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Marktwirtschaftliche Gesundheitswirtschaft - so rationell wie möglich

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RHÖN-KLINIKUM AG
Aufsichtsratsvorsitzender
Marktwirtschaftliche Gesundheitswirtschaft – so rationell
wie möglich und solidarisch wie nötig.
Basiskonzept
Eugen Münch
Aufsichtsratsvorsitzender
RHÖN-KLINIKUM AG
Tel.: 097 71 / 651346
Fax: 097 71 / 651323
E-Mail: av@rhoen-klinikum-ag.com
RHÖN-KLINIKUM AG
D-97616 Bad Neustadt/Saale
Tel.: 097 71 / 65-0 - Fax: 097 71 / 97467
E-mail: rka@rhoen-klinikum-ag.com
Homepage: www.rhoen-klinikum-ag.com
Stand 060629
1
Behauptungen

In der alternden, reifen Industriegesellschaft wird Gesundheitsdienstleistung
massenhaft nachgefragt und deshalb industriell in so genannten NetzwerkProduktionen massenhaft produziert.

Die Arbeitsteiligkeit der informationsgesteuerten Prozesse führt zu einem
neuen Arztbild. Der Arzt wird entweder personenbezogener Berater und
Betreuer sein oder innerhalb einer Prozesskette hoch differenzierte
Spezialfunktionen ausführen oder als Systembetreuer Prozesssegmente
quantitativ und qualitativ optimieren.

Die Ausrichtung auf die Wünsche und Interessen der Bevölkerung als
Nachfrager von Sicherheit und Bereitstellung als Nachfrage von
„Beschwerdeführern“, welche Lebensumstände und Lebensqualität
verbessern wollen, und Kranken, die Heilung oder Nothilfe erwarten, wird
wegen zunehmender Selbstbehalte, schwarzen und grauen Finanzierungen,
drastisch zunehmen.
2
Ursachen der Veränderung

Versorgung und Sicherheit statt Wartelisten und
Bevormundung.

Hüften statt Mopeds. – Die Alten brauchen die kurze Mobilität,
und deren Erwerb, Erhalt oder Verbesserung ist der Konsum
des Alters.

Wie lernen die Menschen, dass Konsum nie sozialisiert
werden kann?

Wie lernen die Dienstleister, dass ein Preis das Ergebnis von
Angebot und Nachfrage – und nicht staatlicher Planung – ist?

Der bezahlten Nachfrage wird das Angebot folgen.
3
Leistungsnachfrage
im Gesundheitswesen

WAS wird von WEM nachgefragt?
Da Gesundheitsdienstleistung an vorinstallierte
Systeme, die das Wissen der Menschheit beinhalten,
und an komplexeste Technik sowie an konkrete
Einzelausführung durch hoch qualifizierte Experten
gebunden ist, gibt es zwei Arten von Nachfrage:
4
Formen der Nachfrage
Nachfrage als

Vorhaltung im Sinne von Sicherheit für den Bedarfsfall, in
welchem medizinische Leistung gebraucht wird. In
Deutschland erfolgt bislang überwiegend die
Bereitstellung dieser Dienstleistung vom Staat als
„Daseinsvorsorge“ (Es gibt ein betriebenes Krankenhaus,
oder die KV erfüllt den Sicherstellungsauftrag.).
Nachfrager sind i. d. Regel gesunde Bürger.

Konkrete Nachfrage, z.B. elektive
Gesundheitsdienstleistung (ein neues Knie, eine
Krebsvorsorgeuntersuchung) oder als konkrete
Notfallbehandlung. Nachfrager sind i. d. Regel Patienten
und deren einweisende Ärzte.
5
Autonomie
der Marktteilnehmer


Die Autonomie der Marktteilnehmer ist eine
Bedingung für Leistung steigernden Wettbewerb im
Markt!
Frage: Gibt es Autonomie im Gesundheitsmarkt,
bzw. wie müsste sie erzeugt werden?
6
Autonomie der Teilnehmer
Patient als
Notfall / GKV+PKV
Autonomiegrad Vers. + Patienten
= Entscheidungszeit x Fin. Mittel,
x Wissen x Mobilität
1
Patient als
Chroniker/GKV+PKV
2
Patient
elektiv / GKV+PKV
3
Integr.Versorg.Teiln.
/ GKV- Versicherter
4
Patient m. Sonderwünschen PKV
5
Grad der Autonomie von
Versicherten, Patienten
und Dienstleistern
ist abhängig
von der individuellen
Entscheidungsfähigkeit
und von der Hebelwirkung
dieser Entscheidung
beim Dienstleister.
Autonomie der
Dienstleister =
Leidensdruck Patienten
x geringe Vorhaltung
Nied. Ärzte
5
4
3
Handlungsautonomie
geht mit
steigenden
Vorhalteinvestitionen
Verloren.
2
1
Krankenhäuser
7
Mobilität
erhöht die Autonomie

Mobilität besteht aus der tatsächlichen Wahlmöglichkeit, z.B.
 aus der Bereitschaft und Fähigkeit,
 geographisch zu wandern,
 Wissen (Informationen) mental zu nutzen.

