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Bilanzierung in Dialysegeräten oder wie funktionieren

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05 / September 2012
Bilanzierung in Dialysegeräten oder wie funktionieren Bilanzkammersysteme?
Farben der Gesundheit
Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Dialyse
Deutsches Lipidapherese-Register
FAQs zur novellierten Trinkwasserverordnung
Gefährdungsbeurteilung als zentrales Element des Arbeitsschutzes
Definition nephrologischer Fachpflege
Moderne Katheter Locklösungen
Wie viel Unterstützung benötigen niereninsuffiziente Patienten bei der
Entscheidungsfindung zur Nierenersatztherapie?
DIALYSE gestalten
zukunftsorientiert • interdisziplinär • praxisnah
5. bis 7. April, Berlin Spandau
Alle Infos unter:
www.hauptstadtkongress-2013.de
Hauptstadtkongress 2013
Berufsbegleitende Aktualisierung des Wissens und eine kontinuierliche Erweiterung der fachlichen Kompetenz gehören zum ärztlichen und pflegerischen Selbstverständnis.
Fortbildung hat eine große qualitätssichernde Bedeutung in der
Pflege und Medizin und ist nur dann erfolgreich, wenn sie einerseits objektive Wissens- und Handlungslücken schließt und
andererseits das subjektiv empfundene Fortbildungsbedürfnis
befriedigt. Die dargebotenen wissenschaftlichen und verfahrenstechnischen Erkenntnisse müssen von hoher praktischer Relevanz sein und einen Transfer in die tägliche Routine erlauben.
Ist dies nicht der Fall, verkümmern Fortbildungsbemühungen
bestenfalls zu einer Art Alltagsflucht mit entspannender Wirkung
und temporären intellektuellen Anreizen.
Die Redaktion des Spektrum der Dialyse & Apherese hat von
Anfang an großen Wert auf den praktischen Nutzen der veröffentlichten Beiträge gelegt. Der enorme Zuspruch für unser Praxisheft
fußt zu einem erheblichen Teil auf dieser redaktionellen Leitlinie.
Nun wollen wir noch einen Schritt weitergehen. Vom 5. bis 7.
April 2013 wird das Spektrum-Team gemeinsam mit dem
Berufsverband fnb eine neu gestaltete Kongressveranstaltung
für Pflegende und Techniker in der Hauptstadt Berlin anbieten:
den Hauptstadtkongress 2013.
Das Ziel des Hauptstadtkongresses ist es natürlich Ihrer Neugier
nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen nachzukommen, aber auch - vielleicht sogar vor allem - ausreichenden Raum
für die Aktualisierung und Diskussion grundlegender Aspekte
der täglichen Arbeit zu bieten. Am besten Sie überzeugen sich
selbst von dem neuen Veranstaltungskonzept in einer interessanten Stadt und einem außergewöhnlichen Kongressgelände. Mehr
dazu gibt es in der nächsten Ausgabe. Wir freuen uns auf den
Dialog mit Ihnen.
Nehmen Sie sich nun die Zeit für einen Blick in unsere neuste
Ausgabe, die, unserem Motto folgend, wieder einen interessanten
Mix aus grundlegenden Erläuterungen und aktuellen Neuigkeiten
rund um das Thema extrakorporale Blutbehandlung bietet.
3
4
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
Inhalt Ausgabe 05
Dialyse
Bilanzierung in Dialysegeräten oder wie funktionieren Bilanzkammersysteme?
Gerd Breuch, Nipro Europe N.V.
6
Wie viel Unterstützung benötigen niereninsuffiziente Patienten bei
der Entscheidungsfindung zur Nierenersatztherapie?
Dr. rer. biol. hum. Martina Oldhafer MBA, amedes GmbH
40
Apherese
Deutsches Lipidapherese-Register
Dr. Werner Kleophas, Wissenschaftlicher Leiter WiNe
Dipl.-Chem. Natalie Salih, Kaneka Pharma Europe N.V.
20
Technik
Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Dialyse
Dipl.-Ing. (FH) Christian Rosenzweig, iSYMED GmbH
16
Hygiene
FAQs zur novellierten Trinkwasserverordnung
Dr. Rüdiger Holtmann, Mikrobiologisches Labor Dr. Michael Lohmeyer GmbH
24
Management
Gefährdungsbeurteilung als zentrales Element des Arbeitsschutzes
Christophor von Malsch, Nephro-Medical GmbH
26
Pflege
Definition der nephrologischen Fachpflege
Dr. rer. medic. Dietmar Wiederhold, AWO Gesundheitsdienste GmbH
Kerstin Gerpheide, 2. Vorsitzende des fnb e.V.
34
Panorama
Farben der Gesundheit
Dipl.-Ing. (FH) Falk Sommer, Phoenix Raum Konzept GmbH
12
Moderne Katheter Locklösungen
Prof. Dr. Claus Herdeis, Universität Würzburg
30
Nachlese 21. Dialysefachtagung Erfurt
38
Mitteilungen
11
Kongresskalender 2012
33
5
Technik leicht und verständlich.
Technik leicht und verständlich.
Gerd Breuch
Nipro Europe N.V.
Weihoek 3H
1930 Zaventem
Belgien
gerd.breuch@nipro-europe.com
www.nipro-europe.com
Sehr geehrte Leser, in der letzten Ausgabe des Spektrums (04 / April 2012) haben wir den Weg des Dialysewassers (Permeat) vom Eintritt in das Dialysegerät bis hin zur fertig hergestellten, physiologisch temperierten
Dialysierlösung betrachtet.
In dieser Ausgabe verfolgen wir den Weg der Dialysierlösung weiter in das sogenannte Bilanzierungssystem.
Bilanzierung in Dialysegeräten
oder wie funktionieren Bilanzkammersysteme?
Das Bilanzierungssystem hat die Aufgabe, die
fertige Dialysierlösung kontinuierlich zum und
durch den Dialysator bis hin zum Ausguss zu befördern. Eine weitere wichtige Aufgabe dieses Systems ist die präzise Realisierung der vom Anwender eingestellten Ultrafiltrationsmenge pro Stunde
im geschlossenen System (Erläuterung folgt).
In den Dialysegeräten der in Deutschland etablierten Hersteller finden sie diesbezüglich unterschiedlichste technische Lösungen. Sie basieren
auf:
• Elektromagnetischen Flussmessern (Gambro
Ak 200) oder Massendurchflussmessern die
sich des Coriolis-Effekts (Trägheitskraft von
Flüssigkeit in schwingenden Rohren) bedienen
(Gambro Artis). Diese Systeme sind genau,
aber oft störanfällig oder müssen ihre Stabilität (Coriolis) in Dialysegeräten erst noch be-
weisen.
• Duplexpumpentechnik (Nikkiso DBB): Dabei
wird das Bilanzierungssystem mittels einer doppelt ausgeführten Kolbenhubpumpe mit zwei
großen Kammern von jeweils 16,6 ml Volumen
realisiert. Während eine der beiden Kolbenpumpe
exakt 16,6 ml Dialysierlösung zum Dialysator
in das geschlossene System pumpt, entzieht
die zweite Pumpe dem geschlossenen System
exakt die gleiche Menge an verbrauchtem
Dialysat. Nachteil an diesem System ist die
regelmäßig notwendige Wartung.
6
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
• Bilanzkammersystem (Fresenius 5008, Nipro
Surdial X): Hierbei ist das Bilanzierungsystem
mittels einer volumenstarren Bilanzkammer
realisiert, die durch eine flexible Membran in
eine Seite mit frischer Dialysierlösung und eine
mit verbrauchtem Dialysat unterteilt ist. Zur
Herstellung eines kontinuierlichen Flusses sind
zwei Bilanzkammern notwendig.
Da das Bilanzkammersystem hochpräzise,
äußerst stabil, sehr sicher und somit das
Verfahren der Wahl ist sowie darüber hinaus
in den meisten Geräten weltweit zur Anwendung kommt, werde ich in den nachfolgenden
Ausführungen, der Relevanz folgend, nur
dieses detaillierter erläutern.
Fangen wir mit einer Gesamtdarstellung der
Bilanzierung an (Abb. 1 nächste Seite). Lassen Sie
sich von diesem komplexen Flussdiagramm nicht
irritieren.
Im Wesentlichen sehen Sie in Abb. 1 zwei ovale, volumenstarre Bilanzkammern (BK1 und BK2). Jede
Bilanzkammer ist mit einer elastischen Gummimembran (orange) in zwei Kammern unterteilt und
hat 4 Anschlüsse, wobei 2 als Zuläufe und 2 als
Abläufe dienen, die jeweils mit einem Magnetventil
geöffnet
oder geschlossen
werden können.
