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Herz-Kreislauf-Stillstand: Wer reanimiert und wie wird trainiert?

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MEDIZIN
ORIGINALARBEIT
Herz-Kreislauf-Stillstand:
Wer reanimiert und wie wird trainiert?
Ergebnisse einer Umfrage in deutschsprachigen Krankenhäusern
Sylvia Siebig, Sven Kues, Frank Klebl, Tanja Brünnler, Felix Rockmann,
Jürgen Schölmerich, Julia Langgartner
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Das Langzeitergebnis reanimationspflichtiger
Patienten hängt entscheidend von einer schnellen und
adäquaten Versorgung ab. Ziel dieser Studie war es, Daten
zur Zusammensetzung und zur Schulung von Reanimationsteams in internistischen und anästhesiologischen Kliniken zu erheben.
Methoden: Zwischen Oktober 2006 und Februar 2007 wurden 440 Fragebögen an anästhesiologische und internistische Kliniken (Krankenhäuser > 300 Betten) in Deutschland sowie an Universitätskliniken in Österreich und in der
Schweiz verschickt.
Ergebnisse: Der Rücklauf betrug 38 %. In 152 von 166 an
der Umfrage teilnehmenden Kliniken steht ein Notfallteam
zur Verfügung. In 111 Kliniken findet ein Reanimationstraining statt. 92 Kliniken (55 %) schulen mehr als einmal pro
Jahr. Dabei setzen 86 % der Befragten ein Simulationsphantom ein und 77 % führen eine theoretische Fortbildung durch. 65 % trainieren nach einem festgelegten Algorithmus.
Schlussfolgerungen: Die Mehrzahl der Kliniken, die an dieser Umfrage teilgenommen haben, hält ein Notfallteam vor
und organisiert ein Reanimationstraining der ärztlichen
Mitarbeiter. Dieses Training wird jedoch heterogen hinsichtlich der Gruppengröße, der Trainerqualifikation und
der Häufigkeit gestaltet. Durch die Implementierung einheitlicher Empfehlungen für die Schulung und das Management von Reanimationen im Krankenhaus könnte möglicherweise eine weitere Verbesserung der Mitarbeiterausbildung und damit auch der Langzeitergebnisse für die Patienten erreicht werden.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 65–70
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0065
Schlüsselwörter: Reanimation, notfallmedizinische Versorgung, Herzstillstand, Trainingsmodell, Krankenhausarzt
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universität Regensburg: Dr. med. Siebig, Kues, PD Dr. med. Klebl, Dr. med. Brünnler, Dr. med. Rockmann, Prof. Dr.
med. Schölmerich, Dr. med. Langgartner
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as Langzeitergebnis reanimationspflichtiger Patienten hängt bei Herz-Kreislauf-Stillstand im
Krankenhaus (HiK) gleichermaßen wie im präklinischen
Sektor entscheidend von einer raschen und kompetenten
Erstversorgung ab (1, 2).
Im Rahmen von Erste-Hilfe-Kursen – beispielsweise
im Zuge von Führerscheinschulungen sowie berufsspezifischen Weiterbildungen – existiert ein breites Angebot
zum Training eines „Basic life support“ (BLS) für medizinische Laien. Dem gegenüber wird bei den „medizinischen Profis“ – dem ärztlichen Personal – ein Reanimationstraining (RT) lediglich verpflichtend in der Approbationsordnung während des Studiums gefordert. Weder der
Weiterbildungskatalog zum Anästhesisten noch zum Internisten umfasst die Pflicht, regelmäßig das Wissen bezüglich eines BLS und „advanced cardiac life support“
(ACLS) aufzufrischen. Darüberhinaus sind Reanimationssituationen in der klinischen Praxis eher seltenere Ereignisse, sodass notwendige Kenntnisse nicht einfach
über einen Erfahrungszuwachs durch die klinische Arbeit
erlangt werden können (3). Aus mehreren Studien weiß
man, dass die BLS- und ACLS-Kenntnisse bei Ärzten erschreckend schlecht sind (4–8).
