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Die Zeit nach der Konvergenzphase: Alles neu oder weiter so? Wie

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Die Zeit nach der Konvergenzphase:
Alles neu oder weiter so?
Wie verändern sich die
politischen Rahmenbedingungen?
Seminar der MBS Purgator Management-,
Beratungs- und Service-GmbH
vom 16. bis 18.04.2008
im Maritim Hotel Reichshof, Hamburg
GF Friedrich W. Mohr
Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V.
Mainz
Systematik der Budgetverhandlung
ab 2003/2004
Aufteilung in 4 Verhandlungsbereiche
Bis 2003/2004
2005
KHEntgG
DRG Bereich
Verhandlung
eines
Gesamtbetrages
nach
BPflV
KHEntgG
Bes. Einrichtungen
i.V.m. BPflV
u. Einrichtungen,
die überwiegend nach
§ 6 Abs 1 KHEntgG
abgerechnet werden
Psych-Bereiche
BPflV
KHG
Ausbildungsstätten
GF Friedrich W. Mohr
Krankenhausgesellschaft
Rheinland-Pfalz e.V., Mainz
Seminar vom 16.04. - 18.04.2008 der MBS Purgator
Beratungs- und Service- Management-GmbH
im Maritim Hotel Reichshof, Hamburg
2
Auswirkungen der Konvergenzphase für ein
Krankenhaus A mit einem krankenhausindividuellen
Basisfallwert < Landesbasisfallwert
Ausgangswert
2005
2006
2007
2008
500.000
= 2004
Budget:
28.000.000 €
BFW:
2.800 €
Zielwert = 2009
400.000
Differenz
300.000
400.000
300.000
400.000
400.000
300.000
400.000
400.000
400.000
300.000
Budget:
28.300.000 €
BFW:
2.830 €
Budget:
28.700.000 €
BFW:
2.870 €
Budget:
29.100.000 €
BFW:
2.910 €
Budget:
29.500.000 €
BFW:
2.950 €
Budget:
30.000.000 €
LBFW:
3.000 €
GF Friedrich W. Mohr
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Rheinland-Pfalz e.V., Mainz
400.000
2.000.000
400.000
300.000
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Beratungs- und Service- Management-GmbH
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3
Auswirkungen der Konvergenzphase für ein
Krankenhaus A mit einem krankenhausindividuellen
Basisfallwert > Landesbasisfallwert
Ausgangswert
= 2004
2005
2006
2007
2008
Zielwert
= 2009
Differenz
2.000.000
Budget:
32.000.000 €
BFW:
3.200 €
400.000
400.000
400.000
500.000
400.000
400.000
500.000
400.000
500.000
500.000
Budget:
31.700.000 €
BFW:
3.170
Budget:
31.300.000 €
BFW:
3.130 €
Budget:
30.900.000 €
BFW:
3.090 €
Budget:
30.500.000 €
BFW:
3.050 €
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Rheinland-Pfalz e.V., Mainz
Budget:
30.000.000 €
LBFW:
3.000 €
Seminar vom 16.04. - 18.04.2008 der MBS Purgator
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4
Neue Deckelung im DRG-System
Zwischen 2005 und 2009 Anpassungsphase an das neue
Entgeltsystem
Budgetierung der krankenhausindividuellen Budgets wird
aufgehoben, d.h., dass die Budgets bzw. die Erlöse der
Krankenhäuser sich untereinander verschieben können.
Steuerungsinstrument ist der Landesbasisfallwert, der
durchschnittliche Preis je Bewertungsrelation (Leistung)
Nach § 10 KHEntgG darf die Veränderung des Landesbasisfallwertes die Veränderungsrate nach § 71 SGB V
(Einnahmenveränderungsrate der Kassen) nicht überschreiten
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5
Veränderungsrate 2008 vs. Tarifentwicklung 2008
¾ Bekanntgabe der für den Pflegesatzzeitraum 2008 anzuwendenden
durchschnittlichen Veränderungsrate(n) der beitragspflichtigen
Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied durch das
BMG vom 11. September 2007:
9 Gesamtes Bundesgebiet:
+ 0,64 %
¾ Vereinbarung für den Bereich TVL ab 1.1.2008:
2,8 %
¾ TVöD (Bund/Komm.):
ca. 8 %
¾ Marburger Bund:
ca. 8 %
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6
Aktuelle Diskussion zu den ordnungspolitischen
Rahmenbedingungen ab 2009
•
BMG Diskussionsentwurf zum ordnungspolitischen Rahmen ab
2009 vom Juni 2007
•
Konzept der Arbeitsgemeinschaft der obersten
Landesgesundheitsbehörden (AOLG) vom November 2007
•
Stellungnahmen der Verbände
•
Verschiedene Stellungnahmen der Kassen
•
Technik Entwurf (BMG) vom 01.02.2008
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7
Aktuelle Diskussion zu den ordnungspolitischen
Rahmenbedingungen ab 2009
• Landesbasisfallwert/Bundesbasisfallwert
• Preiswettbewerb
• Krankenhausplanung
• Monistische Finanzierung
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8
Landesbasisfallwert/Bundesbasisfallwert
Î BMG- Diskussionspapier
- Landes-Basisfallwerte im Zeitraum von 10 Jahren durch einen
Bundesbasisfallwert ersetzen.