Eine Seite der Bilanzkammer (rechts neben der
orange gekennzeichneten Bilanzkammermembran) ist immer nur mit verbrauchtem Dialysat in
Kontakt, die andere Seite immer mit frischer Dialysierlösung (links neben der orange gekennzeichneten Bilanzkammermembran).
Abb. 1:
Arbeitsprinzip des
Bilanzkammersystems
Ferner sehen Sie in Abb. 1:
Flusspumpen
Flusspumpe 1 transportiert verbrauchtes Dialysat in Richtung BK1 und drückt
gleichzeitig frische Dialysierlösung in Richtung
Dialysator. Flusspumpe 2 transportiert frische
Dialysierlösung aus der Dialysierlösungsaufbereitung des Dialysegeräts in Richtung BK2 und drückt
gleichzeitig verbrauchtes Dialysat in den Ausguss.
Dialysatdrucksensor
Dieser Sensor misst den Druck im abfließenden Diaylsat hinter dem Dialysator.
Der Druck ist abhängig von der Höhe der eingestellten Ultrafiltration und dem verwendeten Dialysatortyp. Bei der Verwendung von High-flux Dialysatoren
ist der Druck meist schwach positiv, bei Low-flux
Dialysatoren eher negativ. Ferner gilt die Regel: Je
höher die Ultrafiltration desto geringer der Dialysatdruck. Der gemessene Druckwert fließt in die Kalkulation des TMP ein.
volumetrische Ultrafiltrationspumpe
Diese entnimmt dem geschlossenen
Kreislauf Flüssigkeit und steuert damit
die Ultrafiltration (dazu später mehr).
Drossel
Diese ist so eingestellt, dass die Entleerung der Bilanzkammer in Richtung
Dialysator mit einem gleichmäßigen Fluss erfolgt.
Anstatt einer Drossel könnte hier beispielsweise
auch ein Nadelventil verwendet werden.
Bypass-Magnetventile
Diese sind in unseren Abbildungen offen. Wären Sie geschlossen, würde die
Dialysierlösung am Dialysator vorbeigeleitet. Das
Dialysegerät wäre im sogenannten Bypass. Wenn
der Patient sequentiell ultrafiltriert (Bergstroemen,
Iso UF) wird, ist das Bypass-Magnetventil 1 geschlossen.
Luftabscheider
Dieser gibt die im Dialysat vorhandene Luft
an die Atmosphäre ab.
7
Technik leicht und verständlich.
Die Funktionalität des Bilanzkammersystems betrachten wir im Folgenden. Dabei schauen wir zunächst
auf die Bilanzkammer 1.
Abb. 2:
Bilanzkammer BK1
Bilanzkammer 1 (Abb. 2) nimmt gerade das verbrauchte, mit harnpflichtigen Substanzen beladene
Dialysat aus dem Dialysator auf.
Dieses Dialysat, schiebt die Bilanzkammermembran von rechts nach links und verdrängt damit
frische Dialysierlösung aus der linken Seite der Bilanzkammer 1 in Richtung Dialysator. Wenn die Bilanzkammermembran an der linken Innenwand der
Bilanzkammer angekommen ist, werden sich die
Ventile 1a und 3b schließen sowie 1b und 3a öffnen
(Abb. 3). Frische Dialysierlösung wird in die Bilanzkammer strömen und die Bilanzkammermembran
von links nach rechts schieben.
Dadurch wird das vorher eingelaufen verbrauchte
Dialysat in den Ausguss verdrängt.
Um einen kontinuierlichen Fluss im Dialysator zu
gewährleisten, müssen zwei Bilanzkammern komplementär zueinander funktionieren.
Bilanzkammer 2 (Abb. 3) nimmt frisch zubereitete Dialysierlösung aus der Dialysierlösungsaufbereitung (siehe Spektrum 04 / April 2012) auf.
Diese Dialysierlösung schiebt die Bilanzkammer-
membran von rechts nach links und verdrängt damit verbrauchtes Dialysat in den Ausguss.
Wenn die Bilanzkammermembran an der rechten
Innenwand der Bilanzkammer angekommen ist,
werden sich die Ventile 2b und 4a schließen sowie
2a und 4b öffnen. Verbrauchtes Dialysat aus dem
Dialysator wird die Bilanzkammermembran von
Abb. 3:
Bilanzkammer BK2
8
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
rechts nach links schieben und die vorher eingelaufene frische Dialysierlösung zum Dialysator befördern.
In den nächsten Bilanzkammerzyklen werden beide Bilanzkammern jeweils die Funktion der anderen Bilanzkammer übernehmen. Dazu müssen nur
die geschlossenen Magnetventile geöffnet und die
geöffneten geschlossen werden. Es ist einerseits
(links der beiden orange gekennzeichneten Bilanzkammermembranen) immer gewährleistet, dass
Dialysierlösung kontinuierlich zum Dialysator fließt
und frische Dialysierlösung neu in das Bilanzierungs-
system strömt. Andererseits (rechts der beiden
orange gekennzeichneten Bilanzkammermembranen) kann verbrauchtes Dialysat aus dem Dialysator
abfließen und in den Ausguss transportiert werden.
Die technische Ausführung mit zwei Bilanzkammern ermöglicht somit einen konstanten Fluss der
frischen Dialysierlösung zum Dialysator und des
verbrauchten Dialysats in den Ausguss. Der Fluss
stockt nur sehr kurz bei der Umschaltung beider
Bilanzkammern.
Bleibt noch die Frage: Wie funktioniert die Ultrafiltration? Hierzu beachten Sie bitte Abb. 4.
Abb. 4:
Der geschlossene Kreislauf/
Ultrafiltration
Die gestrichelte grüne Linie umrandet den geschlossenen Flüssigkeitskreislauf (in diesem Beispiel). Dieser wird oft auch geschlossenes System genannt
und ist charakterisiert durch die Eigenschaft, dass
die einlaufende Flüssigkeitsmenge exakt der auslaufenden Flüssigkeitsmenge entspricht. Wenn der Bilanzkammerzyklus wechselt, würde der geschlossene Kreislauf komplementär verlaufen.
Die Dialysierlösung/Dialysat bewegt sich also immer in einem geschlossen Flüssigkeitskreislauf. Nur
die Ultrafiltrationspumpe (UF-Pumpe) kann diesem
Kreislauf Flüssigkeit entziehen. Das Entziehen von
Flüssigkeit aus einem geschlossen Kreislauf senkt
den Druck in diesem. Es entsteht eine Art Sog. Der
Dialysator ist auch Bestandteil des geschlossenen
Dialysatkreislaufs, daher wirkt dieser Sog auch auf
der Dialysatseite des Dialysators.
Da die Hohlfasermembranen im Dialysator wasserdurchlässig sind, führt dieser Sog zum Übertritt von
Wasser aus dem Blut durch die Hohlfasermembran
in das Dialysatkompartiment. Die Hohlfasermembran ist die einzig durchlässige Stelle im gesamten
geschlossenen Kreislauf.
Die Ultrafiltrationspumpe arbeitet volumetrisch, das
heißt sie entzieht dem geschlossenen Kreislauf eine
definierte Menge pro Hub. Genau diese Menge holt
sich der geschlossene Kreislauf aus dem Blut des
Patienten durch die Hohlfasermembran des Dialysators zurück.
9
Technik leicht und verständlich.
In der Praxis sieht das folgendermaßen aus:
Nehmen wir an, dass die Ultrafiltrationspumpe
pro Hub 2 ml aus dem geschlossenen Kreislauf entziehen kann und sie bei einer 5-stündigen Behandlung eine Gesamtultrafiltrationsmenge von 1200 ml eingestellt haben.
Die Ultrafiltrationspumpe entzieht dem geschlossenen Kreislauf somit:
2 Hübe pro Minute
-> 4 ml x 60 (Minuten)
-> 240 ml/h x 5 Stunden
-> 1200 ml.
Da Bilanzkammersysteme und Ultrafiltrationspumpen gewisse Toleranzen haben, kann es zu
geringen Abweichungen von der eingestellten Ultrafiltrationsmenge kommen.
In manchen Dialysegeräten sind diese
Abweichungen so groß (≥ 50 ml/h), dass die
Hersteller dem Anwender nicht erlauben
eine 0-Ultrafiltration einzustellen, da das Gerät immer eine gewisse Mindest-Ultrafiltration ausführt.
Ausblick
Ich hoffe, dass es auch diesmal gelungen ist dieses komplexe technische System anschaulich darzustellen. In der nächsten Ausgabe werden wir uns an das Thema Ultrafilter (Sterilfilter, Dialysatfilter) in Dialysegeräten wagen. Hier gibt es durchaus signifikante Unterschiede zwischen den einzelnen Gerätetypen.