In dieser Studie soll der Ist-Zustand in deutschsprachigen Kliniken bezüglich Angebot sowie Art und Durchführung eines klinikinternen RT erhoben werden. Zudem
soll eine Beschreibung der Personen vorgenommen werden, die im Alltag eine Reanimation durchführen.
D
Methoden
Zwischen Oktober 2006 und Februar 2007 wurden je
220 Fragenbögen an anästhesiologische und internistische Fachabteilungen deutscher Krankenhäuser sowie
an sieben Universitätskliniken in Österreich und der
Schweiz verschickt. Die Fragenbögen wurden an den jeweiligen Chefarzt beziehungsweise Leiter der Klinik
adressiert.
Zur Stichprobenauswahl dienten das Krankenhausverzeichnis des statistischen Bundesamtes (9) sowie Internetrecherchen. Es wurden drei Gruppen gebildet:
A) Universitätskliniken (n = 35 in Deutschland plus 7
in der Schweiz/Österreich)
B) Krankenhäuser mit mehr als 600 Betten (n = 119)
C) Krankenhäuser mit 300 bis 600 Betten (n = 473).
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TABELLE
Auswahl der Stichprobe und Rücksendequote
Universitätskliniken (A)
Anzahl Krankenhäuser
Krankenhäuser > 600 Betten (B) Krankenhäuser 300–600 Betten (C)
Alle Kliniken
42
119
473
100 % anästhesiologische
Kliniken,
100 % zweier internistischer
Kliniken
25 % anästhesiologische
Kliniken sowie von jeweils
zwei internistischen Kliniken
des Krankenhauses
25 % anästhesiologische
Kliniken sowie von jeweils einer
internistischen Klinik des
Krankenhauses
errechnete Stichprobe
126
89
237
452
erfolgreich verschickte
Anzahl an Briefen
135
72
233
440
57
(21 Anästhesie,
36 Innere Medizin)
29
(12 Anästhesie,
17 Innere Medizin)
80
(43 Anästhesie,
37 Innere Medizin)
166
(76 Anästhesie,
90 Innere Medizin)
42,2 %
40,2 %
34,3 %
37,7 %
Stichprobe
Anzahl Briefe im
Rücklauf
Rücklaufrate
634
Die Tabelle gibt die Zahl der ermittelten Krankenhäuser, die Stichprobengröße sowie die Zahl der erfolgreich versendeten Briefe respektive der zurückerhaltenen Briefe wieder.
Die angegebenen Differenzen zwischen der errechneten Stichprobe und der Zahl der tatsächlich verschickten Briefe ergab sich hierbei
durch falsche beziehungsweise nicht ermittelbare Postadressen, neue Strukturierungen der Kliniken oder retrospektive Ermittlung beispielsweise
einer zweiten anästhesiologischen Abteilung in einem Krankenhaus.
25 % der Häuser der Gruppen B und C wurden
zufällig ausgewählt und es wurden alle Universitätskliniken angeschrieben. Da insbesondere die Gruppen
A und B jeweils mehrere internistische und zum Teil
auch zwei anästhesiologische Kliniken aufwiesen,
wurden hier erneut jeweils zwei der vorhandenen
Kliniken ausgewählt und angeschrieben (Tabelle)
(teilweise wurden mehrere Ärzte aus verschiedenen
Kliniken eines Krankenhauses befragt). Ein kleiner
Teil der Briefe konnte trotz mehrfacher Versuche aufgrund einer falschen Postadresse nicht zugestellt werden (n = 12).
Der selbstentwickelte Fragebogen (eFragenbogen)
umfasste 40 teils geschlossene, teils offene Fragen zugeordnet zu drei Themenkomplexen:
❃ zur Klinik und Person
❃ zum Reanimationsteam (RTeam)
❃ zum Reanimationstraining (RT).