Î Länder-Positionen:
- perspektivisch bundesweite BFW als
Erfahrungen mit Landes-BFW auswerten,
Grundlage,
zuvor
- bestehende Unterschiede in den Versorgungsstrukturen der
Länder in einer Konvergenzphase berücksichtigen
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Seminar vom 16.04. - 18.04.2008 der MBS Purgator
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9
Landesbasisfallwert/Bundesbasisfallwert
Î DKG, BDPK und VKD
fordern Landes-BFW als Einheitspreise
- DKG: Entscheidung über Bundes-BFW erst nach Analyse im
Jahr 2009
Î Krankenkassen:
- VdAK und PKV: Einführung eines Bundes-BFW als Richtwert
für die Verhandlung der Landes-BFW
- AOK: Landes-BFW
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10
Entscheidung bezüglich Bundes- bzw.
Landesbasisfallwert nach Abschluss der
Konvergenzphase?
Die politischen Entscheidungen zum ordnungspolitischen Rahmen 2009
werden jetzt getroffen.
Deswegen muss eine klare Positionierung
für die Beibehaltung der Landesbasisfallwerte
jetzt vorgenommen werden.
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Seminar vom 16.04. - 18.04.2008 der MBS Purgator
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11
Analyse der Differenzen zwischen den
Landesbasisfallwerten
Um welche Unterschiede geht es?
Zwischen dem höchsten und niedrigsten Landesbasisfallwert 2007 liegen
LBFW 2007 mit Kappung/mit Ausgleichen:
LBFW 2007 ohne Kappung/ohne Ausgleiche:
nur 9,9 %
nur 9,4 %
Zwischen dem höchsten und niedrigsten Landesbasisfallwert 2006 liegen
LBFW 2006 mit Kappung/mit Ausgleichen:
LBFW 2006 ohne Kappung/ohne Ausgleiche:
11,2 %
11,4 %
Zwischen dem höchsten und niedrigsten Landesbasisfallwert 2005 liegen
LBFW 2005 mit Kappung/mit Ausgleichen:
LBFW 2005 ohne Kappung/ohne Ausgleiche:
13,8 %
14,6 %
Die Differenzen werden immer geringer
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12
Land
LBFW 2007 LBFW 2007
LBFW 2006 LBFW 2006
LBFW 2005 LBFW 2005
mit Kappung ohne Kappung mit Kappung ohne Kappung mit
ohne
mit Ausgleich ohne Ausgleich mit Ausgleich ohne Ausgleich Kappung
Kappung
Rheinland-Pfalz
Saarland
Berlin
Bremen
Hamburg
Baden-Württemberg
Bayern
Hessen
Niedersachsen
Sachsen-Anhalt
Sachsen
Thüringen
Brandenburg
Nordrhein-Westfalen
Schleswig-Holstein
Mecklenburg-Vorpommern
2.956,53 €
2.934,05 €
2.930,00 €
2.849,57 €
2.830,00 €
2.805,70 €
2.787,19 €
2.775,92 €
2.766,58 €
2.750,00 €
2.736,63 €
2.731,00 €
2.719,27 €
2.687,99 €
2.666,00 €
2.664,00 €
2.959,53 €
2.935,00 €
2.960,00 €
2.885,34 €
2.850,00 €
2.851,17 €
2.805,19 €
2.808,14 €
2.786,93 € *)
2.780,00 €
2.753,63 €
2.743,00 €
2.723,45 €
2.736,22 €
2.673,00 €
2.680,00 €
2.956,53 €
2.908,00 €
2.955,00 €
2.849,57 €
2.847,39 €
2.814,85 €
2.737,07 €
2.786,58 €
2.756,03 €
2.730,00 €
2.711,20 €
2.722,50 €
2.642,56 €
2.687,23 €
2.653,10 €
2.625,00 €
2.959,53 €
2.935,00 €
2.990,00 €
2.899,08 €
2.893,40 €
2.850,38 €
2.789,38 €
2.793,30 €
2.791,93 €
2.780,00 €
2.727,61 €
2.730,00 €
2.668,72 €
2.740,95 €
2.666,10 €
2.650,00 €
2.888,10 €
2.923,02 €
2.999,81 €
2.866,00 €
2.920,41 €
2.774,57 €
2.710,50 €
2.739,99 €
2.735,79 €
2.620,30 €
2.654,68 €
2.624,98 €
2.612,31 €
2.679,80 €
2.619,63 €
2.585,00 €
2.928,10 €
2.930,00 €
3.085,81 €
2.915,00 €
2.970,73 €
2.855,51 €
2.789,75 €
2.748,00 €
2.784,64 €
2.744,19 €
2.704,68 €
2.729,60 €
2.639,31 €
2.734,30 €
2.649,63 €
2.636,04 €
*) Wert mit Ausgleichen
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13
Landesbasisfallwert/Bundesbasisfallwert
LBFW 2008 LBFW 2008
LBFW 2007 LBFW 2007
mit Kappung ohne Kappung mit Kappung ohne Kappung
mit Ausgleich ohne Ausgleich mit Ausgleich ohne Ausgleich
Rheinland-Pfalz
Saarland
Bremen
Baden-Württemberg
Hamburg
Hessen
Bayern
Brandenburg
Niedersachsen
Sachsen-Anhalt
Thüringen
Sachsen
Nordrhein-Westfalen
Meck.-Vorpommern
Schleswig-Holstein
