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Bewegung gehört dazu wie das Zähneputzen - Arbeitsgemeinschaft

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Foto: Bram van de Biezen / f1 online
Motivieren Sie Ihre Typ-2-Diabetiker zu einem aktiveren Leben
Bewegung gehört dazu wie das
Zähneputzen
Von W.-R. Klare
Manche Hausärzte leihen Ihren Patienten Schrittzähler, damit ihnen
die 10 000 Schritte jeden Tag leichter fallen. Andere verordnen „flottes
Spazierengehen“ auf Rezept, um nervendes Unverständnis seitens
der Familienmitglieder für die plötzliche Aktivität schon im Keim zu er­
sticken. Was immer Sie sich einfallen lassen, um Ihre Typ-2-Diabetiker
zu aktivieren, diese werden durch eine bessere Stoffwechseleinstel­
lung davon profitieren, selbst wenn sie nicht an Gewicht verlieren.
– Derzeit leben in Deutschland mindestens sechs Millionen Menschen mit
einem Typ-2-Diabetes, Tendenz steigend
[1]. Gefördert wird diese Entwicklung
vor allem durch eine hyperkalorische
Ernährung sowie Bewegungsmangel.
Während sich in Bezug auf das Ernährungsverhalten der Deutschen in den
letzten Jahren durchaus positive
Trends ausmachen lassen (der Fettanteil sinkt, es werden mehr Obst, Gemüse und Ballaststoffe konsumiert),
nimmt die Zahl der körperlich Inaktiven in den mittleren und höheren
Altersklassen deutlich zu.
Jeder Zweite ein absoluter
Bewegungsmuffel
Mehr als die Hälfte des Tages verbringen die Menschen hierzulande mit
Schlafen und Sitzen. Im Berufsleben
und im Haushalt sind körperliche Anstrengungen heute eher die Ausnahme.
36
Bequem können wir innerhalb weniger
Stunden ganze Kontinente überqueren,
ohne uns körperlich anzustrengen.
Selbst für kurze Distanzen wird häufig
das Auto benutzt. Ein Ausgleich dieses
eklatanten Bewegungsmangels findet
nur ganz unzureichend statt.
Die Daten des BundesgesundheitsSurveys 1998 belegen: 43,8 % der Männer und 49,5 % der Frauen in Deutschland betreiben überhaupt keinen
Sport. Die Empfehlung, mindestens an
drei Tagen pro Woche, besser täglich
eine halbe Stunde so körperlich aktiv
zu sein, dass man leicht ins Schwitzen
gerät, erfüllen derzeit gerade einmal
13 % der Bevölkerung [2].
Betazellen im Dauerstress
Bewegungsmangel führt zu Insulin­
resistenz. Dann ist eine größere Insulinmenge erforderlich, um eine definierte
Menge Glukose aus dem Blut in die in-
Dr. med.
Wolf-Rüdiger Klare
Internist/Diabetologe
Innere Abteilung/
Diabeteszentrum
Hegau-BodenseeKlinikum Radolfzell
sulinabhängigen Gewebe einzuschleusen. Während der Einstrom von Glukose
in Muskulatur und Fettgewebe behindert wird, wird die Lipolyse gefördert.
Die Insulin produzierenden Betazellen
des Pankreas müssen jetzt erheblich
mehr Insulin bereitstellen und geraten
dadurch unter Dauerstress. Erhöhte
Blutspiegel freier Fettsäuren haben eine
zusätzliche negative Wirkung auf die
Betazellen (Lipotoxizität). Bei vorhandener genetischer Prädisposition kommt
es zum progredienten Betazellverlust
und über das Zwischenstadium der gestörten Glukosetoleranz schließlich zur
Diabetesmanifestation.
Bündel kardiovaskulärer Risikofaktoren
Mit der Insulinresistenz und dem manifesten Typ-2-Diabetes findet sich
häufig ein ganzes Bündel weiterer Befunde, die als metabolisches Syndrom
zusammengefasst werden: Arterielle
MMW-Fortschr. Med. Nr. 19 / 2007 (149. Jg.)
fortbildung –schwerpunkt
Hypertonie, Hypertriglyzeridämie, erniedrigtes HDL, Übergewicht. Diese
Häufung kardiovaskulärer Risikofaktoren erklärt die erhöhte Herzinfarktund Schlaganfallrate von Typ-2-Diabetikern und ihre statistisch um mehrere
Jahre verkürzte Lebenserwartung. Die
Vorbeugung und Behandlung des Typ2-Diabetes muss daher vor allem diese
Komplikationen im Blick haben.