Die statistische Auswertung erfolgte pseudonymisiert mithilfe von SPSS (Version 15, SPSS Inc.). Die
Ergebnisse werden als Median, der 1./3. Quartile (Q)
sowie als Prozent- und Absolutwerte angegeben.
Ergebnisse
Von den versandten 440 Fragebögen erhielten die Autoren 166 zurück, entsprechend einer Rücklaufrate
von 38 %. Die höchste Rücklaufrate wiesen hierbei
die angeschriebenen Universitätskliniken (42 %) auf.
Es wurden 90 Bögen aus internistischen, respektive
76 Bögen aus anästhesiologischen Abteilungen erfasst
(Tabelle).
Merkmale der Befragten beziehungsweise der Klinik
88 (53 %) der Ärzte, die die Fragen beantworteten,
übten die Position eines Oberarztes aus, 21 (13 %)
arbeiteten als Assistenzärzte und 32 (19 %) als Chefärzte.
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Auf die Frage nach dem Zeitpunkt der letzten Reanimation gaben 64 (39 %) der Ärzte an, in den letzten
Tagen (< 10 Tage) an der Behandlung eines Patienten
im Herz-Kreislauf-Stillstand beteiligt gewesen zu
sein. Die Mehrzahl der Ärzte mit Teilnahme an einer
Reanimation in den letzten Tagen arbeitete in einer
Universitätsklinik (44 % der Befragten, die diese Antwort ankreuzten), häufiger in einer internistischen als
anästhesiologischen Abteilung (16 versus 12 Personen).
Reanimationsteam
152 (92 %) der Ärzte gaben an, dass in ihrer Klinik
mindestens ein definiertes Reanimationsteam existiert. Durchschnittlich bestanden diese Teams aus
einem Arzt (1; 2) (1.Q; 3.Q) sowie 1,5 Pflegekräften
(1; 2). Die Alarmierungsarten sowie die Zusammensetzung des Reanimationsteams sind in Grafik 1 dargestellt.
122 (80 %) der Ärzte, die das RTeam bildeten, arbeiteten auf einer Intensivstation, 8 (5 %) im Operationssaal, 9 (6 %) in der Notaufnahme (13-mal keine
Angabe). Sie hatten in 83 (55 %) der Fälle einen Facharztstatus. 83 (55 %) der Pflegekräfte, die dem Reanimationsteam angehörten, hatten eine Fachweiterbildung.
110 (66 %) der Ärzte, die an der Umfrage teilnahmen, gaben an, zur Dokumentation einer Reanimationssituation ein Protokoll zu nutzen.
Reanimationstraining
In 111 (67 %) der beantworteten Fragebögen war angegeben worden, dass in der jeweiligen Klinik ein
Reanimationstraining stattfand, das in 55 % der Fälle
mehr als einmal pro Jahr abgehalten wurde (Grafik 2).
Explizit die Mitglieder des RTeams wurden dabei in
52 % der Fälle trainiert und zwar in 39 Fällen einmal
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GRAFIK 1
pro Jahr, in 27 Fällen zweimal pro Jahr und in 7 Fällen
sogar häufiger (11-mal keine Angaben). In 38 % der
beantworteten Fragebögen fand sich die Angabe, dass
die Klinikärzte zudem extern geschult wurden. Bei 30
(18 %) Teilnehmern der Umfrage förderte die jeweilige Klinik die externe Schulung (finanzielle Unterstützung, Freistellung).
10 (6; 12) Personen wurden durchschnittlich von
zwei (1; 2) Trainern für 90 (60; 150) Minuten theoretisch und praktisch in Kenntnisse des BLS und ACLS
unterwiesen. Die Ärzte gaben an, dass durchschnittlich vier (2; 6) Trainer in ihrem Krankenhaus für ein
RT zur Verfügung stehen würden, wobei die Mehrzahl
dieser Trainer (52 %) in der Anästhesie arbeiteten. 34
(31 %) Befragte erklärten, dass ein Trainer mit einer
speziellen Weiterbildung für das Reanimationstraining verfügbar sei.