An dieser Stelle auch wieder vielen Dank an meine
Kollegen Yoji Yanagimoto und Frank Biermann.
Abb. 5:
High-End Dialysegerät Nipro
Suridal X mit Bilanzkammersystem
DGfTM e.V.
Geschäftssstelle
c/o Kirsten Gerber
Grethe-Jürgens-Str. 30
30655 Hannover
transitionsmedizin@gmail.com
Professionelle Hilfe für chronisch kranke Kinder an der Schwelle zum
Erwachsenwerden - Deutsche Gesellschaft für Transitionsmedizin e.V.
gegründet
Erwachsenwerden – das ist ein langer Prozess, der
für Kinder und Jugendliche nicht selten Probleme
mit sich bringt. Das gilt besonders, wenn sie chronisch krank sind: Dann einen reibungslosen Übergang von der Kinder- in die Erwachsenenmedizin zu
bewerkstelligen, ist eine anspruchsvolle Aufgabe.
Um bestehende Ansätze und Konzepte zusammenzuführen und weiterzuentwickeln, hat sich jetzt
in Hannover die „Deutsche Gesellschaft für Transitionsmedizin e.V.“ (DGfTM) gegründet. Darin engagieren sich Fachleute mehrerer großer Kliniken und
Krankenhausträger Deutschlands.
Nähere Informationen und Anträge auf Mitgliedschaft
erhalten Sie bei Frau Breuch (k.breuch@gmx.de).
10
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
In Hannover wurde die Deutsche Gesellschaft für Transitionsmedizin (DGfTM) e.V. gegründet. Foto (v.l.): Dr. Ansgar Reising,
Dr. Martina Oldhafer (Vereinsvorsitz), Dr. Daisy Hünefeld, Prof. Dr.
Gisela Offner, Prof. Dr. Lars Pape (Schriftführer), Dr. Silvia Müther
(Stellvertreter), Florian Schliewe, Kirsten Gerber, nicht anwesend:
Kristina Breuch (Kassenwart)
Mitteilungen
Die Geschäftsstelle der DGFF (Lipid-Liga) e.V. zieht um.
Ab 12. Juni 2012 ist die Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF(Lipid-Liga) e.V. unter einer neuen Anschrift
erreichbar:
DGFF (Lipid-Liga) e. V
Bunsenstraße 5
82152 Planegg bei München.
Tel.: (0 89) 7 19 10 01, Fax: (0 89) 7 14 26 87
E-Mail: info@lipid-liga.de
Internet: www.lipid-liga.de
Die weiteren Kontaktdaten zur Geschäftsstelle bzw. den Mitarbeiterinnen sind unverändert.
DGFF­-Geschäftsstelle
Bunsenstr. 5
82152 Planegg b. München
Tel. 089 - 7191001
Fax 089 - 7142687
info@lipid­-liga.de
www.lipid-liga.de
Neuer Webauftritt der DGAHD:
www.dgahd.de
Die Deutsche Gesellschaft für angewandte Hygiene
in der Dialyse e.V. hat einen neuen Webauftritt.
Hier finden sie alle Informationen zur Arbeit der Gesellschaft, zu unseren Mitgliedern und Veröffentlichungen. Über das Kontaktformular können sie
sich einfach und schnell mit ihren Anliegen an den
Verein wenden.
DGAHD e.V.
48149 Münster
Geschäftssstelle
Kirchweg 4b
06120 Halle / Saale
info@dgahd.de
www.dgahd.de
Nachträge Spektrum der Dialyse & Apherese, Ausgaben 02 und 03
Ausgabe 02, Auswirkungen des geplanten Versorgungsgesetzes auf Arztpraxen (S.10 ff)
Zwischenzeitlich ist das neue Versorgungsstrukturgesetz in Kraft. Das im ursprünglichen Gesetzesentwurf
vorgesehene Vorkaufsrecht wurde nicht in das Gesetz übernommen. Grund hierfür waren die in dem vorgenannten Artikel dargestellten Probleme bei der Ausübung eines Vorkaufsrechts. Stattdessen kann der
Zulassungsausschuss nunmehr nach § 103 Abs. 3 SGB V einen Antrag auf Nachbesetzung ablehnen,
wenn dieser „aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist“. Im Falle der Ablehnung des Antrags hat die
Kassenärztliche Vereinigung dem Vertragsarzt (oder seinen Erben) eine Entschädigung in Höhe des Verkehrswerts der Arztpraxis zu zahlen. Auf die Problematik der Ermittlung eines Verkehrswertes habe ich in
dem oben genannten Aufsatz bereits hingewiesen.
Klaus G. Finck
Rechtsanwalt, Steuerberater
Kanzlei Finck Althaus Sigl & Partner
Nußbaumstraße 12
80336 München
finck@finck-partner.de
www.medizinrechtsteuern.de
Ausgabe 03, Was ist meine Praxis wert? (S. 16 ff)
In der Ausgabe 03 habe ich die Grundzüge der Bewertung nach der Ärztekammermethode von 2008 und
nach der modifizierten Ertragswertmethode dargestellt. Ein ergänzender Hinweis dazu: Das Resümee, wonach die Ärztekammermethode in der Regel zu höheren Bewertungsergebnissen führt als die modifizierte
Ertragswertmethode, gilt nur, wenn derselbe Prognosefaktor angewandt wird. Bei Ansatz eines höheren
Multiplikators als bei der Ärztekammermethode führt hingegen die modifizierte Ertragswertmethode zu
einem höheren Praxiswert.
11
Farben der Gesundheit
Welche Farbe hat „gesund“?
Falk Sommer
Dipl.-Ing. (FH) Medizintechnik
Phoenix Raum Konzept GmbH
Lorenzengasse 20
98631 Grabfeld/OT Behrungen
info@phoenixraumkonzept.com
www.phoenixraumkonzept.com
Sie wünschen sich für ihre Dialyse eine neue Wandfarbe? Weil sie finden, das bisherige Ocker erschien
zu ihren dunklen Praxismöbeln etwas langweilig, bestellen Sie sich bei ihrem Maler einen frischen blauen
Wandanstrich. Sie übergeben dem Handwerker ihres Vertrauens schnell noch den Praxisschlüssel, für eine
ausführliches Gespräch bleibt keine Zeit mehr, und fahren in den Urlaub.
Gut erholt kommen sie in ihre neu gestaltete Praxis und ein satter blauer Farbton auf den Wänden empfängt sie. Sie sind enttäuscht und beginnen zu frösteln, hatten sie sich doch ein zartes Himmelblau vorgestellt, das Weite signalisieren soll und erleben nun tiefes kaltes Wasser...
Es ist heute unumstritten, dass unsere Wahrnehmung von Farben weit über die physikalische Bestimmung von Lichtreizen hinausgeht.
Morphologisch gesehen gibt es im menschlichen
Auge Zapfen, die für rotes, grünes und blaues Licht
empfindlich sind. Dabei ist das für uns sichtbare
Licht nur ein kleiner Teil einer physikalischen Dimension. Das Licht, also die elektromagnetische Strahlung, die für den Menschen sichtbar ist, hat eine
Wellenlänge von etwa 400 bis 700 nm. Unser visuelles System deutet die Strahlung mit den verschiedenen Wellenlängen und lässt uns „Farben sehen“.
Wir unterscheiden in der Psychophysik der Farbwahrnehmung zwischen unbunten Farben (Weiß
über Graustufen bis Schwarz) und bunten Farben
(Rot, Gelb, Grün usw.). Der normal farbtüchtige
Mensch kann jedoch zwischen 2 und 7 Millionen
Farbvalenzen wahrnehmen.1
In der Menschheitsgeschichte haben Wissenschaftler und Künstler immer wieder versucht mithilfe von
verschiedenen Systemen eine gewisse Ordnung
in die Farbvielfalt zu bringen. Wahrscheinlich war
Aristoteles der erste Mensch, der Farbmischungen
untersucht hat.
Im gleichen Jahr (1810), in dem Goethe seine
„Farbenlehre“ mit dem Farbenkreis veröffentlichte,
stellte der bedeutende deutsche Maler Phillip Otto
Runge eine Farbenkugel vor. Erstmals werden Farben in einem dreidimensionalen Raum geordnet.
Bis heute gibt es eine Vielzahl von Systemen, die
Farben und deren Mischungen darstellen. Neuere
Systeme berücksichtigen auch noch den Einfluss
von Helligkeit und Sättigung, wie z. B. das RALDESIGN System. Es beinhaltet 1625 Farbtöne und
ist ein in der internationalen Farbmesstechnik verwendeter mathematischer Farbraum.2
12
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
Abb. 1:
Farbkörperausschnitt mit Unbuntachse4
RAL Design System
Obwohl das Farbensehen ein äußerst komplexes
Geschehen ist, zählt dieses Gebiet heute zu den
am besten erforschten Gebieten unserer visuellen
Wahrnehmung.
