospective epidemiologic
studies must be conducted to confirm and validate the
findings of these preliminary studies.
Future studies should conform to the Standards for
Reporting of Diagnostic Accuracy checklist in terms of
study design, conduct and reporting. Presently there is
no evidence to warrant the use of this tool on the intensive care unit.
kreatinins, sondern eben Änderungen
in der Frühphase der Erkrankung
(Levy MM; Crit Care Med 2005; 33:2194).
Dabei ist zu bedenken, dass nicht die
Änderung der Nierenfunktion in dieser Frühphase selbst die relevante
Größe für den Krankheitsverlauf
darstellt, sondern dass die Änderung
der Nierenfunktion einen sehr sensiblen Indikator für das Vorliegen
mikrovaskulärer Probleme, einer systemischen Inflammation darstellt.
Dies ist bemerkenswert angesichts
der Tatsache, dass das Serum-Kreatinin ja einen sehr groben Parameter
darstellt, der z. B. auch durch Volumenzufuhr beeinflusst wird.
Ein möglicherweise noch sensibler
Einblick in den inflammatorischen
Status eines Patienten besteht in der
Quantifizierung der Proteinurie.
Heute gilt die Mikroalbuminämie als
einer der wichtigsten prognostischen
Faktoren bei chronischen Patienten
mit vaskulären Erkrankungen und
Diabetes Typ-1 bzw. Typ-2. Schon
seit vielen Jahrzehnten ist bekannt,
dass auch bei Akuterkrankungen,
wie Trauma, Myokardinfarkt, Verbrennungen, ja auch nach chirurgiINTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen
schen Eingriffen eine vorübergehende Erhöhung der Proteinausscheidung auftritt. Insbesondere sind es
aber inflammatorische Zustände, wie
eine Peritonitis, Pankreatitis oder
eben Sepsis, die zu einer Erhöhung
der Proteinurie führen.
Daher wurden auch bei Intensivpatienten verschiedene Studien zur
Wertigkeit und prädiktiven Aussagekraft der (Mikro-) Albuminurie
durchgeführt, die nunmehr in der
kürzlich publizierten Metaanalyse
von Gopal und Mitarbeitern aufgearbeitet wurden. Immerhin hatten
die Autoren neun Studien gefunden,
die das prädiktive Potential einer Mikroalbuminurie bei Intensivpatienten analysiert hatten. Diese Arbeit
zeigt ganz klar, dass die Proteinurie
sowohl den Schweregrad einer Erkrankung als auch die Prognose widerspiegelt. Patienten, die später
Komplikationen entwickelt hatten,
wiesen eine höhere renale Proteinausscheidung auf. So hat ein Anstieg
der Proteinausscheidung in verschiedenen Studien die Ausbildung eines
ARDS nach Trauma, einer Sepsis
nach Gefäßoperationen oder von
SIRS und Organversagen nach kardialer Bypasschirurgie vorausgesagt
und konnte Überlebende von NichtÜberlebenden differenzieren (Brudney CS; J Cardiothorac Vasc Anaesth
2005; 19:188).
Wie ist dieser doch sehr bemerkenswerte prädiktive Wert der Albuminurie zu erklären? Das Endothel ist
der primäre Ort, an dem Inflammation initiiert wird. Eine Inflammation erhöht die mikrovaskuläre Permeabilität. Der glomeruläre Gefäßknäuel mit seiner großen endothelialen Oberfläche reagiert mit erhöhter
Filtration von Protein in den Tubulus. Eine Mikroalbuminurie spiegelt
damit die endotheliale Dysfunktion
INTENSIV - NEWS
wieder, die wohl das initiale Ereignis bei jeder systemisch inflammatorischen Reaktion darstellt. Nicht nur
eine systemische Inflammation, sondern auch lokalisierte Inflammationsprozesse, wie etwa ein ARDS könnten durch Freisetzung von Cytokinen die endotheliale Permeabilität erhöhen. Wenn auch die tubulären
Funktionen gestört sind, die Rückresorption behindert bzw. das Resorptionsmaximum überstiegen wird,
kommt es zu einer erhöhten Proteinausscheidung im Harn.
Das Monitoring renaler Funktionen
erlaubt somit einen Einblick in die
Mikrozirkulation wie bei keinem anderen Organsystem. Andere Möglichkeiten, wie die Beurteilung der
sublingualen Mikrozirkulation oder
des Augenhintergrundes sind wesentlich aufwendiger und werden daher
vorwiegend für Studienzwecke genutzt (z. B. DeBacker D, Crit Care Med
2006; 34:1918).
Wiederum sind wie schon beim Serum-Kreatinin weniger die Absolutwerte, sondern die Änderungen der
Proteinausscheidung nach Aufnahme auf die Intensivstation und im
frühen weiteren Krankheitsverlauf
entscheidend, da bei verschiedenen
vorbestehenden Krankheiten die
Proteinausscheidung schon vor dem
Intensivaufenthalt erhöht sein kann.
Dieser Aspekt der Änderung der Proteinausscheidung in der Frühphase
wurde in einer ganz neuen Arbeit
von Gosling P. analysiert (Crit Care
Med 2006; 34:2158). Die Änderung der
Proteinausscheidung innerhalb der
ersten 6 Stunden nach Aufnahme
konnte den Vasokonstriktorenbedarf
und die ICU-Mortalität wesentlich
besser voraussagen als der APACHEoder SOFA-Score.
Die Mikroalbuminurie kann aber
nicht nur zur Beurteilung des Schwe-
regrades einer Erkrankung und der
prognostischen Einschätzung eines
Patienten verwendet werden, sondern kann auch zum Monitoring der
Effektivität therapeutischer Maßnahmen dienen. Auch dazu ist kürzlich eine Studie erschienen, in der gezeigt wurde, dass die niedrig dosierte Infusion von Hydrocortison bei
Patienten mit Sepsis den Inflammationszustand vermindert und damit
auch zu einer Senkung der renalen
Proteinausscheidung führt (Rinaldi
S; Crit Care Med 2006; 34: e-pub-ahead).
Gemessen werden kann die Albuminausscheidung/Zeit oder meistens
praktikabler, der Albumin/ Kreatinin-Quotient. Letzterer kann aus
punktuellen Harnproben erhoben
werden und benötigt kein Harnsammeln. Der Wert müsste möglichst
rasch nach der Aufnahme auf der Intensivstation und dann in regelmäßigen Abständen erhoben werden.
Zusammenfassend ist die Niere ein
„Fenster in die Mikrozirkulation“, erlaubt also die Bestimmung von Parametern der Nierenfunktion bzw. die
Messung der Proteinausscheidung in
der Frühphase einer Erkrankung wesentliche diagnostische und prognostische Aussagen und kann auch dazu dienen, die Effektivität therapeutischer Interventionen zu beurteilen.
Daher sollte das differenzierte Monitoring renaler Funktionen, das so
einfache Parameter wie die fraktionelle Natriumelimination und der
Proteinausscheidung einschließen
sollte, leider bislang in der Intensivmedizin häufig vernachlässigt, in das
Routine-Organ-Monitoring jedes Intensivpatienten integriert werden.
