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Der Myokardinfarkt mit Herzinsuffizienz als Folge: Wie - gramanns

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Der Myokardinfarkt mit Herzinsuffizienz als Folge:
Wie sieht die optimale Versorgung aus?
Leipzig
18. Februar 2012
Gregor Simonis
Technische Universität Dresden
Herzzentrum Dresden - Universitätsklinik
Conflicts of interest
Reiseunterstützung:
Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific,
Cordis, Edwards Lifescience, Medtronic, Novartis,
Servier
Vortragshonorare:
Astra-Zeneca, Bayer Vital, Boehringer Ingelheim,
Boston Scientific, Cardiocon, Conventus, Glaxo
Smith Kline, MSD, Medtronic, Novartis, Pfizer,
ResMed, Sanofi-Aventis
Beratertätigkeit:
Bayer Vital, Daichi-Sankyo, Nycomed, Pfizer
Aktien/Beteiligungen:
keine
Verhinderung der Herzinsuffizienz bei Myokardinfarkt
Standard:
Rasche Reperfusion
Thrombusaspiration
Neurohumorale Blockade
Mortalitätsreduktion pro 1000 Pat.
Frühe Reperfusion
6 Stunden
30
20
10
0
0-1
2-3
4-6
7-12
13-24
Symptomdauer vor Therapiebeginn (Stunden)
Frühe Reperfusion verringert die Infarktgröße
FTT 1994;Lancet 343:311-322
Gersh et al. Circulation 1993;88:296-306
Thrombusaspiration
Thrombusaspiration bei STEMI verbessert
die mikrovaskuläre Reperfusion
NEJM 2008
Resynchronisation?
Resynchronisationstherapie spielt in der
frühen Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt keine Rolle
NEJM 2009
Etablierte Medikation
Breite Evidenz für Betablocker, ACEI/ARB und Aldosteronantagonisten in der Therapie der Herzinsuffizienz nach Infarkt
Gajarsa 2009
Neurohumorale Blockade
ACEI
Betablocker
Aldosteronantagonismus
Unmet need
Funck-Brentano C Eur Heart J Suppl 2006;8:C19-C27, Pitt NEJM 2003, Kober EHJ 2011
Verhinderung der Herzinsuffizienz bei Myokardinfarkt
Standard:
Rasche Reperfusion
Thrombusaspiration
Neurohumorale Blockade
Neue Optionen
1.
Verhinderung des Reperfusionsschadens
Medikamentös
Mechanisch
Thermisch
2.
Beeinflussung des Myokardumbaus/Remodelings
Reperfusionsschaden
Ischämie und Reperfusion
tragen unabhängig zum
Gesamtschaden und damit
zur Herzinsuffizienz bei.
Ovize EHj 2010, Yellon NEJM 2007
Prä- und Postkonditionierung
PräC und PostC reduzieren Infarktgröße
Medikamentöse/mechanische PC
Mech.
Med. PostC
Drug
Zhao AJP 2003, Ovize EHJ 2010, Yellon NEJM 2007
Yellon NEJM 2007
„Remote“ IPC
333 STEMI-Patienten
4 Zyklen
Blutdruckmanschette
R
Kontrolle
5 min on/off
Primäre PCI
1°: Myocardial salvage index (SPECT)
(infarct size/area of risk)
Infarktgrößen 25% AOR nach remote IPC vs. 45% in Kontrollgruppe
Keine Sicherheitsprobleme
Lancet 2010
Pharmakologisches PC
58 STEMI-Patienten
R
Cyclosporin
2,5 mg/kg
Kontrolle
Primäre PCI
1°: CK/Troponinfreisetzung
2°: Infarktgröße (MRT)
Kleinere Infarkte trotz
gleicher Area at risk
NEJM 2008
Delta-MI
Direkte Applikation von Medikamenten in das Infarktareal vor Reperfusion
Hintergrund: tierexperimentell
– Effekt nur bei Gabe vor Reperfusion
Praxis:
Sondierung des Infarktgefäßes
Einbringen des OTW-Ballons, Draht entfernen
Medikament durch Drahtlumen geben, dann erst PCI
Proteinkinase C-delta-Inhibitor KAI 9083 (Delcasertib)
Versuchstier
Patient
Theoretisch sinnvoller
Ansatz zur Therapie
des Reperfusionsschadens – bislang
ohne Daten in Patienten
Ikeno CVR 2007, Roe Circ 2008
Kühlung
Kühlung reduziert Infarktschaden – wenn vor Reperfusion da
Klinische Daten bislang nur an sehr kleinen Kollektiven.
