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Arbeit und Gesundheit Wie kann sich die Psychosomatische

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Arbeit und Gesundheit
Wie kann sich die Psychosomatische Medizin sinnvoll
in die Arbeitwelt einbringen ? Einige Beispiele ..
Harald Gündel
Medizinische Hochschule Hannover
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie
Gliederung
• Häufigkeit / Bedeutung psychosomatischer und
stressassoziierter Erkrankungen in der Arbeitswelt
• Typische Beispiele / Kasuistiken
• Verschiedene Formen von (präventiven) Interventionen am
Arbeitsplatz und deren Wirksamkeit
• Eigene Projekte (MAN-GO) / erste Ergebnisse
Zunehmende Belastungen am Arbeitsplatz
• Die durchschnittliche Jahres-Arbeitszeit für berufstätige Paare hat
sich in den vergangenen 2 Jahrzehnten um ca. 700 Stunden erhöht
(Murphy & Sauter, 2003)
• Bis zu 40% aller Arbeitnehmer berichten über Stress am
Arbeitsplatz (European Foundation .., 2006)
– Anstieg seit Beginn der 90ér Jahre (Eurofound, 2006)
• Stressassoziierte arbeitsbezogene Gesundheitsprobleme sind zu
50-60% Hauptursache für Fehlzeiten (WHO 2004)
=> Kann Arbeitsstress psychisch krank machen ?
• Dunedin Birth Cohort, n=972: Repräsentative Beobachtungsstudie
über 32 Jahre: 45% aller neu aufgetretenen Fälle von Angst oder
Depression wurden auf hohe Jobanforderungen („High job
demands“) zurückgeführt (Melchior, 2007)
Kann Arbeit krank machen? Prospektive Studie über 32 Jahre
Psychische Störungen und Arbeit
• Auch ein unsicherer Arbeitsplatz korreliert mit physischer
und psychischer Erkrankungshäufigkeit (Sverke 2002)
– Conti / Hannover
– Andere Großbetriebe
– MANGO – Einzelne Bereiche
=>
• Psychische Störungen zweithäufigste Ursache für
Arbeitsausfälle / verminderte Arbeitsfähigkeit
• Psychische Störungen mit 31% häufigster Grund für
Frühverrentung (VDR 2004)
• Erwerbstätigenquote (55- bis 64-Jährige D) = 39,2% (2004)
EU-Ziel bis 2010: 50%
DAK - Veränderung der Fehlzeiten in Tagen nach
Krankheit - von 1997 bis 2004
Grundlagen I: Job Stress Modell
Karasek Adm Sci Q 1979
Grundlagen II: Effort – Reward - Modell
Verausgabungsneigung
(berufliche Leistungsmotivation, Neigung zur Beschäftigung
mit beruflichen Fragen außerhalb der Arbeitssituation)
Intrinsisch
(Person)
Hohe Verausgabung
Extrinsisch
(Situation)
Zeitdruck
Unterbrechungen
Verantwortung
Überstunden
Arbeitsverdichtung
Niedrige Belohnung
Wertschätzung
Arbeitsplatzsicherheit
Gehalt/beruflicher Aufstieg
(Siegrist, 1996, 1999)
Weiterer Einflußfaktor: Soziale Unterstützung
Soziale Unterstützung
reduziert
stärkt
puffert
1
2
Belastung
3
Gesundheit
negative Auswirkungen auf
BAuA (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin). Mitarbeiterorientiertes Führen und
soziale Unterstützung am Arbeitsplatz) Dortmund: 2004
Was kann man dagegen tun ? Interventionsformen
• „Primary intervention“ = verhältnispräventiv
– Veränderung der Arbeitsbedingungen (z.B.
Entscheidungsspielraum, Unterstützung durch Kollegen)
• „Secondary intervention“ = verhaltenspräventiv
– z.B. Stressreduktion vor ernsthaften Gesundheitsschäden
(SMI, Stress-Management Intervention)
• „Tertiary intervention“:
– Bereits erkrankte Mitarbeiter erhalten erleichterten Zugang
zum Gesundheitssystem
=> Welche Interventionen sind „evidence-based“?
Interventionen-SMI: Metaanalyse
(Richardson & Rothstein, 2008)
Einschlußkriterien:
– Primary or secondary SMI
– Intervention am Arbeitsplatz
– Kontrolliertes, randomisiertes Design
⇒ 38 Artikel, die 55 Interventionen beschrieben
• 2/3 in USA durchgeführt
• Mittleres Alter der Teilnehmer 35 Jahre
• Durchschnittliche Dauer 8 Wochen, ca. 1-2h Intervention / Wo.