Prof. Dr. Wilfred Druml
Abteilung für Nephrologie
Medizinische Universität Wien
wilfred.druml@meduniwien.ac.at
SEPTEMBER 2006
21
Intensivmedizinische Kontroversen: Akutes Nierenversagen
Acetylcystein: Eine effektive Prophylaxe des
Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens!
N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty.
N Engl J Med 2006; 354:2773-82
Marenzi G, Assanelli E, Marana I, et al.
Centro Cardiologico Monzino, Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Institute of Cardiology, University of
Milan, Milan, Italy.
Background: Patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty are at high risk for
contrast-medium-induced nephropathy because of hemodynamic instability, the need for a high volume of
contrast medium and the lack of effective prophylaxis.
We investigated the antioxidant N-acetylcysteine for
the prevention of contrast-medium-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty.
Methods: We randomly assigned 354 consecutive patients undergoing primary angioplasty to one of three
groups: 116 patients were assigned to a standard dose
of N-acetylcysteine (a 600-mg intravenous bolus before primary angioplasty and 600 mg orally twice daily
for the 48 hours after angioplasty), 119 patients to a
double dose of N-acetylcysteine (a 1200-mg intravenous bolus and 1200 mg orally twice daily for the 48
hours after intervention) and 119 patients to placebo.
Results: The serum creatinine concentration increased
25 percent or more from baseline after primary angioplasty in 39 of the control patients (33 percent), 17 of
Die Kontrastmittel-induzierte Nephropathie ist eine Verschlechterung
der Nierenfunktion, meist bestimmt
über den signifikanten Anstieg des
Serum-Kreatinins, nach der Gabe
von Kontrastmitteln. In dieser im
Juni 2006 veröffentlichten Studie
von Marenzi und Mitarbeitern aus
Mailand wurden eine Reihe von bislang noch offenen Fragen zur Bedeutung von Acetylcystein in der
Prävention der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie beantwor22
SEPTEMBER 2006
the patients receiving standard-dose N-acetylcysteine
(15 percent) and 10 patients receiving high-dose Nacetylcysteine (8 percent, P<0.001). Overall in-hospital mortality was higher in patients with contrast-medium-induced nephropathy than in those without such
nephropathy (26 percent vs. 1 percent, P<0.001). Thirteen patients (11 percent) in the control group died, as
did five (4 percent) in the standard-dose N-acetylcysteine group and three (3 percent) in the high-dose Nacetylcysteine group (P=0.02). The rate for the composite end point of death, acute renal failure requiring
temporary renal-replacement therapy, or the need for
mechanical ventilation was 21 (18 percent), 8 (7 percent), and 6 (5 percent) in the three groups, respectively (P=0.002).
Conclusions: Intravenous and oral N-acetylcysteine
may prevent contrast-medium-induced nephropathy
with a dose-dependent effect in patients treated with
primary angioplasty and may improve hospital outcome.
tet. Untersucht wurden 354 Patienten mit akutem Myokardinfarkt, bei
denen eine primäre Coronar-Intervention erfolgte:
1. Ist Acetylcystein eine wirksame
Prophylaxe der Kontrastmittelinduzierten Nephropathie?
Diese neuen Ergebnisse von Marenzi et al. ergänzen die bisherigen Befunde, wie sie in zahlreichen (z. T. kontroversen) Studien, Meta-Analysen und Reviews
dargelegt wurden (siehe Übersicht
Tepel M, Circulation. 2006; 113:
1799): Die prophylaktische Gabe von Acetylcystein zusammen
mit adäquater Hydrierung (1 ml
pro kg Körpergewicht und Stunde 0.9% isotone Kochsalzlösung
über 12 h nach der Intervention)
führt zu einer signifikanten Verminderung der Kontrastmittelinduzierten Nephropathie bei
Patienten, bei denen eine primäre Coronar-Intervention durchgeführt wird.
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen
2. Welche Acetylcystein-Dosierung ist notwendig ?
Übereinstimmend mit früheren
Studien-Ergebnissen erscheint
die intravenöse Gabe von 1200
mg Acetylcystein unmittelbar vor
der Intervention plus die orale
Gabe von 1200 mg Acetylcystein
pro Tag über 2 Tage als die effektive Maßnahme zur Verhinderung der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie.
3. Kann man durch die Gabe von
Acetylcystein tatsächlich auch
„harte Endpunkte“ wie Mortalität günstig beeinflussen ?
In der Untersuchung von Marenzi et al. führte die Gabe von
Acetylcystein zu einer signifikanten Verminderung der Krankenhaus-Mortalität und zu einer
Verminderung von anderen klinisch relevanten Ereignissen, einschließlich Tod, akutes Nierenversagen mit Notwendigkeit für
eine Dialyse-Behandlung sowie
der Beatmungspflichtigkeit.
Diese neue Untersuchung von Marenzi ist aufgrund einiger Besonderheiten bemerkenswert:
1. Die Untersuchung erfolgte überwiegend bei Nierengesunden.
Nur rund 6% hatten ein SerumKreatinin über 1.5 mg/dL (über
133 µmol/L) und nur rund 30%
der Patienten hatten eine Kreatinin-Clearance nach der Cockroft-Gault-Formel unter 60 ml/
min. Nach den gängigen Leitlinien haben alleine Patienten mit
vorbestehender eingeschränkter
Nierenfunktion plus weiteren Risikofaktoren, wie z. B. Diabetes
mellitus, überhaupt ein erhöhtes
Risiko für eine Kontrastmittelinduzierte Nephropathie. Umso
INTENSIV - NEWS
bemerkenswerter ist, dass Acetylcystein sowohl bei Nierengesunden als auch bei Patienten mit
vorbestehender eingeschränkter
Nierenfunktion die Kontrastmittel-induzierte Nephropathie signifikant verhindern konnte. Die
neuen Untersuchungsergebnisse legen nahe, dass Acetylcystein
bei allen Patienten vor CoronarIntervention unabhängig vom
Ausgangskreatinin gegeben werden sollte.
2. Durch die Gabe von Acetylcystein scheint die bisherige Praxis
einer Hydrierung der Patienten,
die mehrere Stunden vor der Kontrastmittelgabe beginnen muss,
entbehrlich zu werden. Da in der
Untersuchung von Marenzi et al.
nur Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit Durchführung einer primären Coronar-Intervention eingeschlossen wurden, war
eine mehrstündige intravenöse
Hydrierung der Patienten naturgemäß nicht möglich. Die Hydrierung erfolgte erst nach der
Intervention. Ob diese Vorgehensweise auch bei elektiven Eingriffen so durchgeführt werden
sollte, kann aufgrund der Studienlage derzeit nicht schlüssig beantwortet werden.
