close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Acne Vulgaris - Villa Medica

EinbettenHerunterladen
AtttJ:f,.ul*':
i,,,.
t:
li1l
\::rrr"
\::.:
):
Acne Vulgaris
D
r.
FA
Die Akne ist die weltweit häufigste dermatologische Erkrankung. Nach heutiger
Auffassung sin d 7o
- 95% aller Jugendlichen
unterschiedlich stark davon betroffen. Die
lnzidenz der Akne weist ein Maximum im
Alter von r5-r8 Jahren auf, behandlungsbedürftig ist sie bei r5-3o% der Jugendtichen.
Meist folgt nach der Pubertät eine spontane
Rückbitdung, davon a[[erdings bei z-7% mit
erhebticher Narbenbitdung. ln etwa ro% der
Fälle persistiert die Erkrankung über das 25.
Lebensjahr hinaus.
Die Akne ist eine pleomorphe und multifaktorielle Erkrankung, daher ist das Verständnis der Pathogenese für ein entsprechendes
Therapiemanagement erforderLich.
Ch ri sti n
e M esseritsch - Fanta
ftir uaut- und Geschlechtskrankheiten
Pro life ratio n -a ktivie ren
(PPAR) stimutiert. Zu
den
den
Reze pto re n
PPAR-Liganden
gehört das 5-Lipoxigenaseprodukt Leukotrien B 4, wodurch sich die in Pilotstudien
gezeigte Wirkung von 5-Lipoxigenase lnhibitoren (Zileuton) erklären lässt.
Weiters konnte eine erhöhte lLr q - Konzentration in Komedonen nachgewiesen
werden, die unter anderem für die epithetiale Hyperproliferation im Acroinfundibulum
verantwortlich ist.
Daneben dürften Neuropeptide wie Substanz P die klinische Entzündung bei der
Akne kontrottieren.
Propionibacterium acnes (P.acnes) kann
Aus diesen Beobachtungen ergibt sich
für einen positiven diätetischen Effekt
die Empfehlung zu einer Restriktion von
t Mit.h, MiLchprodukten
und
Kohlehydraten
mit hohem glykämischen lndex sowie die
Reduktion arachidonsäurereicher tierischer
NM (Fleisch) sowie verstärkte Zufuhr 03Fettsäure haltiger Nahrungsmittel (2.8.
Fisch) (z).
Eine disseminierte Form der postpubertären
Acne comedonica konnte in Zusammenhang
mit Nikotinkonsum gebracht werden.
Eine
mögLiche Ursache ist die proinflammatorische Wirkung von aromatischen Kohlenwasserstoffen.
über Aktivierung der Tott-Like Rezeptoren
Eine spezielle therapeutische Herausfor-
auf Keratinozyten und Sebozyten eine Ent-
derung stellt die Akne tarda dar, jene Form
der Akne, die über das 25. Lebensjahr
Pathophysiologie der Akne
zünd un gskaskade aktivieren.
Traditionel[ werden die folgenden Faktoren
die Akneentstehung verantworttich
gemacht: Seborrhoe durch erhöhte
Talgdrüsenaktivität, gestörte fotlikuläre
Differenzierung und verstärkte Verhornung
im lnfundibulum, Bakterienkolonisierung
Die hohe Prävalenz der Akne bei Jugendtichen des westlichen Lebensstils im Vergleich
fortbesteht (persisitierende Akne) oder
zu anderen Populationen unterstreicht die
Bedeutung von Ernährungsfaktoren. lm
Gegensatz zur früheren Annahme, die eine
Rolle der Ernährung bei der Akne weitge-
en bevorzugt im unteren
durch Propionibacterium acnes mit
den
hend ausgeschlossen hat, wird die Akne von
entsprechenden immunotogischen Entzün-
Kinn) im Gegensatz zur Verteilung der Akne
einigen Autoren als das sichtbare metabolische Syndrom der Haut bezeichnet.
in der T-Zone (Stirne, Nase, obere Wangen)
lnsuLinotrope Nahrungsmittel wie Mitch
und Kohtehydrate mit hohem glykämischen
lndex führen durch erhöhte lnsulin und IGFr Signaltransduktion über einen nukleären
Tritt eine Spätbeginnakne mit
für
ngsreaktionen.