Interventionen: Metaanalyse
(Richardson & Rothstein, 2008)
Hauptergebnisse:
–
–
–
–
Mehr als 60 verschiedene Hauptzielparameter (3-4 / Studie)
Psychometrische Parameter in 35 von 36 Studien
Stress mit elf verschiedenen Skalen
¼ der Studien benutzt biologische Parameter (meist RR)
Zusammengenommen mittlere bis hohe Effektstärken
(Cohen´s d = 0,526; CI=0.364, 0,687)
Interventionen: Metaanalyse
(Richardson & Rothstein, 2008)
Weitere Ergebnisse:
– Nur 1/3 der Studien benutze Stress-Skalen (alle
unterschiedlich)
– Nur 11 Studien benutzen psychologische und physiologische
Zielparameter
– Kaum Studien mit Organisations-Zielparametern, z.B. AUTage)
– 69% der Studien Entspannungs-, Meditationstraining
Interventionen: Metaanalyse
(Richardson & Rothstein, 2008)
Schlußfolgerungen:
– SMI-Programme sind sinnvoll
– Fast alle Studien messen Follow-Up wenige Wochen nach
Interventionsende => wenig über Wirkdauer bekannt
– Erste Studien weisen Kosteneffektivität nach
(Taimela, 2008; „Occupational Health Intervention“)
Interventionen II: Training der Vorgesetzen
– Vorgesetze haben Mitverantwortung für und Einfluß auf
die Gesundheit ihrer Mitarbeiter
Risk factors for low back pain in
industrial (!) workers
2,5
Alter
„Work-related
physical load“
Subj. Mangel
an Unterstützung
Odds Ratio
2
1,5
1
0,5
0
16-34
1 35-44
2 45-65
3
4
awkward
by
by
5 perceived
6
7
8
9
10
posture load
coworkers superior
Ijzelenberg, W., Burdorf, A., Spine 30 (2005) 1550-1556
Whitehall II Study Justice at Work and Coronary Disease
•
•
•
•
Cohort study of 6442 male British civil servants (age
35-55)
8.7 years of follow-up - new incidence of coronary
heart disease or death by coronary heart disease
High level of justice was associated with a 35 %
lower risk for incident heart disease compared to
low and intermediate levels
Independently from other coronary risk factors
including Effort-Reward Imbalance and Job Strain
Kivimaki et al Arch Intern Med 2005
Interventionen: Beispiel für komplexe Programme
(Elo et al., 2008)
– 2jähriger Prozess in öffentlicher Behörde
– Teilnahme der Vorgesetzten ist Pflicht, alles in Arbeitszeit
1. Survey unter Mitarbeitern
2. „Survey feedback process“: Halbtägige Workshops der
Mitarbeiter zur Besprechung der Ergebnisse und Entwicklung
von zukünftigen Zielen
3. Fünfstündiges Training der Vorgesetzten zur Leitung dieser
Feedback-Workshops
Interventionen: Beispiel für komplexe Programme
(Elo et al., 2008)
4. Partizipative „work-conferences“ zur Beurteilung des
aktuellen Entwicklungsstandes, Entwicklung von zukünftigen
Schwerpunkten
• Ziel: Erhöhung von Job-Kontrolle und sozialer
Unterstützung (2,5 d)
5. 7,5 Tage psychodynamisches Training der Vorgesetzten
• (Themen: Gerechtigkeit, Soziale Unterstützung,
Früherkennung von Stress und Burnout, Reintegration ..)
Ergebnisse:
(Elo et al., 2008)
– Klarheit der Arbeitsziele nahm zu
– Kommunikation zwischen Vorgesetzen und Mitarbeitern nahm
zu (gerade mehr offenes Feedback vom Vorgesetzten)
– Arbeitsklima in Kontrollgruppe nahm signifikant ab
– Keine grundsätzliche Veränderung in der Beurteilung der
Arbeitscharakteristika: Effort-Reward / Karasek-Modell
⇒Positiver Einfluss auf Arbeitsklima, aber begrenzter Einfluß
auf individuelle Gesundheit und psychosoziale
Rahmenbedingungen der Arbeit
⇒Spezifischere Programme für definierte Untergruppen
Psychosoziale und biologische Merkmale bei
Führungskräften eines Industriebetriebs
PD Dr. Peter Angerer
Dr. Mechthild Heinmüller
Klinikum der Universität München
Institut und Poliklinik für Arbeits- und Umweltmedizin
Prof. Dr. Harald Gündel
Medizinische Hochschule Hannover
Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie
Dr. Birgitt Marten-Mittag
Dr. Heribert Limm
Klinikum rechts der Isar der TU München
Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie
Projekt MAN-GO! = MAN-Gesundheits-Offensive!