3. Wirklich bemerkenswert bei der
Untersuchung von Marenzi et al.
ist die Fähigkeit von Acetylcystein, die Mortalität bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt
signifikant zu senken. Obgleich
für Acetylcystein - wie auch für
andere Antioxidantien - ein protektiver Effekt für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz
beschrieben worden war (Tepel et
al., Circulation 2003; 107:992; Boaz
et al., Lancet 2000; 356:1213-1218),
muss dieser nicht-renale Effekt
von Acetylcystein sicher weiter
untersucht werden. Bisherige
Untersuchungsergebnisse sind
dabei uneinheitlich. Beispielsweise führte die Gabe von Acetylcystein bei Patienten, bei denen eine coronare Bypass-Operation
durchgeführt wurde, nicht zu einer Senkung von postoperativen
Komplikationen oder Mortalität
(Burns., JAMA. 2005; 294:342). Ein
„Wundermittel“ ist Acetylcystein
sicher nicht. Nach den negativen
Ergebnissen anderer antioxidativer Therapie-Studien (GISSI-prevenzione investigators, Lancet 1999;
354:447; The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators;
N Engl J Med 2000; 342:154), muss
davon ausgegangen werden, dass
der günstige Effekt von Acetylcystein auf die Mortalität nach
Coronar-Intervention über einen
anderen, bislang unbekannten
Mechanismus erreicht wird.
Fazit für die Klinik:
1. Die Kontrastmittel-Nephropathie ist keine harmlose Angelegenheit.
2. Die Gefahr einer Kontrastmittel-Nephropathie und von konsekutiven Komplikationen kann
durch Acetylcystein signifikant
vermindert werden.
3. Die Gabe von Acetylcystein bei
jeder akuten Coronar-Intervention scheint günstig - unabhängig von der Nierenfunktion.
Prof. Dr. Martin Tepel
Charité Campus Benjamin Franklin,
Endokrinologie und Nephrologie
Charité Campus Benjamin Franklin,
Berlin, martin.tepel@charite.de
SEPTEMBER 2006
23
Intensivmedizinische Kontroversen: ARDS
Negative Flüssigkeitsbilanz bei Acute Lung Injury/ARDS :
Verbesserung der Lungenfunktion ohne Zunahme von
Nebenwirkungen?
Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury.
N Engl J Med 2006; 354:2564-75
Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al.
Department of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave., Desk A-90, Cleveland, OH 44195, USA.
Background: Optimal fluid management in patients
with acute lung injury is unknown. Diuresis or fluid
restriction may improve lung function but could jeopardize extrapulmonary-organ perfusion.
Methods: In a randomized study, we compared a conservative and a liberal strategy of fluid management
using explicit protocols applied for seven days in 1000
patients with acute lung injury. The primary end point
was death at 60 days. Secondary end points included
the number of ventilator-free days and organ-failurefree days and measures of lung physiology.
Results: The rate of death at 60 days was 25.5 percent
in the conservative-strategy group and 28.4 percent in
the liberal-strategy group (P=0.30; 95 percent confidence interval for the difference, -2.6 to 8.4 percent).
The mean (+/-SE) cumulative fluid balance during the
first seven days was -136+/-491 ml in the conservative-strategy group and 6992+/-502 ml in the liberalstrategy group (P<0.001). As compared with the libeDas ALI & ARDS sind charakterisiert durch ein eiweißreiches interstitielles und alveoläres Ödem als
Folge der erhöhten Permeabilität
der alveolo-kapillären Membran.
Die erhöhte Permeabilität wird verursacht durch eine Schädigung des
Alveolarepithels und des pulmonalkapillären Endothels durch direkte
(am häufigsten: Pneumonie, Aspiration) und indirekte Noxen (am
häufigsten: Sepsis, schweres Trau24
SEPTEMBER 2006
ral strategy, the conservative strategy improved the
oxygenation index ([mean airway pressure x the ratio
of the fraction of inspired oxygen to the partial pressure of arterial oxygen]x100) and the lung injury score
and increased the number of ventilator-free days
(14.6+/-0.5 vs. 12.1+/-0.5, P<0.001) and days not spent
in the intensive care unit (13.4+/-0.4 vs. 11.2+/-0.4,
P<0.001) during the first 28 days, but did not increase
the incidence or prevalence of shock during the study
or the use of dialysis during the first 60 days (10 percent vs. 14 percent, P=0.06).
Conclusions: Although there was no significant difference in the primary outcome of 60-day mortality, the
conservative strategy of fluid management improved
lung function and shortened the duration of mechanical ventilation and intensive care without increasing
nonpulmonary-organ failures. These results support
the use of a conservative strategy of fluid management
in patients with acute lung injury.
ma mit Schock). Es kommt zur Migration von Neutrophilen in den Alveolarraum mit Freisetzung von Cytokinen, Sauerstoffradikalen, Enzymen etc., zu einem Untergang von
Alveolarepithelzellen Typ-I mit freiliegender Basalmembran und Schädigung der Alveolarepithelzellen
Typ-II, wodurch das Entfernen der
Ödemflüssigkeit aus den Alveolen
blockiert wird. Das eiweißreiche
Ödem hemmt weiters die Surfac-
tant-Funktion. Das Rationale für eine Flüssigkeitsrestriktion beim ALI
& ARDS ergibt sich durch eine
mögliche Verminderung des Lungenödems. Pathophysiologische Überlegungen dazu sind: Der additive
Effekt des kapillar-hydrostatischen
Drucks ist für die stärkere Ausprägung des Ödems in den schwerkraftabhängigen, dorsalen Lungenregionen verantwortlich, wie dies
durch die CT-Untersuchungen von
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen
Gattinoni et al. (J Thorac Imaging
1986) gezeigt werden konnte. Im
Tierversuch konnte ein niedriger
Pulmonalkapillardruck (PCP) eine
Schädigung der Kapillarwand verhindern oder minimieren, während
ein hoher PCP zu ultrastrukturellen Veränderungen der Kapillarwand mit Ausbildung eines „high
permeability“ Ödems (West JB et al.,
The Lung 1997) führte. Ein geringer
Anstieg des PCP führte beim ALI
zu einer ausgeprägten Zunahme des
extravaskulären Lungenwassers,
weit stärker als dies beim kardialen
Lungenödem der Fall war (Sibbald
et al., Chest 1985). Im Tierexperiment
konnte das ALI durch eine Abnahme des PCP vermindert werden
(Matthay et al., Semin Respir Crit Care
Med 1994; Prewitt et al., J Clin Invest
1981).
Beim Menschen zeigte bereits eine
frühere, prospektiv-randomisierte
Studie den günstigen Effekt einer
negativen Flüssigkeitsbilanz auf die
Beatmungs- und ICU-Aufenthaltsdauer (Mitchell et al., Am Rev Respir
Dis 1992).
Die vorliegende Studie „Fluids and
Catheters Treatment Trials“ des
ARDS Clinical Trials Network untersuchte bei 1001 Patienten < 48 h
nach Auftreten eines ALI die Auswirkungen einer konservativen (=
restriktiven) vs. einer liberalen Flüssigkeitsbilanz für 7 Tage. Nach 7 Tagen betrug die kumulative Bilanz in
der konservativen Gruppe im Mittel -136 ml, in der liberalen Gruppe
+ 6992 ml, was einer Differenz von
7128 ml entspricht. Die Minusbilanz wurde in erster Linie durch relativ hohe Dosen von Furosemid erreicht (bis 160 mg/24 h, in BolusgaINTENSIV - NEWS
ben oder kontinuierlich verabreicht), in zweiter Linie durch eine
eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr.