Neue Forschungsergebnisse konnten übergeordnete Mechanismen, die bei der Aknepathogenese eine Rolle spielen, aufzeigen.
So tragen neben genetischen Faktoren auch
du
Androgene, Hauttipide und Neuropeptide
sowie als Kofaktoren auch exogene Faktoren wie Ernährung und Rauchen zur Akne,
entstehung bei (1).
Androgene spieten sowohI bei der Zunahme des Tatgdrüsenvolumens als auch der
Talgproduktion eine Rolle, weiters stimulieren sie die Keratinozytenproliferation des
Acroinfundibulums. Es ist bekannt, dass
die Akne mit Beginn der Adrenarche zusammenfällt, in der es zur gesteigerten Bildung
von DH EA-S (Dehydroepiandrosteronsulfat,
einer Testosteronvorstufe) kommt. Die Haut
in Akneregionen besitzt eine höhere Androgenrezeptordichte und höhere 5- alphaReduktase Aktivität als nicht befaltene Haut.
Die sebozytäre Lipidsynthese wird neben
Androgenen durch Liganden von Peroxisom-
MangeI des regulatorischen Transkriptionsfaktors FoxOr zu erhöhter Transkriptionsaktivität des Androgenrezeptors, sowie
vermehrter Komedogenese und sebozytärer
Lipogenese.
Eine weitere Bedeutung kommt dem
Verhältnis der Fettsäuren zu. Bei der westlichen Ernährung werden vorwiegend proinflammator4sche Omega (O) -6 Fettsäuren
(darunter Arachidonsäure als Vorläufer der
Cyclooxigenase und Lipoxigenase ) eingenommen und niedrige Mengen der antiinflammatorischen 0mega-3 Fettsäuren. Das
Verhältnis von O6 zu Q3 Fettsäuren beträgt
in der westlichen Ernährung zo:r im Gegensatz zu 3:t bei Völkern mit ursprünglichem
Ernährungsmuster, bei denen es praktisch
keine Akne gibt.
sich erst entwickelt (Spätbeginnakne). Die
Läsionen finden sich bei erwachsenen FrauGesichtsdrittet,
insbesondere im Bereich der U-Zone (untere
Wangenpartien, seitlicher Unterkieferrand,
bei Jugendlichen.
anderen
kutanen oder extrakutanen Zeichen des
Hyperandrogenismus auf (Zyklusstörungen,
Hirsutismus, androgenetische Atopezie),
sollte an eine abnorme Androgenproduktion durch Endol<rinopathien oder Tumoren
gedacht werden. Ovarietle Störungen sind
mit etwa 9o% die führende Ursache und
werden unter dem Begriff PCO (poLycystisches Ovar-Synd rom) zusam mengefasst.
Zur Abklärung empfiehlt sich eine serologische Hormonuntersuchung mit Bestimmung von DHEA-S, Gesamttestosteron,
freies Testosteron, SHBG, Prolaktin und der
LH/FSH-Ratio(t).
Klinisches Bild
Durch die Prävalenz der verschiedenen entzündlichen und nicht-entzündlichen Läsionen entsteht das vielseitige Bild der Akne:
r Acne comedonica (Abb r)
.
Acne papulosa/papulopustutosa (Abb z)
ö&ff&&S3Y:rzor+ 13
.l
l-l
.
.
.
Acne paputonodosa (Abb
Acne nodulocystica
Acne conglobata (Abb q)
Pacnes. Zur antibiotischen Lokaltherapie
stehen Erythromycin und Clindamycin zur
Verfügung, Nadifloxacin ist derzeit nur in
Deutschland am Markt. ln den bisherigen
Studien zeigte Erythromycin die gteiche
l)
Therapie
Aus dem Pathomechanismus resultieren die
therapeutischen Angriffspunl<te,
nämLich
Komedolyse, Sebosuppression, Bakteriostase und antiinflammatorische Therapie.
