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Dialysequalität – was ist wichtig? Wie kann PD intensiviert werden?

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Peritonealdialyse-Basiskurs
ÖGN Wintertagung
Fuschl, Salzburg, 14.03.2013
Dialysequalität – was ist wichtig?
Wie kann PD intensiviert werden?
Andreas Vychytil
Klinik für Innere Medizin III
Abteilung für Nephrologie und Dialyse
Medizinische Universität Wien, Österreich
Peritonealer Äquilibrationstest (PET)
1.0
KREATININ
0.8
D/P
0.6
0.4
0.2
0.0
0
2
4 Stunden
GLUKOSE
1.0
0.8
D/DO
low transporter
low average transporter
high average transporter
high transporter
0.6
0.4
0.2
0.0
0
0.035
0.030
0.025
0.020
D/P
0.015
0.010
0.005
0.0
0
Andreas Vychytil, 2013
2
4 Stunden
PROTEIN
2
4 Stunden
Siebeffekt für Natrium an der
Peritonealmembran
140
Dialysat - Natrium (mmol/l)
1.36%
135
3.86%
130
125
120
115
0
100
200
300
Zeit (Minuten)
400
500
Rippe B et al, Adv Perit Dial, 1991
Andreas Vychytil, 2013
Messung des Kt/V und der Kreatininclearance
• 24-h-Dialysat (z.B. bei CAPD aus jedem der 4 Auslaufbeutel
eine Probe und Dokumentation der genauen Auslaufmenge)
• 24-h-Harn
• Blutabnahme (Zeitpunkt: bei CAPD egal, bei APD
idealerweise zwischen 2 Cyclertherapien)
Gesamt-Kt/V = peritoneales + renales Kt/V
Gesamt-Kreatinin-Clearance = peritoneale + renale Clearance
Pro Woche!
Andreas Vychytil, 2013
Peritoneales Kt/V
K=
DHarnstoff
PHarnstoff
x 24 h-Auslaufvolumen
Zeit: x 7
pK t / V
Körperwasser
KG x 0,6
KG x 0,55
Watson-Formel
Andreas Vychytil, 2013
Renales Kt/V
K=
UHarnstoff
PHarnstoff
x 24 h-Harnmenge
Zeit: x 7
rK t / V
Körperwasser
KG x 0,6
KG x 0,55
Watson-Formel
Andreas Vychytil, 2013
• Peritoneale Kreatinin-Clearance =
D Kreatinin / P Kreatinin x 24 - h - Dialysatauslauf x 7
• Renale Clearance =
renale Kreatinin-Clearance + renale Harnstoff-Clearance
________________________________________________
2
Renale Kreatinin-Clearance =
U Kreatinin / P Kreatinin x 24 - h- Harnmenge x 7
Renale Harnstoff-Clearance =
U Harnstoff / P Harnstoff x 24 - h- Harnmenge x 7
standardisiert auf 1.73 m2 Körperoberfläche
Andreas Vychytil, 2013
Einfluss des Kt/V auf das Patienten-Überleben
und das klinische Überleben
Lo WK et al, Kidney Int 64: 649-656, 2003
Patienten-Überleben
Klinisches Überleben
100
100
90
90
%
80
70
80
60
70
60
n.s.