Neuere Entdeckungen von Genforschern und Neurobiologen liefern eine solide empirische Grundlage
für psychologische Theorien des Farbensehens.
Licht wird in Wellenlängen beschrieben, nicht in
Farben. Diese existieren für uns nur, weil unser Gehirn die Farben so interpretiert.3
Um die Anekdote erneut aufzugreifen: Wer hat den
Fehler begangen? Was die Farbauswahl betrifft niemand. Die Wände haben einen neuen Anstrich
in einem blauen Farbton erhalten. Jeder hat jedoch
von Blau eine andere Vorstellung und sie löst bei
jedem, der an dem Prozess beteiligten Personen,
andere Empfindungen, verknüpft mit bereits erlebten Gefühlen, Eindrücken und Vorstellungen, aus.
Allgemein kann gesagt werden, dass Farben unbewusste Reaktionen in Gang setzen, deren psychologische Wirkungen aus bereits gemachten
Erfahrungen hervorgehen und im Laufe der Zeit
verinnerlicht wurden. Farben lösen beim Menschen
unterschiedliche Empfindungen aus. Sie vermögen
u. a. die Pulsfrequenz und den Blutdruck zu beeinflussen. Wir empfinden bestimmte Farben als kalt,
warm, frisch, schwer oder leicht, wobei daraus gewisse Gefühle entstehen, wie z. B. freundlich, beruhigend, aufwühlend. Zu diesem Phänomen wurden
Versuche durchgeführt, bei welchem die Versuchspersonen unter dem Einfluss bestimmter Kalt- und
Warmtöne die Umgebungstemperatur schätzen
sollten. Im Vergleich zwischen der gefühlten mit
der tatsächlich gemessenen Temperatur traten
Schwankungsbreiten von 1 bis zu 4 Grad Celsius
auf.4
Was nützt uns aber dieses Wissen? Gibt es so etwas wie gruppenwirksame Empfindungen, so dass
das Wissen um Reaktionen von gewissen Farben
auf den Menschen zu deren Nutzen eingesetzt werden kann?
Bei einer Befragung von 1.888 Personen im Alter
von 14 bis 88 Jahren sollten die Teilnehmer 40 Begriffen Farben zuordnen. Dabei wurden die Farben
von 200 Gefühlen und Eigenschaften erfragt.
Dem Begriff Gesundheit ordneten 34% der Befragten die Farbe Grün, 23% Rot und 13% Blau zu.
Hoffnung war für 59% Grün, Optimismus für 22%
Gelb und für 19% Grün, Wärme ist für 47% Rot und
Freundlichkeit für 22% Blau. Der Farbe Grün wurde
von 40% der Teilnehmer das Beruhigende und von
30% die Ruhe zugeordnet. Grün gilt als die Symbolfarbe des Lebens.5
Um Farben nutzbringend einzusetzen, ist das Wissen über die psychologische Farbwirkung deshalb unabkömmlich. Bei der Inneneinrichtung von
Gesundheitseinrichtungen ist es bedeutsam zu
wissen, welche Farben Gesundheit vermitteln und
Gefühle, wie Geborgenheit, Sicherheit und Fürsorglichkeit auslösen und somit den Heilungsprozess
positiv beeinflussen. Mit dem von Prof. Dr. Venn et
al. verfassten Werk „Farben der Gesundheit“ gibt es
erstmals eine Abhandlung, in dem die Farben, die
Gesundheit assoziieren, aber auch Farben, die das
Gegenteil wie beispielsweise krank, dement, hilflos
und instabil signalisieren, in besonderer Weise recherchiert und zusammengefasst sind.
Die Kenntnis darüber, dass jede Farbe auch Synästhesien, also Mitempfindungen auslöst, wie z. B.
ein bestimmtes Raum- oder Objektgefühl, ist hilfreich, um beiden Personengruppen, den Patienten
und Mitarbeitern gerecht zu werden.
Grün, Gelb und Türkis lösen ein freies, frisches
Raumgefühl aus. Blau dagegen wirkt offen und
kühl. Im Gegensatz dazu stehen Weiß für hell und
einsam, Schwarz und Anthrazit für bedrückend und
schwer.
Das Raumgefühl von Farben in der Planung der
unterschiedlichen Funktionsbereiche zu berücksichtigen, heißt langfristig ein positives Umfeld zu
schaffen und nicht kurzlebigen Trends zu erliegen.
Die Forschungsgruppe um Prof. Dr. Venn erfasste
von 70 Personen ihre individuelle Farbneigung zu
120 vorgegebenen Begriffen. Diese Farbproben
wurden nach dem RAL-System analysiert, um wissenschaftliche Nähe zu garantieren. Etwa 340 Farbtöne sind im Buch dokumentiert und den vorgegebenen Begriffen zugeordnet.
Bei der Befragung von
70 Personen wurden
deren Farbvorstellungen
zu 120 Begriffen erfasst
und die prozentuale
Verteilung ermittelt. Die
Grafiken 2 und 3 zeigen
die Farbvorstellungen
der Befragten für „warm“
und „gesund“.
Abb. 2:
Warm - Einen angenehmen und
wärmenden Einfluss, wie die
Sonne, haben diese Farben auf
den Menschen.4
Abb. 3:
Gesund - Viele Grüntöne
bestimmen diesen Farbkreis,
den der Mensch mit Gesundheit
verbindet.4
13
Farben der Gesundheit
Abb. 4:
Praxisplanung mit Farben, die
Gesundheit signalisieren, umgesetzt mit der INNOVUS Farbpalette
Unter Verwendung der
INNOVUS Farbpalette
wurden die Farbvorschläge
für „warm“ und „gesund“
in einer 3D-Praxisplanung (Abb. 4 und 5) durch die
Firma Phoenix Raum
Konzept visualisiert.
Wie auch schon bei der Befragung von Heller
wurde für den Begriff Gesundheit zu einem hohen
Anteil die Farbe Grün gewählt. Überraschend ist
dabei, dass die Farbqualität Gesundheit besonders
viele aktive und reine Farben enthält, die anregend
und inspirierend wirken.4
Es muss also nicht immer das steril anmutende
Weiß sein. Mit Weiß verknüpfen wir in der Regel
Reinheit und Sauberkeit. In unseren kognitionsorientierten Vorstellungen, die ein Ergebnis von Gedächtnis- und Lernprozessen sind, wird die Farbe
weiß im Bereich Gesundheit und Pflege allerdings
mit distanzierend und professionell assoziert.4
Für uns als Planer besteht die Aufgabe nun darin,
die für Dialyseeinrichtungen optimale Kombination
von Farben zu finden. Der Dialysebereich soll patientenfreundlich gestaltet sein und Geborgenheit,
Hoffnung, Wärme sowie Sicherheit vermitteln. Hier
gilt es Farbkombinationen auszuwählen, die auf
Grund von Befragungen der Mehrzahl der Studienteilnehmer mit den entsprechenden Adjektiven
assoziiert wurden. „Hoffnungsvoll“ wird hauptsäch-
14
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
lich mit frischen Grüntönen, Gelb und Blau beschrieben. „Entspannend“ zeigt vorwiegend zarte Grün-,
Orange- und Gelbtöne. „Warm“ wird mit Sonne
assoziiert und zeigt ein eindeutiges Farbspektrum,
das zu fast 100% mit Rot, Orange und Gelb unterlegt wurde. Räume, die mit diesen Farben gestaltet
sind, werden wärmer empfunden als die tatsächlich
gemessene Raumtemperatur.4
Es ist erwiesen, dass ein ergonomisch gut gestaltetes
und farblich ansprechendes Arbeitsumfeld motivierend wirkt. Bei der Gestaltung der Arztzimmer liegt
die Präferenz darin, dem Behandler, der die Hauptzeit seines Tages dort verbringt, ein angenehmes,
für ihn positives Arbeitsklima zu schaffen und dabei Vorlieben für bestimmte Farben zu berücksichtigen. Natürlich sollte auch das Corporate Design
der Dialyse als Teil einer schlüssigen Corporate
Identity bei der Farbgestaltung berücksichtigt werden, um den Wiedererkennungswert der Dialyseeinrichtung zu erhöhen und die Authentizität des
Praxiseigentümers widerzuspiegeln. Farbkonzepte
wirken ehrlich, wenn sie gelebt werden.