Als Basis kommt der keratolytischen
Lo-
Wirksamkeit wie Clindamycin.
Die Therapiedauer sollte bis zur Abheilung
des pustulösen Stadiums andauern aber
nach Möglichl<eit 6 Wochen nicht über-
sch
Als Nebenwirkung können lrritationen insbe-
besonderer Stellenwert zu.
sondere durch alkoholartige Gelgrundlagen
auftreten, auch sollte eine übermäßige UV
Exposition vermieden werden. Außerdem
kann eine Überwucherung mit gramnegati-
Topische Retinoidtherapie
Eine
topische
wird bei
Retinoidtherapie
A.comedonica
und
Leichter
A.papulopustulosa als Basistherapeutikum
und bei mittelschweren und
ven Bakterien zur gramnegativen Fottikulitfs
führen.
schweren
Akneformen in topischen Kombinationen
mit Benzoylperoxid (BP0), Antibiotika ,
z.z.
Azelainsäure oder syst Antibiotil<a oder syst
Antiandrogenen empfohlen.
Basistherapie und bei mittetschweren und
schweren Akneformen in topischer Kombination mit Retinoiden, Antibiotil<a und
Azelainsäure bzw syst. Antibiotil<atherapie
Für die Akne zugelassene topische Retinoide sind Tretinoin, lsotretinoin und Adapalen. Retinatdehyd wird als Bestandteil
kosmetischer Aknepräparate verwendet.
Retinoide wirken nicht nur komedolytisch
sondern vermindern die Wachstumsbedingungen von P.acnes im Fottiket, verbessern
die Penetration anderer Substanzen und ha-
Be
nzoylpe roxi d (BPO)
BP0 wird bei leichter A.paputopustulosa als
oder syst. Antiandrogenen empfohlen.
Es wirkt über oxidative Abbauvorgänge und
die Bitdung freier Radikale und führt so zu
einer Verminderung der Proionibal<terien
ohne Resistenzbitdung. Daneben ist
ein
milder komedolytischer Effel<t belegt.
ben auch direkt antiinftammatorische und
Als Nebenwirkung kommt es durch
immunmodulierende Effekte. Adapaten,
ein Retinoid der dritten Generation weist
ein geringeres lrritationspotentiat auf. Die
epidermate Tocopherol-Verminderung zur
Oxidation von Hautlipiden und Proteinen,
was klinisch in einer trockenen und schuppigen Haut resultiert.
Bei besonders kalten äußeren Witterungsbedingungen, bei Gelen mit hohem Alkoholgehalt und bei höheren Konzentrationen
>5%) kann sich der irritative Effekt verstär-
Therapiedauer sollte 8-rz Wochen betragen,
kann aber in Kombination mit BP0 auf rz
eine
Monate gesteigert werden.
Auf eine UV gesteigerte lrritation und erhöhte Lichtempfindlichkeit v.a. beiTretinoin und
lsotretinoin so[[te hingewiesen werden. Von
einer Anwendung in der Schwangerschaft
und Stiltzeit wird abgeraten, allerdings
l<onnte in Studien gezeigt werden, dass die
perkutane Absorption sehr gering ist.
Aufgrund seiner Oxidationsfähigkeit ist BP0
ein starkes Bleichmittel, was zur Bleichung
von dunkler Wäsche und dunklen Haaren
führen kann.
z. Topi sche anti m i krobi elle Therapi e
3. Azelainsöure
t To p i sch e Anti bi oti ka
Die lndikation für topische antibiotische
z.
