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Blutgasanalysen - Wann, wie oft und bei wem? Prof. Dr - Die DIVI

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Internistische Intensivstation, Universitätsklinikum Tübingen
Blutgasanalysen - Wann, wie oft
und bei wem?
Welchen Stellenwert hat das POCT
in Intensiv- und Notfallmedizin?
Reimer Riessen
Keine Interessenskonflikte
POCT: Blutgasanalysator
2
POCT: BGA
Hämoglobin
Hb
Hct
COHb
MetHb
Sauerstoff
pO2
sO2
CaO2
Säure-Basen-Haushalt
pH
pCO2
HCO3
BE
Anion Gap
Metabolite
Lac
Glu
Elektrolyte
Na+
K+
ClCa2+ion
3
BGA: Indikationen
Hämoglobin
POCT-Parameter
Indikation
Hb
Blutung, Anämie, Exsikkose
Hct
COHb
Intoxikation
MetHb
Sauerstoff
pO2
sO2
Hypoxie, Hyperoxie, Sepsis,
Schock
CaO2
Säure-Basen-Haushalt
pH
pCO2
Ventilationsstörungen
Azidose
Alkalose
HCO3
BE
Anion Gap
Metabolite
Elektrolyte
Lac
Laktatazidose Typ A/B: Schock,
Sepsis, Leberversagen
Glu
Diabetes, Blutzuckerkontrolle
Na+
Elektrolytstörungen
K+
ClCa2+ion
4
CiCa-Antikoagulation
BGA: Entscheidungsfaktoren
Welche Art bzw. Arten der Störung?
Schweregrad der Störungen?
Dynamik?
Ausmaß der Patientengefährdung?
Therapeutische Relevanz?
Therapieziele?
Alternativmethoden vorhanden?
„Eichung“ der Alternativmethoden notwendig?
5
BGA: Alternativen
Hämoglobin
POCT-Parameter
Alternativen
Hb
Zentrallabor
Hct
COHb
MetHb
Sauerstoff
pO2
sO2
Pulsoxymetrie
CaO2
Säure-Basen-Haushalt
pH
pCO2
Capnographie
Transkutane CO2-Messung
HCO3
BE
Anion Gap
Metabolite
Elektrolyte
Lac
Zentrallabor
Glu
Zentrallabor, BZ-Stix
Na+
Zentrallabor
K+
ClCa2+ion
6
BGA: Pro und Contra
Pro
Schnelligkeit und Verfügbarkeit
Einfach zu nutzen
Referenzmethode bei Blutgasen
Überblick über wichtige Basis-Laborparameter
Contra
Blutverlust
Kosten
7
Standardisiertes
Vorgehen?
8
Individualisierte
Entscheidung?
Respiratorisches Monitoring
Gibt es Leitlinien?
9
Hervorhebung der paO2/FiO2-Ratio (ARDS) und
des paCO2 als prognostischer Parameter
Keine Angaben zum wann, wie oft und bei wem
Weitere Methoden zum kontinuierlichen
Monitoring:
Pulsoxymetrie
Transkutanes CO2-Monitoring
Capnographie
10
Gute Übereinstimmung der mittleren SpO2 und
SaO2 (Bias -0,02%)
Werte können aber unvorsehbar um bis zu ±4%
schwanken
Hypoxämie und vasoaktive Medikamente
beinträchtigen die Messgenauigkeit
Bei einer SpO2 von 94% liegt die SaO2 mit
99%iger Sicherheit ≥ 90%
11
SaO2-Ziele für eine Sauerstofftherapie
O2-Sättigungsziel für akut erkrankte Patienten
94 – 98%
O2-Sättigungsziel für akut erkrankte Patienten mit Risiko
für Hyperkapnie:
88 – 92%
O’Driscoll et al.: BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax
2008;63:vi1-vi68
O2-Sättigungsziel für hypoxische Patienten mit
maschineller Beatmung
> 90 %
Bei SpO2 von 100% zur Vermeidung einer
Sauerstofftoxizität Reduktion der FiO2 bis SpO2 im
gewünschten Bereich (94%) ohne Bestimmung der SaO2
12
Gruppe 1 (SpO2) Gruppe 2 (Kontrolle)
13
BGA/Intensivtag
4,2
8,5
BGA/Beatmungstag
6,1
12,6
Monitoring der Ventilation
paCO2, etCO2 und pH
etCO2 bestätigt endotracheale Lage des Tubus und erlaubt
eine Sicherheits-Überwachung der Ventilation
Verhältnis von paCO2 und etCO2 ist abhängig vom