Die Volumenzufuhr erfolgte in Bolusgaben, 15 ml/kg Ringerlactat
bzw. isotone Kochsalzlösung oder 1
Erythrozyten-Konzentrat oder 25 g
Albumin, je nach Wahl des betreuenden Arztes. Gesteuert wurde die
Therapie an Hand von Hämodynamik-Parametern, die 4-stündlich erhoben wurden: Zielwerte waren ein
ZVD < 4 mm Hg oder ein PCP < 8
mm Hg in der konservativen Gruppe sowie ein ZVD von 10-14 mm
Hg oder ein PCP 14-18 mm Hg in
der liberalen Gruppe, unabhängig
vom PEEP. Auf Kontraindikationen
für eine Flüssigkeitsrestriktion bzw.
Furosemid-Gabe wurde besonders
geachtet: Schock (war bei ca. 1/3
der Patienten vorhanden), Oligurie
bei Serumkreatinin > 3 mg/dl, Oligurie bei Serumkreatinin < 3 mg/dl
und Hinweise auf akutes Nierenversagen laut Harnbefund. Erstaunlich
ist, dass ein dialysepflichtiges Nierenversagen unter Flüssigkeitsrestriktion sogar seltener auftrat (10
vs. 14%, p=0,06), ein Schock trat in
beiden Gruppen gleich häufig auf.
Das Serumkreatinin im Verlauf war
nicht signifikant unterschiedlich, der
BUN stieg allerdings in der restriktiven Gruppe signifikant an.
Die 60-Tage-Mortalität zeigte einen
Trend zu Gunsten der Flüssigkeitsrestriktion, die beatmungs- und
ICU-freien Tage innerhalb der ersten 28 Tage waren signifikant niedriger in der restriktiven Gruppe.
Der Murray Lung Injury Score war
signifikant niedriger und die PaO2/
FiO2 ratio höher (jedoch nicht signifikant) bei restriktiver Bilanz.
Das Produkt aus mittlerem Atemwegsduck x PaO2/FiO2 („Oxygenierungsindex“) war signifikant
niedriger bei restriktiver Bilanz, allerdings hatte die restriktive Gruppe signifikant höhere PaCO2-Werte bei niedrigeren Beatmungsdrücken (möglicherweise Bias bei der
offen durchgeführten Studie).
Von 11.512 gescreenten Patienten
wurden nur 1.001 (=8,7%) in die
Studie eingeschlossen, auf Grund
einer Reihe von Ausschlussgründen:
Akuter Myokardinfarkt, chronische
Lungen- oder Lebererkrankungen,
dialysepflichtiges Nierenversagen,
neuromuskuläre Erkrankungen,
Vaskulitis etc. Wie auch im Editorial erwähnt, ist daher das Patientenkollektiv wenig repräsentativ für die
tägliche klinische Praxis an den Intensivstationen.
Was können wir trotz dieser
Einschränkungen als „takehome message“ mitnehmen?
Eine Flüssigkeitsrestriktion beim
ALI/ARDS erscheint unter einem
strikten Organfunktionsmonitoring
pathophysiologisch sinnvoll, verkürzt die Beatmungs- und ICU-Aufenthaltsdauer, senkt (wenn auch
nicht signifikant) die Mortalität und
ist bei kontinuierlicher Beachtung
einer ausreichenden Organperfusion auch ohne erhöhte Nebenwirkungen (insbesondere Schock und
Nierenversagen) durchführbar.
Prof. Dr. Peter Schenk
Universitätsklinik für
Innere Medizin IV
Medizinische Universität Wien
peter.schenk@meduniwien.ac.at
SEPTEMBER 2006
25
Kongresse
• Excellence in Quality and Safety in
Critical Care
21. - 23. September 2006
BALTIMORE,USA
Information: www.sccm.org
• 19th Annual Congress of the European
Society of Intensive Care
24. - 27. September 2006
BARCELONA, Spanien
Information: www.esicm.org
• AKE-Herbsttagung, 23. Seminar für
Infusions- und Ernährungstherapie
12. - 14. Oktober 2006
BAD ISCHL, Österreich
Information: www.ake-nutrition.at
• Respiratory Care Medicine
3. Symposium
14. Oktober 2006
WIEN, Österreich
Information: www.intensivmedizin.at
• Glycemic control and sepsis in the ICU
2. - 4. November 2006
SAN DIEGO, California
Information: www.sccm.org
• DIVI 2006
8. Deutscher Interdisziplinärer Kongress
für Intensiv- und Notfallmedizin
8. - 11. November 2006
HAMBURG, Deutschland
Information: www.divi-org.de
• Paul Martini-Symposium 2006
Pharmakotherapie beim kritisch-kranken
Patienten auf der Intensivstation
17. - 18. November 2006
BERLIN, Deutschland
Information: www.paul-martini-stiftung.de
26
SEPTEMBER 2006
• Update Intensivmedizin 2006
Tops & Flops in der Intensivmedizin
18. November 2006
Hotel Intercontinental WIEN, Österreich
Information: www.cemic.at bzw.
nina.mitteregger@altanapharma.at
• Internistische Intensivmedizin
Refresher-Kurs und Vorbereitung
zur „Zusatz-Weiterbildung in der
Internistischen Intensivmedizin“
3. - 8. Dezember 2006
MÖNCHENGLADBACH, Deutschland
Information: www.doceducation.de
bzw: info@doceducation.de
• WIT 2007
25. Wiener Intensivmedizinische Tage
“25 Jahre Intensivmedizin“
15. - 17. Februar 2007
WIEN, Österreich
Information: www.intensivmedizin.at
• 36th Critical Care Congress
18. - 21. Februar 2007
ORLANDO, Florida, USA
Information: www.sccm.org
• 15th World Congress on Disaster and
Emergency Medicine
13. - 16. Mai 2007
AMSTERDAM, Holland
Information: www.wcdem2007.org
• 39. Gemeinsame Jahrestagung der
Deutschen und Österreichischen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin
21. - 23. Juni 2007
KÖLN, Deutschland
Information: www.dgiin.de oder
www.intensivmedizin.at
INTENSIV - NEWS
Kongresse
DIVI 2006
8. Deutscher Interdisziplinärer Kongress für Intensivmedizin und Notfallmedizin
8. - 11. November 2006, CCH-Congress Center Hamburg
Zum achten Mal werden rund 5.000 Teilnehmer zum Kongress der DIVI,
8. Deutscher Interdisziplinärer Kongress für Intensivmedizin und Notfallmedizin, vom 8. bis 11. November 2006 im CCH-Congress Center Hamburg erwartet. Beim DIVI 2006 präsentiert sich das CCH mit einem neuen Konferenzbereich. Zusätzlich gibt es neu eine multifunktionale Ausstellungshalle,
die es ermöglicht, dass sich die gesamte Ausstellung in einer Halle darstellen kann.
Parallel zu den zahlreichen Symposien, Pro-Con-Debatten, Tutorials, Fallkonferenzen, Workshops und Postersessions zeigen rund 150 Aussteller die
neuesten Produkte und Dienstleistungen für die gesamte Bandbreite der Intensiv- und Notfallmedizin wie Medizintechnik, pharmazeutische Produkte
und Rettungsdienstausrüstung.