In 65 % (n = 72) der Fragebögen wurde auf die
Frage nach den Trainingsmodalitäten angegeben, dass
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Reanimationsteam:
Das linke Balkendiagramm gibt die
Verteilung in Kliniken mit und ohne
ein Reanimationsteam wieder. Die
beiden rechten Diagramme stellen die
Verteilung nach der
ärztlichen Besetzung des Teams beziehungsweise der
Alarmierungsart des
Teams dar. Angegeben sind die Absolutzahlen der entsprechenden Antworten.
ein festgelegter Algorithmus trainiert wird. 91 %
(n = 110) gingen praktisch auf den BLS ein und 67 %
(n = 74) übten einen ACLS. 86 % (n = 96) aller Trainingseinheiten fanden mithilfe eines Simulationsphantoms statt und wurden in 77 % (n = 86) der Fälle
durch eine theoretische Fortbildung der Leitlinien ergänzt (Mehrfachantworten möglich). 60 (54 %) Befragte beschrieben in Freitexten mehr oder minder detailiert ein organisiertes Reanimationstraining mit
Grundzügen der praktischen Übung des ACLS, der
EKG-Diagnostik und des Defibrillationstrainings. 90
(81 %) Ärzte kreuzten an, im Training ein Verhältnis
von Thoraxkompression zu Beatmung von 30 : 2 (entsprechend den seit 2005 geltenden internationalen
Reanimationsleitlinien [10, 11]) anzustreben.
146 (88 %) Teilnehmer der Umfrage fanden ein RT
sehr sinnvoll, 14 (9 %) sinnvoll und nur 2 (1 %) sahen
eine derartige Weiterbildung als nicht sinnvoll an (4
[2 %] keine Antwort).
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Reanimationstraining: Oben: Verteilung der Antworten
bezüglich eines
Reanimationstrainings beziehungsweise Häufigkeitsverteilung der Reanimationstrainingseinheiten. Unten:
Verteilung eines
stattfindenden Reanimationstrainings
in den verschiedenen Kliniktypen
GRAFIK 2
Diskussion und
Zusammenfassung
Als didaktisches Hilfsmittel einer möglichst effizienten Reanimation wurde 1991 von der American Heart
Association der Begriff der „Chain of Survival“ eingeführt (1). Die vier enthaltenen Elemente – „early access“, „early cardiopulmonary resuscitation“, „early
defibrillation“ und „early advanced cardiac life support“ (ACLS) – haben das Ziel, die hohe Zahl von
jährlich 300 000 bis 400 000 Fällen (12, 13) mit einem
plötzlichen Herztod zu vermindern. Diese Rettungskette gilt nicht nur für den präklinischen Sektor, sondern soll auch Zielsetzung der Behandlung eines HiK
sein (13) (siehe auch aktuelle Leitlinien [10, 11]).
Nach wie vor liegt die Überlebensrate nach einer stattgehabten Reanimation im Krankenhaus bei nur 14 bis
17 % (14, 15).
Zahlreiche Publikationen der letzten Jahre bescheinigten dabei auch dem medizinischen Personal erhebliche Wissensdefizite im Hinblick auf eine kompetente und zügige Durchführung einer Reanimation (4–8,
16, 17). Dessen ungeachtet wurden in der jüngeren
Vergangenheit zwar die Angebote zum Training von
medizinischen Laien gestärkt, für Ärzte besteht aber
in Deutschland im Gegensatz zum angloamerikanischen Raum keine Verpflichtung zum regelmäßigen
Besuch von Weiterbildungskursen zum ACLS und
BLS (18).