Projektziele MAN-GO
• Verbesserung individueller Stressbewältigungsfähigkeiten
(2-tägiges Gruppentraining + 2 Boostersitzungen)
• Verbesserung von Gesundheitskompetenz und -verhalten
(Gesundheitscheck mit motivierendem Beratungsgespräch)
• Schaffung eines günstigen „Gesundheitsklimas“ im Betrieb
durch Veränderungen auf individueller wie organisationaler
Ebene
Zielgruppe
• Industriemeister/Schichtführer der Produktion in
Personal- und Organisationsverantwortung (typische
„Sandwich“-Position)
• Modulleiter
Der Betrieb: MAN-Nutzfahrzeuge Werk München
• Herstellung schwerer LKW´s und Busse
• ca. 7000 Arbeitnehmer
2006
2005
2004
2003
Absatz LKW
79 822
68 209 63 348 55 849
Mitarbeiter
34 040
33 368 33 810 34 094
Fahrzeuge/Mitarbeiter
2,62
2,25
2,09
1,81
Operatives Ergebnis
(Mio €)
698
497
322
203
Verhaltens- und verhältnispräventive Intervention in einem
Industriebetrieb
Informationsveranstaltung
Gesundheitscheck I
(Ein/Ausschluss der Teilnehmer)
Aufnahme in die Studie
Zuordnung zu Gruppe A oder B
Gruppe A
Seminar
+ 2 Auffrischungssitzungen
BMBF:
3 Jahre
RCT
N = 174
Gruppe B
Einzelberatung
auf Anfrage möglich
Gesundheitscheck II
(nach 11 Monaten)
Gesundheitscheck IIII
Gesundheitscheck
(nach 11
12 Monaten)
Monaten)
(nach
Einzelberatung
auf Anfrage möglich
Seminar
+ 2 Auffrischungssitzungen
Gesundheitscheck III
Gesundheitscheck III
(nach weiteren 11 Monaten)
(nach weiteren 11 Monaten)
MAN-GO! Gesundheitscheck
• Eingangsuntersuchung
• Anamnese (Vorgeschichte, Risikofaktoren)
• Befund (Größe, Gewicht, Bauchumfang, RR)
• LZ-EKG
• Labordiagnostik
• Cortisol im Speichel (7 Messzeitpunkte)
• Fragebogeninstrumente zur psychosozialen
Belastung
• GBB
• HADS
• SSCS, SRS, ERI
• KFZA
Outcomeparameter:
- Stress-Reaktivitäts-Skalen (SRS; Hauptzielvariable))
- Chronischer Stress (SSCS)
- Neurobiologische Parameter
(HRV, Alpha-Amylase, Cortisol-TP, Allostatic Load)
Zusätzliche Parameter:
- Angst und Depression (HADS)
- Psychosomatische Symptome (GBB-24)
- Übermäßige berufliche Verausgabung
(ERI-Fragebogen)
- Erfassung von Stressoren (KFZA)
Rekrutierung:
- 189 Teilnehmer am Gesundheitscheck
- 174 Teilnehmer wurden randomisiert
- 87 randomisiert für Stressbewältigungstraining 2006
- 82 Probanden nahmen real teil
- Durchschnittsalter 40,9 Jahre
- Schichtarbeit: 20,1%
- Position bei MAN: 63 (36%) Segmentleiter
29 (17%) Stellvertreter
11 ( 6%) Modulleiter
33 (19%) Gruppenführer
38 (22%) andere
Zentrale Hypothese / Ziele
Durch die Teilnahme an einer dreitägigen, multimodalen
arbeits- und verhaltensmedizinischen Intervention wird eine
signifikante Reduktion der individuellen Stressreaktion
(gemessen mittels):
• Stress-Reaktivitäts-Skalen (SRS)
• Neurobiologischer Parameter (HRV, Alpha-Amylase;
Cortisol-TP)
im 11-Monats – Zeitraum erreicht.