Zu den Schwerpunkten des Kongresses gehören die Themen Sepsis und
Infektionen, kardiologische Intensivmedizin, respiratorische Insuffizienz,
Lunge und Beatmung, chirurgische Intensivmedizin, Polytrauma, neurologische und neurochirurgische Intensivmedizin, Transplantation, Rettungs- und
Notfallmedizin ebenso wie pädiatrische Intensivmedizin, Intensivstationsmanagement, Qualitätskontrolle und ethische bzw. ökonomische Aspekte
der Intensivmedizin.
Weitere Informationen:
CCH-Congress Organisation, Postfach 302480, 20308 Hamburg
Tel.: 040-3569-2341, Fax: 040-3569-2343
E-mail: divi2006@cch.de, www.divi-org.de
Internistische Intensivmedizin
Refresher-Kurs und Vorbereitung zur „Zusatz-Weiterbildung in der Internistischen Intensivmedizin“
3. - 8. Dezember 2006, Mönchengladbach
Kursleiter:
Prof. Dr. med. U. Janssens, Prof. Dr. med. J. vom Dahl, Prof. Dr. med. H.G. Klues, Krefeld
Organisation & Anmeldung:
DocEducation GmbH & Co. KG, Schwachhauser Heerstraße 90, D-28209 Bremen
Tel: +49 421 16890-0, Fax: +49 421 16890-20, E-Mail: info@doceducation.de, www.doceducation.de
25. Wiener Intensivmedizinische Tage - WIT 2007
„25 Jahre WIT - 25 Jahre Intensivmedizin - und die Zukunft“
15. - 17. Februar 2007; AKH-Wien, Hörsaalzentrum
Auszug aus dem Hauptprogramm:
Entwicklung und Zukunft der Intensivmedizin • Die „Erfindung“ von MODS und
ARDS • Sepsis: Enigma der Inflammation • Gerinnung und Inflammation • Therapie des ARDS: Mehr als protektive Beamtung • Reanimation: Der Weg bis zur
Hypothermie • Pharmakonutrition / Immunonutrition • Der Darm des Intensivpatienten • Kardiogener Schock: Ein Paradigmawechsel • Revolution in der Therapie des akuten Koronarsyndroms • Sedierung: Less is more • Kontinuierlicher Nierenersatz: Doch nicht mehr Standard? • Mechanischer Herzersatz: Vom Experiment zur Routine • ICU-Infektionen: Die neuen Keime • Leberersatz: Ein Irrweg?
Information & Anmeldung: KUONI Congress Vienna, E-Mail: wit2007@kuoni.ch
bzw. Prof. Dr. Wilfred Druml, Tel. +43/1/40400-4503, E-Mail: wilfred.druml@meduniwien.ac.at
www.intensivmedizin.at
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Nierenersatztherapie
Pflegerische Aspekte der Zitratantikoagulation
bei der kontinuierlichen Hämofiltration
Zitronensäure ist eine der am weitesten verbreiteten Säuren im Pflanzenreich und tritt als Stoffwechselprodukt in allen Organismen auf. Noch
bedeutender ist die Zitronensäure (beziehungsweise ihre Salze, die Zitrate)
als wichtiges Zwischenprodukt im
Kohlenhydrat-Stoffwechsel aller sauerstoffverbrauchenden Lebewesen.
Die Stoffwechselfolge ist als Zitratzyklus (Tricarbonsäurezyklus, Krebszyklus) bekannt.
Zitronensäure (bzw. ihre Salze) hat
unter anderem die Eigenschaft, dass
sie die Blutgerinnung verhindert. 1924
wird Natriumzitrat erstmals als Gerinnungshemmer des Blutes eingesetzt. So konserviert man Blutspenden in Beuteln, die eine Zitronensäure/Zitrat-Lösung enthalten. In der Labortechnik wird Zitronensäure zur
Verdünnung des Blutes eingesetzt, um
eine optimale Analyse durchführen zu
können.
Eine spezielle Verwendung ist der
Einsatz von Zitrat in der extrakorporalen Nierenersatztherapie. Bekannt
ist die Antikoagulation mit Zitrat seit
den 60er Jahren (Morita Y, et al., Am
J Med Sci 1961; 242:32-42), klinisch eingesetzt wird sie seit etwa 1980.
Das Grundprinzip der
Zitratantikoagulation in
der Hämodialyse ist einfach!
Natriumzitrat ist ein Chelat-Bildner,
bildet mit mehrfach positiv geladenen
Metallen (Ca2+, Mg2+) einen unlöslichen Komplex. Dadurch wird der
Spiegel des ionisierten Kalziums gesenkt und die Blutgerinnung gehemmt. Ca. 50% der Zitrat-KalziumKomplexe werden über das Dialysat
28
SEPTEMBER 2006
Abb. 1
eliminiert; der Rest wird über den Zitronensäurezyklus der Leber, Niere
und Skelettmuskulatur verstoffwechselt und in Bikarbonat umgewandelt.
Die Hemmung der Blutgerinnung
wird durch die Zugabe von Kalzium
wieder aufgehoben.
Das Zitrat wird nach der Blutpumpe
dem arteriellen Schlauchsystem zugeführt. Im extrakorporalen System
wird dadurch Kalzium gebunden. Im
venösen Schenkel des extrakorporalen Kreislaufes muss Kalzium wieder
zugesetzt werden, um die Gerinnung
wieder zu normalisieren. Dies erfolgt
mittels Kalziumchlorid. Die Substituierung der Kalziumchloridlösung erfolgt unmittelbar vor der Rückinfusion über einen 3-Wegehahn.
Die Zitratantikoagulation wird an unserer Station bei der intermittierenden Hämodialyse routinemäßig seit
1998 angewandt. Es wurde ein Dialysestandard für die Pflege erstellt,
welcher alle Eventualitäten umfasst,
um eine selbstständige Durchführung
der Therapie durch die Pflegepersonen
zu gewährleisten (kann auf Wunsch
angefordert werden). Im Intensivbereich unserer Station wird die Möglichkeit der Zitratantikoagulation auch
bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren schon seit vielen Jahren diskutiert und getestet. Die zur Zitratantikoagulation für die Hämofiltration
notwendigen Infusionslösungen sind
in Österreich und Deutschland jedoch
erst seit kurzem erhältlich.
Wir haben dieses neue Verfahren der
Antikoagulation für die kontinuierliche Hämofiltration im letzten Halbjahr an unserer Station eingeführt.
Dabei haben wir jenes Verfahren gewählt, bei dem eine Substitutionslösung verwendet wird, in der Zitrat
statt Bikarbonat als Puffer enthalten
ist, d. h. Zitrat gleichzeitig als„Bikarbonatersatz“ und auch als Antikoagulans wirkt (andere Verfahren verwenden höherkonzentriertes Zitrat ausschließlich als Antikoagulans).
