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Alkoholismus: Wie viel Gene und wie viel Umwelt

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UNIVERSITÄTSKLINIKUM DES
SAARLANDES
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
D – 66421 Homburg/Saar
Alkoholismus:
Wie viel Gene und wie viel Umwelt?
Peter Falkai
Homburg/Saar
Wissenschafts-Matinee
bigEppel, Eppelborn, 12. März 2006
Übersicht
„
„
„
„
„
„
Alkoholabhängigkeit: Ein altes Problem?
Definition und Grenzen der substanzgebundenen Abhängigkeit
Epidemiologie: Das wahre Ausmaß!
Alkoholikertypen
Folgen der Alkoholabhängigkeit
Ätiologie
„
„
„
Pathogenese: Das gestörte Reward-System
„
„
„
„
„
„
Genetische Faktoren
Umweltfaktoren
Motivation
Sensitivierung
Toleranz
Entzug
Behandlungsstrategien und Behandlungsketten
Zusammenfassung
Die Wirkung des Alkohols ist schon seit
langem bekannt
Ägyptischer Weinkelter (um 1420 v. Chr.)
Altägyptische Schrift (um 1500 v. Chr.): „Mach dich nicht selber
hilflos durch Trinken in der Kneipe, damit sich nicht die Worte
deiner Rede wiederholen und aus deinem Mund herausquellen,
ohne dass du weißt, dass du sie geäußert hast. Du fällst hin,
brichst dir die Knochen, und keiner deiner Saufkumpanen gibt
dir die Hand, um dir aufzuhelfen. Sie werden aufstehen und
sagen: Raus mit dem Trunkenbolde!“
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Definition „Sucht“
Sucht ist nach WHO ein Zustand periodischer
oder chronischer Intoxikation, verursacht durch
wiederholten Gebrauch einer natürlichen oder
synthetischen Substanz, der für das Individuum
und die Gemeinschaft schädlich ist.
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Definition „Abusus oder Missbrauch“
Abusus oder Missbrauch beinhaltet den
unangemessenen Gebrauch einer Substanz /
Droge, das heißt überhöhte Dosierung und / oder
Einnahme ohne medizinische Indikation.
Wiederholtes Einnehmen führt zur Gewöhnung,
psychisch durch Konditionierung, körperlich in der
Regel mit der Folge der Dosissteigerung. Unter
Polytoxikomanie (polyvalente Sucht) wird eine
Mehrfachabhängigkeit, also die gleichzeitige
Einnahme verschiedener Suchtmittel, verstanden.
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Suchtmittel
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Definition „Abhängigkeit“
Psychische Abhängigkeit ist definiert als
übermächtiges, unwiderstehliches Verlangen, eine
bestimmte Substanz / Droge wieder einzunehmen
(Lust-Erzeugung und / oder Unlust-Vermeidung).
Physische (körperliche) Abhängigkeit ist
charakterisiert durch Toleranzentwicklung
(Dosissteigerung) sowie das Auftreten von
Entzugserscheinungen.
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Stufenschema zum Erkennen von erhöhtem
Alkoholkonsum, riskantem und problematischem
Trinken sowie einer Alkoholabhängigkeit
(Brunnhuber S,
Frauenknecht S, Lieb K.
Intensivkurs Psychiatrie und
Psychotherapie. Urban &
Fischer, München 2005)
Prävalenzwerte substanzinduzierter
Störungen in Deutschland
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Epidemiologische Daten zu
Alkoholabhängigkeit
(Brunnhuber S,
Frauenknecht S, Lieb K.
Intensivkurs Psychiatrie und
Psychotherapie. Urban &
Fischer, München 2005)
Stufenmodell der Entwicklung des
Alkoholismus
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Übersicht über die Alkoholikertypen
nach Jellinek
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Pro-Kopf-Konsum an Alkohol in Litern pro
Jahr in verschiedenen Ländern
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Alkohol: Angebot und Verführung
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Alkoholgehalt verschiedener Getränke
Gefährlich wird ein täglicher Konsum reinen Alkohols von 40 g für Männer und 20 g für Frauen.
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Körperliche Folgen der Alkoholabhängigkeit
(Brunnhuber S,
Frauenknecht S, Lieb K.
Intensivkurs Psychiatrie und
Psychotherapie. Urban &
Fischer, München 2005)
Diffuse Atrophie von Kortex (Æ) und
Kleinhirn (Æ) bei chronischem Alkoholismus im CCT
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Pathologischer Befund bei WernickeEnzephalopathie
Atrophie der Corpora mamillaria
(Brunnhuber S,
Frauenknecht S, Lieb K.