Abb. 5:
Praxisplanung mit Farben, die
Wärme signalisieren umgesetzt
mit der INNOVUS Farbpalette
Mit unserem Team von Innenarchitekten, Architekten,
Praxisplanern, Marketingfachleuten und Medizintechnikern entwickeln wir für Dialysezentren und
Praxen eigenständige Konzepte. Dies beinhaltet
alles von der Entwicklung eines Corporate Design,
Planung, Inneneinrichtung bis hin zur medizintechnischen Ausstattung.
Innovative Produkte, wie das Medienversorgungssystem Phoenix MOVE®, Dialyse-Systemwände
und ein speziell für die Dialyse entwickeltes Möbelsystem, werden in unserer eigenen Produktion gefertigt.
Mit der INNOVUS Farbpalette der Glunz AG steht
uns eine spezielle Dekorkollektion für Möbel- und
Wandoberflächen zur Verfügung, um die gemeinsam entwickelten Ideen für ihre Dialyseeinrichtung
umzusetzen. Alle Designs der Kollektion wurden im
Rahmen der gemeinsamen Studie mit Prof. Venn
für die „Farben der Gesundheit“ aus farbpsychologischer Sicht untersucht. Die große Dekor- und
Farbvielfalt ermöglicht es, auch außergewöhnliche
Farbkombinationen auf der Basis gesundheitsfördernder Eigenschaften, besonders für den medizinischen Bereich, umzusetzen.
Resümee
Unsere Motivation war von Beginn an, die Medizintechnik in den Hintergrund treten zu lassen, dem Patienten,
der viel Zeit in der Dialyseeinrichtung verbringt, eine wohnlichere Atmosphäre zu schaffen und dem Pflegepersonal ein gutes Raumgefühl, sowohl bei der Grundriss-, als auch bei der Farbplanung zu vermitteln. Darin
besteht sicher auch die besondere Herausforderung bei der Farbgestaltung von Dialysebereichen.
Literatur / Quellenangaben:
1 Physiologie des Menschen mit Pathophysiologie; Schmidt/Lang/Heckmann; Springer Verlag; 31. Auflage; 2010
2www.colorsystem.com
3 Psychologie; Zimbardo, Philip G., Gerring, Richard J.; Springer Verlag; 7. Auflage 1999; Nachdruck 2003
4 Farben der Gesundheit; A. Venn, H. Schmitmeier, J. Venn-Rosky; Callwey; 2011
5 Wie Farben wirken. Farbpsychologie, Farbsymbolik, kreative Farbgestaltung.; Heller, Eva; Rowohlt Verlag, Reinbek 1989
15
Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Dialyse Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Dialysepatienten besonders hoch
Christian Rosenzweig
Dipl.-Ing. (FH) Biomedizinische Technik
Entwicklung und Projektleitung
iSYMED GmbH
Gebrüder-Freitag-Str. 1
35510 Butzbach
christian.rosenzweig@isymed.com
www.vascassist.com
www.isymed.com
Dialysepatienten besitzen
ein hohes Risiko für
Herzinfarkt, Schlaganfall
und periphere Arterielle
Verschlusskrankheit.
Die natürliche Alterung der Gefäße im Sinne des arteriosklerotischen Prozesses wird durch viele unterschiedliche Faktoren beschleunigt und bis zur symptombehafteten Schädigung verstärkt.
In der öffentlichen Diskussion werden die typischen Lebensstilfaktoren Rauchen, Stress, Bewegungsmangel und falsche Ernährung als primäre Ursachen genannt. Bei Patienten mit Nierenersatztherapie sind
es darüber hinaus die besonderen pathophysiologischen Umstände, die zu Gefäßschäden und damit zur
überdurchschnittlichen Morbidität und Mortalität hinsichtlich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen.
Letztlich gelten für die Arteriosklerose auch ähnliche Risikofaktoren wie für eine Nierenfunktionsstörung, allen voran das metabolische Syndrom. So lässt sich auch erklären, warum statistisch rund 50% der Dialysepatienten an Herz-Kreislauf-Erkrankungen sterben. Die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat
also gerade in der Nephrologie eine herausragende Bedeutung und liegt in der Pflicht jedes umfassenden
Therapiekonzeptes.
1. Geeignete Gefäßdiagnostik
1.1. Der Knöchel-Arm-Index
Trotz vieler Erkenntnisse zum Entstehungsprozess
der Gefäßschäden fehlen in der täglich praktizierten
Medizin noch immer flächendeckend umgesetzte
Konzepte zur Früherkennung und Prävention. Ein
wichtiger Schritt in diese Richtung ist eine therapiebegleitende Gefäßdiagnostik, die mindestens die
folgenden Kriterien erfüllt:
Beim Knöchel-Arm-Index wird durch Messung des
systolischen Blutdrucks an Oberarmen und Fußknöcheln der Druckabfall durch arterielle Stenosen
in peripheren Arterien erfasst. Die auch als Doppleroder Verschlussdruck-Messung bekannte Diagnostik wird in vielen ärztlichen Leitlinien - unter anderem
zur Hypertonie oder zum Diabetes mellitus - gefordert. Tatsächlich kann mit bemerkenswert hoher
Sensitivität und Spezifität eine periphere Arterielle
Verschlusskrankheit auf diesem Weg schnell und
sicher diagnostiziert werden. Da der Knöchel-ArmIndex dem Quotienten aus systolischem Blutdruck
am Knöchel und Oberarm entspricht und damit einen theoretischen Wertebereich zwischen 0,0 und
etwa 1,3 hat, kann über den gemessenen Wert der
Grad einer arteriellen Stenosierung abgeschätzt
werden.
• Wissenschaftlich fundierte Parameter oder
Verfahren
• Darstellung bereits vorliegender arterieller
Schädigungen in Grad und Ausmaß
• Einfache und kostengünstige Durchführbarkeit
• Geeignet für flächendeckendes und fortlaufendes Screening der gefährdeten Patienten- und
Risikogruppen
Bisher basiert präventive Herz-Kreislauf-Diagnostik
eher auf der Erfassung von Surrogat-Parametern
oder Risikofaktoren, welche nur eine sehr grobe
oder gar falsche Aussage über das tatsächliche individuelle Herz-Kreislauf-Risiko ermöglicht.
Aufwändige bildgebende Verfahren haben zwar eine
sehr gute Aussagekraft, sind vor dem Hintergrund
des Kostendrucks und der Belastung des Patienten
aber ungeeignet für Screening-Untersuchungen.
Bewährt haben sich dagegen zwei einfach zu erfassende Parameter, die bereits lange bekannt sind
und deren Bedeutung gut belegt ist: Der KnöchelArm-Index und die Pulswellengeschwindigkeit.
16
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
1.2. Die Pulswellengeschwindigkeit
Eine arteriosklerotische Gefäßveränderung führt,
wie der Name bereits suggeriert, zu einer Versteifung der Arterienwand und damit zu einer Erhöhung
der Pulswellengeschwindigkeit.
Damit ist dieser Parameter ebenfalls geeignet,
schon sehr früh im Krankheitsverlauf bestehende
oder drohende Schädigungen aufzuzeigen. Das
ist insbesondere deshalb von großer Bedeutung,
als dass die arterielle Gefäßsteifigkeit ergänzend
zur arteriellen Stenosierung eine eigene pathophysiologische Bedeutung hat. So belegen zahlreiche
Studien, dass eine erhöhte Pulswellengeschwindigkeit auch zum frühzeitigen Eintreffen der im Körper reflektierten Druckwelle am Herzen führt und
damit den Herzmuskel in mehrfacher Hinsicht belastet. Langfristig kann dies direkt zur Entstehung
einer Herzinsuffizienz führen. Auch die Bestimmung
der Pulswellengeschwindigkeit wurde deshalb als
Empfehlung in einige ärztliche Leitlinien aufgenommen.
Beide Parameter zusammen erfüllen damit bei
geeigneter apparativer Messtechnik die zuvor genannten Kriterien für eine adäquate und praxistaugliche Screening-Diagnostik.
2. Vereinfachte Diagnostik durch
geeignetes Messgerät
Ein Gerät, das beide Parameter vollautomatisch
bestimmt, ist das in Deutschland entwickelte und
produzierte Gerät „VascAssist“ der Firma iSYMED
GmbH.
Über vier gleichzeitig angelegte Blutdruckmanschetten werden dabei zunächst auf Knopfdruck
die Blutdrücke aller vier Extremitäten bestimmt, der
Knöchel-Arm-Index für beide Körperhälften berechnet und direkt am Gerät angezeigt.
In einer anschließenden Messfolge werden die vier
Pulsdruckkurven jeder Extremität für einige Sekunden aufgezeichnet und über die Laufzeitdifferenz
der Signale an Armen und Beinen die Pulswellengeschwindigkeiten links und rechts errechnet. Bereits
aus der während der Messung am Gerät angezeigten Form der Pulsdruckkurven oder Links-Rechts-
Differenzen lassen sich erste Rückschlüsse auf die
Art und Ausprägung arterieller Stenosen ziehen.