Um eine sichere und erfolgreiche
Durchführung dieser für uns neuen
Form der Antikoagulation bei kontiINTENSIV - NEWS
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
nuierlichen Nierenersatzverfahren zu
gewährleisten, haben wir daher für
dieses Verfahren einen Therapiestandard erarbeitet und eine systematische
Schulung unserer Mitarbeiter vorgenommen.
Der Standard
Ziel war es, einen Standard zu erarbeiten, welcher ein „sicheres und problemloses extrakorporales Blutreinigungsverfahren“ in Struktur, Prozess
und Ergebnis beschreibt. Die Änderungen zu dem bereits bestehenden
Standard der Hämofiltration wurden
im Rahmen einer Fortbildung dem
Pflegeteam vorgestellt, weiters wurden die Pflegepersonen während der
ersten Behandlungen vermehrt geschult und begleitet.
Struktur
Die Struktur des Standards beschreibt, wer die Therapie durchführt,
welches Hämofiltrationsgerät und
Material benötigt wird. Im Fall der
Zitrat-Hämofiltration ergeben sich gegenüber der bisher üblichen Hämofiltration folgende Änderungen: Es
werden andere Substituatbeutel eingesetzt, zusätzlich ist eine Kalziuminfusion notwendig. In der Substituatlösung sind Zitrat, Zitronensäure, Natrium und Chlorid enthalten. Sie stellt
somit eine zitratgepufferte Substitutionslösung dar, welche gleichzeitig
als Antikoagulation wirkt. Durch Zusatz von Kaliumchlorid und Phosphat
wird eine adäquate Ersatzlösung geschaffen. Wir verwenden folgende Lösung und setzen Kalium und Phosphat zu:
• 5 l Substituatbeutel (Prismocitrat10/2)
+ 20ml Kaliumchlorid + 5 ml Glucose1Phosphat
Der Zusatz von Kaliumchlorid wurde in der Phase der Erarbeitung des
Standards mehrfach getestet und aus
INTENSIV - NEWS
Abb. 2
Gründen der Sicherheit mit zwei verschiedenen Kaliumkonzentrationen
im Substituat fixiert.
• 5000 ml Prismocitrat + 10 ml KaCl
= 1,8 mmol/L
• 5000 ml Prismocitrat + 20 ml KaCl
= 3,6 mmol/L
Sollte ein Patient einen erhöhten Kaliumbedarf aufweisen, wird nach ärztlicher Anordnung Kalium mittels Perfusor kontinuierlich verabreicht.
Der an unserer Abteilung übliche routinemäßige Zusatz von 5ml Glucose1Phosphat entspricht 1mmol/L.
Die Kalziumlösung ist in der bestehenden Form bereits bei der intermittierenden Zitrathämodialyse an unserer Station in Verwendung und dadurch dem Pflegepersonal vertraut.
Da Magnesium von Zitrat ebenfalls
gebunden wird, ist dieser Lösung bereits Magnesium zugesetzt und erspart zusätzliche Infusionen.
• 50 ml Perfusor – CaCl 0,5 Mol/L +
MgCl 0,25 Mol/L
Der Prozess
Der Prozess umfasst die Vorbereitung
der Maschine und des Patienten, die
Durchführung der Therapie und al-
le erforderlichen Kontrollen durch das
Pflegepersonal. Um die Selbstständigkeit des Pflegepersonals weiterhin zu
gewährleisten, inkludiert der Standard alle Eventualitäten und ist in dieser Form vom stationsführenden
Oberarzt abgezeichnet.
In der Vorbereitung ist der Vorgang
der Vorzirkulation mit Heparin, welcher bei der Zitratantikoagulation entfällt, der einzige Unterschied zum herkömmlichen Standard.
Bis zu diesem Punkt unterscheidet
sich der Prozess der Zitrat-Hämofiltration nur in wenigen Punkten von
dem bereits etablierten Hämofiltrationstandard mit anderen Antikoagulationsvarianten.
Da bei der Zitrat-Hämofiltration die
Substitution gleichzeitig die Antikoagulation darstellt, ist es wichtig, die
Einstellungen und deren Kontrollen
genau zu kalkulieren.
Hier wurde in der Schulung des Pflegepersonals ein Schwerpunkt gesetzt,
da es ein Umdenken in der routinierten Handlungsweise erfordert und
Einstellungsänderungen vom Pflegepersonal selbstständig durchgeführt
werden (Abb. 1).
SEPTEMBER 2006
29
EDWARDS Aquarius
Setzt Neue Maßstäbe bei Akutem Nierenversagen
qu
r
A
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l
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Edwards Lifesciences, Edwards, the stylised E
logo, Aquarius and Aquamax are trademarks
of Edwards Lifesciences Corporation, registered
in the US Patent and Trademark Office.
© Copyright 2002 Edwards Lifesciences S.A.
All rights reserved. E075/03-02/CC
Edwards Lifesciences Germany GmbH · Edisonstr. 6 · 85716 Unterschleissheim · Tel.: +49.89.954.75-526 · www.edwards.com
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Nierenersatztherapie
Pumpengeschwindigkeiten
bei Anschluss:
• Blutpumpengeschwindigkeit 80 ml/
min
• Substituat - 1750 ml/h
• Ca/Mg Perfusor – 4 ml/h über Dreiwegehahn am venösen Schenkel
Die Blutpumpengeschwindigkeit bei
Anschluss ist genormt. Die Substituat-Flussrate wird über eine halbe
Stunde konstant gehalten. Bei diesen
Flussraten reicht die geringe Menge
an Kalziumsubstitution aus, um einen
konstanten Spiegel des ionisierten
Calciums zu halten.
Kontrollen und weitere
Einstellungen:
• Blutfluss adaptieren
Blutpumpe ml/min
80
100
120
Substituat ml/h
1750 2000 2300
150
2500
Der Blutfluss darf nur in Kombination mit dem Substituat verändert werden, da diese miteinander korrelieren.
Je nach Blutpumpengeschwindigkeit
wird mehr oder weniger Substituat
benötigt, um eine ausreichende Antikoagulation zu gewährleisten.
Eine konstante Qualität kann mit festgesetzten Flussraten erreicht werden.
• Kalzium-Messung
5 bis 20 min nach Behandlungsbeginn
werden zwei Blutgasanalysen durchgeführt:
• am arteriellen Schenkel (Dreiwegehahn) Zielwert: 1,0 - 1,2
mmol/L
• Postfilter (venöser Injektionsport
am Schlauchsystem, siehe Abbildung 2) Zielwert: 0,20 - 0,30
mmol/L
INTENSIV - NEWS
Das Postfilterkalzium ist Richtwert
für die Qualität der Antikoagulation.
Die Adaptierung erfolgt durch das
Pflegepersonal. Durch die Vorschreibung von Zielwerten und der erforderlichen Maßnahmen bei Abweichung, sind Fehlerquellen weitgehend
ausgeschlossen. Ein Wert unter
0,2 mmol/L bedeutet, dass der Patient
zu stark antikoaguliert ist, ein Wert
über 0,3 mmol/L ist mit nicht ausreichender Antikoagulation gleichzusetzen.