Im Rahmen dieser Umfrage konnte gezeigt werden,
dass 67 % der anästhesiologischen und internistischen
Ärzte an einem RT in ihrer Klinik teilnahmen. 38 %
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der Befragten gaben darüberhinaus an, dass das ärztliche Personal ihres Krankenhauses externe Notfallfortbildungen besuchen würde. Diese Weiterbildung wurde von den an der Umfrage teilnehmenden Ärzten
auch fast einstimmig als sinnvoll bewertet; diese Beurteilung spiegelt sich auch in der Rücklaufquote der
Fragebögen von 38 % wider.
Dennoch stellt die Höhe der Rücklaufrate einen
methodischen Schwachpunkt dieser Untersuchung
dar. Da es sich um eine anonymisierte Befragung handelte, war ein zweites Anschreiben der Klinikärzte beziehungsweise eine telefonische Rückfrage nicht
möglich, um eine weitere Steigerung des Rücklaufes
zu erreichen. Zudem liegt in dieser Untersuchung, wie
in den meisten Umfrageergebnissen, vermutlich ein
Bias vor, weil mutmaßlich eher Personen, die von der
Sinnhaftigkeit einer Aktion überzeugt sind, an einer
Befragung teilnehmen.
Außerdem muss man Umfrageergebnisse stets auch
hinsichtlich der Korrektheit der Antworten kritisch
hinterfragen. Im Rahmen einer Umfrage der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (SepNet) konnte zum
Beispiel gezeigt werden, dass die Selbsteinschätzung
der Teilnehmer teilweise eklatant von den tatsächlichen Fakten abweicht (19). Es bleibt also einerseits zu
vermuten, dass die Zahl an Reanimationsfortbildungen in allen Krankenhäusern eher geringer ausfällt,
als sie sich in den Ergebnissen widerspiegeln. Andererseits müssen alle Aussagen der befragten Ärzte kritisch hinsichtlich ihrer Korrektheit beleuchtet werden.
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Die meisten Befragten (55 %) gaben an, dass in ihrer
Klinik mehr als einmal pro Jahr ein RT absolviert wird
(Grafik 2). Wie aus mehreren Untersuchungen bekannt,
besteht ein optimaler Wissenszuwachs bei den Teilnehmern, die in regelmäßigen Abständen RT wiederholen
(20, 21). Dabei haben sich Zeiträume von maximal
sechs Monaten als sinnvolle Intervalle erwiesen (20,
22). Dies sollte in besonderem Maße auch für die Mitglieder des Notfallteams gelten. Tok und Koautoren publizierten 2004 ein erschreckend schlechtes Abschneiden im Hinblick auf die Qualität der kardiopulmonalen
Reanimation bei den Mitgliedern eines türkischen
RTeams (23). Nicht nur diese Autoren äußerten die Notwendigkeit, insbesondere Mitglieder des RTeams regelmäßig in Fertigkeiten des Reanimationsablaufes zu trainieren. In der vorliegenden Umfrage gaben 52 % der
Befragten an, dass ein explizites Training aller Mitglieder des RTeams stattfinden würde; dieses wurde allerdings in nur 40 % der Fälle häufiger als einmal pro Jahr
für diese Mitarbeiter angeboten.
