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Implementierung von Standards – aber wie? Notfall Dyspnoe

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MedReport
12 I 41. Gemeinsame Jahrestagung DGIIN/ÖGIAIM
rztliche Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei
speziellen gesundheitlichen Problemen“. (AWMF online, http://leitlinien.net/). Standard Operating Procedures (SOPs) sind verbindlich
definierte Behandlungsabläufe, die
innerhalb einer Klinik zur Geltung
kommen und häufig die nationalen
und internationalen Leitlinien an die
lokalen Gegebenheiten nach einem
definierten Verfahren anpassen. In
Anbetracht des hohen Aufwandes, der
für die Erstellung solcher Standards
notwendig ist, werden diese nur zu ca.
20 % umgesetzt (1).
Die Ursachen liegen häufig nicht in
der Ressourcenknappheit, sondern in
einer unsystematischen Wissensverbreitung einerseits (2) und mangelnder Kommunikation unter den Behandelnden andererseits (3).
Aus den Forschungsarbeiten auf
dem Gebiet der Implementierungsforschung der letzten Jahre ist bekannt,
dass es nicht eine einzelne überlegene
Strategie der Implementierung von
Standards gibt, sondern komplexe,
häufig auch interprofessionelle und
interdisziplinäre Interventionsansätze
notwendig für eine breite Implementierung der SOPs sind. Aus dieser
Erfahrung entstand eine neue wissenschaftliche Disziplin, die Implementierungsforschung (4). Die Auswahl
der idealen Implementierungsstrategie ist nicht zuletzt auch von den lokalen Gegebenheiten abhängig und
sollte eine Analyse der möglichen Barrieren mit berücksichtigen.
Ä
Konkrete Festlegung von Strukturen
oder Abläufen in der Klinik
Die Implementierung von SOPs beinhaltet die konkrete Festlegung von
Strukturen oder Abläufen in der Klinik unter Berücksichtigung von den
ine Dyspnoe entwickelt sich,
sobald die Atemzentren des
Hirnstamms aufgrund afferenter
Signale eine erhöhte Atemarbeit einfordern. So führen Hypoxämie,
Hyperkapnie oder eine metabolische
Azidose über Chemorezeptoren zu
einer Aktivierung der Atemarbeit,
während Mechanorezeptoren der
Atemwege, der Atemmuskulatur, der
Thoraxwand oder der Lunge Störungen der Atemmechanik detektieren
und ebenfalls einen erhöhten Atemantrieb induzieren können. So bewirken
z. B. J-Rezeptoren in dem Bereich der
Alveolarkapillaren bereits in der Frühphase des Lungenödems eine Steigerung des Atemantriebs. Vermehrte
Atemarbeit und Aktivierung der
Stresssysteme münden schließlich in
einem beträchtlichen zusätzlichen
Sauerstoffverbrauch, der im Sinne
eines Circulus Vitiosus die für den
Patienten bedrohliche Situation noch
weiter verschärft.
Deswegen ist es in der Notfallsituation entscheidend, den Patienten so
rasch als möglich die Luftnot zu nehmen. Die erste Maßnahme ist die Gabe
von Sauerstoff. Mit Hilfe von Reservoirmasken können Sauerstoffkonzentrationen von über 80 % in der Einatemluft erreicht werden, was in den
meisten Situationen ausreichen wird.
E
PROGRAMMHINWEIS
Samstag, 13. Juni 2009
08:30–10:00 Uhr, Saal B
Update Notfallmedizin –
Diagnose- und Therapiealgorithmen für die Notaufnahme
Moderation: U. Mayer, Hamburg;
C. Dodt, München
Dyspnoe
C. Dodt, München
Implementierung von
Standards – aber wie?
CLAUDIA SPI ES, BERLI N
eines multiprofessionell zuvorhanden Rahmenbedinsammengestellten Projektgungen und Regeln. Erst die
teams.
breite Anwendung in der
᭿ Ermitteln des Status quo
Klinik entscheidet über den
der Strukturen, der Abläufe
Nutzen für Patienten, Ärzte
und der Qualität.
und das Gesundheitssystem
᭿ Vorbereiten der Mitarbeiinsgesamt.
ter auf die Einführung.