Aufgrund der Art und Weise der Bestimmung der
Pulswellengeschwindigkeit durch den VascAssist
fließt die Kurvenform in das Ergebnis des Messwertes ein und erlaubt eine Aussage, die den KnöchelArm-Index sinnvoll ergänzt. Im Falle einer Stenosierung fällt die Pulswellengeschwindigkeit nämlich
dramatisch ab („pulsus tardus, parvus et mollis“).
Dann gilt: Je niedriger die gemessene Pulswellengeschwindigkeit ist, umso ausgeprägter ist eine
arterielle Engstelle in der Peripherie.
Diesem Umstand verdankt der VascAssist einen
großen Vorteil bei der pAVK-Diagnostik gegenüber
der herkömmlichen Doppler-Messung und anderer
vergleichbarer Gerätetypen. Der Grund: Bei Diabetikern und Dialysepatienten liegt oftmals zusätzlich
zur Atherosklerose eine Mediasklerose vor. Die
spangenartigen Kalkeinlagerungen in der mittleren
Gefäßwand beeinflussen dabei das Messergebnis
der Blutdruckmessung am Knöchel derart, dass
falsch hohe Werte für den Knöchel-Arm-Index ermittelt werden, typischerweise mit Ergebnissen
über 1,3.
Eine Aussage über eine pAVK lässt der KnöchelArm-Index damit nicht mehr zu. Auf die mit dem
VascAssist bestimmte Pulswellengeschwindigkeit
hat die Mediasklerose jedoch allem Anschein nach
keine Auswirkung, weshalb sie sich weiterhin zur
Abschätzung arterieller Stenosen im Sinne eines
Screenings eignet. Der wissenschaftliche Beleg für
diesen Umstand wird derzeit im Rahmen einer klinischen Studie erbracht.
Abb. 1:
VascAssist
Ein Gerät für die Messung von Knöchel-ArmIndex und Pulswellengeschwindigkeit.
17
Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen
3. Anwendungsbereiche
4. Integration in den Praxisalltag
Die Aussagekraft der beiden genannten Parameter
liegt primär in der Diagnostik der häufig symptomlosen pAVK sowie in der Abschätzung des pAVKGrades.
Da die pAVK jedoch oft mit einer generalisierten
Atherosklerose einhergeht, ist sie auch mit koronaren oder cerebrovaskulären Gefäßschäden assoziiert. Dies erklärt auch die hohe Mortalität bei pAVKPatienten und erlaubt bei diesen Patienten die
Annahme eines erhöhten individuellen kardiovaskulären Risikos. Auch bei Wundheilungsstörungen
spielt eine einfache und quantifizierende Diagnostik
der pAVK eine zentrale Rolle.
Damit eignet sich der VascAssist in besonderem
Maße für die Ergänzung des diagnostischen Spektrums in der Dialyse und bietet die notwendige
Grundlage einer qualifizierten Präventions- und
Therapiestrategie für Gefäßschäden.
Die Messung selbst dauert nur wenige Minuten und
kann auch von unerfahrenen Anwendern durchgeführt werden.
Findet sie direkt vor der Dialysebehandlung am Behandlungsplatz statt, hat der Patient dort bereits
die notwendige liegende Position und eine ausreichend lange Ruhephase von mehreren Minuten.
Da aufgrund der eingangs genannten Risikofaktoren bei Dialysepatienten ein rasches Fortschreiten
des arteriosklerotischen Prozesses erwartet werden
muss, empfiehlt sich die regelmäßige Wiederholung
der Messung beispielweise im 3-monatigen Zyklus.
Gerade hier liegen die Vorteile einer standardisierten und einfachen Messmethode mit guter Längsschnitt-Vergleichbarkeit der Ergebnisse.
Im Falle einer frühzeitig diagnostizierten pAVK kann
mittels einer geeigneten Medikation, Lebensstiländerungen, aber vor allem auch durch Gefäßtraining,
beispielsweise in einer
Gefäßsportgruppe, sinnvoll und lebensverlängernd interveniert werden. Auch dann helfen
wiederholte VascAssistMessungen,
Behandlungserfolge darzustellen
und somit
Patienten
langfristig zu motivieren,
das Fortschreiten ihrer
Gefäßschädigung aktiv
zu verhindern.
Regelmäßige Gefäßkontrollen können die
Mortalität der Patienten
senken und ihre Lebensqualität deutlich
verbessern.
Abb. 2:
Messung von Knöchel-ArmIndex und Pulswellengeschwindigkeit
Zusammenfassung
Die Knöchel-Arm-Index-Messung und die Bestimmung der Pulswellengeschwindigkeit sind gerade für
Dialysepatienten, die ein besonders hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben, zwei wichtige Parameter für Prävention, Therapie und Erfolgskontrolle. Da die Messwerte automatisiert, kostengünstig,
wenig zeitaufwändig und sehr verlässlich bestimmbar sind, sollte ein geeignetes Messgerät in keiner Dialyseeinrichtung fehlen.
18
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
DIALYSE gestalten
zukunftsorientiert • interdisziplinär • praxisnah
5. bis 7. April, Berlin Spandau
Alle Infos unter:
www.hauptstadtkongress-2013.de
19
Deutsches Lipidapherese-Register
Lipidapherese-Therapie
PD Dr. Werner Kleophas
Wissenschaftlicher Leiter WiNe
Wissenschaftliches Institut
für Nephrologie (WiNe)
Immermannstr. 65 a
40210 Düsseldorf
Deutschland
info@wine-nephrologie.de
www.wine-nephrologie.de
Rund 400.000 Menschen sind in Deutschland von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen
betroffen. In bestimmten Konstellationen, insbesondere bei Patienten mit der vererbten Form einer Hypercholesterinämie und bei Nichtansprechen auf eine diätetische und medikamentöse Therapie, ist eine Lipidapherese-Therapie notwendig. Etwa 1.300 Patienten werden bundesweit mit dieser Therapieform behandelt. Das extrakorporale Blutreinigungsverfahren entfernt LDL-Cholesterin und weitere Atherosklerose
fördernde Lipoproteine aus dem Blut. Seit 1974 wurden sechs verschiedene Methoden der Lipidapherese
entwickelt. Alle methodischen Lösungen der extrakorporalen Lipidapherese erfüllen das durch den Gemeinsamen Bundesausschuss geforderte Qualitätskriterium einer mindestens 60%igen Absenkung von
LDL-Cholesterin pro Therapiesitzung. Die Behandlung erfolgt in der Regel wöchentlich bis zweiwöchentlich ambulant in der Dialyseeinrichtung eines niedergelassenen Nephrologen, in spezialisierten Krankenhäusern oder Universitätskliniken sowie in gemeinnützigen Einrichtungen.
1. Deutsches Lipidapherese-Register - Das Wichtigste im Überblick
• Erstes Lipidapherese-Register bundesweit aufgestellt
• Laufzeit April 2012 bis Dezember 2016
• Finanzierung gesichert
• Keine Kosten für Register-Teilnehmer
• Gesundheitspolitisch gewollt (G-BA) und medizinisch sinnvoll
• Unabhängiger Träger / Betreiber des Registers
• Interdisziplinärer wissenschaftlicher Beirat
• Internetbasierte Technik mit geringem Eingabeaufwand
• Erfüllung aller datenschutzrechtlichen Vorschriften
• Support-Hotline des technischen Dienstleisters
• Regelmäßige Zwischenberichte an alle Beteiligten
• Vereinfachte, standardisierte Verlängerungsanträge geplant
• Benchmarking geplant
Die Anmeldung am Dt.
Lipidapherese-Register ist
einfach gestaltet.
Alle Kollegen sind herzlich
zur Teilnahme eingeladen.
2. Einladung zur Teilnahme
Abb. 1:
Ablauf der Anmeldung und Teilnahme am
Deutschen Lipidapherese-Register
20
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
Die Stiftung für Nephrologie, der Verband Deutsche
Nierenzentren (DN) e.V., die Deutsche Gesellschaft
für Nephrologie (DGfN) und weitere medizinische
Fachgesellschaften der AG-Apherese (s.u.) laden
alle Kolleginnen und Kollegen herzlich ein, sich am
Deutschen Lipidapherese-Register zu beteiligen,
ganz unabhängig von einer Mitgliedschaft in einer
der genannten Organisationen.
wissenschaftliche Studie mit einer Kontrollgruppe
war aus ethischen Erwägungen nicht realisierbar.
