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Endodontie und Wirtschaftlichkeit: Wie viel - Zahnheilkunde.de

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TOP-GESPRÄCH
Prof. Dr. Edgar Schäfer
Endodontie und
Wirtschaftlichkeit:
Wie viel Hightech
muss sein?
Die korrekte Instrumentierung, eine weitestgehende Keimverarmung, der dichte dauerhafte Verschluss des Wurzelkanalsystems – für alle Arbeitsschritte, die erst in ihrer
Summe den Gesamterfolg der Behandlung ausmachen,
wird der Zahnarzt mit Hightech von Seiten der Industrie unterstützt. Da stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit:
Welche Instrumente/Geräte bringen einen wahren Nutzen
und wo muss das Kosten/Nutzen-Verhältnis kritisch hinterfragt werden. Ein Gespräch mit Prof. Dr. Edgar Schäfer, Poliklinik für Zahnerhaltung, Münster.
Röntgenbildes hingegen sind die Dokumentation und zusätzliche Informationen über anatomische Strukturen, so
dass z. B. überzählige Wurzelkanäle aufgefunden werden
können. Dies wiederum kann uns die elektrische Längenmessung nicht bieten.
Elektrische Längenmessgeräte sind also ein „Muss“ für den
Zahnarzt?
• Prof. Schäfer: Für diejenigen, die die Endodontie fest in
das Leistungsspektrum ihrer Praxis integriert haben: ja.
Elektrische Längenmessgeräte
Maschinelle Wurzelkanalaufbereitung
Herr Prof. Schäfer, elektrische Längemessgeräte (ELM) befinden sich in der dritten und nachfolgenden Generation. Wie
sollte man Ihrer Meinung nach in der heutigen Zeit die aufzubereitende Arbeitslänge des Wurzelkanals bestimmen?
Maschinelle Wurzelkanalaufbereitung klingt erst einmal
nach Arbeitserleichterung. Wie viel Können und Taktilität
muss der Zahnarzt dennoch mitbringen?
• Prof. Schäfer: Hierzu gibt es eine eindeutige Stellungnahme der AGET (zu finden unter aget-online.de), auf die
ich mich in meiner Antwort auch beziehen möchte. Die zuverlässigste Bestimmung der Arbeitslänge in der Praxis ist
die Kombination aus der Endometrie (ELM) und einer Röntgenmessaufnahme. Dies bietet folgende Vorteile: Die elektrische Längenmessung ist in der Messgenauigkeit dem Röntgenbild überlegen. Die modernen Geräte sind sehr zuverlässig und führen zu reproduzierbaren Messungen, der Endpunkt des Wurzelkanals wird exakt bestimmt. Vorteile des
• Prof. Schäfer: Die maschinelle Wurzelkanalaufbereitung
klingt nicht nur nach Arbeitserleichterung, sie ist es auch. Ein
Trugschluss wäre es allerdings anzunehmen, man könnte
übergangslos von der manuellen zur maschinellen Vorgehensweise umwechseln. Ein Einsatz der Geräte am Patienten setzt voraus, dass man vorher übt – und zwar an extrahierten Zähnen,
in Hands-on-Kursen etc. Diese Systeme direkt am Patienten
auszuprobieren, wäre deshalb nicht empfehlenswert, weil im
Vergleich zur manuellen Instrumentierung eine taktile Kontrolle bei der maschinellen Aufbereitung weitestgehend unmöglich ist. Bei der maschinellen Wurzelkanalaufbereitung
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muss man daher das verloren gegangene Fingerspitzengefühl
durch Übung und Erfahrung ersetzen.
me geeignet, sondern kann auch auf eine individuelle Instrumentensequenz programmiert werden (z. B. Endo IT,
VDW, München).
Heißt das, für jeden Zahn eine eigene Strategie für individuelles Vorgehen zu entwickeln?
• Prof. Schäfer: Im Prinzip, ja. Daher ist eine detaillierte Diagnostik einschließlich der Anfertigung und Auswertung einer aktuellen diagnostischen Röntgenaufnahme von außerordentlicher Bedeutung. Die individuelle Strategie wird uns
Zahnärzten von den Herstellern zumeist durch entsprechend
konzipierte Endoboxen erleichtert. Darin werden die aufeinander folgenden Instrumente (Instrumentensequenzen)
durch Farbkennung (z. B. für einfache oder stark gekrümmte
Wurzelkanäle) differenziert.
Wie groß sollte der Instrumenten-„Park“ sein, den ein Zahnarzt vorhält?
• Prof. Schäfer: Relativ groß. Ein Basisset besteht aus etwa 6
bis 9 Instrumenten, doch damit können fraglos nicht alle vorkommenden Wurzelkanalkonfigurationen aufbereitet werden. Die Instrumente des Basissets enden in der Regel bei einer
Größe von zirka 30 bis 35. Die Wurzeln der Molaren bedürfen
aber manchmal einer Aufbereitungsgröße von mindestens 50.