Kampf der Insulinresistenz
Durch Verhaltensänderungen kann
das Ausmaß der Insulinresistenz nachhaltig beeinflusst werden. Dazu muss
das Ungleichgewicht von Kalorienzufuhr und Kalorienverbrauch möglichst
beseitigt werden. Die wesentliche Änderung der Lebensumstände der letzten Jahrzehnte ist nicht die Über­
ernährung. Viel deutlicher fällt ein
eklatanter Rückgang des Bewegungsumfangs der Durchschnittsbevölkerung ins Gewicht. Folglich sollte vor
allem hier angesetzt werden, zumal
mit Diäten allein nur bei einem sehr
kleinen Prozentsatz der Betroffenen langfristige Erfolge erzielt werden können.
Körperliche Aktivität verbessert
nachhaltig die Insulinwirkung
Durch regelmäßiges Ausdauertraining
kommt es zu zahlreichen Anpassungen
in der Skelettmuskulatur. In den Muskelzellen werden mehr Glukosetransporter (GLUT 4) aktiviert, außerdem
werden vermehrt Enzyme der Glukoseoxidation und der Glukosespeicherung
bereitgestellt (Abb. 1). Beides erhöht die
Fähigkeit der Muskelzelle zur Glukoseaufnahme. Die kontraktile Aktivität der
Muskulatur führt darüber hinaus, auch
unabhängig von Insulin, zu einer gesteigerten GLUT-4-Translokation [3].
Weiterhin kann am trainierten Muskel
eine Zunahme der Kapillardichte um
bis zu 20 % beobachtet werden. Auch
dadurch wird die Insulinwirkung gesteigert. Darüber hinaus senkt die durch
vermehrte Bewegung erreichte bessere
Insulinwirkung die intramyozelluläre
Fetteinlagerung [4].
Große Interventionsstudien mit
Personen mit gestörter Glukosetoleranz haben gezeigt, dass durch einen
MMW-Fortschr. Med. Nr. 19 / 2007 (149. Jg.)
aktiven Lebensstil mit moderater Bewegung eine Prävention des Typ-2Diabetes möglich ist [5, 6].
Stoffwechselverbesserung auch ohne
Gewichtsabnahme
Dass sich auch bei manifestem Typ-2Diabetes die Blutzuckereinstellung durch
Bewegung nachhaltig verbessern lässt,
hat Boule in einer Metaanalyse von
zwölf kontrollierten Studien (durchschnittliche Beobachtungszeit acht Monate) belegt: Regelmäßiges körperliches
Training im aeroben Bereich (drei- bis
viermal/Woche) kann den HbA1c um
0,66 % (7,65 vs. 8.31 %) senken. Diese
Verbesserung der Stoffwechsellage wurde erreicht, obwohl es bei den Studienteilnehmern nicht zu einer Gewichtsabnahme kam [7]. Damit ist regelmäßige
körperliche Aktivität zusammen mit der
Bemühung um Gewichtsreduktion eine
kausale Therapie des Typ-2-Diabetes.
Vielfältige Wirkungsweise gegen
Atherosklerose
–
oxid (NO). Der Mangel an NO wirkt
proatherogen und beeinträchtigt die
koronare Mikrozirkulation. Dieser
atherogene Effekt kann durch körperliches Ausdauertraining normalisiert
werden.
ó Körperliche Aktivität hat einen antiinflammatorischen Effekt. Da nach heutiger Kenntnis die Atherosklerose u. a.
von subklinisch erhöhten CRP-Werten
begleitet ist, wird nachvollziehbar, dass
auch über diese Schiene Bewegung stabilisierend auf atherosklerotische Gefäßveränderungen wirkt [11].
Lieber fett und fit als schlank und
schlapp!
Dieser etwas provozierende Slogan hat
seinen Ursprung in einer großen epidemiologischen Studie von Steven
Blair. Er konnte zeigen, dass eine gute
kardiorespiratorische Fitness mit einer
geringeren Mortalität korreliert ist und
dass dabei das Körpergewicht der Probanden fast keine Rolle spielt. Im Gegenteil: Übergewichtige Personen mit
guter Fitness hatten ein geringeres
Sterblichkeitsrisiko als Normalgewichtige mit schlechter körperlicher Leistungsfähigkeit [12].
Körperliche Aktivität fördert Gewichtsabnahme und Gewichtsstabilisierung. Insbesondere das metabolisch
hochaktive abdominelle Fett wird reduziert [8]. Kein seriöses Gewichtsabnahmeprogramm kommt daher ohne
Wie häufig, wie intensiv trainieren?
eine Bewegungskomponente aus.