Berlin
GF Friedrich W. Mohr
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Rheinland-Pfalz e.V., Mainz
2.956,53
2.933,38
2.871,36
2.832,69
2.824,00
2.811,12
2.806,19
2.767,76
2.763,26
2.755,00
2.751,00
2.740,63
2.729,00
2.727,00
2.682,00
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
2.959,53 €
2.934,83 €
2.878,00 €
2.853,90 €
2.824,00 €
2.826,12 €
2.819,14 €
2.765,43 €
2.785,00 €
2.775,00 €
2.761,00 €
2.753,63 €
2.753,73 €
2.733,25 €
2.685,00 €
2.956,53 €
2.934,05 €
2.849,57 €
2.805,70 €
2.830,00 €
2.775,92 €
2.787,19 €
2.719,27 €
2.766,58 €
2.750,00 €
2.731,00 €
2.736,63 €
2.687,99 €
2.664,00 €
2.666,00 €
2.930,00 €
2.959,53 €
2.935,00 €
2.885,34 €
2.851,17 €
2.850,00 €
2.808,14 €
2.805,19 €
2.723,45 €
2.786,93 € *)
2.780,00 €
2.743,00 €
2.753,63 €
2.736,22 €
2.680,00 €
2.673,00 €
2.960,00 €
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Sachliche Begründbarkeit der Differenzen
-
Differenzen
müssen
sachlich
begründbar
sein,
da
alle
Landeskrankenhausgesellschaften
bzw.
die
entsprechenden
Schiedsstellen
zur
Vereinbarung
oder
Festsetzung
der
Landesbasisfallwerte
auf
einem
nahezu
einheitlichen
Berechnungsschema beruhen.
-
Auch das BMG hält Unterschiede zwischen den Landesbasisfallwerten
für sachlich gerechtfertigt:
In der Verordnung zur Bestimmung vorläufiger Landesbasisfallwerte
(KFPV 2005) hat das BMG vorläufige Landesbasisfallwerte für das Jahr
2005 ermittelt. Die sachlich fundierte Ermittlung wurde in der
Begründung zur KFPV 2005 genau beschrieben.
Î Es ergaben sich zwischen dem höchsten und dem niedrigsten
Landesbasisfallwert Unterschiede von 18 %.
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15
Vorläufige Landesbasisfallwerte nach
KFPV 2005
Bayern
2.656 Euro
Berlin
3.122 Euro
Brandenburg
2.628 Euro
Bremen
2.893 Euro
Hamburg
2.843 Euro
Hessen
2.786 Euro
Mecklenburg-Vorpommern
2.564 Euro
Nordrhein-Westfalen
2.646 Euro
Rheinland-Pfalz
2.848 Euro
Saarland
2.952 Euro
Sachsen
2.633 Euro
Sachsen-Anhalt
2.673 Euro
Thüringen
2.621 Euro
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16
Sachliche Begründbarkeit der Differenzen
Ein sachlicher Grund für die Differenz in den Landesbasisfallwerten ist der
Katalogeffekt 2004/2005.
-
Die vom BMG ausgewerteten Katalogeffekte 2004/2005 zeigen zwischen dem
höchsten Wert (-6,0041%) und dem niedrigsten Wert (-4,3182%) einen
Unterschied von
1,6859 Prozentpunkte
Î
28 %
(Quelle: Begründung zur KFPV 2005)
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Sachliche Begründbarkeit der Differenzen
Ein weiterer Grund für die Differenzen der sachlich richtig ermittelten
Landesbasisfallwerte:
Die Arbeitsgemeinschaft der obersten Landes- und Gesundheitsbehörden
(AOLG) hat mit der Auswertung der Entgeltvereinbarungen 2005 versucht,
Transparenz über die DRG-Erlösanteile am Gesamtfinanzierungsvolumen
herzustellen. Aus den von der AOLG vorgelegten Daten lassen sich deutliche
Unterschiede zwischen den Vereinbarungen auf Landesebene erkennen:
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18
Sachliche Begründbarkeit der Differenzen
Minimum
%
Maximum
%
DRG-Erlösvolumen
80,2
89,1
8,9
9,9
Anteil der Zusatzentgelte
1,6
6,5
4,9
75
Erlösanteile BPflV-Bereiche
6,8
11,9
5,1
42,9
Anteil Ausbildungsbudget
1,2
2,9
1,7
59
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Unterschied Unterschied
Punkte
%
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19
Sachliche Begründbarkeit der Differenzen
In den individuellen Entgeltvereinbarungen, die auf Landesebene sehr
unterschiedlich gehandhabt werden, liegen weitere Gründe für Differenzen in den
Landesbasisfallwerten:
-
Verschiebung regulärer Budgetanteile in die Erlösausgleiche, die somit bei
der Höhe des Landesbasisfallwertes unberücksichtigt bleiben – und
trotzdem dem Krankenhaus zur Verfügung stehen.