Die Implementierung von
᭿ Festlegung der einzusetLeitlinien und SOPs kann in
zenden Interventionsmaßmehrere Abschnitte unternahmen.
teilt werden: Am Anfang steht Prof. Dr.
Claudia Spies
᭿ Erstellen eines Zeit- und
die Phase 1 „Kennenlernen
Aktivitätenplans.
und Verstehen der Empfehlungen (Per᭿ Regelmäßige Überwachung des Prozeption). Diese ist gefolgt von Phase 2
jektfortschrittes.
„Den Empfehlungen folgen wollen
Dieses vorgeschlagene Vorgehen
(Attitude) und Phase 3 „Agieren nach
ähnelt einem klassischen Projektmaden Empfehlungen (Impact) (5, 6).
nagement im Rahmen eines QualitätsIn Anlehnung an Grol und Grimsmanagements. Dabei spielen folgende
haw (7) sind bei der Implementierung
Interventionen bei einer erfolgreichen
unter anderem folgende „Theorien“
Implementierung eine entscheidende
mit zu berücksichtigen:
᭿ Kognitive Theorie: Wunsch nach
Rolle: eine Barriereanalyse vor Ort,
Zulernen, kompetent werden und
die Disseminierung der SOPs auf lokarationalem Handeln.
ler Ebene, ausreichende Schulungen
᭿ Verhaltenstheorie: Verändern auf
im Sinne einer professionellen FortGrund externer Einflüsse und Konbildung, die Überwachung der Eintrollen.
führung durch die Erfassung der Ein᭿ Sozialtheorie: Reagieren auf soziahaltungsraten und regelmäßige Audits
len Druck der Leitungsebene oder
und, wenn möglich, auch noch Benchdes Teams.
marking-Verfahren im Sinne einer
᭿ Verkaufstheorie:
Folgen einer
externen Qualitätssicherung. Vorausattraktiven, Aufmerksamkeit schafsetzungen für eine hohe Umsetzung
fenden Vermarktung der angestrebsind zudem eine einfache Struktur und
ten Veränderungen.
Darstellung der wesentlichen Inhalte,
die Integration in Behandlungspfade,
Schrittweise Einführung
die Sicherstellung der Verfügbarkeit,
Die Scottish Intercollegiate Guidelines
die Integration der SOPs in die mediNetwork (8) hat für die Einführung
zinischen
Dokumentationssysteme
von Leitlinien folgendes schrittweises
und die Überwachung der Einhaltung
Vorgehen vorgeschlagen:
und Wirksamkeit durch Monitoring
᭿ Berufen eines lokalen Koordinators
von Indikatoren der Prozess- und
und Festlegung von Mitgliedern
Ergebnisqualität.
Notfall Dyspnoe
CH RISTOPH DODT, MÜNCH EN
Die akute Luftnot ist für Notfallpatienten ein sehr bedrohliches Symptom,
das ein rasches und zielgerichtetes notfallmedizinisches Vorgehen erfordert.
Neue diagnostische und therapeutische Optionen eröffnen die Möglichkeit,
die Dyspnoe schon in der Notaufnahme gezielter als bisher diagnostisch abzuklären und zu therapieren. Insbesondere der frühzeitige Einsatz der nicht
invasiven Beatmung (NIV) ist für viele Patienten eine Option, langfristige
Aufenthalte auf der Intensivstation zu vermeiden und die Mortalität zu
reduzieren.
Ziel ist es, eine Sauerstoffsättigung über 90 % und ein
Sauerstoffpartialdruck von
über 60 mmHg zu erreichen. Bei bedrohten Atemwegen besteht die Indikation zur sofortigen Intubation.
Die häufigsten Ursachen
der akuten Luftnot sind die
akut exazerbierte chronisch
obstruktive Lungenerkrankung und die dekompensierte Linksherzinsuffizienz.
Oft sind die beiden Erkrankungen nicht sofort voneinander zu unterscheiden, weil
Rasche diagnostische
einerseits das beginnende
Ursachenklärung
Prof. Dr.