0
6
P < 0.05
für Kt/V 1,5 – 1,7 vs andere
50
12
18
24
30
36
40
0
Zeit an der CAPD (Monate)
Kt/V 1,5 - 1,7
Kt/V 1,7 - 2,0
6
12
18
24
30
Zeit an der CAPD (Monate)
Kt/V > 2,0
36
Effekt der peritonealen Clearance auf das
Überleben anurischer Peritonealdialyse-Patienten
Jansen et al, NECOSAD Study Group, Kidney Int 68: 1199-1205, 2005
Kt/V (pro Woche)
< 1.7
≥ 1.7
< 1.5
≥ 1.5
RR
95% CI
P-Wert
1.47
1.00
3.28
1.00
(0.70 - 3.12)
0.31
(1.25 – 8.60)
0.02
Kreatinin-Clearance (L/Woche1.73 m2)
1.37
(0.58 – 3.20)
< 45
1.00
≥ 45
3.26
(1.24 – 8.55)
< 40
1.00
≥ 40
0.46
0.02
Influence of peritoneal ultrafiltration on mortality in
86 anuric peritoneal dialysis patients
Lin X et al, Nephrol Dial Transplant 25: 2322-2327, 2010
Multivariate Cox regression analysis
UF ≥ 1 L/24 h
RR (95% CI)
UF < 1L/24 h
Andreas Vychytil, 2013
Age
1.064
(1 year)
(1.019 - 1.111)
Serum albumin
(1g/L)
0.850
(0.744 - 0.973)
UF (time)
0.800
(100 ml/24 h)
(0.709 - 0.901)
Influence of hydration status on survival of
hemodialysis patients
Chazot C et al, Nephrol Dial Transplant 27: 2404 – 2410, 2012
Internationale Empfehlungen zur
adäquaten Peritonealdialyse
EBPG 2005
DOQI 2006
ISPD 2006
Flüssigkeitsentzug
(gesamt)
≥ 1000 ml/Tag
ausgeglichene
Bilanz, keine
Zielparameter
ausgeglichene
Bilanz, keine
Zielparameter
Wöchentliches Kt/V
(gesamt)
≥ 1,7
≥ 1,7
≥ 1,7
Wöchentliche
Kreatinin-Clearance
(gesamt)
nur bei APD*:
≥ 45 L
nicht
bestimmen
nur bei APD:
≥ 45 L
Parameter
* bei langsamen peritonealen Transportraten
Zwei einfache Regeln für
Dialysepatienten:
SALZ MACHT DURSTIG
(8g Kochsalz binden 1 Liter Wasser)
IN MUST BE OUT !*
Salz- und Flüssigkeitszufuhr müssen der Menge
angepasst werden, die auch entfernt werden kann
Peritoneale
UF und NaEntfernung
+
Wasser- und
Na-Entfernung
durch RRF
+
Medikation
(Diuretika/
Saluretika)
↑
CAPD
Bei APD möglichst lange Dialysatverweilzeiten pro Cycler-Zyklus
Icodextrin-hältige Dialyselösung in der langen Verweilzeit
* Lameire N, ISPD Hongkong 2006
Einfluss der automatisierten Peritonealdialyse
auf die peritoneale Natriumelimination
Rodriguez-Carmona A et al, Am J Kidney Dis 2004
Prospektive, nicht-randomisierte Studie (CAPD n=53, APD n=51),
durchschnittliche Beobachtungszeit 28.9 Monate,
peritoneale Glukose-Zufuhr CAPD 99.6 ± 29.1 g; APD 138.9 ± 35.4 g
Peritoneale Natriumelimination
(mM/Tag)
250
CAPD
APD
*
150
*
*
100
*
*
50
*
*
* P < 0.05 vs Beginn
0
0
4
8 12 16 20 24
Monate
Mortalität
Zusammenhang zwischen
Natrium/Wasserzufuhr und Mortalität
Dong J et al,
Clin J Am Soc Nephrol 5:
240-247, 2010
zu niedrig
Malnutrition
Natriumzufuhr (im Verhältnis
(Wasserzufuhr) zur Ausscheidung)
zu hoch
Überwässerung
Hypertonie
Peritonealer Transport in Abhängigkeit vom
Molekuklargewicht (in Dalton)
1.0
Harnstoff (MG 60)
Kreatinin (MG 113)
0.9
D/P (D/D 0)
0.8
0.7
Vitamin B 12 (MG 1352)
0.6
0.5
0.4
Inulin (MG 5500)
0.3
0.2
0.1
Glukose (MG 180)
Albumin (MG 69000)
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Dialysatverweilzeit (Stunden)
Andreas Vychytil, 2013
9
Einfluss der Zahl der CAPD-Wechsel auf die
peritoneale Clearance
Keshaviah P et al, Kidney Int 1992
100
Zahl der
CAPD Wechsel
Wöchentliche Clearance
90
80
5
70
4
60
3
50
2
40
30
20
10
0
10
100
1000
Molekulargewicht
10000
100000