-
Verzicht auf die BAT-Berichtigungen 2003 und 2004
-
Verzicht auf die vorgesehenen Veränderungsraten
-
Mehrleistungen nach § 4 Abs. 4 KHEntgG wurden ohne Erhöhung des
Budgets vereinbart.
Î
Deswegen sind einige Landesbasisfallwerte zu niedrig.
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20
Ordnungspolitische Gründe für die
Beibehaltung der Landesbasisfallwerte
Nur durch die Beibehaltung von landeseinheitlichen Basisfallwerten ist auch in
Zukunft gewährleistet, dass durch die Landeskrankenhausplanung geschaffene
unterschiedliche Versorgungsstrukturen aufrecht erhalten werden können.
Unterschiedliche Versorgungsstrukturen in den Ländern:
-
besondere Leistungsbereiche, die in den Bundesländern unterschiedlich
stark ausgeprägt sind (Schlaganfallversorgung, DMP, Intensivmedizin);
-
besondere
Krankenhausstrukturen
Krankenhausneubauten etc.);
-
unterschiedlicher
Anteil
Krankenhausversorgung;
-
unterschiedlicher Umfang der Investitionsfinanzierung.
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von
(Größe
der
Belegleistungen
Krankenhäuser,
an
der
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21
Ordnungspolitische Gründe für die
Beibehaltung der Landesbasisfallwerte
Mit
der
Einführung
eines
Bundesbasisfallwertes
entstünde
ein
zentrales
Steuerungselement für die Politik, durch Veränderung einer einzelnen Größe direkt die
Krankenkassenausgaben im Krankenhausbereich zu bestimmen. Dies ist besonders
verführerisch, wenn man die letzten gesetzgeberischen Aktivitäten betrachtet (1%iger
Abzug
aufgrund
des
Beitragsentlastungsgesetzes,
0,8%
Sanierungsbeitrag,
Absenkung der Veränderungsrate). Dem muss von Vornherein systemgerecht
begegnet werden.
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22
Ordnungspolitische Gründe für die
Beibehaltung der Landesbasisfallwerte
Der Bundesbasisfallwert wäre lediglich ein politischer Preis, kein sachgerecht
hergeleiteter Preis, der den unterschiedlichen Strukturen der Bundesländer
Rechnung tragen kann. Damit würde Ungleiches gleich behandelt, ein gravierender
Verstoß gegen Artikel 3, 12 GG.
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23
Ordnungspolitische Gründe für die
Beibehaltung der Landesbasisfallwerte
Es ist eine Illusion zu glauben, durch eine Nivellierung über einen
Bundesbasisfallwert würde eine gerechte Umverteilung erfolgen. Dafür
fehlt es sowohl an aussagefähigen Daten als auch an Maßstäben zur
Beurteilung des gerechten Preises.
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24
Zusammenfassung
1. Die Differenzen zwischen den Landesbasisfallwerten sind eher gering
2. Die bestehenden Differenzen zwischen den Landesbasisfallwerten
sind sachlich begründbar.
3. Aus
ordnungspolitischen
Sicht
sollte
an
der
föderalen
Verhandlungspraxis der Landesbasisfallwerte festzuhalten.
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25
Preiswettbewerb
Î BMG- Diskussionspapier
Grundsätzlich Kollektivverhandlungen
technische Umsetzung:
– Erlösbudget = voraus. Leistungen x Landesbasisfallwert
– Weiterhin Ausgleiche, wenn Erlösbudget nicht erreicht oder
überschritten
– Erlösaugleiche werden über einen Zuschlag abgerechnet
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26
Preiswettbewerb
Î BMG- Diskussionspapier
Aber: Preiswettbewerb für einen Katalog „planbarer und
hochstandardisierter Leistungen“ durch Vertragsmöglichkeit mit
einzelnen Krankenkassen (Einzelverträge).