funktionellen Totraum und dem Shunt in der Lunge
Der pH und nicht der paCO2 ist der primäre Zielparameter
für die Einstellung der Ventilation
Verhältnis von pH und paCO2 wird beim Intensivpatienten
stark durch metabolische Faktoren beeinflusst
14
Monitoring der Ventilation
paCO2, etCO2 und pH
Alleiniges Monitoring des etCO2 zur Beurteilung
und Einstellung der Ventilation nicht
ausreichend
Bei stabilen Pat. mit geringem Delta-pCO2 kann
das etCO2 zur groben Einstellung des AMV
herangezogen werden
Veränderungen des etCO2 können jedoch Anlass
geben, die Ventilation mit deiner BGA zu
überprüfen und anzupassen
15
Akzeptale Übereinstimmung des paCO2 und des ptCO2 bei
hämodynamisch stabilen Patienten mit akuter
respiratorischer Insuffizienz
16
Gute Korrelation ptCO2 und paCO2, trotzdem
regelmäßige Vergleiche empfohlen
PtCO2 kann zum Monitoring der Ventilation
eingesetzt werden
Kein Einsatz bei Verdickung oder Ödem der
Haut
17
Zusammenfassung respiratorischen
Monitoring
BGA und nicht-invasive Methoden sind sich ergänzende
Methoden
Kontinuierliche nicht-invasive Methoden verbessern die
Patientensicherheit und helfen BGA‘s einzusparen
Die Notwendigkeit von BGA-Kontrollen ist abhängig von
Art, Schweregrad und Dynamik der Erkrankung und von
der gewählten Therapiestrategie
Speziell bei kritisch kranken Patienten ist eine
intermittierende Eichung der nicht-invasiven Methoden
durch eine BGA notwendig
18
Kreislaufmonitoring im Schock und in
der Sepsis
Zentral-venöse Sättigung (Ziel > 70%)
Klassischer Erfolgsparameter in der early-goaldirected therapy
Erfordert zusätzliche zentral-venöse Blutentnahmen
Laktatclearance
Bestandteil einer arteriellen oder venösen BGA
19
203 Patienten im frühen septischen Schock
Geblindete Messung der cvSO2 und des Laktats alle 2 h in den
ersten 6 h der Behandlung
Randomisierung in zwei Gruppen: cvSO2- oder Laktat-Clearancegesteuerte Therapie
Kein Unterschied in der Behandlung
SvO2-Ziel (>70%) erreicht, LC-Ziel nicht erreicht (> 10%):
Mortalität 41% (9/22 Pat.)
LC-Ziel erreicht (> 10%), SvO2-Ziel (>70%) nicht erreicht:
Mortalität 8% (2/25 Pat.)
20
BGA: Pro und Contra
Pro
Schnelligkeit und Verfügbarkeit
Einfach zu nutzen
Referenzmethode bei Blutgasen
Überblick über wichtige Basis-Laborparameter
Contra
Blutverlust
Kosten
21
Anämie und Transfusionen bei
Intensivpatienten
Anämien sind häufig bei Intensivpatienten
Ätiologie ist dabei multifaktoriell
Bedeutsamer Blutverlust durch diagnostische
Blutentnahmen
Risiko bei reduzierter kardiovaskulärer und
respiratorischer Reserve
Risikogruppe der langzeitbeatmeten Intensivpatienten
Der Ausgleich einer Anämie durch
Erythrozytentransfusionen ist mit Risiken (z.B.
Infektionen, TRALI) verbunden
•
22
Aktuelle Transfusionsleitlinien empfehlen den Ausgleich
einer Anämie erst ab einem Hb von 7-9 g/dl
Blood-Saving Bundle
Kann durch Einführung eines leicht
etablierbaren und praktikablen
Massnahmenpaketes (sog."Blood-savingbundle“, BSB) bestehend aus
geschlossenen arteriellen Blutabnahmesystemen
kleineren Proben- und Monovettenvolumina
Reduktion der Blutentnahmen und
Blutgasanalysen
der Blutverlust bei langzeitbeatmeten
Intensivpatienten relevant reduziert werden?
