close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Der kardiale Risikopatient: Wie lässt sich das Operationsrisiko - BNK

EinbettenHerunterladen
BNK
Berichte vom Seminarkongress „Interdisziplinäre Intensivmedizin“
Der kardiale Risikopatient: Wie lässt sich das
Operationsrisiko minimieren?
Kardialen Risikopatienten drohen in der perioperativen Phase eine Reihe von schwer wiegenden
Komplikationen. Um das Risiko zu minimieren, ist
eine präoperative Risikostratifizierung ebenso notwendig wie eine Optimierung der medikamentösen
Therapie perioperativ.
Um das Operationsrisiko bei kardialen Risikopatienten zu minimieren, ist eine präoperative
Risikostratifizierung zwingend erforderlich.
Patienten mit einem hohen kardiovaskulären
Risiko sind insbesondere solche mit einem akuten Koronarsyndrom, so Prof. K. Werdan, Halle.
Nach einem akuten ST-Hebungsinfarkt sollte,
wenn möglich, der operative Eingriff erst nach
30 Tagen durchgeführt werden. Aber auch die
dekompensierte Herzinsuffizienz, eine höhergradige AV-Blockierung und symptomatische ventrikuläre oder supraventrikuläre Arrhythmien mit
unkontrollierter ventrikulärer Frequenz stellen
ebenso ein stark erhöhtes Operationsrisiko dar wie
schwer wiegende Herzklappenerkrankungen.
Zu den Operationen mit einem sehr hohen
kardiovaskulären Risiko zählen große Notfalloperationen, insbesondere bei älteren Patienten,
Aorten- und andere große Gefäßoperationen,
peripher-vaskuläre Operationen und prolongierte chirurgische Eingriffe mit großen Flüssigkeitsverschiebungen und/oder Blutverlusten.
In solchen Situationen steigt die Rate lebensbedrohlicher Komplikationen auf über 5% an.
Zur präoperativen kardiovaskulären Risikoevaluierung empfiehlt Werdan routinemäßig
neben einer ausführlichen Anamnese ein Ruhe-EKG und eine Röntgen-Thorax-Aufnahme. Auch sollte nach Möglichkeit immer eine
ergometrische Belastung durchgeführt werden,
um symptomatische oder auch stumme Myokardischämien zu erfassen. Bei herzinsuffizienten Patienten bzw. bei Verdacht auf Vorliegen
eines Vitiums ist auch die Echokardiographie
unverzichtbar. Ist eine ergometrische Belastung
nicht möglich oder das Belastungs-EKG nicht
aussagekräftig, bietet sich als Alternative die
Stressechokardiographie oder die Myokardszintigraphie an. Lässt sich mit diesen nicht invasiven Maßnahmen das kardiovaskuläre Risiko
nicht eindeutig beurteilen bzw. ergibt sich der
dringende Verdacht auf eine hämodynamisch
wirksame KHK, sollte vor großen operativen
Eingriffen eine Koronarangiographie erwogen
werden.
Das perioperative kardiovaskuläre Risiko
kann verbessert werden, wenn präoperativ eine
Rekompensation der dekompensierten Herzinsuffizienz erreicht wird. Bei Patienten mit hämodynamisch wirksamer koronarer Herzerkrankung
Herz 30 · 2005 · Nr. 3 © Urban & Vogel
scheint die präoperative Koronarrevaskularisation mittels perkutaner Koronarintervention bzw.
aorto-koronarer Bypassoperation das perioperative Risiko weniger zu senken als erhofft. Dagegen empfiehlt sich bei allen kardiovaskulären
Risikopatienten eine perioperative Behandlung
mit einem Betablocker. Diese Therapie sollte, so
Werdan, ein bis zwei Wochen vor der Operation
beginnen und zumindest zwei Wochen postoperativ fortgesetzt werden. Anzustreben ist präoperativ eine Herzfrequenz < 70/min und postoperativ
< 80 Schläge /min. „Durch diese Maßnahme lässt
sich das Risiko drastisch senken“, so Werdan.
Bei Blutdruckwerten über 180/110 mm Hg
steigt das Risiko perioperativer vaskulärer Komplikationen stark an. Deshalb empfiehlt es sich,
bereits präoperativ den Blutdruck unter diesen
Wert zu senken. Grundsätzlich sollte die bereits
eingeleitete antihypertensive Medikation perioperativ fortgeführt werden, da das Absetzen
gefährliche Blutdruckanstiege und kardiovaskuläre Komplikationen provozieren kann. Am
Morgen des Operationstages sollten ACE-Hemmer und AT1-Blocker jedoch nicht gegeben werden, da ansonsten nach Einleitung der Narkose
mit Vasopressoren pflichtigen Blutdruckabfällen gerechnet werden muss.
Akutes Rechtsherzversagen: ein diagnostisches und therapeutisches Problem
Sowohl die Diagnostik als auch die Therapie der
gestörten Rechtsherzfunktion ist nicht immer einfach. Im Vordergrund der Behandlung steht, soweit
möglich, die kausale Therapie. Ansonsten müssen
symptomatische Maßnahmen eingeleitet werden,
die sich auf vier Prinzipien stützen.
Die Störung der Rechtsherzfunktion ist keine so
seltene Herausforderung im klinischen Alltag. Sie
entsteht meist als Folge einer pulmonalen Hypertension, wobei die Lungenembolie die häufigste
Ursache darstellt. Seltener sind der Rechtsherzinfarkt oder die sekundäre Myokardischämie, z. B.
nach extrakorporaler Zirkulation.
Pathophysiologisch steht, so Prof. B. Zwissler,
Frankfurt, die Dilatation des rechten Ventrikels
am Anfang. Dies führt zu einem Anstieg der
Wandspannung und zu einem vermehrten Sauerstoffverbrauch bei reduzierter Auswurffraktion;
man spricht von einer Rechtsherzdysfunktion.