Beta-2-microglobulin clearances with
different APD regimens
1.75
continuous
1.25
1.00
intermittent
0.75
0.50
A. Vychytil – Medical University Vienna
CT
(9 PD
h) 25
+ L
2L
IP
(1 D 3
0
0
h) L
TP
(1 D 3
0
0
h) L
IP
(9 D 1
h) 5 L
0.00
CT
(9 PD
+ h) 10
L
2L
+
2L
0.25
TP
(9 D 1
h) 5 L
ß2 microglobulin-clearance
(L/treatment)
1.50
Influence of glucose load on peritoneal
membrane function
Davies SJ et al; J Am Soc Nephrol 12: 1046-1051, 2001
0.85
0.75
0.7
* P < 0.05 between
groups
Stable solute transport
Increasing solute
transport
*
*
0.55
0.5
* P < 0.05 between
groups
65000
Lambie ML et al, Kidney Int 78: 611-618, 2010:
60000
*
*
*
*
*
Patienten mit
55000
enkapsulierender peritonealer Sklerose (n=9)
50000
vs Kontrollpatienten
(n=36)
0.65
0.6
Glucose Exposure (grams/year)
Solute Transport
(D/P creatinine at 4 hours)
0.8
70000
45000
- Signifikant höhere peritoneale Glukoseexposition
40000
- Signifikant niedrigere Restnierenfunktion
35000
Start
Year
1
Year
2
Year
3
Year
4
Year
5
30000
Year
1
Time on Treatment
A. Vychytil - Medizinische Universität Wien
Year
2
Year
3
Year
4
Year
5
Initiation of glucose-based peritoneal dialysis is associated with
increased prevalence of metabolic syndrome (MS)
in non-diabetic PD patients
Jiang N et al, Blood Purif 26: 423-428, 2008
Association between baseline
values and time to MS
before PD
after PD
90
P-value
80
Prevalence (%)
70
BMI
<0.001
Triglycerides
0.001
Age
0.013
CRP
0.015
Estimated peritoneal
glucose exposure
0.030
60
50
40
30
20
10
0
MS
Andreas Vychytil, 2013
High
BMI
High
Glucose
High
TG
Low
HDL-C
Metabolic syndrome predicts mortality in non-diabetic
peritoneal dialysis patients
Park JT et al, Nephrol Dial Transplant 25: 599-604, 2010
1.0
without metabolic
syndrome
Cumulative survival
0.8
with metabolic
syndrome
0.6
P-value
High blood pressure
0.08
High triglycerides
n.s.
Low HDL
n.s.
High glucose
n.s.
High BMI
n.s.
Metabolic syndrome
0.03
0.4
0.2
P=0.02
0.0
0
10
20
30
40
Analysis time (months)
Andreas Vychytil, 2013
50
60
Kontinuierliche ambulante
Peritonealdialyse (CAPD)
CAPD - Beginn bei Patienten mit RRF:
4 x 1,5 Liter mit 1,36%/1,5% Glukose
Möglichkeiten der Intensivierung:
• Optimierung des Füllvolumens (bis 2,5 L)
• Optimierung der Zahl der Dialysatwechsel (maximal 4 x/Tag)
• Icodextrin für die nächtliche Verweilzeit
(außer bei langsamen peritonealen Transportraten)
• Erhöhung der Dialysatglukosekonzentration (max. 1 hochproz. Beutel)
• Umstellung auf APD (primäre Wahl bei high transporter)
Automatisierte Peritonealdialyse (APD)
APD - Beginn bei Patienten mit RRF:
Nächtliches Behandlungsvolumen 10 Liter (1,36%/1,5% Glukose,
Füllvolumen pro Zyklus 2-2,5 Liter, Behandlungszeit 9 Stunden)
Letzter Beutel (Tagesfüllung) mit 1 Liter Icodextrin-hältiger Lösung
Möglichkeiten der Intensivierung:
• Optimierung des Füllvolumens (bis 3 L in der Nacht, bis 2,5 Liter tagsüber)
• Steigerung des nächtlichen Behandlungsvolumens bis maximal 15 L
• Manuelle Tageswechsel (1-2 in der langen Tagesverweilzeit)
• Verlängerung der Behandlungszeit am Cycler (bis max 10 h)
• Erhöhung der Glukosekonzentration (≤50% hochprozentige Beutel)
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Gesundheitswesen
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