Die positiven metabolischen Effekte
ó Durch aerobes Ausdauertraining lässt
von körperlichem Training auf den
sich eine signifikante Blutdrucksenmuskulären Glukosestoffwechsel halkung erreichen [9].
ten nur maximal 48 Stunden an. Trotzó Körperliche Aktivität verbessert das
dem kann bereits durch eine einmalige
Lipidprofil, insbesondere werden ergezielte, intensiv körperliche Aktivität
höhte Triglyzeridspiegel
nachhaltig gesenkt
– Tabelle 1
[10].
Messbare Erfolge durch Bewegung
ó Die fibrinolytische
Basal
Änderung
Aktivität ist bei Typ-2Diabetes häufig gestört.
HbA1c (%)
7,7 ± 0,2
–0,4 ± 0,1
Auf der anderen Seite
RR syst. (mmHg)
143 ± 3
–6,4 ± 2,4
gibt es eine Assoziation
RR diast. (mmHg)
85 ± 1
–2,9 ± 1,6
zwischen aerober FitCholesterin (mmol/l)
5,6 ± 0,2
–0,3 ± 0,1
ness und Fibrinolyse.
Triglyzeride (mmol/l)
2,4 ± 0,1
–0,5 ± 0,1
ó Die endotheliale Dys10-Jahres-KHK-Risiko (%)
22,5 ± 1,6
–2,6 ± 0,6
funktion ist ein häuJährliche
Kosten
($)
2 471
–288
figes Phänomen bei
Änderung wesentlicher Stoffwechsel- und KreislaufparameTyp-2-Diabetes. Hier
ter sowie der jährlichen Behandlungskosten durch täglich
handelt es sich um
eine halbe Stunde zügiges Gehen (4 km/h) bei Typ-2-Diabetieine verminderte Bekern, zwei Jahre Beobachtungsdauer [10].
reitstellung von Stick­
ó
37
–
fortbildung –schwerpunkt
pro Woche im Sinne von „Sporttreiben“ das Risiko einer Diabetesmani­
festation bei gefährdeten Personen
gesenkt werden [13]. Hierzu ist es erforderlich, dass man sich mindestens
20 Minuten pro Woche so intensiv belastet, dass man ins Schwitzen kommt.
Die Studiendaten sprechen für sich
Etwa 10 km Walking pro Woche war
der durchschnittliche Bewegungsumfang, der in Kombination mit einer
Ernährungsumstellung bei übergewichtigen Personen mit gestörter Glukosetoleranz in einem Zeitraum von
drei Jahren das absolute Risiko einer
Diabetesmanifestation um 15 % reduzierte. Dies entspricht einer Number
Needed to Treat (NNT) von 7 [6].
Gute körperliche Fitness ist bei
Männern mit Typ-2-Diabetes mit einer
geringeren Mortalität korreliert, wenn
mindestens zwei Stunden pro Woche
körperliche Aktivitäten mit Schwitzen
absolviert werden [14].
Was die tägliche halbe Stunde bringt
Die Arbeitsgruppe um De Feo (Perugia) konnte kürzlich in einer kontrollierten randomisierten Langzeitstudie
zeigen, dass ab einem Bewegungsumfang von täglich einer halben Stunde
zügigem Gehen (4 km/h) bei Typ-2Diabetikern signifikante Veränderungen bei wesentlichen Parametern
des metabolischen Syndroms zu verzeichnen waren: Es kam zu einer Ab-
38
senkung des HbA1c um durchschnittlich 0,4 % , erhöhe Blutdruckwerte
wurden nachhaltig gesenkt, es wurde
ein Anstieg des HDL um 5 % und ein
Abfall erhöhter Triglyzeridwerte um
20 % erreicht. Gleichzeitig wurden
Medikamentenkosten in Höhe von
288 $ pro Patient jährlich eingespart
(Tabelle 1).
Diese Effekte wurden erzielt, obwohl das Gewicht sich nicht veränderte [10]. Dies verdeutlicht, dass der
BMI als Beurteilungskriterium für eine
Lebensstiländerung nur bedingt tauglich ist, da er die Veränderung der Körperkomposition im Rahmen körperlicher Aktivität nur unzureichend widerspiegelt.
Auf der anderen Seite muss aber eine Reizschwelle von 30 % der maximalen Herzfrequenz überschritten werden, wenn Anpassungsprozesse im
Stoffwechsel und im Herz-KreislaufSystem stattfinden sollen. Diese Intensitäten werden bei den Belastungen im
Haushalt oder am Arbeitsplatz meist
nicht erreicht.