– Planbare und hochstandardisierte Leistungen könnten nach BMG
z.B. sein:
• Blinddarm-, Gallen-, Leistenbruch, Kataraktoperationen
• Einsatz von Endoprothesen, Einsatz von Herzschrittmachern,
• Gynäkologische Eingriffe, Prostata-eingriffe
– Generelle Ausgliederung der Katalogleistungen aus den
Krankenhausbudgets
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27
Preiswettbewerb
Î BMG- Diskussionspapier
– Kein Kontrahierungszwang für Einzelleistungen mehr, aber
Abrechnung mit und ohne Einzelverträge möglich.
• Im Rahmen von Einzelverträgen Vereinbarung von Qualität und
ggf. niedrigerem Preis (Höchstpreissystem).
• Krankenhaus ohne Einzelvertrag Abrechnung der
Katalogleistungen zum Landes-Basisfallwert.
– Weiterhin grundsätzlich freie Krankenhauswahl der Patienten, aber
die Krankenkassen können durch „Information und Anreize“
Patienten zur Wahl bestimmter Krankenhäuser bewegen. (z. B.
durch Informationen zur Qualität der Krankenhäuser oder
Wahltarife)
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28
Preiswettbewerb
Î Länder-Position:
–
Ein Preiswettbewerb
langfristig gesicherte
entwickeln sind.
in vertretbarem Rahmen setzt
Qualitätskriterien voraus, die zu
Î Krankenhausverbände (DKG, BDPK, VKD): Festpreise
–
DKG: Wettbewerb als Qualitätswettbewerb
Î Krankenkassen: Höchstpreis
–
–
VdAK und PKV: grundsätzlich gemeinsame Verhandlungen,
Einzelverhandlungen für bestimmte Leistungskomplexe;
AOK: Rabattwettbewerb bei selektivem Verhandeln;
Ausnahme: Notfallversorgung
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29
Preiswettbewerb
Î Konsequenzen:
•
Krankenhäuser werden evtl. gegeneinander ausgespielt
•
Gefahr, dass Preiswettbewerb zu Preisdumping führt aufgrund der
Nachfragemacht der Kassen
•
Auf jeden Fall werden die Preise sinken bei andererseits hohen
Qualitätsansprüchen und eventuell noch Zusatzleistungen
•
Nur wenn alle Krankenhäuser im Land Einzelverträge verweigern, kann
der Preisverfall verhindert werden (kaum zu erwarten)
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30
Krankenhausplanung
Î BMG- Diskussionspapier
Anerkennung der Zuständigkeit der Länder.
Vorschlag, eine zu detaillierte Planungs- und Regulierungstiefe in
Richtung auf eine Rahmenplanung zurückzuführen.
Vorschlag, die Planung sektorübergreifend
Versorgungsplanung auszugestalten.
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als
integrierte
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31
Krankenhausplanung
Î Länder-Positionen:
- Gewährleistung
der
Versorgung
ist
staatliche
Länderaufgabe.
- Die Detailtiefe der Planung können die Länder in eigener
Zuständigkeit
zugunsten
einer
Rahmenplanung
zurückführen.
- Nähere Ausgestaltung durch Ländergesetze.
Î DKG-Positionen: Krankenhausplanung wie bisher.
Î Krankenkassen:
- VdAK: Umwandlung der betten- und fachabteilungsbezogenen
Planvorgaben
der
Länder
auf
Orientierungsgrößen für die örtlichen Vertragsparteien
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32
Monistische Finanzierung
Î BMG- Diskussionspapier
–
Der Investitionsstau muss abgebaut werden.
–
Übergang zu einer monistischen Finanzierung im
Zeitraum von 10 bis 15 Jahren.
–
Bundeseinheitliche
Investitionspauschalen
den DRG-Fallpauschalen.
–
Entlastung der Länder muss kompensiert werden.
(Finanzausgleich)
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in
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33
Monistische Finanzierung
Î Länder-Positionen
–
Die monistische Finanzierung stellt heute noch keine
Alternative zum gegenwärtigen dualen System dar.
–
Notwendigkeit
der
erforderlichen
InvestitionsmittelAusstattung.
–
Fragen
des
Übergangs,
der
Aufbringung
der
Finanzmittel und der regionale Mittelverteilung müssen
gelöst werden.
Î DKG-Positionen
–
Übergang
zur
Monistik
nur,
wenn
Ländermittel
in
die
GKV
übergehen
Investitionsstau abgebaut wird,
bisherige
und
der
Î VdAK und PKV:
–
Beibehaltung der dualen Finanzierung wegen
Refinanzierung.
fehlender
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34
Psychiatrie
•
Einführung eines neuen pauschalierenden Entgeltsystems für
psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen
•
Grundsätzlich auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten
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35
Vielen Dank
für die
Aufmerksamkeit!
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Kuschen oder klagen?
Aktuelle Rechtsprechung des BSG zu
Zahlungsansprüchen der Krankenhäuser
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1
BSG-Beschluss vom 03.08.2006 - B 3 KR 1/06 S
„Vertretbarkeit auf dem Prüfstand“
Leitsätze:
1.