Therapie betrifft papulöse und papulopustulöse Al<neformen, wobei aber immer eine
Kombination mit Komedolytil<a empfohlen
wird. Auch um der Resistenzbildung entgegenzuwirken sollten lokale AB nicht ats
Monotherapie sondern immer in Kombination mit BP0, topischen Retinoiden oder
Azelainsäure gegeben werden.
Topische Antibiotika bewirken zum einen
eine Verminderung pro-inflammatorischer
Mechanismen zum anderen eine Reduktion
der Kolonisation der Tatgdrüsenfollikel mit
14
3/2014
li:i:iii:li'ili:::::,:'ir'
ke n.
AzeLainsäure kann bei Acne comedonica
und leichter Acne papulopustulosa sowie
mittelschwerer und schwerer Akne in Kombination mit BP0, Antibiotika, Retinoiden
oder syst AB oder syst hormonellen Antiandrogenefl eingesetzt werden.
ist eine Dicarbonsäure und
wirkt komedolytisch, antimikrobiell und
Azelainsäure
anti-i nflam matorisch.
Die Wirkung
- und Erhaltungstherapie.
Weitere topische Therapien wie Chlorhexidin, Potividon Jod, Schwefel und Triclosan
werden laut Leitlinien derzeit nicht zur BehandLung der Akne empfohlen. Zinkacetat,
das auch in einigen Fertigarzneimitteln in
Kombination mit top Antibiotika eingesetzt
wird, zeigte in einzelnen klinischen Studien
Wirksamkeit gegen P.acnes.
reiten.
kaltherapie mit topischen Retinoiden ein
t.
schaft verwendet werden und eignet sich
gut zur lntervall
ist
schwächer als bei BPO,
Systemische Therapie
r. System ische Antibiotika
Eine systemische Antibiotikatherapie wird
bei mittelschwerer bis schwerer entzündlicher Akne ats Basistherapeutikum empfohlen. Systemische Antibiotika sollen nicht als
Monotherapie sondern in Kombination mit
topischen Retinoiden, BP0, Azelainsäure
und/oder oralen Antiandrogenen verabreicht werden.
Sie bewirken zum einen eine Verminderung
der Ko[[onisation der TD Fottiket mit P.acnes,
zum anderen eine Verminderung verschiedener proinflammatorischer Mechanismen.
ln der Aknetherapie werden vorwiegend
Doxycyclin und Minocyclin, die bei Schwangerschaft, Stittzeit und Kindern unter B Jahren l<ontraindiziert sind, eingesetzt sowie
Erythromycin. Die Dosierungsempfehlung
laut LeitLinien ist für Doxycycin und Minocyclin roo mg, die für Erythromycin 5oo mg zx
tgl.
Eine Therapiedauer über einen Monat hinaus scheint besser zu wirl<en, allerdings
bringt eine Behandlung über 3 Monate keine weitere Besserung. Bei Minocyclin und
Doxyderm ist auch eine niedrigere Dosierung mit 5o mg tgl. möglich, allerdings zeigt
eine initial höher dosierte Therapie (roo mg
über 4 Wochen) ein besseres Ansprechen
ats eine gteichbteibend niedrige
Dosis.
Unter Minocyclin können zwar seltene, aber
schwere NW auftreten (u.a. Autoimmunhe
Hype rsen sitivitäts rea ktio n en,
LE-ähnliches Syndrom), weshalb es nicht als
Antibiotikum erster WahI empfohlen wird.
Während der Doxycyclin Therapie ist aufgrund möglicher phototoxischer Reaktionen
auf ausreichenden Lichtschutz zu achten.
ln Europa konnten bei etwa der Hälfte der
Aknepatienten Erythromycin-resistente
patitis,
P.acnes Stämme und bei etwa zo% Tetrazyklin-resistente Stämme nachgewiesen
werden, was sich in einem verminderten
klinischen Ansprechen zeigt. Ats Risikofak-
tor für den Nachweis resistenter
allerdings treten auch seltener NW auf. Eine
anfängliche lrritation 3o min nach Apptikation gibt sich nach innerhalb wenigerWochen
nach Adaptation der Haut. Azelainsäure
wurden wiederholte Antibiotika- Gaben
und schlechte Complience identifiziert.