Die Belastungssteuerung erfolgt am
besten anhand der Herzfrequenz. Bei
der Einnahme bradykardisierender
Medikamente (z. B. Betablocker) versagt diese Methode jedoch. Außerdem
kann nicht jeder seinen Puls sicher tasten. Alternativ empfiehlt es sich, da­
rauf zu achten, dass man nicht kurzatmig wird, man muss sich noch unterhalten können („laufen ohne zu
schnaufen“).
Was kann der Hausarzt tun?
Umdenken ist angesagt!
Der Hausarzt ist für Typ-2-Diabetiker
die wichtigste Beratungsinstanz. Deshalb ist es von entscheidender Bedeutung, wie nachdrücklich er seinen
Patienten einen aktiven Lebensstil
nahe­bringt. Motivation zu mehr Bewegung und praktische Anleitung zur
Umsetzung im Alltag sollten im Zentrum der ärztlichen Beratung und der
Diabetikerschulung stehen. Die Devise
könnte lauten: „Bewegung gehört zur
Körper­hygiene wie das Zähneputzen“.
Positives Beispiel überzeugt am besten
Ein kleiner Plausch beim Gehen muss
immer möglich sein
Was die Intensität angeht, so gilt eine
einfache Regel: Wichtig ist, dass man
im aeroben Bereich „trainiert“, d. h.
dem Organismus muss immer genug
Sauerstoff zur Glukose- und Fettverbrennung zur Verfügung stehen. Dies
ist dann gewährleistet, wenn nicht
mehr als ca. 75 % der maximalen Herzfrequenz abgerufen werden.
Niedrigere Belastungsstufen sind
bei den meist älteren, übergewichtigen
und bewegungsunerfahrenen Typ-2Diabetikern zumindest zu Beginn des
Bewegungsprogramms sinnvoll, um
Überlastungen zu vermeiden (Tabelle
2).
Überzeugend kann diese Haltung natürlich nur von einem Arzt vertreten
werden, der diese Devise auch selbst
lebt! Es erscheint daher durchaus sinnvoll, sich einmal die eigenen Lebensgewohnheiten kritisch anzuschauen.
Dies betrifft natürlich in gleichem
Maß das Praxis- und Schulungsteam.
Auch hier gilt: Das positive Beispiel
überzeugt am besten.
In der oben zitierten Studie aus der
Arbeitsgruppe um Di Feo konnte gezeigt werden, dass die konsequente
ärztliche Beratung im Rahmen der
regelmäßigen Sprechstunde hocheffektiv ist. Die wiederholte Beratung hatte
zur Folge, dass zwei Drittel der Patienten über zwei Jahre die gewünschte
MMW-Fortschr. Med. Nr. 19 / 2007 (149 Jg.)
fortbildung –schwerpunkt
Steigerung des Bewegungsumfangs
wirklich beibehalten haben [10].
Die Beratungsgespräche waren
strukturiert und haben folgende Aspekte abgedeckt:
ó Motivation: Die Vorteile von körperlicher Aktivität wurden erläutert.
ó Selbstwirksamkeit: Mit den Patienten wurde ein „Trainingsprogramm“
in kleinen Schritten geplant, das
schnell kleine Erfolge ermöglichte.
ó Der Spaßfaktor: Es wurde eine Auswahl von zwei bis drei verschiedenen
attraktiven Bewegungsformen angeboten.
ó Unterstützung: Familienangehörige
wurden zum Mitmachen aufgefordert.
ó Umgang mit Hindernissen: Mit den
Patienten wurde ernsthaft darüber gesprochen, wie vermeintliche Hindernisse beseitigt werden können.
ó Tagebuch: Die Patienten wurden
aufgefordert, Art und Umfang der Aktivität zu notieren.
Lassen Sie nicht locker!
Nachdem bewiesen ist, dass das ärztliche Gespräch, wenn es strukturiert
geführt wird, eine Änderung des Bewegungsverhaltens bei Typ-2-Diabetikern bewirken kann, sollte der
Schwerpunkt der ärztlichen Intervention hier liegen.
Statt eines weiteren Medikaments
(z. B. eines Insulinsensitizers) kann
man zusätzlich den täglichen Spaziergang auch auf Rezept verordnen und
bei jedem Arztkontakt überprüfen, ob
das „Medikament“ wirklich angewandt
wird. Entscheidend ist, dass der Arzt
immer wieder auf das Thema zu sprechen kommt. Eine solche ärztliche
Verordnung hat außerdem den nicht
zu unterschätzenden Nebeneffekt, dass
sie als Legitimation dienen kann gegenüber Personen im Familien- oder
Bekanntenkreis, die der Sache kritisch
gegenüberstehen.