Kommt es im weiteren Verlauf zu einem Abfall
des Schlagvolumens mit Schock, so spricht man
vom Rechtsherzversagen.
Der klinische Alltag zeigt, dass eine schwere
Beeinträchtigung der rechtsventrikulären Pump-
255
BNK
funktion häufig unbemerkt bleibt oder fehlgedeutet wird, vor allem bei Patienten in der perioperativen Phase. Die Diagnostik und das Monitoring des rechten Ventrikels sind schwierig, so
Zwissler, denn der zentralvenöse Druck weist nur
eine geringe Spezifität und Sensitivität auf. Das
diagnostische Verfahren der Wahl heute ist die
transösophageale Echokardiographie. Sie besitzt
die größte Aussagekraft. Typische Zeichen der
gestörten Rechtsherzfunktion sind die paradoxe
Septumbewegung, eine Trikuspidalinsuffizienz
und ein Anstieg des Verhältnisses der enddiastolischen Fläche vom rechten zum linken Ventrikel
auf über 0,6, bestimmt über die lange Achse.
Soweit möglich sollte immer eine kausale
Therapie des akuten Rechtsherzversagens eingeleitet werden. Dazu gehören die Thrombolyse bei
einer akuten Lungenembolie und die möglichst
rasche rechtskoronare Revaskularisierung bei
einem rechtsventrikulären Infarkt. Aber auch die
Behebung der Hypoxämie und der Azidose ist
vorrangig.
Vier symptomatische Therapieprinzipien
Die symptomatische Therapie stützt sich nach
Meinung von Zwissler auf vier Prinzipien. Dazu
gehört zunächst die Optimierung der Vorlast,
denn der insuffiziente rechte Ventrikel benötigt
zur Aufrechterhaltung seines Schlagvolumens
eine gute Füllung. Andererseits kann eine Überdehnung des rechten Ventrikels auch eine Myokardischämie induzieren und seine Funktion
weiter verschlechtern. Um eine adäquate Volu-
mentherapie zu erreichen, ist ein engmaschiges
hämodynamisches Monitoring unumgänglich.
Das zweite Therapieprinzip ist die Aufrechterhaltung des Aortendrucks. Deshalb ist bei kritischem Abfall des arteriellen Drucks die Gabe von
Vasopressoren indiziert, um den rechtskoronaren
Perfusionsdruck zu erhöhen. Dabei gilt Noradrenalin wegen seiner zusätzlich positiv inotropen Wirkung als Mittel der Wahl.
Als Drittes sollte eine Verminderung der
rechtsventrikulären Nachlast angestrebt werden.
Da sich intravenöse Vasodilatatoren wegen ihrer
systemischen Nebenwirkungen nur bedingt zur
Therapie der pulmonalen Hypertension eignen,
sollten inhalierbare Vasodilatatoren, z. B. NO
oder Prostanoide, eingesetzt werden. Diese dilatieren die pulmonale Strombahn selektiv und
verbessern so die Pumpfunktion des rechten Ventrikels.
Als viertes Therapieprinzip gilt die Steigerung
der rechtsventrikulären Kontraktilität. Mittel der
Wahl sind Noradrenalin und Adrenalin, die aber
erst beim Rechtsherzversagen bzw. Schock zum
Einsatz kommen. Inodilatatoren zeigen neben
einer positiv inotropen auch eine pulmonal vasodilatierende Wirkung und eignen sich deshalb
ebenfalls zur Therapie der rechtsventrikulären
Dysfunktion. Sie sollten jedoch wegen der damit
verbundenen systemischen Vasodilatation nur bei
kreislaufstabilen Patienten eingesetzt werden.
Dr. med. Peter Stiefelhagen
Quelle: Seminarkongress „Interdisziplinäre Intensivmedizin“, 6.−11.03.2005, Garmisch-Partenkirchen.
SERVICE
Fortbildungsveranstaltungen des BNK
Informationen zum Thema „EBM 2000 plus“
im Internet
1.6.2005
Hannover
Workshop Schrittmacherprogrammierung –
Update
3.6.–4.6.2005
Frankfurt
BNK-Gerinnungsworkshop
KBV EBM 2000 plus
www.kbv.de/publikationen/3956.htm
3.6.–5.6.2005
Salzburger Land
Jahrestreffen der BNK-Seniorkardiologen
KBV Honorar
www.kbv.de/themen/honorar.htm
11.6.2005
Stuttgart
BNK-Echo-Meetings 2005
EBM 2000 plus
www.ebm2000plus.de
18.6.–19.6.2005
Berlin
Kooperationsveranstaltung DGK / BNK
Stressechokardiographie: Aufbau- und
Abschlusskurs
24.–25.6.2005
Köln
Risikostratifizierung und therapeutische Konsequenzen
für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen
Weitere wichtige Termine für Kardiologen
3.6.–4.6. 2005
Essen
1. Nationaler Präventionskongress
Kardiovaskuläre Epidemiologie & Prävention
11.6.–14.6.2005
Lissabon, Portugal
Heart Failure 2005
3.9.–7.9. 2005
ESC 2005
Stockholm, Schweden
6.10.–8.10. 2005
Dresden
256
29. Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft
für Kardiologie (DGK)
Facharzt
www.facharzt.de
Freie Ärzteschaft
www.leitlinien.de
Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten e.V
www.vdaea.de/index-Dateien/Page632.htm
BNK: www.bnk.de
HERZ: www.bnk.de/herz.htm
@
Herz 30 · 2005 · Nr. 3 © Urban & Vogel
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
2
Dateigröße
203 KB
Tags
1/--Seiten
melden