Zur Prophylaxe wird daher eine l<orrekte
kann auch in der Stitlzeit und Schwanger-
lndil<ationsdauer, die Vermeidung zu langer
P.acnes
Acrur
Vulclnls
f*rtlilil;rg
Therapiedauer sowie die Kombination mit
BP0 empfohlen.
Neben den erwähnten Akneantibiotika erreichen auch andere Präparate den Ausführungsgang des Talgdrüsenfollikets (weitere
Makrolide, Clindamycin, Cotrimoxazol und
Chinolone). Sie wirken aber [aut Studien
nicht besser und so[[ten hinsichttich der Resistenzentwicklung schweren systemischen
lnfektionen vorbehalten bleiben.
z. lsotretinoin
lsotretinoin ist indiziert bei schwerer Akne
(A.papulopustulosa nodosa
oder
con-
globata). Es ist die einzige Substanz, die
alle pathogenetischen Faktoren der Akne
beeinflusst und somit auch die wirksamste
Monotherapie.
Absolute Kontraindikationen der systemischen lsotretinoinbehandtung sind Schwan-
gerschaft, Stillzeit, schwere Hepatitis und
renale Funktionsstörung. Als relative Kontraindikation gelten Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und schwere Osteoporose.
Das Dosierungsschema empfiehtt je nach
Schweregrad der Akne o,3 - o,5 mg/kg
KG/d für mindestens 6 Monate. Nach 3-4
Wochen kann es wie auch bei der topischen
Tretinointherapie zu einer vorübergehenden
tininkinase und Myoglobin im Serum
werden. Ein Schwangerschaftstest muss vor
und monatlich während der Therapie sowie
5 Wochen nach der
Therapiebeendigung
durchgeführt werden.
Eine Co-Medikation mit Vitamin A (erhöhte
Toxizität), Tetrazyklin (kranielle Hypertension) oder höheren ASS Dosen (Schleimhautschädigung) so[[te vermieden werden.
auch in Kombination mit einer systemischen
Dose-Therapie
mit
Dosierungen von o,1
- o,3 mg/kg empfohlen. Bei der mittelschweren Akne zeigte sich auch in dieser
Dosierung ein gutes Ansprechen, atlerdings
ist die Rückfallquote mit 39 - 82% im Ver-
gleich zu einer höheren Dosis mit zz-3oo/o
Rückfallquote signifi kant höher. Wesentlich
für das Erreichen der kumulativen Dosis ist
die richtige Einnahme, die mit einer fetthaltigen Mahlzeit erfolgen solle, bei nüchterner
Einnahme ist die Aufnahme um bis zu 6ooÄ
reduziert.
Zu den häufigsten NW zählen mukokutane
NW sowie eine reversible Erhöhung der
Serumlipide. Eine Kontrotle der Serumtipide und Leberenzyme vor Therapie, einen
lsotretinointherapie als Kontrazeption an.