Steigendes Informationsangebot und steigendes
Informationsbedürfnis führen zu höherer Mobilität und damit
auch zu einer höheren Autonomie der Bevölkerung
gegenüber den Leistungserbringern und induzieren damit den
gewünschten Wettbewerb.
8

Steigende
Vorhalte-Investitionen
Der medizinische Fortschritt ist wesentlich technischnaturwissenschaftlich getrieben, das bedeutet steigende
Investitionen.

Steigende private Vorhalteinvestitionen, die nicht staatlich
rückgedeckt sind, führen im Verbund mit erhöhter Mobilität –
somit Autonomie der Nachfrager – zu verstärktem
Wettbewerb.

Leistungsanbieter, deren Gesamtkosten mit mehr als 25 %
durch Investitionskosten belastet sind, verlieren mit jedem
fehlenden Prozent Patienten ein Viertel Prozent ihres
Gewinns. Wenn Sie 10 % Gewinn kalkuliert haben und eine
Auslastung von 90 % unterstellten, führt bereits eine 65 %ige
Auslastung dazu, dass Sie keinen Gewinn erzielen.
Tatsächlich geschieht dies sogar früher, da auch
Personalkosten etc. (sprung-) fixe Kosten sind.
9
Patientenwanderung
Patientenwanderung am Beispiel einer Flachlandversorgung –
eine Folge mangelnder Anpassungsinvestitionen.
Maximal-,
2003 56,5 %
Schwerpunkt- /
Regelversorgung
1983 29,9 %
2003
43,5 %
Grundversorgung
1983
70,1 %
Bei kalkulatorischer Preisdifferenz von 30 % zwischen
Grundversorgung und der Regel- / Schwerpunktversorgung
liegen die Zusatzaufwendungen bei mindestens 6,5 Mrd. € oder
10-15 % der Systemkosten.
10
Systemwandel



Mangelnde qualitative und quantitative
Anpassungsinvestitionen des Staates führen zu
Ersatzinvestitionen durch nichtstaatliche Organisationen =
Privatisierung der Daseinsvorsorge.
Nicht erfolgte Investitionen des Staates sind unterlassene
Daseinsvorsorge. – Es entsteht Nachfrage nach
Bereitstellung, und diese wird aus Gründen der entstehenden
Entscheidungsautonomie eine neue Form von Wettbewerb
erzeugen.
Nach einer Phase der Privatisierung von Einzelleistungen
wird es zunehmend Ersatzangebote auf privater Basis für
Daseinsvorsorge, z.B. auf der Rechtsbasis der Integrierten
Versorgung, als Beitrittsrecht geben.
11
Wandel der Nachfrage
 Eine
unveröffentlichte repräsentative Befragung
der RHÖN-KLINIKUM AG ergab auf die Fragen:
 „Welche Wirkung hat der Preis einer
Gesundheitsdienstleistung auf die Wahl des
Krankenhauses?“ –89 % antworteten: keine.
 „Spielte der Preis eine wichtige Rolle bei der
Wahl des Krankenhauses, wenn es eine
Kostenbeteiligung gäbe?“ – über 86 %
antworteten mit ja.
 Fazit: Sobald den entstehenden Leistungsund Vorhaltelücken ein Angebot folgt, wird
der damit verbundene Preis Wettbewerb
zeitigen.
12
Daseinsvorsorge
System einer marktwirtschaftlichen Daseinsvorsorge – die
Teilnehmer in Augenhöhe mit Autonomieverstärkung:
Autonomie erhöhende Durchsetzung im
LeistungsVerbraucherschutz bzw. Versichertenverbund
vorhaltung
Patient als
Notfall
Patient als
Chroniker
GKV
Patient elektiv
und PKV
Int. Vers. Teilnehmer
(GKV-Versicherter)
Patient mit Sonderwünschen (PKV-Versicherter)
Leistungserbringung
13
Nachfrager
selbstverantwortlich und autonom (1)
1. Allgemeine Versicherungspflicht.
2. Beitritt zu einer die Autonomie verstärkenden
Verbraucherschutzorganisation bzw. VerbraucherGewerkschaft, die unabhängig und nur den Interessen der
Mitglieder unterworfen ist und diese fast wie eine
Rechtschutzversicherung stützt und qualifiziert informiert. –
Gegenleistung Beitrag.
3. Pflichtbeitritt zu einer Krankenversicherung mit einem nach
Einkommen gestuften prozentualen Selbstbehalt zur
Steigerung der Selbstverantwortung und Befeuerung
des Wettbewerbs.
14
Nachfrager
selbstverantwortlich und autonom (2)
4. Krankenkassen schließen für ihre Mitglieder mit
Leistungserbringern Vollversorgungsverträge, und diese
organisieren sich in Netzwerken und Konzernen, die sowohl
die Bereitstellung zusagen und absichern und ebenso die
Leistung im Netzwerk organisieren.
5. Es gibt viele umfassende Netzwerke, deren Überlappung im
Rahmen der Mobilität der eingeschriebenen Mitglieder
Wettbewerb und Auswahlfähigkeit mit Wettbewerb
gewährleistet.
6. Einheitlich und gemeinsam werden nur noch Not- und
Unfallbehandlung organisiert und vergütet.
15
Beispiel eines KonzernNetzwerkanbieters