Lungenödem mit einer deutChristoph Dodt
Nach diesem symptomatilichen bronchialen Spastik
schen Vorgehen muss eine spezifische
einhergehen kann, andererseits die
Therapie angestrebt werden, für die
COPD in mindestens 20 % der Fälle
eine rasche diagnostische Ursachenbei Patienten auftritt, die auch an einer
klärung erforderlich ist. Vordringlich
Linksherzinsuffizienz leiden. In diesen
müssen die unmittelbar lebensbedrohFällen hilft die Bestimmung des natrilichen Diagnosen wie eine akute Lunuretischen Peptids oder seiner Vorstugenembolie, eine kardiale Ischämie,
fen weiter. Zum Beispiel weist eine
eine schwere Linksherzinsuffizienz
deutliche Erhöhung des BNP auf
oder auch ein SpannungspneumothoWerte über 400 pg/ml stark auf eine
rax aktiv ausgeschlossen werden.
Linksherzinsuffizienz als Ursache der
Dabei sind neben einer gezielten
Luftnot hin, intermediär erhöhte oder
Anamnese bezüglich der Symptome
normale Werte sprechen eher für eine
und der Begleiterkrankungen sowie
COPD. Wichtig sind die Biomarker
der körperlichen Untersuchung einige
auch in der Frage, ob eine LungenemLaborarameter hilfreich. Eine Analyse
bolie die Ursache der Luftnot sein
eines arteriellen oder kapillären Blutkönnte und wie ausgeprägt diese Lungases muss unverzüglich angefertigt
genembolie das kardiopulmonale Syswerden. Außerdem sind Basislabortem geschädigt hat. Normalwerte für
parameter und gegebenenfalls Biodas D-Dimer schließt eine Lungenmarker wie das Troponin, die Dembolie als Ursache der Dyspnoe
Dimere und das atriale natriuretische
annähernd aus, während erhöhte
Peptid (ANP, BNP) beziehungsweise
Werte weitere Diagnoseschritte wie
dessen Prohormone zu bestimmen.
Echokardiographie, Angiographie der
Ein Röntgenbild der Lunge und ein
Pulmonalarterien mittels ComputerEKG sind ebenfalls erforderlich.
tomographie oder gegebenenfalls eine
Nr. 21 I 33. Jahrgang 2009
Durch die Wahl von effektiven
Implementierungsverfahren wird das
Wirkungspotenzial von Standards erst
richtig ausgeschöpft, die Inhalte erreichen schneller die Entscheidungssituationen von Arzt und Patient. Zudem
wird der Aufwand für den Arzt bei der
Umsetzung reduziert. Die Transparenz
der Versorgung erhöht sich für den
Arzt und den Patienten.
Literatur:
1. Bosse G et al. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20(3): 379-95. Review.
2. Haynes RB et al. ACP J Club. 199;
126(3): A14-5.
3. Franklin C, Mathew J. Crit Care Med
1994; 22(2): 244-7.
4. Zerhouni EA. N Engl J Med 2005;
353(15): 1621-3.
5. National Institute of Health- Roadmap.
http://nihroadmap.nih.gov/interdisciplinary/; accessed 15.05.2009.
6. Selbmann HK, Kopp I. Psychiatrie
2005; (2): 33-8.
7. Grol R, Grimshaw J. Jt Comm J Qual
Improv. 1999; 25(10): 503-13.
8. SIGN 50; http://www.sign.ac.uk/pdf/
sign50.pdf, accessed 15.05.2009
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Claudia Spies
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Mitte, Klinik für Anästhesiologie
Schumannstraße 20/21 , 10117 Berlin
claudia.spies@charite.de
PROGRAMMHINWEIS
Samstag, 13. Juni 2009
08:30–10:00 Uhr, Saal C
ANKÜNDIGUNG
29. bis 31. Oktober 2009 in Berlin
18. Jahrestagung
der Deutschen
Transplantationsgesellschaft
TAG U N G S L E I TE R :
Prof. Dr. med. Peter Neuhaus
peter.neuhaus@charite.de
TAG U N G S S E K R E TÄ R :
Priv.-Doz. Dr. med. Johann Pratschke
johann.pratschke@charite.de
V E R A N STA LTE R :
Deutsche Transplantationsgesellschaft e.V.