Intensivkurs Psychiatrie und
Psychotherapie. Urban &
Fischer, München 2005)
Mögliche psychosoziale Folgen des
Alkoholismus
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Modellvorstellungen zur Sucht-Entstehung
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Ätiologie
„
„
„
Es gibt keine prädisponierende "Alkoholikerpersönlichkeit"
Größeres Risiko bei impulsivem und aggressivem Verhalten
(antisoziale Persönlichkeiten)
Multifaktorielles Bedingungsgefüge
„
„
„
„
„
individuelle Faktoren
Biographie
Genetik
Umweltbedingungen
spezifische Wirkung der Droge Alkohol
„
Bei hoher biologischer Disposition genügen geringe pathogene
Umwelteinflüsse
„
Bei ungünstigen Umweltbedingungen genügt niedrige biologische
Disposition (z.B. genetische Belastung)
Dispositions-Expositions-Modell
zur Suchtentstehung
Disposition
Genetische Disposition (1)
- Die Evidenz „
Familienstudien (Metaanalyse aus 39 Studien):
„
„
Zwillingsstudien
„
„
„
„
Einer von drei Alkoholkranken haben einen alkoholkranken
Elternteil
Konkordanzrate zwischen 0,3 bis 0,6
Häufigkeit der Kontakte untereinander: kein Einfluss auf die
Erkrankungsrate
Männer (50 %) > Frauen (25 %)
Adoptionsstudien
„
„
Mit alkoholkrankem (biologischem) Elternteil: 18 % Risiko zu
erkranken
Ohne alkoholkrankem (biologischem) Elternteil: 5 % Risiko zu
erkranken
Genetische Disposition (2)
- Subgruppen „
„
Typ I nach Cloninger:
„
Das Erkrankungsalter liegt bei ≥ 25 Jahren
„
Relative Unfähigkeit zur Abstinenz
„
Bezüglich bestimmter Persönlichkeitsmerkmale ist die
Risikovermeidung (harm avoidance) ausgeprägt
RR 2
(Anteil 75%)
Typ II nach Cloninger:
„
Das Ersterkrankungsalter liegt bei ≤ 25 Jahre (späte
Pubertät)
„
Impulsivität und leichte Erregbarkeit
„
Weit überwiegend Männer
„
Der Drang nach neuen Erfahrungen (novelty seeking)
ist im Vergleich zu anderen Persönlichkeitsmerkmalen
ausgeprägt
RR 9
(Anteil 25%)
Umweltbedingte Risikofaktoren
„
High-Risk Studien (z. B. Schuckit & Smith 1996)
„
„
40 % der Söhne von alkoholkranken Vätern: Reaktion auf
Probetrunk mit Ethanol †
„
Empfinden betrunken zu sein
„
Standsicherheit
„
Elektrophysiologische Korrelate
„
Anstieg von ACTH, Prolaktin und Cortisol geringer („blunting“)
20 % (der 40 %) der „unempfindlichsten“ Söhne hatten > 50 %
Wahrscheinlichkeit nach 10 Jahren alkoholkrank zu sein
Fazit: Höhere Alkoholtoleranz ist zum einen eine Schutzfunktion des
Körpers, zum anderen müssen höhere Alkoholmengen getrunken
werden, um den gleichen Effekt zu spüren.
„
Frühkindliche Deprivation: „Broken-Home-Situation“
Fehlreguliertes serotonerges System bei
frühkindlicher Deprivation
380
360
5-HIAA im Liquor (pmol/ml)
340
320
300
280
260
240
220
200
180
0,50
0,70
0,90
1,10
1,30
1,50
1,70
Quotient der spezifischen zur unspezifischen ß-CIT Bindung im Hirnstamm (V3")
110
100
5-HIAA im Liquor (pm ol/m l)
90
80
70
60
50
40
30
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Effektives Bindungspotential (Bmax/Kd)
(Heinz et al., Am. J. Psychiatr. 1998, & Pharmacopsychiatr. 2002)
Umweltbedingte Schutzfaktoren
„
Defizit eines Isoforms der Aldehyddehydrogenase
(Rommelspacher & Schuckit 1996)
„
Alkoholkonsum führt zur Flush-Reaktion
„
Übelkeit und Kreislaufstörungen
Aber: Der Beitrag zum Erkrankungsrisiko einer
einzelnen genetischen Variante ist gering (ca. 1 – 4 %).
„
Multiple Schutzfaktoren:
„
Z. B. Persönlichkeitsstil
„
Lebensumstände: Emotional warme, verlässliche Kindheit
Aber: Risikopaket aus aversiven Umweltfaktoren
Neuronale Korrelate der Alkoholabhängigkeit
- Das neuroanatomische Substrat der (Alkohol-) Abhängigkeit: „Mesolimbischmesokortikales dopaminerges Wohlbefindlichkeitssystem“ = „reward-system“ -
(Gastpar M, Mann K, Rommelspacher H. Lehrbuch der Suchterkrankungen. Thieme Verlag, Stuttgart 1999)
Neuronale Korrelate der Alkoholabhängigkeit
- Motivation „
Motivation ist das zielgerichtete Verhalten eines Organismus,
um die Umgebung im Hinblick auf seine eigenen Bedürfnisse
zu kontrollieren
„
„
„
„
Lernprozess: Welche Reize sind im Sinne des Ziels nützlich?