Jeder Bewohner in Deutschland findet in maximal 100 km
Entfernung einen Anlaufpunkt – Gesundheitszentrum
bestehend aus MVZ, Tele-Portal-Klinik oder
Schwerpunkteinrichtung.

Mit Hausärzten bestehen fakultativ Betreuungsverträge im
Vorfeld stationärer, semistationärer und ambulanter
Zentren (MVZ). Die Vergütung für die Bereitstellung erfolgt
über eine Service-Bereitstellungspauschale pro Kopf /
eingeschriebenes Mitglied. Die Vergütung für die konkrete
Leistung erfolgt über weiter entwickelte DRGs.
16
Der virtuelle Patient –
Taktgeber und Steuerungselement 1
Entscheidende Basis für rationelle Medizin:
Der virtuelle Patient
Die Datenbasis des Bürgers wird in der
Notfallnachfrage ebenso wie in präventiver
Betreuung oder bei elektiven Leistungen zum alles
entscheidenden Steuerungselement und
Serviceträger für die „Kundenbindung“.
Datennutzung wird privatwirtschaftlich organisiert,
wobei die Autonomie des Einzelnen durch
Verbrauchergemeinschaften unterstützt und
gewährleistet wird, der Rationalisierungsvorteil wird
als Anreiz weitergegeben.
17
Der virtuelle Patient –
Taktgeber und Steuerungselement 2

EPA =
Prozesssteuerung
Aktueller Sachstand:
Krankenhausarzt
Patient
- Prototyp fertig!
- Zwei Kliniken im
Probelauf.
niedergel. Arzt
(Option)
e-health card
(verfügbar 2006)
Hammelburg
Bad Neustadt
Nienburg
Leipzig
Suchmaschine
stellt
Akteneinträge für
Bearbeiter aus
allen Bereichen
zusammen.
Bad Berka
Herzberg
Lokal
Fachbereichserver
18
Der virtuelle Patient –
Taktgeber und Steuerungselement 3

Die Leistungsvorhaltung wird durch wachsende Erkenntnisse
und Fähigkeiten bei der Ermittlung von
Bereitstellungsbedürfnissen die Investitionsvorhaltungen
entscheidend (vermutlich um 30 bis 40 %) reduzieren.

Damit wird sich die Leistung verbilligen.

Preiswerte Leistung führt zu höherer Inanspruchnahme.

Die Wiederholung gleicher Leistung führt zu
Qualitätssteigerung.
19
Angebot
eines vernetzten Konzerns
Wegen Budgetierung entstehen Wartelisten. Versorgungsengpässe bilden
die Basis für die strukturierte Versorgungskette; ein neues
Sachleistungsversicherungsmodell entsteht.
Leistung des Mitglieds:
 Beitritt,
 sozial gestaffelte
Eigenbeteiligung
von 0,5-20 %.
Das Angebot:

Sichere und schnelle Notversorgung über
definierte Stützpunkte und elektronische
Akte,

Qualitätsstandard,

keine Warteliste,

Garantie für zeitgerechte Leistung,

geringerer Beitrag wegen Selbstbehalt
und Selbstverantwortung,

Rationalisierungspotential der
Leistungserbringer –
Netzwerkmanagement,

Case-Management einschließlich Zweitmeinungsberatung bis zur Rehabilitation.
20
Zuzahlung als sozialer Preis

Im alten System galt: In Notfällen Leistung für jedermann zu
jeder Zeit und unentgeltlich (Bismarck‘sches Nothilfesystem).