Geschäftsstelle, Marion Schlauderer
Universitätsklinikum Regensburg
Klinik und Poliklinik für
Innere Medizin II
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
Telefon: +49 (0) 941 / 944 7324
dtg.sekretariat@klinik.
uni-regensburg.de
TAG U N G S O R G A N I S ATI O N / FAC H AU S ST E L LU N G U N D S P O N S O R I N G :
K.I.T. Congress Incentives GmbH
Dresden
Telefon: +49 (0) 351 / 496 7540
info@kitdresden.de
www.dtg2009.de
Qualitätsmanagement –
Organisation der Intensivmedizin
Moderation: J. Graf, Marburg;
A. Valentin, Wien
Implementierung von Standards
– aber wie?
C. Spies, Berlin
Ventilations-Perfusion-Szintigraphie
erfordern. Liegt eine Lungenembolie
vor, gibt die Erhöhung des Troponins
und wahrscheinlich auch der atrial
natriuretischen Peptide einen Hinweis
auf die kardiale Alteration durch die
akute Erhöhung des pulmonalen
Drucks. Ob dies auch die Entscheidung bezüglich der weiteren Therapie
mittels Thrombolyse oder Heparin leiten kann, ist derzeit Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen.
H E R AU S G E B E R U N D V E R L AG :
WILEY-BLACKWELL
Blackwell Verlag GmbH
A company of John Wiley & Sons, Inc.
Rotherstraße 21
10245 Berlin
Tel.: 030 / 47 0 31-432
Fax: 030 / 47 0 31-444
medreports@wiley.com
www.blackwell.de
C H E F R E DA K T I O N :
Dr. Beata Dümde (-432)
beata.duemde@wiley.com
R E DA K T I O N :
Rüdiger Zart (-413)
ruediger.zart@wiley.com
ANZEIGEN:
Nicht invasive Atemunterstützungsverfahren
Jutta Weber-Pianka (-430)
jutta.weber@wiley.com
In der Therapie der häufigsten Ursachen der Luftnot spielen mechanische
nicht invasive Atemunterstützungsverfahren eine zunehmend wichtigere
Rolle. Sie werden sowohl für die Therapie des Lungenödems als auch für
die Therapie der exazerbierten COPD
eingesetzt. Beim Lungenödem ist
meist die Applikation eines positiven
Atemwegdrucks (CPAP) ausreichend.
Bei der COPD ist die nicht invasive
Beatmung mit positiv endexspiratorischem Druck und Druckunterstützung
der Eigenatmung bereits ab einem pH
kleiner 7,35 empfohlen. Die nicht
invasive Beatmung gewährleistet die
sichere zusätzliche Zufuhr von Sauerstoff, verbessert die Atemmechanik
und ermöglicht eine Erholung der
Atemmuskulatur. Durch die nicht
invasive Beatmung wird die Mortalität
der Patienten mit akuten Exazerbationen einer COPD deutlich vermindert.
Entscheidend ist der gezielte und frühzeitige Einsatz, am besten bereits in der
Notaufnahme.
SONDERDRUCKE:
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Christoph Dodt
Präklinik / Interdisziplinäres Notfallzentrum
Städtische Klinik München Bogenhausen
Englschalkingerstr. 77
81925 München
christoph.dodt@kh-bogenhausen.de
Barbara Beyer (-467)
barbara.beyer@wiley.com
V E R L AG S R E P R Ä S E N TA N Z :
Rosi Braun
Postfach 13 02 26
64242 Darmstadt
Tel.: 0 61 51 / 5 46 60
Fax: 0 61 51 / 59 56 17
rbraunwerb@aol.com
G E STA LT U N G U N D D R U C K :
Schröders Agentur
kontakt@schroeders-agentur.de
www.schroeders-agentur.de
z.Zt. gültige
Anzeigenpreisliste 23/2009
Einzelpreis: € 7,– zzgl. Mwst.
Abonnement: € 238,– zzgl. Mwst.
(45 Ausgaben jährlich)
Die Beiträge unter der Rubrik „Infodienst“
gehören nicht zum wissenschaftlichen
Programm der Veranstaltung. Für ihren
Inhalt sind die jeweiligen Autoren, Institutionen oder Unternehmen verantwortlich.
Angaben über Dosierungen und Applikationen sind im Beipackzettel auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt keine Gewähr.
Nr. 21 ᭿ 33. Jahrgang
Berlin, im Juni 2009
ISSN 0934-3148 (Printversion)
ISSN 1439-0493 (Onlineversion)
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Gesundheitswesen
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