Meiden von schädlichen Reizen
Nutzlose Reize nicht beachten
Erlernen von relevanten Reizen (z. B. die Stammkneipe) und
Hinweisreizen auf die relevanten Reize (z. B. Reklame für alkoholische
Getränke)
Funktion des mesolimbischen Systems: Übermittlung,
Ordnung und Integration / Abgleich der relevanten Stimuli mit
vorhandenen Reizmustern Æ verstärkte Ausschüttung von
Dopamin und Serotonin bzw. erhöhte Empfindlichkeit für diese
Transmitter
Das Reward-System
und die assoziierten Gene
(Comings DE, Blum K.
Progress in Brain
Research 129, 2000:
325-341)
Alkohol und die Reward-Kaskade
Dopamine and other neurotransmitters involved in the reward cascade of ethanol. This figure illustrates the action of alcohol on the brain and the way that
different neurotransmitters work in concert to create the rewarding effects of alcohol.Wehypothesize that the main neurotransmitter involved in the reward
system is dopamine. When dopamine is released in response to alcohol ingestion, and then interacts with its receptors (DRD2), other neurotransmitters,
especially GABA, glutamate, and serotonin, are affected. Alcohol also has a direct influence on the release of GABA (inhibitory), glutamate (excitatory), and
serotonin (both excitatory and inhibitory, depending upon its receptor type). Alcohol’s interaction with GABA receptors inhibits the release of GABA onto the
dopaminergic neurons. Glutamate increases dopamine release. Serotonin stimulates enkephalin reslease, which then inhibits GABA which fine tunes
dopamine release. Dopamine alone, and in harmony with the other transmitters, creates a resultant reward cascade.
(Bowirrat A, Oscar-Berman M. Am J Med Genet 132, 2005: 29-37)
Sensitivierung
Neuronale Korrelate der Alkoholabhängigkeit
- Sensitivierung „
Sensitivierung führt nach wiederholter
Applikation von Drogen zu qualitativen, aber
auch quantitativen Veränderungen einzelner
Wirkungen
„ Quantitativ: stereotypes Verlangen der
Einnahme
„ Qualitativ:
Der maximal erzielbare Effekt wird größer
„ Nach Absetzen werden größere Mengen
zugeführt
„
Sensitivierung der DA Neurotransmission
Akuter Alkoholkonsum
DA
DA-Produktion
DRD2
Chronischer Alkoholkonsum
DA
DA-Produktion
DRD2
(Heinz et al., Arch Gen Psychiatry, 1996)
Aktivierung des Reward-Systems
bei Suchterkrankungen
(Heinz A et al. Arch Gen Psychiatry 62, 2005: 57-64)
Toleranzentwicklung
&
Entzugssymptomatik
Neuronale Korrelate der Alkoholabhängigkeit
- Toleranz „
Rechtsverschiebung der Dosis-Wirkungskurve
„
Mechanismen:
„
„
Down-Regulation von Rezeptorsystemen
„
Verstärkung der Stresssysteme des Gehirns
Kontrollverlust: Abkopplung kortikaler
Systeme
GABAerge Neurotransmission in der
frühen Abstinenz
Chronischer Alkoholkonsum
GABA
GABA-artig
GABA-A
Frühe Abstinenz
GABA
GABA-artig
GABA-A
(Abi-Dargham et al., Am J. Psychiatry 1998)
Neuronale Korrelate der Alkoholabhängigkeit
- Entzug „
Entzug = negative Verstärkung
„
Entzug von Alkohol wirkt anxiogen Æ
nimmt unter wiederholten Entzügen zu
„
Aktivierbarkeit des reward-systems †
Æ Ausschüttung von Dopamin †
Vier verschiedene, für die Behandlungsstrategie
entscheidende Motivationsstufen
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Behandlungskette für Alkoholkranke
(Möller HJ, Laux G, Deister A. Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart 2005)
Zusammenfassung
„
„
„
„
„
„
Alkoholabhängigkeit: Ein altes Problem?
Definition und Grenzen der substanzgebundenen Abhängigkeit
Epidemiologie: Das wahre Ausmaß!
Alkoholikertypen
Folgen der Alkoholabhängigkeit
Ätiologie
„
„
„
Pathogenese: Das gestörte Reward-System
„
„
„
„
„
Genetische Faktoren
Umweltfaktoren
Motivation
Sensitivierung
Toleranz
Entzug
Behandlungsstrategien und Behandlungsketten
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Peter Falkai,
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Homburg/Saar
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