3. Senat bestätigt seine bisherige Rechtsauffassung
2.
Es hat eine konkrete Betrachtungsweise zu erfolgen, d. h. es ist zu
prüfen
- welche Behandlungsalternativen im Einzelfall zur Verfügung standen.
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2
BSG-Beschluss vom 03.08.2006 - B 3 KR 1/06 S
„Vertretbarkeit auf dem Prüfstand“
Leitsätze:
3.
Definition KH: Behandlung:
Krankenhausbehandlung ist notwendig, wenn nach Prüfung des
Krankenhausarztes zur Behandlung einer Krankheit neben ärztlicher
Behandlung die Betreuung durch medizinische Hilfskräfte in
geschützter Umgebung erforderlich ist
Î und andere bedarfsgerechte Einrichtungen weder flächendeckend
vorhanden sind, noch im Einzelfall konkret zur Verfügung stehen.
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3
BSG-Entscheidung des Großen Senats zur
Krankenhausbehandlung vom 25.09.2007 - GS 1/06
Hintergrund:
Der Große Senat des BSG musste den „Streit“ zwischen dem 3. Senat und dem
1. Senat entscheiden. Der 1. Senat sah sich in einem Fall an einer Entscheidung
gehindert durch die Spruchpraxis des 3. Senats. Der 3. Senat verlangte
durchgängig eine konkrete Betrachtungsweise:
(1)
Solange eine ambulante Weiterbehandlungsmöglichkeit in concreto
nicht besteht, musste die KK den stationären Aufenthalt weiter
bezahlen.
(2)
Der 3. Senat billigte dem KH-Arzt eine Einschätzungsprärogative zu bei
der Beurteilung der Notwendigkeit der KH-Behandlung.
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4
BSG-Entscheidung des Großen Senats zur
Krankenhausbehandlung vom 25.09.2007 - GS 1/06
Leitsätze:
1.
Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu
gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht
nach den Krankenhausbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die
Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthaltes auch dann
nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der
Behandlung
zusammenhängenden
Gründen
eine
spezielle
Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer
geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben
muss.
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5
BSG-Entscheidung des Großen Senats zur
Krankenhausbehandlung vom 25.09.2007 - GS 1/06
Leitsätze:
2.
Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen
notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu
überprüfen. Es hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren
Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes
auszugehen.
Eine
„Einschätzungsprärogative“
kommt
dem
Krankenhausarzt nicht zu.
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6
BSG-Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R
Einzelfragen:
Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung, wenn kein
Heimplatz (geschlossene Einrichtung) zur Verfügung steht
Sachverhalt:
Alkoholiker mit Selbstgefährdungspotential wurde 2 Monate im Krankenhaus
behandelt. Ärzte kamen zu dem Schluss, dass Patient zur eigenen Sicherheit der
Unterbringung in einer geschlossenen Einrichtung bedarf. Sie fanden einen
geeigneten Heimplatz, die Unterbringung verzögerte sich aber, da die
Kostenfrage noch geklärt werden musste. Erst einen weiteren Monat später gab
das zuständige Landesamt die Kostenzusage und der Patient wurde im Heim
untergebracht.
Krankenkasse verweigert die Zahlung für den letzten Monat.
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7
BSG-Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R
Einzelfragen:
Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung, wenn kein
Heimplatz (geschlossene Einrichtung) zur Verfügung steht
Leitsätze:
1.
Maßgeblich ist, ob während des
Krankenhausbehandlung stattgefunden hat.
2.
Medikamentengabe reicht allein nicht aus, um eine stationäre
Krankenhausbehandlung zu bejahen.
3.
Krankenhausbehandlung umfasst „unabdingbar den zielgerichteten
Einsatz von Ärzten und Krankenpflegepersonal zur Bekämpfung einer
Krankheit“.
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letzten
Monats
eine
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8
BSG-Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R
Einzelfragen:
Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung, wenn kein
Heimplatz (geschlossene Einrichtung) zur Verfügung steht
Leitsätze:
4.
Die Gewährung von Unterkunft und Verpflegung mit Fortsetzung der
Dauermedikation erfüllt diese Voraussetzungen nicht.
5.
„Für die im Rahmen des Eintretens des Krankenhauses bei einem
Unterbringungsnotstand angefallenen Kosten für Unterkunft und
Verpflegung sowie Arzneimittelversorgung hat die Krankenkasse nicht
aufzukommen.“
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9
BSG-Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R
Einzelfragen:
Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung, wenn kein
Heimplatz (geschlossene Einrichtung) zur Verfügung steht
Leitsätze:
6.
Einen Unterbringungsnotstand zu beheben wäre Aufgabe des
Sozialhilfeträgers, soweit der Versicherte hierfür selbst nicht
aufkommen kann.