Zusätzliche Parameter:
• Angst und Depression (HADS),
• Psychosomatischer Symptome (GBB-24),
• Übermäßige berufliche Verausgabung (ERI - Fragebogen)
Intervention
Verhaltenspräventiv:
2-tägiges Stressbewältigungstraining (modifiziert nach Siegrist
& Silberhorn):
• konfliktorientiert / verhaltensmedizinische (9 DoSt)
Komponenten
• gesundheitseduktive (1 DoSt) Komponente
• 2 Boostersitzungen á 3 Stunden alle 2-3 Monate
Verhältnispräventiv:
• Rückmeldung der wichtigsten Erkenntnisse aus den
Seminaren nach Abschluss der ersten Interventionsphase
Änderung der Stressreaktivität
Interventions- versus Kontrollgruppe
2
n=75
n=79
p=0,016
1,6
1,2
Intervention Group
Control Group
Baseline
1,879
1,879
11 months
1,73
1,818
Änderung des Gesundheitsverhaltens
Gesamtgruppe 1-Jahres-Follow-up
Baseline
Follow-up
p
1
1,27
0,001
135/89
131/86
0,001
LDL/HDL-Ratio
3,2
3,0
0,000
Zigarettenkonsum
(Stück/d)
13
10
0,000
Sport (h/Woche)
Blutdruck (mm Hg)
Teilnahme für mich persönlich sinnvoll:
98,5 % nach 2 Jahren N = 133 (76 %)
Aktueller Stand
Messbare positive Effekte in beiden Gruppen auf
•
Gesundheitsverhalten (Sport, Rauchen) und
•
kardiovaskuläre Risikofaktoren (Blutdruck, -fette)
Zusammenfassung: Aktueller Stand
• Gute Compliance: 174 TN; nach 1 Jahr 89%, nach 2 Jahren
75%
• Erfolgreiche individuelle Stressprävention
(primärer Outcome SRS Ø)
• Messbare positive Effekte auf Gesundheitsverhalten (Sport,
Rauchen) und kardiovaskuläre Risikofaktoren (Blutdruck, fette)
• Kein sign. Einfluß auf biologische Parameter
• Zusätzliche verhältnispräventive Effekte
Ergebnistransfer in die Praxis: Erfolgsfaktoren
• Einbindung von Unternehmensleitung, Personalabteilung,
Betriebsarzt, Betriebsrat und Meisterverein
• Niederschwelligkeit des Angebots (kostenlos, während Arbeitszeit)
• Kombination von Gruppentrainings und Einzelberatung
• Fokussierung auf den Aufbau von Veränderungsmotivation: u.a.
durch mehrmalige und mehrdimensionale Feedbackprozesse
• Aufbau persönlicher Beziehungen und Stärkung des
Gruppengefühls
• Teilnahme von Mitarbeitern aus verschiedenen Hierarchieebenen
• Unabhängigkeit (extern) und interdisziplinäre Kompetenz der
Trainer/ Projektmitarbeiter
Ergebnistransfer in die Praxis: Hindernisse
• Sorge der Mitarbeiter, gesundheitsbezogene Daten könnten
„missbraucht“ werden
• Gesundheit und psychische Belastung benötigen in Betrieben
ausreichend hohe Priorität
• Für die Identifizierung von Mitarbeitern mit erhöhtem Risiko für die
Entwicklung stressassoziierter Erkrankungen fehlen für einzelne
Instrumente noch empirisch belegte Cut-off-Werte
Umfeldaktionen / Weitere Entwicklungen
• Zusammenarbeit Psychosomatik mit Arbeitsmedizin und A&O
Psychologie
• Psychische Gefährdungs- und Belastungsanalyse als Ausgangspunkt; kein
„blinder“ Beginn
• Klinisch eindrucksvolle Erfahrung zum Zusammenhang von Arbeit und
Gesundheit; besonders Wirkung von Verunsicherung
------------------------------------------------------------------------------------------• Prävention am wirksamsten, aber schwierig bei Jugendlichen (AUDI)
• Zusammenhang Arbeit und Gesundheit wächst mit zunehmendem Alter
=> zukünftig noch wichtiger (MHH)
--------• Arbeitslosigkeit ist massiver Stressor, z.B. 3fach erhöhte Mortalität (M/H)
Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen und von Diabetes mellitus
durch Gesundheitsförderung übergewichtiger Auszubildender (BMBF)
Ziele und Interventionen der Studie
•
•
Primärprävention von Gewichtszunahme bei
normalgewichtigen Azubis
Primärprävention von Folgeerkrankungen bei
übergewichtigen Azubis (alle übergewichtigen Azubis
EJ 2006 und 2007 in Ingolstadt)
Werk Ingolstadt
Werk Neckarsulm
Verhältnispräventiv
Sport, Berufsschule,
Kantine
Kontrollgruppe (KG)
Verhaltenspräventiv
Ernährungsberatung
Kompetenztraining
Kontrollgruppe KG
Überblick: Psychosomatik und Arbeit (Prävention)
Studientitel
Projektpartner
Prävention stressbedingter Gesundheitsschäden
in einem Industriebetrieb - eine randomisierte
Interventionsstudie
BMBF: Psychosomatik,
Arbeitsmedizin / Kardiologie,
Med. Soziologie, Fa. MAN
Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen und von BMBF: Arbeitsmedizin /
Kardiologie; Psychosomatik;
Diabetes mellitus durch Gesundheitsförderung
Gesundheitspädagogik,
übergewichtiger Auszubildender
Fa. AUDI
Multimodales Gesundheitsförderungsprogramm für
Langzeitarbeitslose
BMBF: Arbeitsmedizin /
Kardiologie, AOK, EMZ
Hannover, Stadt München
und Region Hannover
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