Schritte zählen kontrolliert und motiviert
Zur Selbstkontrolle und Motivation
haben sich Schrittzähler als sehr sinnvoll erwiesen. Wer sich so ein kleines
Gerät ansteckt, kann täglich überprüfen, ob der gewünschte Bewegungsum-
MMW-Fortschr. Med. Nr. 19 / 2007 (149. Jg.)
– Tabelle 2
Altersabhängige
Trainingsherzfrequenzen
Alter
70
Idealer Trainingspuls
(ca. 60–75 % der
max. Herzfrequenz)
90–120
60
95–125
50
100–130
40
105-145
fang erreicht wird. Ideal wäre ein Konto
von 10 000 Schritten pro Tag. Ein kleiner Vorrat solcher Geräte zum Ausleihen
sollte in jeder Praxis vorhanden sein.
DiSko bringt Bewegung in die Schulung
Die strukturierte Schulung ist die Basis
jeder Diabetestherapie. Leider wird in
den vorhandenen Schulungsprogrammen bisher einseitig darauf abgehoben, das Essverhalten der Patienten zu
verändern.
Die DiSko-(Wie Diabetiker zum
Sport kommen-)Projektguppe der Arbeitsgemeinschaft „Diabetes & Sport“
der Deutschen Diabetesgesellschaft
(DDG) hat daher in Zusammenarbeit
mit dem Verband der Diabetesberatungs- und -schulungsberufe (VDBD)
eine zusätzliche Schulungseinheit „Bewegung“ entwickelt, die in alle Schulungsprogramme als zusätzliche Stunde eingefügt werden kann.
Im Rahmen dieser Schulungsstunde
unternehmen die Teilnehmer einen
halbstündigen Spaziergang unter Leitung der Schulungskraft. Vorher und
nachher werden Blutzucker und Puls
gemessen. Anhand der gemachten Erfahrungen (Es werden Blutzuckerabsenkungen von durchschnittlich 60
mg/dl erreicht) wird dann gemeinsam
besprochen, was diese Erfahrungen in
Zukunft für den Alltag der Schulungsteilnehmer bedeuten. Die Stunde endet damit, dass jeder Teilnehmer für
sich schriftlich individuelle Ziele formuliert, deren Umsetzung dann gemeinsam mit dem Hausarzt überprüft
werden können.
Die kürzlich abgeschlossene Einjahresevaluation mit 92 Teilnehmern aus
elf Praxen hat gezeigt, dass diese ein-
–
malige Intervention geeignet ist, das
Aktivitätsniveau im Alltag nachhaltig
zu steigern und dadurch die körperliche Leistungsfähigkeit messbar zu
verbessern. Außerdem haben die Teilnehmer durchschnittlich 1,5 kg an
Gewicht verloren. (Publikation in Vorbereitung). Dieses Bewegungsmodul
sollte daher überall in die Schulung
integriert werden (weitere Informa­
tionen: www.diabetes-sport.de).
Fazit
Jeder Arzt, der Diabetiker betreut, muss
seinen Patienten angemessene Bewegungsangebote vermitteln können.
Dies können Diabetes-Rehasportgruppen, (Nordic) Walkingtreffs, Gym­
nastikgruppen oder Fitness-Studios
sein. Eine Vernetzung mit geeigneten
Anbietern vor Ort (Sportvereine,
Selbsthilfegruppen, Fitnessstudios,
Krankenkassen) ist hier von zentraler
Bedeutung.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Wolf-Rüdiger Klare
Hegau-Bodensee-Klinikum Radolfzell
Innere Abteilung/Diabeteszentrum
Hausherrenstr. 12
D-78315 Radolfzell
Tel.: 07732/88500
E-Mail: wolf-ruediger.klare@hbh-kliniken.de
– Summary
More Physical Activity in Patients
with Diabetes
Regular exercise can appreciably
improve the metabolic status of
type 2 diabetics. Even if the patient’s
weight is not thereby reduced, a
brisk daily walk for half-an-hour
significantly reduces HbA1c, blood
pressure, blood lipids and his/her
CHD risk. However, attention must
be paid to the age-related ideal
training pulse in order to avoid over­
exertion of the type 2 diabetic, who
is usually overweight and sedentary.
Every general practitioner should
repeatedly encourage his patient to
take every suitable opportunity to
engage in physical activity, with the
aim of improving insulin resistance.
Keywords: Type 2 diabetes – Sport –
Exercise – Training – Insulin
resistance
39
Literatur:
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Intern Med 156 (1996) 1307-1314
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