Der Ablauf der Trainingseinheiten weist trotz vieler
Gemeinsamkeiten wie der Verwendung eines Simulationsphantoms (86 %) einige Heterogenitäten im Ablauf auf, sei es in Bezug auf das vermittelte Wissen,
sei es bezogen auf die Gruppengröße oder die Trainingshäufigkeit. Ein standardisiertes Training könnte
hier möglicherweise ein höheres Maß an Wissensgewinn erbringen. Nach den Empfehlungen des European Resuscitation Council wäre ein Training in möglichst
kleinen Gruppen (4 bis 8 Personen) mit abschließendem Wissenstest optimal (22). Die Fachgesellschaft
fordert darüberhinaus, dass nur Personen mit einer
speziellen Weiterbildung eine Fortbildung abhalten
sollten, weil sich die Qualifikation des Trainers
zwangsläufig auch in der Effektivität der Reanimationsübung widerspiegelt (24). 20 % der an der Umfrage teilnehmenden Ärzte gaben an, dass in ihrer Klinik
ein speziell weitergebildeter Trainer zur Verfügung
steht. Auch hier gibt es demnach noch Optimierungspotenzial.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien
des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 6. 2008, revidierte Fassung angenommen: 24. 9. 2008
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Klinische Kernaussagen
❃ 92 % der teilnehmenden 166 Ärzte gaben an, dass ihre
Klinik ein definiertes Notfallteam für die Durchführung
von Reanimationen im Krankenhaus vorhält.
❃ 67 % der teilnehmenden Ärzte, die in der Anästhesie
(n = 76) oder Inneren Medizin (n = 90) arbeiten, nehmen an einem Reanimationstraining in ihrer Klinik teil,
das in 55 % der Fälle häufiger als einmal im Jahr angeboten wird.
❃ 38 % der teilnehmenden Ärzte besuchten darüberhinaus externe Notfallfortbildungen, die in 18 % der Fälle
von der Klinik finanziell oder durch eine Freistellung von
den klinischen Tätigkeiten unterstützt wird.
❃ In 31 % der Fälle gaben die an der Umfrage teilnehmenden Ärzte an, dass in ihrer Klinik ein Trainer mit
einer speziellen Weiterbildung für das Abhalten von
RT-Einheiten zur Verfügung steht.
❃ Trotz vielen Gemeinsamkeiten der Reanimationstrainings
(unter anderem verwenden 86 % ein Simulationsphantom, 65 % trainieren analog eines Algorithmus),
bestehen Heterogenitäten bezüglich der Gruppengröße,
der Qualifikation der Trainer, der Trainingsinhalte sowie
der Häufigkeit. Die Implementierung einheitlicher Empfehlungen für die Schulung könnte zu einem gesteigerten Wissenszuwachs für derartige Akutsituationen
führen und langfristig die Ergebnisse für den Patienten
verbessern.
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Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Sylvia Siebig
Universitätsklinikum Regensburg
Klinik für Innere Medizin I
93042 Regensburg
E-Mail: Sylvia.Siebig@klinik.uni-regensburg.de
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SUMMARY
Cardiac Arrest: Composition of Resuscitation Teams
and Training Techniques—Results of a Hospital Survey in
German-Speaking Countries
Background: The long-term outcome of patients requiring cardiopulmonary resuscitation depends heavily on swift and appropriate
care. The aim of this study was to obtain data on the composition and
training of resuscitation teams in specialist departments for internal
medicine and anesthesiology.
Methods: Between October 2006 and February 2007, 440 questionnaires were sent to departments for anesthesiology and internal
medicine (with more than 300 beds) in Germany and to university
hospitals in Switzerland and Austria.
Results: The response rate was 38%. Of 166 participating hospitals,
152 have an emergency team. Resuscitation training (RT) takes place
in 111 hospitals. Ninety-two hospitals (55%) hold a course more
than once a year. Of those hospitals with RT, 86% use a simulation
dummy, 77% conduct theoretical tutorials, and 65% follow a fixed
algorithm.
Conclusions: The majority of hospitals that participated in this survey
have an emergency team in place and organize resuscitation training
for their medical personnel. The training varies greatly, however, in
frequency, size of group, and qualification of the trainer. Implementation of standardized training for and management of in-hospital
resuscitation measures might further hone staff skills and therefore
improve the long-term outcome for the patients concerned.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 65–70
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0065
Key words: resuscitation, emergency medical care, cardiac arrest,
training model, hospital doctor
@
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eFragebogen unter:
www.aerzteblatt.de/artikel09m65
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