Anmerkung:
Urteil entspricht bereits der Entscheidung des Großen Senats des BSG vom
25.09.2007 - GS 1/06 - (Vorwegnahme/Aufgabe der Rechtsprechung des 3.
Senats)
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10
BSG-Urteil vom 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R
Einzelfragen:
„Funktion der Kostenübernahmeerklärung“
Leitsätze:
1.
Mit einer vorbehaltlosen Kostenübernahmeerklärung erkennt die
Krankenkasse ihre Zahlungspflicht dem Grunde nach an.
2.
Kostenübernahmeerklärung
schließt
die
Die
vorbehaltlose
Einwendungen aus, ein Versicherungsverhältnis habe nicht bestanden.
3.
Die
Krankenversichertenkarte
selbst
begründet
Zahlungsanspruch für Krankenhäuser („Missbrauchsfälle“).
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keinen
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11
BSG-Urteil vom 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R
Einzelfragen:
„Abgrenzung vollstationär, teilstationär, ambulant“
Leitsätze:
1.
Die Abgrenzung kann nur vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer
ausgehen.
2.
Vollstationär: mindestens einen Tag und eine Nacht
(Hinweis:
betrifft operative Eingriffe; im übrigen siehe BSG Urt.
vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R)
3.
Ambulant:
4.
Teilstationär: Zeitliche Beschränkung auf die Behandlung tagsüber
(Tagesklinik) oder abends/nachts (Nachtklinik)
z. B. Psychiatrie, Geriatrie, Pädiatrie
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nur wenn Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem
Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt
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12
BSG-Urteil vom 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R
Einzelfragen:
„Abgrenzung vollstationär, teilstationär, ambulant“
Leitsätze:
5.
Die
Entscheidung
zum
Verbleib
des
Patienten
wird
vom
Krankenhausarzt in der Regel zu Beginn der Behandlung getroffen,
kann aber auch später erfolgen.
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13
BSG-Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R
Einzelfragen:
„Abgrenzung Verbringung/Verlegung“
Sachverhalt:
Krankenhaus A behandelt Patient 14 Tage wegen Wirbelsäulenerkrankung.
Patient erlitt während dieser Behandlung Angina pectoris-Anfall mit Verdacht
auf Herzinfarkt. Der Patient wurde mittel Notarztwagen um 01:15 Uhr morgens
vom Krankenhaus A eingeliefert und auf der Intensivstation des Krankenhauses
B aufgenommen.
Nach Ausschluss Herzinfarkt wurde Patient am selben Tag um 11:40 Uhr ins
Krankenhaus A zurückgebracht und dort 2 Tage später entlassen.
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BSG-Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R
Einzelfragen:
„Abgrenzung Verbringung/Verlegung“
Leitsätze:
1.
Es handelte sich bei Krankenhaus B um eine vollstationäre Behandlung
„weil die Versicherte vollständig in die Infrastruktur des Krankenhauses
einbezogen worden ist und dort unter Einsatz von Ärzten,
Krankenpflegepersonal, Apparaten und Medikamenten behandelt
worden ist.“
2.
Vollstationäre Behandlung „schließt die Annahme aus, dass es sich
lediglich um eine „Verbringung“, also um eine ergänzende
Inanspruchnahme Dritter durch das vorbehandelnde Krankenhaus
gehandelt habe.“
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BSG-Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R
Einzelfragen:
„Abgrenzung Verbringung/Verlegung“
Leitsätze:
3.
Der Annahme einer vollstationären Behandlung steht auch nicht
entgegen, dass sie tatsächlich nur ca. 10 Stunden angedauert hat.
4.
Der vollstationären Behandlung steht auch nicht entgegen, dass kein
konkreter Plan bestand, die Versicherte länger als eine Tag und eine
Nacht auf der Intensivstation zu behandeln und die Behandlungsdauer
wegen unklarer Diagnose ungewiss war.
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16
BSG-Urteil vom 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R
Einzelfragen:
„Bereicherungsanspruch“
Leitsätze:
1.
Anstelle vollstationärer Vergütung kann Bereicherungsanspruch gemäß
§ 812 Abs. 1 Satz 1 BGB (ausnahmsweise) in Betracht kommen.
2.
Bei Zulassung zum ambulanten Operieren:
Anspruch aus AOP-Vertrag (vertraglicher Anspruch)
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BSG-Urteil vom 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R
Einzelfragen:
„Bereicherungsanspruch“
Leitsätze:
3.
Bei fehlender Zulassung zum ambulanten Operieren:
Bereicherungsanspruch analog AOP-Vertrag in dieser Höhe
(a. A.: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil von 18.05.2006, L 5 KR 182/05)
Anmerkung 1:
Mit (Nichtannahme-) Beschluss vom 17.10.2007 - B 3 KR 14/07 B - hat das
BSG Bereicherungsanspruch dann bejaht, wenn das KH organisatorisch,
personell und von der Sachausstattung her auf ambulantes Operieren eingestellt
war und solche Operationen auf Kosten der Krankenkassen durchgeführt hat,
aber versehentlich die Mitteilung nach § 115 b Abs. 2 Satz 2 SGB V
unterlassen hatte.