Instrumente für Ausnahmefälle sollten in eigenen Endoboxen
bevorratet werden – die man nicht immer, sondern nur im
Spezialfall braucht. Eine Aufteilung in eine Haupt- und diverse Nebenboxen sollte dem endodontisch arbeitenden Zahnarzt die Investition wert sein.
Speziell zur Anwendung von voll rotierend betriebenen
NiTi- Instrumenten stehen verschiedene Antriebssysteme
zur Verfügung. Lohnt sich die Investition in größere Antriebssysteme (die in ihrem Speicher mehr Feilensysteme
aufnehmen können)?
• Prof. Schäfer: Grundsätzlich sollte eine permanent rotierende Wurzelkanalaufbereitung mit Nickel-Titan-Instrumenten nur mit einem Antrieb mit einer Drehmomentbegrenzung erfolgen. Dabei hat man hat zwei Optionen: Günstigere Winkelstücke, deren Drehmomentbegrenzung mittels eines Drehrings auf 4 bis 8 Stufen eingestellt werden
können. Oder verschiedene programmierbare und damit
auch teurere Antriebssysteme, die auf ein oder mehrere Feilensysteme konzipiert sind. Fest steht: Sicher und ausgereift
sind alle genannten Varianten. Für welche man sich nun
entscheidet, ist eine Kostenfrage und hängt vom Stellenwert
der Endodontie in der Praxis ab. Für denjenigen, der sich
auf den endodontischen Standardfall beschränkt und komplizierte Fälle an den Spezialisten überweist, reicht ein Winkelstück fraglos aus. Man muss sich nur klar darüber sein:
Mit dieser Minimallösung ist man auf ein oder wenige Feilensysteme beschränkt (z. B. Mtwo direct Winkelstück, VDW,
München).
Der Spezialist hingegen, der zahlreiche klinische Situationen beherrschen möchte, sollte einen programmierbaren Motor besitzen. Dieser ist nicht nur für viele Feilensyste-
Desinfektion des Wurzelkanals
Wie bewerten Sie die relativ neuen Systeme RinsEndo und
HealOzone zur Spülung und Desinfektion des Wurzelkanals?
• Prof. Schäfer: Die Datenlage zu RinsEndo ist noch relativ
dünn. Bis nicht hinreichend wissenschaftlich nachgewiesen
wurde, dass hierbei Natriumhypochlorit als Spülmittel nicht
überproportional häufig aus dem Wurzelkanal austritt und
dabei das periapikale Gewebe schädigt, bin ich mit einer Empfehlung zurückhaltend.
Die Anzahl der Studien zu HealOzone ist zwar etwas höher, doch auch hier fehlt mir der überzeugende wissenschaftliche Beleg, dass die Methode den konventionellen Verfahren
überlegen ist. Die Investition in beide Geräte ist relativ hoch,
doch dann sollte damit für den Anwender auch ein echter Nutzen gegenüber den bislang durchgeführten Maßnahmen verbunden sein. Und den sehe ich bisher nicht.
Welche Bedeutung kommt der „guten alten“ Methode der
elektrochemisch-physikalischen Maßnahme der passiven
Ultraschallaktivierung von NaOCl mit einer Ultraschall-Feile zu?
• Prof. Schäfer: Dieser Methode kommt fraglos eine große
Bedeutung zu, wie auch die aktuellen und sehr guten Studien
aus der Arbeitsgruppe um Prof. Wesselink, Amsterdam, beweisen [1, 2, 3]. Die Ultraschallaktivierung ist eine interessante
und relativ einfach durchzuführende Maßnahme, um die desinfizierende Wirkung der Spülflüssigkeit und damit den Reinigungsgrad im Wurzelkanal erheblich zu steigern. Das klassische Ultraschallgerät, das zur Zahnreinigung genutzt wird,
kann durch einen dünnen, glatten Ansatz zur Desinfektion
des Wurzelkanals umfunktioniert werden. Mit geringen Kosten und wenig Aufwand kommt man mit dieser Methode zu
erheblich besseren Ergebnissen im Vergleich zur konventionellen Wurzelkanalspülung.
Digitales Röntgen
Digital zu Röntgen bedeutet: Zeitersparnis, geringere Strahlenbelastung, digitale Dokumentation und damit Bildbearbeitungsmöglichkeiten. Gibt es Vorteile, die sich dabei konkret auf die endodontische Behandlung beziehen?
• Prof. Schäfer: Sie haben die Vorteile bereits genannt, ich
möchte Ihre Frage eher kritisch mit einem Nachteil ergänzen.
Die röntgenologische Längenmessung setzt voraus, dass man
die Wurzelspitze und auch die Instrumentenspitze eindeutig
erkennt. Dies gelingt beim digitalen Röntgen unter Umständen nur durch eine digitale Nachbearbeitung. Eine aktuelle
Untersuchung [4] bestätigt, dass zur Erkennung der Instrumentenspitze das digitale Röntgen der herkömmlichen Rönt-
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gentechnik nicht überlegen ist. Ich stelle damit nicht die
grundsätzlichen Vorteile des digitalen Röntgens in Frage, sondern will nur andeuten, dass eine Neuinvestition speziell unter dem Aspekt Endodontie wenig Sinn macht.
