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Alarmsymptome, wann muss ich wie reagieren, worauf muss ich

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• Keine
Die dringliche Versorgung von Kindern im Praxisalltag
Alarmsymptome, wann muss ich wie reagieren,
worauf muss ich achten?
Fälle aus der Gutachterkommission
Prof. Dr. Tim Niehues
HELIOS Klinikum Krefeld
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
tim.niehues@helios-kliniken.de
24.10.2012, 16:00 bis 19:30 Uhr; Düsseldorf
57. Fortbildungsveranstaltung in Zusammenarbeit mit der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler
Fälle aus der Gutachterkommission (GAK)
der ÄKNO
• Vorgehen
• Fälle Gutachterkommission
• Statistik
– ÄKNo
– Bundesstatistik
• Zusammenfassung
• Zusammengestellt von Frau Dr.
Weber digital erfasste, anonymisierte
Fälle (n=150); 1.1.2007- 31.12. 2011
(5 Jahre)
– Jahr, Alter, Geschlecht
– Fachgebiet belasteter Arzt
– Epikrise (Diagnose ex ante;
Verlauf, Komplikation)
– GAK: Fehler, Schaden, Leitsatz
• Diagnosefehler (DF)
• Behandlungsfehler (BF)
1
Fälle aus der GAK
150 vorgelegte Fälle, 1.1.2007- 31.12. 2011
• EINSCHLUSS
– Belasteter Arzt Primärversorger d.h.
Kinderarzt/HA/Allgemeinmedizin in Praxis oder Klinik
– Gutachterkommission sieht Behandlungsfehler (BF)
• AUSSCHLUSS
– Früh/Neugeborene
– Belasteter Arzt = Facharzt andere Fachrichtung (Chirurg,
Orthopäde, Urologe usw.)
• Vorgehen
• Fälle Gutachterkommission*
• Statistik
– ÄKNo
– Bundesstatistik
• Zusammenfassung
*Illustration wikipedia.org; Eigene Bilder; www.irheuma.ch; Leitlininen unter www.awmf.org und
www.akademie-muenchen.de/Prof-Hansen_Vortrag21-3-08;
Fall 1
1 ¼ j., wbl., Kinderarztpraxis
• Anamnese
– Rez. Atemwegsinfektionen im 1.LJ; jetzt Husten,
Schupfen, Fieber
• Verlauf
– Tag 1: Infekt der ob. Luftwege
– Tag 2: V.a. Gastroenteritis, dictio ausreichende
Trinkmenge, Nasentropfen; Antipyrese bei Temp 39C
– Tag 3: Fieber>40C
– Tag 5: Otitis media
– Tag 5: Antibiotikum Rp.
1 ¼ j., wbl., Kinderarztpraxis
• Komplikation
– Ab Tag 5 weiter Fieber trotz Antibiotika
– Tachypnoe Tag 8
– Pneumonie rechtsseitig mit
Begleiterguss
– partielle Pneumektomie bei Kammerung
2
1 ¼ j., wbl., Kinderarztpraxis
• Vermeidbarer Fehler
– Pneumonie verkannt, trotz Therapieresistenz
ab Tag 3 und insb. Tag 5 (Antibiotika)
• Vermeidbarer Schaden
– Schwerer Verlauf
Fall 2
3j., ml, Praxis und Kinderklinik
• Anamnese
– Otitis und Infekt der oberen Luftwege
– Anhaltendes Fieber
• Verlauf
– Tag 1 Erythromycin; Tag 14 Umstellung Cephalosporin
– Tag 22 Fehlende Besserung und Einweisung
– Tag 25 Rö Thorax; i.v. Infusionen; Antipyretika
– Tag 27 LP Eiweiss, Zellen erhöht; Zucker niedrig; keine
säurefesten Stäbchen, Tuberkulintest angelegt
– Tag 55 TB Kultur aus LP positiv
Infekt der ob. Luftwege
• Bei Zustandverschlechterung und/oder
fehlendem Therapieansprechen:
– sorgfältige
– zügige
– ggf. invasive Diagnostik
3j., ml, Kinderklinik
• Komplikation
– Rez. Fieberschübe; Müdigkeit
– Ab Tag 29 Krampfanfälle
– Tag 30 Intensivbehandlung,
rechtsbetonte Tetraplegie,
Okulomotoriusparese,
Bewusstseinsstörung
– Tuberkulöse Meningitis
3
3j., ml, Kinderklinik
• Vermeidbarer Fehler
– Unzureichende Anamneseerhebung:
• 2 Familienmitglieder mit bekannter TBC
(Großmutter und Tante)
– Trotz 2wöchiger Vorgeschichte
• sofortige LP und Tine Test unterlassen;
erst am 4. Kliniktag
• danach keine therapeutische Konsequenz
gezogen
• Vermeidbarer Schaden
– Ausmaß Hirnschädigung
Fall 3
2j., ml., Kinderklinik
• Anamnese
– „Septische Gastroenteritis“; Einweisung nach Fieberkrampf
• Verlauf
– Tag 0 Antibiotikum
– Tag 4 rückläufige Entzündungsparameter
– Tag 5 Schonhaltung re. Oberschenkel V.a. Weichteilinfektion;
Rp. Indomethacin
• MRT an- und dann wieder abgemeldet bei Besserung und
wieder Belastung
– Tag 10 Sono Hüfte: oB, Tag 14 Entlassung
Anhaltendes Fieber
> 2 Wochen
• Familienanamnese/Stammbaum bei unklaren
Problemen
• Immer auch zügig TBC ausschließen
2j., ml., Kinderklinik
• Komplikation
– Tag 14 wieder Beschwerden nach
Absetzen Indomethacin
– Diagnose Osteomyelitis
4
2j., ml., Kinderklinik
• Vermeidbarer Fehler
– Verkennung Osteomyelitis
– Trotz anhaltender Beinbeschwerden mit teilweiser
Schonung diagnostische Massnahmen diskutiert
aber nicht umgesetzt
• Vermeidbarer Schaden
– Therapieverzögerung um 6 Wochen
Osteomyelitis
• Osteomyelitis kann oligosymptomatisch sein
• Analgetika können Symptome „verwischen“
• MRT diagnostische Massnahme der Wahl. Röntgen
oft, Ultraschall gelegentlich unzureichend
DGKJ/ Leitlinien Pädiatrie (Lose Blattsammlung)
Akute hämatogene Osteomyelitis und bakterielle Arthritis
(GKJR)
Stand: Juni 2012
M. Borte
„Beim älteren Kind ist die klinische Symptomatik der akuten
hämatogenen Osteomyelitis durch die Entzündungszeichen
Dolor, Rubor, Calor, Tumor und Functio laesa sowie Fieber
geprägt, das aber manchmal nur kurz im Krankheitsverlauf
auftritt oder (selten) auch fehlt. Betroffen sind meist die
Metaphysen der langen Röhrenknochen. Bei Neugeborenen
und Säuglingen ist die Symptomatik dagegen meist wesentlich
unspezifischer und blander, die Schmerzen oft nur bei passiver
Bewegung auffallend“
Infektionen/Entzündung
Vorwürfe
29
Fehler
nein
ja
Fachgebiet
Kinderarzt
19
Andere
4
Kinderarzt
4
Andere
2
DF Pneumonie
DF TBC
DF Osteomyelitis
BF Myokarditis Rezidiv
DF Halsschmerzen, verschluckte Batterie
DF Sepsis, Zwerchfellhernie
5
Fall 4
2j., ml., Praxis praktischer Arzt
• Anamnese: Mutter berichtet Fallneigung; tapsig ataktischer
Gang, Schiefhals, Hyperaktivität
• Verlauf (Praxisassistentin)
– Monat 1 bis 14
• Einmalig Kinderarzt vorgestellt: (Monat 1) „ADHS mit
muskulärer Hypotonie“; keine Kopfschiefhaltung, dictio:
Augenkonsil, dann WV
• Überweisungen Neuro-, Augenkonsil
• Vorsorge U7
• erneute Neuro Untersuchungen
2j., ml., Praxis praktischer Arzt
• Vermeidbarer Fehler
– Stringente Abklärung der pathologischen
neurologischen Symptomatik über 20 Monate
versäumt, ziel- und ergebnisgerichtete
Konsile/Einweisung in Spezialklinik
unterlassen
• Vermeidbarer Schaden
– Tod
2j., ml., Praxis praktischer Arzt
• Komplikation
– Monat 20 Einweisung
– Einklemmung durch
Kleinhirnastrozytom und Tod
Fall 5
3j, wbl, 2 Kinderarztpraxen, Kinderklinik
• Anamnese
– Rez. Erbrechen seit Wochen, insb. morgens
– Extreme Obstipation mit hartem Stuhl, Blutauflagerungen
• Verlauf
– Woche 6: KA1 Einweisung
– Woche 7: Kinderklinik Sono, Kolon KE, EEG