23
Methodik
Ein- und Ausschlußkriterien
Einschlusskriterium:
Maschinelle Beatmung > 72 h
Ausschlusskriterien:
akute oder chronische Anämie bei Aufnahme
manifeste Blutung während des Intensivaufenthaltes
terminale Niereninsuffizienz/EPO-Pflichtigkeit
hämatologische Erkrankungen
Therapieeinstellung/Tod vor Weaning
24
24
Methodik
Studiendesign
Retrospektive Studie mit longitudinalem Design
• 2008: Datenerhebung für die
Kontrollgruppe
•
•
•
41 Patienten
2009: Einführung des BSB mit einer
Schulungsphase
2010: Datenerhebung für die
Interventionsgruppe (BSB-Gruppe)
•
50 Patienten
Patientengruppen gut vergleichbar
25
25
Ergebnisse
Blutgasanalysen pro Patient
Blutgasanalysen pro Patiententag [ml]
Kontrolle
BSB
(n=41Patienten) (n=50 Patienten)
pro
Intensivtag
pro
Beatmungstag
26
26
MW
MW
7,2
6,2
P=0,002
8,4
6,8
P<0,001
Ergebnisse
Gesamtblutverlust pro Patient
Gesamtblutverlust pro Patient [ml]
Kontrolle (n=41
Patienten)
BSB (n=50 Patienten)
arithm 95%- Konfidenz arithm. 95%- Konfidenz
.Mittel
intervall
Mittel
intervall
pro
Intensivtag
43,3
pro
Beatmungstag 48,7
pro NichtBeatmungstag 35,1
27
27
(41,2-45,3)
15
(14,3-15,7)
p<0,001
(45,8-51,7)
16,1
(15,2-16,9)
p<0,001
(32,8-37,3)
11,1
(9,7-12,4)
p<0,001
Ergebnisse
Hb-Verlauf während des Intensivaufenthaltes
Kontrolle
BSB
28
Ergebnisse
Hb-Abfall unter Grenzwerte
Hb-Abfall unter Grenzwerte [Beobachtungstage]
Kontrolle (n=617
BSB (n=559
Beobachtungstage)
Beobachtungstage)
(3,9%(1,2%Hb < 8g/dl 34 (5,5%)
7,6%)
13 (2,3%)
3,9%)
p=0,007
131
(18,1%(12,5%Hb < 9g/dl (21,2%)
24,7%) 86 (15,4%) 18,7%)
p=0,010
29
Ergebnisse
Transfusionen
mittlere Anzahl
Transfusionen
Transfusionen
Kontrolle (n=41
Patienten)
BSB (n=50 Patienten)
43 / 41
1,05 pro
0,26 pro
Pat.
Aufenthalt 13 / 50 Pat. Aufenthalt p=0,024
mittlere Anzahl
Transfusionsereignisse
Zahl transfundierter
Patienten
23 / 41
Pat.
13
(31,7%)
Hb vor Transfusion
(MW)
Hb Tag Aufnahme
(MW)
30
0,56 pro
0,14 pro
Aufenthalt 7 / 50 Pat. Aufenthalt p=0,037
(18,1%(2,2%48,1%)
4 (8,0%)
19,2%)
p=0,006
8,2
(7,9-8,5)
7,8
(7,1-8,6)
ns
12,2
(11,5-12,9)
12,8
(12,3-13,4)
ns
Ergebnisse
Intensiv-Verweildauer und Beatmungstage
Verweildauer [Tage]
Kontrolle (n=41
Patienten)
BSB (n=50 Patienten)
geometr.
95%
geometr.
Mittel
Intervall
Mittel
95%Intervall
Intensivtage
13
(10,9-15,4)
9,8
(8,6-11,3)
p=0,0137
Beatmungstage
7,1
(6,1-8,3)
7,5
(6,6-8,5)
ns
Nichtbeatmungstage
4,6
(3,4-6,1)
2,5
(1,9-3,3)
p=0,004
31
Zusammenfassung Blood-Saving
Bundle
Reduktion des diagnostisch induzierten täglichen
Blutverlust bei langzeitbeatmeten Intensivpatienten um
65% von 43,3 ml auf 15 ml
Wichtigste Einzelmaßnahme ist dabei die Einführung eines
geschlossenen arteriellen Blutentnahmesystems, da hier
kein Spülvolumen mehr verworfen werden muss.
32
Statistik Blutgasanalysen
Internistische und pulmologische Intensivstation
mit 15 + 6 Betten
Pro Tag ca. 95 BGAs
Pro Jahr ca. 35 000 BGAs
Kosten ca. 2€/BGA = 70 000 €/Jahr
ILV Zentrallabor ca. 150 000 €/Jahr
33
Zusammenfassung
Die Blutgasanalyse ist unverzichtbar für die
Diagnostik und Therapiesteuerung auf der
Intensivstation
Nicht-invasive Methoden können die
Blutgasanalyse ergänzen und zu einer
differenzierten Indikationsstellung der BGA
beitragen
Geschlossene Blutentnahmesystem helfen den
mit BGAs verbundenen Blutverlust zu
minimieren
34
Vielen Dank!
Fragen?
35
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Gesundheitswesen
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