OP-Mikroskop
Das Dentalmikroskop soll zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität in der Endodontie führen. Ist es also ein
teures „Muss“ für die endodontisch ausgerichtete Praxis?
• Prof. Schäfer: Ich finde, nein. Es mag sich eine neue Welt
vor den Augen auftun und man kann vielleicht exotische Fälle
lösen, an denen man sonst gescheitert wäre. Aber eine gute Endodontie hängt nicht von einem OP-Mikroskop ab. Eine Lupenbrille mit einer 3- bis 4fachen Vergrößerung, die zum Auffinden der Wurzelkanäle stellt ebenfalls eine extreme – und vor
allem kostengünstigere – Hilfe gegenüber dem „unbewaffneten“ Auge dar. Beim OP-Mikroskop hält sich das Preis-/Leistungsverhältnis nicht die Waage und sollte dem Spezialisten
vorbehalten sein. Also demjenigen, der die wirklich sehr
schwierigen und nicht alltäglichen Fälle angeht, z. B. Entfernung von Instrumentenfragmenten aus dem Wurzelkanal,
Perforationsverschlüsse etc.
Laser
ellem Kenntnisstand sind auch diese neuen Modelle nicht in
der Lage, Mikroorganismen zuverlässig und weitestgehend
aus dem Wurzelkanal zu entfernen. Ich gehe sogar noch weiter, und behaupte auf Grundlage der aktuellen Literatur, dass
in absehbarer Zeit das Potenzial des Lasers grundsätzlich
nicht so sein wird, dass solche Geräte eine empfehlenswerte
Investition für die tägliche Praxis darstellen können. Es macht
folglich momentan keinen Sinn, sich unter dem Schwerpunkt
Endodontie einen Laser anzuschaffen.
Wie agieren denn Zahnärzte, die bereits einen Laser besitzen und einen Doppelnutzen daraus ziehen könnten?
• Prof. Schäfer: In der Chirurgie und speziell in der Parodontalchirurgie besitzt der Laser seine klaren Indikationen. Wer
also einen Laser besitzt, der kann diesen natürlich zur zusätzlichen Desinfektion des Wurzelkanals einsetzen, muss sich
aber darüber im Klaren sein, dass dies eine suffiziente mechanische Aufbereitung und Spülung nicht ersetzen kann.
Grundsätzlich möchte ich zur Investition in kostenintensive Geräte sagen: In biologisch ausgerichtete Behandlungskonzepte, die nachweislich mit einer guten Erfolgsprognose verbunden sind, sollte man mehr Vertrauen setzen als in übertriebene Technikgläubigkeit.
Vielen Dank, Herr Prof. Schäfer.
Das Interview führte Dorothee Holsten.
Wie groß sehen Sie den Nutzen von Lasern in der endodontischen Behandlung?
• Prof. Schäfer: Für den Einsatz in der Endodontie bietet der
Markt den CO2-Laser (9,6 μm) und den Er:YAG-Laser (2,94 μm)
an. Für beide sehe ich eigentlich keine Indikation. Die DGZMK
hat in einer Stellungnahme zur Wurzelkanalaufbereitung
dem Laser eine eindeutige Absage erteilt, er ist allenfalls zur
Desinfektion des Endodonts bedingt geeignet. Ein Laserstrahl
setzt sich kerzengerade in die Tiefe fort, ganz anders also, als
Wurzelkanäle mit all ihren Krümmungen, Ausbuchtungen,
Seitenkanälchen etc. geformt sind. Der Laser erreicht diese
Areale folglich nicht. Die Industrie reagierte darauf mit so genannten „side-firing“-Lasern (z. B. RCLase Er:YAG-Laser, Lumenis,
Dreieich-Dreieichenhain) mit rotierenden Spitzen. Nach aktu-
Literatur:
1. Lee SJ, Wu MK, Wesselink PR: The effectiveness of syringe irrigation and ultrasonics to remove debris from simulated irregularities within prepared
root canal walls. Int Endod J 37,672-678 (2004).
2. van der Sluis LW, Gambarini G, Wu MK, Wesselink PR: The influence of volume, type of irrigant and flushing method on removing artificially placed
dentine debris from the apical root canal during passive ultrasonic irrigation. Int Endod J 39, 472-476 (2006).
3. van der Sluis LW, Wu MK, Wesselink PR: A comparison between a smooth
wire and a K-file in removing artificially placed dentine debris from root canals in resin blocks during ultrasonic irrigation. Int Endod J 38, 593-596
(2005).
4. Woolhiser GA, Brand JW, Hoen MM, Geist JR, Pikula AA, Pink FE: Accuracy of
film-based, digital, and enhanced digital images for endodontic length determination. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99, 499-504
(2005).
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