– Woche 8-28: Heilpraktikerin V.a. Kuhmilchallergie
– Woche 28: KA1 stat. Abklärung erforderlich
– Woche 34: KA2 Kopfschmerzen
– Woche 35: KA2 dictio MRT bei Gleichgewichtsstörung
– Woche 36: Kinderklinik Krampfanfall, Medulloblastom IV
6
3j, wbl, Kinderarztpraxen, Kinderklinik
• Vermeidbarer Fehler (KA2)
– Zustand des schwer kranken Kindes mit
Erbrechen seit Monaten, Apathie und
Kopfschmerzen verkannt
– Unterlassung Einweisung
Tumoren
Vorwürfe
13
Fehler
nein
ja
• Vermeidbarer Schaden
– Zerebraler Krampfanfall
Fachgebiet
Kinderarzt
3
Andere
2
Kinderarzt
1
Andere
7
DF Hirntumore n=2
DF Sportverletzung/Knochentumore
(Ewing/Osteosarkom) n=3
DF Hodgkin Lymphom
DF Hypophysen-OP bei Pubertas Praecox
DF Hepatozelluläres Carcinom
Tumoren
• Hirntumoren haben oft monatelange
Vorgeschichte
• Morgendliches Nüchternerbrechen ist
ein hilfreiches Alarmsymptom
• Schiefhals, neurologische Symptome:
Kinder mit neurologischer Symptomatik
zum Spezialisten
• Sportverletzung wird nicht besser,
auffällige Bildgebung: an Knochentumor
denken
Fall 6
15j.,ml., Allgemeinmedizinpraxis
• Anamnese
– Kopfschmerzen nach Schädeltrauma durch Prügelei mit
Fußtritt gegen Kopf
– Bekannte psychomot. Retardierung
• Verlauf
– Tag 0 Untersuchung
– Tag 7 immer noch Kopfschmerzen und Schwindel
– Tag 65 immer noch Kopfschmerzen: cCT
• Komplikation
– Massives Subduralhämatom, mehrfache OP Entlastung
7
15j.,ml., Allgemeinmedizinpraxis
• Vermeidbarer Fehler
– Anhaltende Kopfschmerzen nach Trauma
hätte bei WV cCT/MRT erfordert
ZNS Trauma; Kopfschmerzen
Vorwürfe
16
• Vermeidbarer Schaden
– Diagnoseverzögerung um 2,5 Monate
Fehler
nein
ja
Fachgebiet
Kinderarzt
7
Andere
5
Kinderarzt
3
Andere
1
DF Subduralhämatom
DF Akute disseminierte Enzephalitis
(V. auf Guillain Barre)
DF Verkennung Hirndruck bei bek.
Periventrikulärer Leukomalazie
DF Uveitis als Konjunktivis behandelt
ZNS Trauma;
Kopfschmerzen
– Länger anhaltende Symptome nach Schädel-Hirn Trauma
geben bei einem Kind Veranlassung zu weiterer
Diagnostik; insb. bei psychomotorischer Retardierung
– Kopfschmerzen Augenarzt frühzeitig einschalten
Fall 7
16j., wbl., Kinderarztpraxis
• Anamnese
– Hundebiss am li. Mittel- und Ringfinger
• Verlauf
– Tag 0 Untersuchung: PVP Salbenverband,
dictio WV zur Befundkontrolle in 3d/sofort bei
Verschlechterung
– Tag 3 Überweisung Chirurg: Infektion und
Taubheitsgefühl: Einweisung
• Komplikation
– Beugesehnenphlegmone
8
16j., wbl., Kinderarztpraxis
• Vermeidbarer Fehler
– Sorgfaltsmangel: Primäre Ruhigstellung,
prophylaktische Antibiotikagabe und tägl
Wundinspektion unterlassen
• Vermeidbarer Schaden
– Zeitverlust um 2 Tage
– Nicht feststellbar, ob Infektion hätte verhindert
werden können
Trauma, Frakturen, Verletzungen
Vorwürfe
71
Fehler
nein
ja
Fachgebiet
Päd
5
Andere
21
Päd
2
Andere
43
BF Hundebiß
DF Verbrühung, nicht rechtzeitig ins Zentrum
verlegt
Andere: Trauma, Schnitt/Weichteilverletzungen, Epiphysiolyse
9
axiale Aufnahme in Lauenstein-Projektion
Trauma, Verletzungen
• Spezielle Wunden interdisziplinär versorgen
• Keine Zeit verlieren
• Epiphysiolyse wird zu spät erkannt, weil Bildgebung
– Zu spät
– Indäquat
• Durchgeführt (keine Aufnahmen nach Lauenstein)
• Interpretiert (keine Erfahrung?)