Postfilter-Kalzium
< 0,2 mmol/l ⇒ Reduktion des Substituats um 25%
> 0,3 mmol/ll ⇒ Erhöhung des Substituats um 25%
Um nicht letztendlich an der Prozentrechnung vor Ort zu scheitern, hat
sich eine Tabelle mit errechneten Adaptierungen als sehr hilfreich erwiesen. Bei Veränderung der Flussrate
des Substituats erfolgt nach 30 min
eine Kontrolle des Postfilter-Kalziums.
Im Zuge unserer ersten Behandlungen wurden vom Pflegepersonal und
dem zuständigen Arzt sehr viele Blutgasanalysen durchgeführt, einerseits
aus Vorsicht, andererseits auch aus
Interesse, wie schnell Veränderungen
der Flussraten in der Blutgasanalyse
sichtbar werden. Diese Vorsichtsmaßnahme reduziert sich im Laufe mehrerer Behandlungen auf die bisher übliche Anzahl der Kontrollen.
Der Vorteil der häufigen Blutgasanalysen war, dass der Umgang mit den
notwendigen Adaptierungen sehr
schnell erlernt wurde. Auch die überraschend konstanten Werte bei laufender Hämofiltration erleichtern die
Akzeptanz dieser neuen Antikoagulationsmethode.
Laufende Kalziummessung und Kaliumkontrollen erfolgen eine Stunde
nach der ersten Kontrolle, dann alle
6 Stunden. Eine Adaptierung der Kalziuminfusion durch das Pflegepersonal kann nur nach fest vorgeschriebenen Werten erfolgen
Ionisiertes Kalzium
Änderung der
Ca/Mg Dosis
> 1,4 mmol/L
Reduktion um 2ml/h
1,21 – 1,4 mmol/l
Reduktion um 1 ml/h
– Arzt kontaktieren
1,0 – 1,2 mmol/L
Keine Veränderung
0,9 – 1,0 mmol/l
Steigerung um 1ml/h
< 0,9mmol/L
Steigerung um 2ml/h
– Arzt kontaktieren
Ein inkonstanter Faktor ist die Metabolisierung von Zitrat in Bicarbonat,
die bei jedem Patienten individuell abläuft und darum auch nicht mit
Normwerten in eine Tabelle gepackt
werden kann. Hier ist interdisziplinäre Zusammenarbeit individuell für jeden Patienten notwendig.
• Bicarbonat: bei Werten unter 20
mmol/L – Arzt kontaktieren
• Blutabnahmen - Labor
3x tgl. Elektrolytkontrolle (Ca, Mg,
K, Ph)
Durch die Ausarbeitung eines Standards unter Berücksichtigung aller
möglich eintretenden Ereignisse und
die entsprechenden Schulungen des
Pflege- und Ärztepersonals wurde an
unserer Abteilung die Einführung und
Durchführung der Zitratantikoagulation bei kontinuierlicher Hämofiltration innerhalb weniger Wochen zu
einem von allen akzeptierten Standardverfahren.
Claudia Mayer DGKS
Intensivstation 13i3
Akutdialyse
Allgemeines Krankenhaus Wien
claudia.mayer@akhwien.at
SEPTEMBER 2006
31
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
Man sagt: „ Die Hoffnung stirbt zuletzt!“
Über die Identifikation eines Pflegeteams mit
einer apallischen Patientin
Bei der Pflege von Langzeitpatienten verändert sich allmählich das
Mitempfinden und daraus resultierend die Motivation der Pflegepersonen. Allmählich wird eine starke
emotionale Bindung zum Patienten
aufgebaut. Herkömmliche Kompensationsmechanismen, wie strikte
Trennung von Arbeit und Privatsphäre oder Entlastungsgespräche
im Team, versagen. Mit der Zeit geht
das Distanzgefühl zum Patienten
verloren. Die Pflegenden beginnen,
ohne dass es ihnen bewusst ist, mit
dem Patienten „mit zu leiden“, ein
Abschalten nach dem Dienst ist oft
nicht mehr möglich. So begegnet ihnen dieser Patient weit ab von der
Arbeit in Alltagssituationen und
Träumen wieder. Dies kann so weit
führen, dass es von Seiten mancher
Pflegepersonen zur Ablehnung des
Langzeitpatienten kommt.
Mit den Worten: „Ich kann dieses
Zimmer nicht mehr betreten“ oder:
„Ich kann dieses Leid nicht mehr ertragen“ kann sich die Übernahme
des Patienten schwierig gestalten.
Das Mitleiden mit ihm und seinem
Schicksal hat das Maß an Erträglichem überschritten.
Mit diesem Artikel möchte ich die
emotionalen Veränderungen des
Pflegeteams der Intensivstation für
Brandverletzte in Wien an Hand eines Fallbeispiels darstellen. Die Stellungnahmen einzelner Pflegepersonen wurden in Form von Interviews
erhoben.
32
SEPTEMBER 2006
Fallbeispiel
Im August 2004 wurde an der Intensivstation für Brandverletzte im
AKH-Wien eine 21-jährige Patientin aufgenommen, die im Zuge einer
Kletteraktion auf einen Güterwaggon in einen Lichtbogen geraten war.
Zum Zeitpunkt der Aufnahme ahnte noch niemand, dass unsere Station für die folgenden 8 Monate eine
Art neues zu Hause für diese Patientin werden sollte.
Die meisten von uns, ich eingeschlossen, hatten bis dahin kaum Erfahrung im Umgang mit Langzeitpatienten und so wurde die Betreuung dieser Patientin zur echten Herausforderung für das gesamte Pflegeteam.
Viele meiner KollegInnen waren nur
2 – 3 Jahre älter als die Patientin.
Das führte zu einem hohen Identifikationsgrad mit dieser jungen Frau.
Aufnahmestatus
Eine ledige Frau, 21 Jahre alt, kam
nach einem Starkstromunfall mit Verbrennungen von ca. 60% der Körperoberfläche und einer Gesichtsschädelfraktur an unsere Station. Während des Aufenthalts stellten sich
noch zusätzliche Komplikationen ein:
Pontine Demyelinisierung mit inkomplettem, hohem Querschnittsyndrom, Optikusatrophie mit Amaurose beidseits undWundheilungsstörungen unbekannter Genese.
Anfangs waren die Probleme, die
sich für das Pflegepersonal in weiterer Folge ergaben, noch nicht absehbar, standen doch wie üblich zunächst einmal die Stabilisierung der
Vitalzeichen und die Wundbehandlung (einschließlich mehrerer plastischer Operationen, um die ausgedehnte Wundfläche zu verkleinern)
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Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
im Vordergrund. Als die Patientin
die kritische Phase überwunden hatte, wurde wie üblich mit der Reduktion der Sedoanalgesie sowie mit dem
Beatmungsweaning begonnen. Doch
die Patientin zeigte ohne Sedierung
über einen Zeitraum von fast zwei
Monaten keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung. Alle neurologischen Untersuchungen in diesem
Zeitraum ergaben pathologische Befunde. Die Patientin litt allem Anschein nach an einem apallischen Syndrom.Wenn es im weiteren Krankheitsverlauf doch zu Reaktionen der
Patientin kam, so waren sie Ausdruck unvorstellbaren Leidens: Tränen! Eine Arbeitskollegin sagte einmal zu mir, sie habe noch nie einen
Menschen soviel weinen gesehen.