Abb. 2:
Cholesterin Molekül (Cholesterin)
Grundgerüst von LDL-Cholesterin,
das unter anderem durch die
Lipidapherese extrakorporal entfernt
wird. ©style-photography.de - Fotolia.com
Die Nutzer des Registers tragen dazu bei, die
positiven Ergebnisse der Einzelbeobachtungen und
der bisher vorliegenden Veröffentlichungen auf eine
breite Datenbasis zu stellen und darüber hinaus
bessere Informationen zur Patientenpopulation und
Morbidität, zu Absenkraten, behandelten Volumina,
begleitender Medikation und Verträglichkeit zu erhalten.
3. Historie
Eine gemeinsame Arbeitsgruppe von DN e.V. und
DGfN hat unter der Koordination von PD Dr. med.
Schettler, Göttingen, die Inhalte und Organisation
des ersten Deutschen Lipidapherese-Registers
geplant und erstellt. In der AG Apherese arbeiten
neben den Vertretern von DN und DGfN Kollegen
folgender medizinischer Fachgesellschaften mit:
• Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von
Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen (DGFF) e.V. – Lipid-Liga
• Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herzund Kreislaufforschung e.V. (DGK)
• Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische
Chemie und Laboratoriumsmedizin e.V.
• International Society for Apheresis (ISFA)
Hintergrund der Initiative ist neben dem wissenschaftlichen Interesse die Forderung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach einer systematischen Untersuchung der Lipidapherese-Therapie.
Damit sollen die Verfahren als etablierte Therapieform gesichert werden. Eine ursprünglich erwartete
Nach umfangreichen Vorbereitungen und in Absprache mit dem DN e.V. und der DGfN hat sich
die Stiftung für Nephrologie entschlossen, als verantwortlicher Träger des Registers aufzutreten. Die
Finanzierung hat ebenfalls die Stiftung für Nephrologie übernommen. Projektgebundene Spenden
der beteiligten Industrie werden mit einfließen. Für
die beteiligten Zentren entstehen keine Kosten. Das
Register ist zunächst für fünf Jahre geplant und finanziert. Je nach Beteiligung und Verlauf wird eine
Verlängerung projektiert.
4. Umsetzung
Die Stiftung für Nephrologie als Träger hat das
stiftungseigene Wissenschaftliche Institut für Nephrologie (WiNe) als Betreiber des Deutschen Lipidapherese-Registers beauftragt. Dem WiNe steht
beratend und prüfend ein wissenschaftlicher Beirat
zur Seite, der sich aus den Reihen der AG Apherese
im Dezember 2011 konstituiert hat.
Mit der technischen Abwicklung wurde die Firma
BioArtProducts GmbH (BAP) in Rostock beauftragt.
Von hier aus ist auch eine technische Hotline für die
teilnehmenden Zentren eingerichtet worden. Die
Behandlungsdaten werden die teilnehmenden Zentren über eine gesicherte Internet-Plattform in eine
gut strukturierte und einfach zu bedienende Maske
eingeben.
Die Daten werden bereits bei der Eingabe durch
das Zentrum pseudonymisiert und durchlaufen
automatisch eine erste Plausibilitätsprüfung. Das
eingebende Zentrum kann ausschließlich seine
eigenen Daten einsehen und bei Bedarf aus der
Datenbank abrufen. Alle Datenschutzrichtlinien
sind erfüllt. So können elektronisch und damit sehr
bequem die Verlängerungsanträge an die zuständigen KV-Kommissionen gestellt werden. Die entsprechenden Antragsmasken werden derzeit mit
allen KVen abgestimmt und werden in Kürze zur
Verfügung stehen.
Die während der Pilotphase gesammelten
Erfahrungen sind in die
aktuelle Version eingeflossen.
Der technische Dienstleister (BAP) erstellt nach
den Vorgaben des Betreibers regelmäßig zusam-
21
Deutsches Lipidapherese-Register
menfassende Berichte. Nach Prüfung und Wertung
durch den wissenschaftlichen Beirat leitet der Betreiber (WiNe) diese an den G-BA und die teilnehmenden Zentren weiter.
Die Auswertung der pseudonymisierten Daten
könnte für alle Patienten oder für ausgewählte
Gruppen u. a. folgende Fragen bearbeiten:
• Durchschnittliche Höhe der Lipoproteine
• Durchschnittliche Absenkraten der Lipoproteine
• Durchschnittlich behandelte Blut / Plasmavolumina
• Art und Häufigkeit von Nebenwirkungen und
Komplikationen
• Verteilung der Begleitmedikation
• Art und Anzahl vaskulärer Ereignisse im Therapieverlauf im Vergleich zu anamnestischen Angaben
• Darstellung der lipidologischen Diagnosen und
der Komorbiditäten
• Darstellung der notwendigen Gefäßzugänge
In einer Pilotphase haben sieben größere Apheresezentren Erfahrungen gesammelt, die in die aktuelle
Version des Registers eingeflossen sind.
Ergänzend ist später ein Benchmarkingsystem ge-
plant, ähnlich dem System in der Qualitätssicherung Dialyse. Die Untersuchung der Effektivität von
verschiedenen Aphereseverfahren ist nicht geplant
und wird im Rahmen des Registers auch nicht
möglich sein.
Die erhobenen Daten können in einem zweiten
Schritt auch einer Qualitätssicherung dienen, die
über die „Absenkraten“ hinausgehen. Die Forderung einer adäquaten und bundeseinheitlichen
Vergütung ist eine logische Konsequenz zu diesem
Vorgehen.
Eine Rückverfolgung aus dem Datenpool auf einzelne Patienten ist weder dem Träger noch dem Betreiber oder dem Dienstleister möglich.
Jedes teilnehmende Zentrum kann seine eigenen
Daten abrufen und praxisintern dekodieren.
5. Deutsches Lipidapherese-Register im Netz
Weitere Informationen zur Teilnahme und zum Testzugang für das Online-Register finden Sie unter
www.wine-nephrologie.de
Folgende Unternehmen unterstützen das Register finanziell und zu gleichen Teilen über die gesamte Laufzeit
(alphabetisch geordnet): B. Braun Avitum AG, DIAMED Medizintechnik GmbH, Fresenius Medical Care
Deutschland GmbH, Kaneka Pharma Europe N.V., Miltenyi Biotec GmbH
Lipidapherese-Register aus der Sicht der Industrie - ein Gewinn für alle
Natalie Salih
Dipl.-Chem.
Kaneka Pharma Europe N.V.
German Branch
Frankfurter Straße 80-82
65760 Eschborn
natalie.salih@kaneka.de
www.kanekapharma.com
22
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
Seit Kurzem besteht die Möglichkeit durch Dateneingabe in ein bundesweites Lipidapherese-Register eine
evidenzbasierte Grundlage zu schaffen, die der Lipidapherese mehr Akzeptanz und Beachtung als etablierte Therapieform verschafft sowie einer generellen Qualitätssicherung dient.
Außerdem ist ein Apherese-Register im Zusammenhang mit erhöhtem Lipoprotein(a) als Indikation zur
Lp(a)-Apherese vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gefordert. Auch in mehreren europäischen
Ländern wie England, Frankreich, Italien und Norwegen wurden bereits ähnliche Lipidapherese-Register
etabliert.
Betrachtet man die Dialyse als weitere extrakorporale Behandlungsform, so muss hier erwähnt werden,
dass 2006 ähnliche Erwägungen vom G-BA zur Qualitätssicherungsrichtlinie Dialyse in Verbindung mit
einem Benchmarking geführt haben.
Welche Vorteile hat der Nutzer des Apherese-Registers?
Anmeldung und Generierung der Daten
Langfristig profitieren alle Beteiligten
Die Teilnahme am Lipidapherese-Register setzt eine
Anmeldung / Registrierung und eine Datenerfassung voraus.
Ausführliche Informationen dazu sowie der anschließenden Datengenerierung erhalten Sie vom
Wissenschaftlichen Institut für Nephrologie (WiNe).
Mehr dazu finden Sie auch im Artikel von PD Dr.
Kleophas in dieser Ausgabe.
Umfassende Vorteile und Nutzen des Apherese-Registers
Adäquate Datenlage
Steigerung der
Gewinn an
Qualitätssicherung &
Stärkung der
Akzeptanz
Erkenntnissen über
Kontrolle über
Positionierung durch
•Prospektive Erfassung •als etablierte Therapie- •Zusammenhänge des
•Systematische
Auswertung
•Aufrechterhaltung der
form
•durch erhöhte Therapietransparenz
Krankheitsverlaufs
unter AphereseEinfluss
•Erreichen von leitlinien- •Erfassung einer der
gerechten Zielwerten
•Behandlungserfolg in
Dokumentation
•Langfristig vereinfachte
weltweit größten
Verlängerungsanträge
Apheresepopulation
geplant
Bezug auf event rate
Indikation
Mit einer entsprechenden Datenbasis wird die
Apherese als Therapieform intensiver in den Fokus der Behandlungsoptionen neben Diät / Bewegung und medikamentöser Therapie gesetzt.