• Vorgehen
• Fälle Gutachterkommission
• Statistik
– ÄKNo
– Bundesstatistik
• Zusammenfassung
• Bundeseinheitlich elektronischer Statistikbogen seit 2006;
Medical Error Reporting Systems (MERS)
10
Fachgebiete belasteter Arzt
Cave: Nenner fehlt! (Unfallchirurg sieht viele…)
Statistik 2007-2011
Gutachterkommission Nordrhein
• Gesamtzahl abgeschlossene Gutachten n=7039
Statistik 2007-2011
Gutachterkommission Nordrhein
• Kinder n=358
– Vorwurf Diagnosefehler DF
• Frakturen/Verletzungen
• Akutes Abdomen
• Infekte
• Tumorerkrankung
• Hodentorsion
• Fehlbildung
• Epiphysenlösung
• Andere
n=153
n=42
n=30
n=16
n=13
n=10
n=9
n=5
n=28
bejaht
48%
57%
46%
25%
61%
70%
33%
100%
• Perinatologie
– Fehler bejaht
n=119 (1,7%)
n=32 (Quote 26,9%)
• Kinder
– Fehler bejaht
n=358 (5,1%)
n=150 (Quote 41,9%)
Statistik 2007-2011
Gutachterkommission Nordrhein
• Kinder n=358
– Vorwurf Behandlungsfehler BF
• Frakturen und Verletzungen
– OP für Frakturen
• Sonstige OP
• Andere Behandlungsfehler
bejaht
n=205 37%
n=45 46%
n=27 59%
n=100 33%
n=60 36%
11
Sehr grobe Schätzung Fehlerhäufigkeit
bei Kinder-Notfallbehandlungen
Zusammenfassung I
•Zähler 30 fehlerhafte Behandlungen/Jahr
• Anamnese sorgfältig; ist zu fast 100% entscheidend
•Nenner Kinder-Notfälle in großer Kinderklinik* ca. 34.000
Fälle**/Jahr/ca. 1.000.000 Einwohner (Einzugsgebiet Köln)
•17 Millionen Einwohner in NRW = 17x34.000 = > 500.000
Vorstellungen in Kinder-Notfallambulanzen: 30/500000=0.006%,
eher niedriger*
• Schnell und sorgfältig handeln. Verzögerungen sind immer
Grund zur berechtigten Klage
* Damit nicht erfaßt: Notfälle Kinder in Praxen/andere Notfallambulanzen usw.
**siehe http://www.kliniken-koeln.de/Kinderkrankenhaus_Index.htm
Zusammenfassung II
• Labor und apparative Untersuchungen sind nachgeordnet
und führen gelegentlich in die falsche Richtung oder geben
falsche Sicherheit
• „Blinde Flecken“ bei Notfallvorstellungen Kinder
– Hodentorsion
– Knochen- und Hirntumore
– Epiphysiolysis capitis femoris
• Versorgungsrealität: Notfälle Kinder werden zu >50% nicht
von Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin gesehen
(112/180 der vorgelegten Fälle)
 Pädiater/“Kindermediziner“ und Fachärzte müssen sich
gegenseitig zügig hinzuziehen Interdisziplinarität!!!
Vermindert z.B. Risiko Tumoren zu übersehen oder
Verletzungen falsch zu behandeln
Zusammenfassung III
• Fehlerhafte Behandlungen sind bei Kindern in Anbetracht der
hohen Zahl der Notfallvorstellungen selten
• Dennoch Schäden gravierend und jeder einzelne Fall
unverantwortbar
Schäden: Tod, Hirnschädigung, Amputation eines Arms,
Lungenembolie, Darmresektion, Hodenverlust,
Linsentrübung, usw. „Erdulden von Beschwerden“
12
Akutes Abdomen
• Danke
Vorwürfe
47
Fehler
nein
ja
Fachgebiet
Päd
14
Andere
11
Kinderarzt
7
Andere
15
DF Appendizitis n=10
DF Akutes Abdomen n=4
DF Hoden Torsion n=6
BF Aufklärung Hodentorsion n=1
DF Cholelithiasis n=1
13
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