Zunehmend ergaben sich Probleme
innerhalb des Pflegeteams, da es bei
einigen zur Identifikation mit der Patientin kam. Es fielen Wortmeldungen wie: „Ich würde so nicht weiterleben wollen“ oder es wurde auch
des Öfteren der Sinn einer weiteren
Therapie hinterfragt. Einige äußerten auch, dass sie „dieses Leid nicht
mehr ertragen könnten“. Mit Worten: „Ich kann dieses Zimmer nicht
mehr betreten“ kam es öfter zu Problemen mit den Pflegepersonen, die
Betreuung der Patientin zu übernehmen. Dienstübergaben gestalteten
sich als äußert langwierig, da kaum
noch „Freiwillige“ für die Pflege der
Patientin gefunden werden konnten.
Es wurde innerhalb des Teams auch
nicht mehr offen über die Patientin
gesprochen. Für manche war „das
Maß des Mitleidens“ bereits weit
überschritten.
Die Hoffnung ist eine viel größere
Stimulierung des Lebens als irgendein Glück Friedrich Nietzsche
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Viele meiner KollegInnen hatten zu
dieser Zeit bereits die Hoffnung auf
eine Besserung des Zustandbildes
der Patientin verloren. Durch Gespräche fand ich heraus, dass viele
nach dem Dienst nicht mehr abschalten konnten und so begegnete ihnen
die Patientin in Alltagssituationen
und Träumen immer wieder.
Einige dieser Träume möchte ich ihnen nun wiedererzählen. Der Einfachheit halber werde ich dies in der
Ich – Form und so, wie sie mir erzählt wurden, tun.
• Ich betrete eines Morgens das
Zimmer und grüße wie immer mit
einem freundlichen „Guten Morgen“. Plötzlich aber erhalte ich ein
ebenso freundliches „Guten Morgen“ zurück. Die Patientin wirft
die Decke zur Seite, setzt sich auf,
steht auf und lächelt mich an.
Dann geht sie zum Waschbecken
und beginnt sich zu waschen. Ich
stehe nur da, unfähig, ein Wort zu
sagen.
• Ich schleiche mich heimlich in das
Zimmer der Patientin und sehe,
wie sich die Patientin bewegt und
selbst zur Seite dreht. Ich gehe
zum Bett und spreche die Patientin an. In diesem Augenblick lässt
sie sich auf den Rücken zurückfallen, liegt wieder regungslos da. Ich
laufe aus dem Zimmer und rufe
laut: „Die ist ja gar nicht apallisch,
die tut nur so!“
• Die Patientin wurde bereits verlegt und ich beschließe, sie zu besuchen. Ich gehe also in ihr Zimmer und finde sie in einem Sessel
sitzend vor. Doch irgendetwas erscheint mir seltsam. Als ich näher
an sie herantrete, sehe ich, dass sie
eine Holzmaske über ihrem Gesicht trägt, eine alte starre Holzmaske. Ich frage die zuständige
Schwester, was das soll. Und diese antwortet mir: „Wir konnten
ihren Gesichtausdruck einfach
nicht mehr ertragen.“ Ich wache
auf und schaffe es nicht, wieder
einzuschlafen.
• Ich stehe auf einem Güterwaggon
und sehe, wie von oben ein grelles
Licht durch meinen Körper fließt.
Ich verspüre unbeschreibliche
Schmerzen, es brennt wie Feuer.
SEPTEMBER 2006
33
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
Ich wache auf. Meine Pulsfrequenz ist mindestens 180 und ich
bin schweißgebadet.
Da innerhalb des Teams zunehmend
klarer wurde, dass die Situation ohne Hilfe von außen nicht mehr bewältigbar war, wurde eine patientenbezogene Supervision angesetzt. Diese verbesserte die Kommunikation
innerhalb des Teams, es wurde wieder offen über die Patientin gesprochen. Sogenannte „Auszeiten“ wurden eingerichtet. Pflegepersonen, denen es während oder nach der Betreuung der Patientin schlecht ging,
mussten oder durften die Patientin
eine Zeitlang nicht übernehmen, um
ein wenig Abstand zu gewinnen.
Gemeinsam wurde ein Konzept für
basale Stimulation erarbeitet. Nach
Monaten öffnete die Patientin bei der
Mundhygiene, die mit Red Bull
durchgeführt wurde, erstmals selbstständig ihren Mund. Ganze CDSammlungen wurden von zu Hause
mitgebracht, um die Patientin auditativ zu stimulieren. In den Tag- und
Nachtdiensten wurde ihr regelmäßig aus Büchern, Zeitschriften und
Tageszeitungen vorgelesen.
Als kleines Dankeschön gab es
statt Tränen nun auch ein Lächeln
Die Eltern und die Schwestern der
Patientin wurden vermehrt in die
34
SEPTEMBER 2006
Pflege eingebunden. Der Bewusstseinszustand verbesserte sich nun
merkbar. Aus einer vermeintlich
apallischen Frau wurde eine ansprechbare - durch Mimik und Kopfnicken adäquat reagierende - Patientin. Als das Wetter dann auch noch
mitspielte, veranstalteten wir täglich
- ausgerüstet mit Strykerliege und
Heimrespirator – Streifzüge durch
die Parkanlagen des AKH. Als kleines Dankeschön dafür gab es statt
Tränen nun öfter auch ein Lächeln.
Mir wird oft die Frage gestellt, was
wir Pflegenden aus dieser Situation
gelernt haben.
Ich persönlich bin der Meinung, dass
es für die Pflege von Langzeitpatienten auf Intensivstationen kein „Erfolgsrezept“ geben kann, da die Pflege eines Patienten ohnehin immer individuell gestaltet werden muss.
Es sollte jedoch innerhalb des Teams
offen über Gefühle und Empfindungen in Bezug auf den Patienten gesprochen werden. Aussagen einzelner Pflegepersonen sollten wertfrei
von KollegInnen angenommen werden. Retrospektiv betrachtet war die
Betreuung dieser Patientin eine sehr
intensive und lehrreiche Erfahrung
für das gesamte Pflegeteam.
Nach 264 Tagen wurde die Patientin in eine Rehabilitationsklinik verlegt.
Man sagt: „Die Hoffnung stirbt zuletzt!“
„Wie lange kann ich noch leben,
wenn mir die Hoffnung
verloren geht?“,
frage ich die drei Steine.
Der erste Stein sagt:
„Soviel Minuten du
deinen Atem anhalten kannst
unter Wasser,
noch soviel Jahre.“
Der zweite Stein sagt:
„Ohne Hoffnung kannst du noch leben,
solange du ohne Hoffnung
noch leben willst.“
Der dritte Stein lacht:
„Das hängt davon ab,
was du noch Leben nennst,
wenn deine Hoffnung tot ist.“
Erich Fried
Christian Korkisch DGKP
Universitätsklinik für plastische und
wiederherstellende Chirurgie
Intensivstation für Brandverletzte
AKH Wien
christian.korkisch@akhwien.at
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