Aktuell wächst die Mengennachfrage p.a. um 1,5-2 % auf
demographischer Basis und um 4-6 % wegen des
medizinischen Fortschritts (drei Dilatationen vor einer
Herzoperation).

Wartelisten entstehen, wenn Rationalisierung im bestehenden
Finanzierungssystem (gedeckeltes System) ausgeschöpft ist.

Den Wartelisten folgen Zu-, Ersatz- und Schwarz-Zahlungen
zur Umgehung.

Der Zeitpunkt für komplexe Angebote der Daseinsvorsorge und
für spezialisierte Ausführung ist gekommen.

Wenn die Zuzahlung der Leistungsfähigkeit entspricht, öffnet
sie den Weg zum Einsatz der persönlichen Kaufkraft, stärkt die
Verantwortung und entfacht Wettbewerb.
21
Von der Wohnarchitektur für
Kranke zur Prozessarchitektur (1)

Prozessfunktionalität

Die technischen Ablaufbedingungen müssen offen für
die höchste Stufe technischer Diagnostik sein;

Patienten orientierte Flüsse statt auf Ärzte orientierte
Claims sind die Bedingung der Funktionalität!
22
Von der Wohnarchitektur für
Kranke zur Prozessarchitektur (2)

Prozesslenkung

Die Investition muss Engpässe dort vorsehen, wo
durch mangelnde Selbstbeschränkung inkompetente
Leistungsausweitungen denkbar sind. – Wenn ein
Arzt nicht schneiden soll, darf kein Messer
bereitliegen.
23
Von der Wohnarchitektur im
Krankenhaus zur Prozessarchitektur
 Prozessstringenz
 Wunsch-Erfüllungsarchitektur
ist kontraproduktiv.
 Krankenhäuser
der Zukunft sind Produktionsstätten mit
menschlicher Kompetenz für optimale
Patientenbetreuung und keinesfalls Spielplätze zur
Selbstverwirklichung von Architekten und / oder
sonstiger Beteiligter.
24
Die Tele-Portal-Klinik
als regionales Gesundheitszentrum
Telemedizinischer Diagnoseverbund
Heilund
Hilfsmittel
Dialyse
MVZ
StandardTele-PortalKlinik
Ambulante
Pflege
Zahnklinik
Stationäre
u. ambulante
Palliativmedizin
Ambulante
Rehabilitation
Apotheke
Geburtshilfe
Stationäre
Seniorenbetreuung
Notarztzentrale
25
Der vertikale
Versorgungsprozess
Intranetbasierte
elektr. Akte
maximalversorgte Patienten
20-25 %
teilstationäre und stationäre der Patienten
Behandlung und Pflege
Koop.
Facharzt
Leistung
Di Tel
ag eno
se
teilstat. u. stationäre
Diagnosen
amb. MVZ-Leistung
5-6 %
direkte
Notfälle
gebundene Patienten des Hausarztes
eingeschriebene GKV-Mitglieder
26
Entflechtungsmodell
Maximalversorgung
Hardware erzwingt Funktionalität
Bisherige Situation: Leistungsstruktur
der deutschen Universitätsklinik
Patienten
Grundversorgung
Patienten
Regelversorgung
Patienten
Schwerpunkt- und
Maximalversorgung
27
Die vierstufige Universitätsklinik
– Hardware erzwingt Funktionalität
Spezial- u.
Experimentalstufe
GrundVersorgung
Universitäres MVZ
SchwerpunktBereich
Zugang
externe
Tele-PortalKliniken
28
Universitätsklinik und med.
Fakultät
Akademie und Klinik als polares Funktionsmodell
Klin. Forschung
ExperimentalMedizin
Schwerpunkt- /
Regelversorgung
Grundlagen- u. Kooperationsvertrag
Gemeinsamer Ausschuss
Bereichleiter
mit Vertrag Uni für F.u.L.
Klin.Träger für Klin. Leitung
Theoretische u.
experimentelle
Forschung
FachArztAusb.
TelePortal–Klinik
Basisversorgung
Aufbau
Studium
Universitäres MVZ
Grundstudium
mit praktischer Anbindung
29
Leistungsstrukturmodell
für 1 Mio. Menschen
5 % = 11.000 Direktzugänge
2 Schwerpunkt- /
Maximalkliniken
à 850 Betten/Plätze
25 % = 55.000 Diagnose
eingeschlossene
Übernahmen
Schwerpunktversorgung
TPK
MVZ
16+2 Tele-Portal-Kliniken
Aufnahme von 209.000, davon
154.000 Diagnose einschl.
Behandlung
MVZ
Kooperative
MVZ
Medizinische Versorgungszentren an
Tele-Portal-Kliniken und Verbundzentren
Davon könnte es
im Versorgungsgebiet
von 3 Mio. Menschen 3
Konkurrierende, sich
überlappende
Versorger geben.
TPK
MVZ
16 VerbundTPK / MVZ
2,64 Mio. Facharztkontakte
Verbundhausärzte in Kooperation
3,96 Mio. Hausarztkontakte
30
Investitionsmodell
2
Schwerpunkte mit TPK u. MVZ
2 x 140 Mio. € = 280 Mio. €
 16
TPK / MVZ
 Informationssystem
à 20 Mio. € = 320 Mio. €
u.
Verbundkosten
= 30 Mio. €
----------------------------------------------------------------------- Insgesamt:
= 630 Mio. € +
 Zuzüglich
Universitätsklinikanteil = ? bei
vollständiger Versorgungsautonomie.
31
Einkommen von Ärzten