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BSG-Urteil vom 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R
Einzelfragen:
„Bereicherungsanspruch“
Anmerkung 2:
Wird
die
Krankenhausbehandlung
unter
Verstoß
gegen
Qualitätssicherungsmaßnahmen (z. B. Mindestmengenregelung) oder unter
Verstoß gegen Schutzvorschriften zugunsten anderer Leistungserbringer (z. B.
§ 111 b Abs. 2 SGB V) erbracht, entfällt der Vergütungsanspruch ersatzlos.
Gleiches gilt, wenn wesentliche gesetzliche oder vertragliche Vorschriften des
Leistungserbringungsrechts nicht eingehalten werden, z. B. bei Tätigwerden des
Krankenhauses außerhalb des ihm eröffneten Tätigkeitsbereiches.
Rechtsanwalt F.W. Mohr
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19
BSG-Urteil vom 28.09.2006 - B 3 KR 22/05 R
Einzelfragen:
„Rolle des MDK“
Leitsätze:
1.
Verstöße des MDK gegen KÜV muss sich Krankenkasse nicht
zurechnen lassen.
2.
MDK ist weder Vertreter noch Erfüllungsgehilfe der Krankenkasse.
3.
MDK wird im eigenen Pflichtenkreis tätig.
4.
MKD ist (wohl) nicht an die Regelungen des KÜV gebunden.
Rechtsanwalt F.W. Mohr
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20
BSG-Urteil vom 28.09.2006 - B 3 KR 22/05 R
Einzelfragen:
„Erstattung überzahlter Kosten an KK“
Leitsätze:
1.
Hat KK zur Unrecht Zahlung geleistet, hat sie gegenüber KH einen
öffentlich-rechtlichen
Erstattungsanspruch
entsprechend
Bereicherungsrecht (§§ 812 ff. BGB).
2.
Entreicherung kann nur bei positiver Kenntnis der KK von
Nichtzahlungspflichten eingewandt werden (§ 814 BGB)
3.
Der Anspruch unterliegt der 4-jährigen Verjährungsfrist; er entsteht mit
Ablauf des Jahres, in dem gezahlt wurde.
Rechtsanwalt F.W. Mohr
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21
BSG-Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R
Einzelfragen:
Anforderung von Krankenunterlagen durch KK mit der
Maßgabe, diese dem MDK zur Verfügung zu stellen
Sachverhalt:
Krankenkasse verlangt Herausgabe von Krankenunterlagen in 8 Fällen an den
MDK zur Prüfung. Je nach Ergebnis behält sich Krankenkasse die
Rückforderung der gezahlten Beträge (ca. 2 Mio. DM) vor.
Die Herausgabe wurde von der KK 2 Jahre nach Rechnungseingang verlangt.
Krankenhaus wendet ein, das Herausgabeverlangen sei unzulässig, im übrigen
verspätet. Des weiteren sei eine Rückerstattung durch den bereits erfolgten
Mehrerlösausgleich zumindest zum großen Teil bereits kompensiert.
Rechtsanwalt F.W. Mohr
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BSG-Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R
Einzelfragen:
Anforderung von Krankenunterlagen durch KK mit der
Maßgabe, diese dem MDK zur Verfügung zu stellen
Leitsätze:
1.
Das Krankenhaus ist verpflichtet, die Krankenunterlagen an den MDK
zu übersenden, um durch diesen die gebührenrechtliche Prüfung
vornehmen zu lassen.
2.
Der Anspruch steht den Krankenkassen aus eigenem Recht zu, weil es
sich um einen Hilfsanspruch gegenüber dem möglichen
Rückzahlungsanspruch handelt, der allein den Krankenkassen zustehen
kann.
3.
Das Prüfungsverlangen der Krankenkassen „ist auch nicht verspätet,
verjährt oder aus sonstigen Gründen ausgeschlossen.
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23
BSG-Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R
Einzelfragen:
Anforderung von Krankenunterlagen durch KK mit der
Maßgabe, diese dem MDK zur Verfügung zu stellen
Leitsätze:
4.
Gesetzliche oder vertragliche Fristen
Abrechnung bestehen bislang nicht.
zur
Überprüfung
einer
Hinweis: jetzt aber: § 275 Abs. 1c SGB V - zeitnahe Prüfung,
Einleitung der Prüfung spätestens 6 Wochen nach Eingang
der Rechnung, Anzeige des MDK erforderlich.
5.
Die vierjährige Verjährung für den Herausgabeanspruch kann nicht vor
Ablauf der Verjährung eines Rückzahlungsanspruches eintreten.
6.
Der Mehrerlösausgleich ist für den Herausgabeanspruch irrelevant.
Rechtsanwalt F.W. Mohr
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