Die Einleitung sollte in Zusammenarbeit mit
einem Gynäkologen erfolgen, wobei auch
auf ein potentielles Thrombophilierisiko zu
anamnestisch zu erfassen und auch Crea-
I
Abb t: Acne comedonica
Abb z: Acne papulopustulosa
und einer Wachstumshemmung von p.acnes
erklären. Die empfohlene Dosis ist 3o mg
elementares Zink tgl., es ist auch in der
SS einsetzbar, allerdings nicht tänger ats
3
Monate um den Kupferstoffrivechsel nicht zu
Weitere Therapieformen
unter verstärkter körperlicher Belastung
,
z. Melnik BC, Zouboulis CC: potential rote of FoxOr and
mTORC1 in the pathogenesis of western djet,induced
acne. Exp Dermatol zor3:22..J11-315
l. Jansen jansen 0E. Plewig G: Acne tarda. Akne im Etr
wachsenenalter. Hautarzt 2073. 64t 247-251
4. Hartung B, Merk HF: Severe generalizes rhabdomyolisis
with fataI outcome assoziated with isotretinoln. I nt j Legal
Med zorz; n6:953.956
5. Nevoralova Z, Dvarakova D: Mood changes, depression
and suicide risk during isotretinoin treatment: a prospec_
tive study. Int J Dermatot 2013 ;163.168
Für 0rales Zink ist eine moderate Wirksam-
keit bei leichter oder mittelschwerer Akne
nachweisbar, seine Wirkung könnte sich
aus seinem antiinflammatorischen Effekt
Auch können unter sportlicher Betätigung
Einzetfätten sind auch Rhabdomyotysen
beschrieben worden. Erst im letzten Jahr ist
ein Fall einer tödlich verlaufenden Rhabdomyolyse unter lsotretinoin aufgetreten, was
die Notwendigkeit unterstreicht, patienten
r. Zouboulis CC: Pathophysiologie der Akne. Was ist gesi_
chert? Hautarzt 2o13;64: 235-z4o
Sonstige Systemtherapien
inhibieren.
in
lokalen Retinoiden, hier in erster Linie Adapalen, BP0 oder Azelainsäure erfolgen.
achten ist.
Monat nach Therapiebeginn und dann a[[e 3
Monate wird empfohlen.
Arthralgien und Myatgien auftreten,
lularsubstanz zur Komedolyse beitragen.
Um Rezidiven derAkne vorzubeugen ist eine
Erhaltungstherapie sinnvo[[. Diese kann mit
Die hormonelle antiandrogene Therapie
Low-
ln letzter Zeit wird immer mehr eine
ent-
Chemical Peelings mit Fruchtsäuren, hier
vorwiegend Glykolsäure und Lipohydroxysäure können durch Auflösung der lnterze[-
als kombiniertes hormonales Kontrazeptivum mit einem antiandrogenen Gestagen
(Ethynilestradiol mit Cyproteronacetat,
zündlichen Läsionen kommen.
Bei einem Drittel der Patienten sind innerhalb von ro Jahren Rezidive zu beobachten.
mit Zunahme der
daraus ableiten zu können.
Hormonelle Antiandrogene
Chlormadinonacetat oder Dienogest) wird
bei Frauen mit Zeichen eines peripheren
Hyperandrogenismus in Kombination mit
weiteren lokaten oder systemischen Aknetherapeutika empfohlen. Sie bietet sich
Verschlechterung
es bisher zu wenige wirklich aussagekräftige Studien, um eine deutliche Empfehtung
zu
kontrollieren (4).
Der Zusammenhang einer lsotretinointherapie mit dem Entstehen einer Depression
ist nicht eindeutig zu belegen. Der patient
sotlte aber über das mögtiche Auftreten depressiver Symptome unter dieser Therapie
informiert werden (5).
Wegen der hohen dosisunabhängigen Teratogenität von lsotretinoin ist ein sicherer
Konzeptionsschutz zwingend notwendig.
Die Kontrazeption muss einen Monat vor
Therapie begonnen werden und darffrühestens einen Monat nach Therapie abgesetzt
,
Seit mehreren Jahren wird Btauticht bei der
Abb.
j: Acne papulonodosa
entzündlichen Akne eingesetzt. Blaulicht ist
Licht derWellenlänge von 4zo- 4Bo nm. Der
vermutete Wirkmechanismus erklärt sich
in einer Zerstörung der Propionibakterien
durch Bildung freier Sauerstoffradikale.
Zu weiteren neueren Therapieansätzen wie
Laser und photodynamische Therapie gibt
t!
::)
Abb 4: Acne conglobota
$&S#&SX? srzorq
15
,::lll--
1
':
I
\:.ari: \ l.
il !
\'i
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
21
Dateigröße
6 358 KB
Tags
1/--Seiten
melden