Das Einkommen von Ärzten wird stärker an ihrer
Produktivität und Qualität orientiert sein.

Die alte Privatliquidation wird ein Relikt aus der Zeit
manufaktureller Medizin sein und von patienten- und
nutzerbezogenem Management bzw. Betreuungsgebühren
/ Preisen abgelöst werden. Mit diesen wird die
Interessenausrichtung von der Ausführung händischer
Leistungen auf die eigentliche Aufgabe des jeweiligen
Arztes zurückgeführt und die Zieldifferenz zur eigenen
Aufgabe beseitigt.
32
Fazit zur Systementwicklung

Der Übergang des Systems zu einer privatrechtlich organisierten, aber
dennoch für jedermann – und nicht nur für Privatversicherte –
zugänglichen Versorgung der Bevölkerung (und damit eine Ablösung der
staatlichen Daseinsvorsorgung, die dann nur noch als Garantie und
Organisationsanspruch bestünde) ist möglich.

Der Übergang des heutigen Systems in die beschriebene Richtung ist
wahrscheinlich, wird aber vermutlich über ein Jahrzehnt dauern.

Wenn es gelingt, durch abgewogene Strukturen beim Selbstbehalt die
zusätzlichen Mittel der Systemerweiterung (demographisch und wegen
des medizinischen Fortschritts notwendig) so zu steuern, dass alle
weiterhin teilnehmen und trotzdem in Selbstverantwortung freiwillig ihre
Kaufkraft einsetzen, wird das System alle Voraussetzungen für ein neues
Wirtschaftswunder haben.
33
Fazit zur Entwicklung des
Arztberufes
Der heutige Arzt ist das Ergebnis einer individuellen Hilfsfunktion für
durch Krankheit körperlich und seelisch in Not geratene Menschen.
 Die ursprüngliche Beziehung „ein Mensch – ein Arzt“ hat sich über „eine
Krankheit – ein Arzt“ zu „gestörte Befindlichkeit – viele Ärzte“ gewandelt.
 Der heutige „moderne“ Mensch kennt die Möglichkeiten der Medizin und
mit steigendem Alter rücken diese in den Vordergrund seines Wollens –
er wird Ressourcen freisetzen, um diese Leistungen zu bekommen. Es
entstehen Nachfrage und Massenangebot. Der Arzt als ursprünglicher
Einzelanbieter wird zum arbeitsteiligen Netzwerk-Segment und Serien„Täter“. Er wird Teil eines industriellen Prozesses, und in 100 Jahren
werden wir den Vorgang beurteilen wie den Weg der Weber zur
modernen Textilindustrie.
 Für Hilfsfunktionen ist die Ausbildung von Ärzten zu komplex und teuer
– es wird eine Abspaltung von heutigen ärztlichen Leistungen in
Produktivität erhöhende Funktionen geben. Der wissenschaftlich
ausgebildete Arzt wird nach Durchlaufen praktischer Stufen eher im
Segment der Patienten- / Nutzerführung und Beratung zu finden sein.
Der handwerkliche Spezialist wird in der Hochleistungs- und
Spezialmedizin zu treffen sein, und es wird Systemmediziner geben, die
als Betriebsleiter die Prozesse und Flüsse organisieren.

34
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Seele and Geist
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