BRC 1998, BMC CVD 2010
Verhinderung der Herzinsuffizienz bei Myokardinfarkt
Standard:
Rasche Reperfusion
Thrombusaspiration
Neurohumorale Blockade
Neue Optionen
1.
Verhinderung des Reperfusionsschadens
Medikamentös
Mechanisch
Thermisch
2.
Beeinflussung des Myokardumbaus/Remodelings
Remodeling nach Infarkt
Akuter Infarkt
Stunden
Infarktexpansion
Tage
Wochen
Umbau des nichtinfarzierten
Myokards
Monate
Zeit
Trotz aktueller neurohumoraler Therapie läßt sich
das Remodeling nach Infarkt nicht verhindern.
Konstam, J Am Coll Cardiol Img 2011;4:98-108
Linksventrikuläre Restaurierung
1000 Pt ICM, EF<35%, während ACB-OP
R
ACB +
LV-Plastik
Nur ACB
1° Tod jeglicher Ursache + CV rehosp.
Weder symptomatischer noch prognostischer Effekt
NEJM 2009
Zellbasierte Therapie
Autologe Stammzellen
Ejektionsfraktion
Infarktgröße
Bislang ausgesprochen
moderate Effekte ohne
Nachweis eines klinischen
Nutzens (Herzinsuffizienz!)
JACC 2007
Kardiale (?) Stammzellen ?
56 Pt ICM, EF<40%, während ACB-OP
LAA-harvest
Isolation kardialer
Stammzellen
R
Kontrolle
Reinfusion in
Infarktareal ~ 100 d
nach OP
Echo, MRI, NYHA, MLWHFQ
4 Monate
Behandlungsgruppe – 1 Jahr
Preliminäre Daten!
Lancet 2011
Beeinflussung der Remodeling-Signale?
Proapoptotische Stimuli
Wandspannung
Antiapoptotische Stimuli
Insulin
Angiotensin
Insulinartiger
Wachstumsfaktor
Angiotensin
AT1-Rezeptoren
Phosphatidylinositol3-Kinase
DAG
NADPHOxidase
Erythropoetin
IP3
PKC-
Akt-P
Ca++
p54 MAPK
Reaktive
Sauerstoffradikale
GSK3
PKC-
p38 MAPK
P70S6-Kinase
p44/42 MAPK
JNK
bad-P
AIF
bcl-2
bax-P
Überleben
Apoptose
Simonis 2007
PKC-Inhibition verhindert Apoptose im infarktfernen Areal
und verbessert die Hämodynamik
PKC-Inhibition mit Chelerythrin +/- LAD-Ligatur
Biopsien aus dem infarktfernen Areal (d1)
Echo/Hämodynamik (d14)
Modulation von Apoptosesignalwegen als Anti-Remodelingstrategie?
Simonis 2008, Wiedemann, Simonis 2010
Verhinderung der Herzinsuffizienz bei Myokardinfarkt
Standard:
Rasche Reperfusion
Thrombusaspiration
Neurohumorale Blockade
- gut, aber begrenzt effektiv
Neue Optionen
1.
Verhinderung des Reperfusionsschadens
Medikamentös: Proteinkinase C-Delta-Inhibition, Ciclosporin
Mechanisch:
Remote-Postkonditionierung
Thermisch:
Kühlung
- vielversprechende Pilotstudien
2.
Beeinflussung des Myokardumbaus/Remodelings
- Zelltherapie ?? Signalmodulation ???
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit!
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Gesundheitswesen
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