Dies ermöglicht es den Ärzten fachübergreifend
eine optimierte Behandlungsstrategie im Sinne
einer Stufentherapie auch unter Einbeziehung der
Apherese zu erstellen.
Das Apherese-Register soll, entsprechend der
Qualtitätssicherung, ein Benchmarkingsystem ermöglichen, wie es bereits in der Dialyse bekannt ist.
Die Klärung von Zielwerten sowie die Entwicklung
eines Qualitätsstandards werden für die Behandlung von Lp(a) durch das Register ebenfalls möglich werden.
Eine Anbindung an ein Register auf europäischer
Ebene wäre als nächster Schritt denkbar. Hierfür
wäre nach Aussage von Herrn PD Dr. Schettler,
Leiter des Arbeitskreises Apherese des Verbands
Deutsche Nierenzentren (DN) e.V., eine Arbeitsgemeinschaft auf europäischer Ebene wünschenswert.
Das Lipidapherese-Register ermöglicht somit eine Qualitätssicherung und bildet eine starke Evidenzlage über den Nutzen einer Lipidapherese-Therapie ab. Dies kann aber nur gelingen, wenn das Register auch als solche Gelegenheit von allen erkannt und genutzt wird.
23
FAQs zur novellierten TrinkwV, November 2011
FAQs zur novellierten Trinkwasserverordnung (TrinkwV)1, November 2011
Dr. Rüdiger Holtmann
Dipl.-Kfm., Lic. jur., MBA.
Mikrobiologisches Labor
Dr. Michael Lohmeyer GmbH
Technologiehof Münster
Mendelstraße 11
48149 Münster
r.holtmann@mikrobiologisches-labor.de
www.mikrobiologisches-labor.de
Im Rahmen der Novellierung der Trinkwasserverordnung werden häufig Fragen gestellt, die bestehende Unsicherheiten der Gesetzeslage deutlich erkennen lassen. Es wird versucht, die häufig gestellten Fragen zu
formulieren und verständlich zu beantworten.
1. Müssen Dialyseeinrichtungen
2. Warum wird die Trinkwasserauf Legionellen untersucht werden? Installation auf Legionellen untersucht?
In § 3 Nr. 2 Buchstabe c) TrinkwV werden Kleinanlagen zur Eigenversorgung definiert. In Anlehnung
an §§ 33, 36 IfSG2 ist zwischen unterschiedlichen
Einrichtungen zu differenzieren u. a.:
• Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen (Altenpflegeheime, Pflegeheime, Kinderkrippen)
• Einrichtung für ambulantes Operieren, Dialyseeinrichtungen3, Tageskliniken, Entbindungseinrichtungen, Einrichtungen zur Rehabilitation
• Schulen, Kindergärten, Hotels, Jugendherbergen,
Sportstätten
• Sonstige Ausbildungseinrichtungen, Heime, Ferienlager u. ä. Einrichtungen
• Weitere Gemeinschaftsunterkünfte gem. § 36 IfSG
Dialyseeinrichtungen
müssen einmal jährlich
auf Legionellen
untersucht werden.
Gleichfalls wird in Teil II der TrinkwV (Häufigkeit der
Untersuchungen) expressis verbis unter Buchstabe b
„Untersuchung von Trinkwasser-Installationen nach
§ 14 Abs. 3 TrinkwV“ ausgeführt, dass
„… eine Verlängerung der Untersuchungsintervalle nicht möglich ist in Bereichen, in denen
sich Patienten mit höherem Risiko für Krankenhausinfektionen befinden (z. B. Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen,
Einrichtungen für ambulantes Operieren, Dialyseeinrichtungen, Entbindungseinrichtungen)“4
Demzufolge gelten die Ausnahmeregelungen der
Trinkwasserverordnung nicht für Dialyseeinrichtungen. Dialyseeinrichtungen sind somit einmal jährlich
auf Legionellen zu untersuchen.
24
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
Die „Legionellose“ gehört in Deutschland zu den
bedeutendsten Krankheiten, die durch Wasser
übertragen werden. Sie wird durch Legionellen, also
Bakterien, verursacht, die sich im warmen Wasser
vermehren, so u. a. in Trinkwasser, Klimaanlagen
oder Rückkühlsystemen. Durch Einatmen von
Legionellen kann es zu schweren Lungenentzündungen kommen.
Einen erheblichen Anteil an der Erkrankung haben
falsch konstruierte und betriebene Trinkwassersysteme vor allem dann, wenn Wasser tagelang in Leitungen bei Temperaturen zwischen 25°C und 55°C
stagniert. Dies ist häufig dann der Fall, wenn die Leitungen wenig oder gar nicht genutzt werden oder
technische Mängel vorliegen.
3. Wer darf die Untersuchungen
durchführen?
§ 15 Abs. 4 TrinkwV bestimmt, dass Untersuchungen, zu denen auch die Probenahme gehört, nur
von akkreditierten Laboratorien durchgeführt werden dürfen, die die Anforderungen der Trinkwasserverordnung erfüllen und die gelistet sind.
Diese Liste wird bei den zuständigen obersten Landesbehörden oder einer von ihr benannten Stelle geführt. Ist das Untersuchungslabor in einem Bundesland gelistet, so kann es bundesweit Untersuchungen im Rahmen der Trinkwasserverordnung
durchführen. Neben dem Mikrobiologischen Labor
Dr. Michael Lohmeyer GmbH sind in Nordrhein-
Westfalen noch weitere 78 Labore als Trinkwasseruntersuchungsstelle beim Landesamt für Natur,
Umwelt und Verbraucherschutz NRW (LANUV)
gelistet, einer Landesoberbehörde, die dem Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft,
Natur- und Verbraucherschutz des Landes NRW
nachgeordnet ist.5
4. Was ist eine Probenahme, wie
wird sie durchgeführt und dokumentiert?
Bei der Untersuchung des Installationssystems
werden Warmwasserproben an mindestens drei
Stellen im Gebäude genommen.
In der Regel werden Proben am Trinkwassererwärmer beim Aus- und Eintritt und an Steigsträngen
jeweils an den entferntesten Stellen genommen,
da dort vermutet wird, dass sich Legionellen am
schnellsten entwickeln können.6
Problematisch wird es bei Aus- und bei Eintritt am
Trinkwassererwärmer keine Probenahmestellen vorhanden sind. In der Regel müssen gerade diese
beiden Probenahmestellen technisch nachgerüstet
werden.
Die Probenahmen dürfen nur durch Fachleute,
d. h. durch akkreditierte Probenehmer erfolgen, die
in das Qualitätsmanagement des Untersuchungslabors eingebunden sind und dem Akkreditierungsstandard entsprechen.
Die Entnahmestellen sind nach der derzeit gültigen Regelung der Vorschriften nach DIN EN ISO7
abzuflammen oder zu desinfizieren. Nach einem
Abfluss von 1 Liter ist die für die Kontrollmessung
notwendige Menge von mindestens 100 ml in einen
sterilen Messbecher einzufüllen, die Temperatur der
Abnahme zu messen und die Konstanztemperatur
zu ermitteln.
Über die Vorgehensweise und die Ergebnisse ist ein
entsprechendes Protokoll anzufertigen und durch
Unterschrift der Probenehmer zu dokumentieren.
An mindestens drei Stellen
im Gebäude müssen
akkreditierte Probenehmer
die Wasserproben entnehmen und dokumentieren.
Ausblick
In der nächsten Ausgabe des Spektrum der Dialyse & Apherese werden wir die FAQs fortsetzen.
Darüber hinaus nimmt der Autor gerne Ihre Fragen, die Sie im Zusammenhang mit der novellierten TrinkwV
interessieren, entgegen und beantwortet sie in einer der nächsten Ausgaben.
Literatur / Quellenangaben:
1 Verordnung über die Qualität von Wasser für den menschlichen Gebrauch (Trinkwasserverordnung – TrinkwV 2001),
zuletzt geändert: 3. Mai 2011.
2 Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz-IfSG),
zuletzt geändert: 28. Juli 2011.
3 Unterstreichungen vom Verfasser
4 Unterstreichungen vom Verfasser
5 Landesamt für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz Nordrhein-Westfalen, Liste Trinkwasseruntersuchungsstellen nach
§ 15.4 TrinkwV mit Laborstandort in NRW, Stand: 14.03.2012.
6 vgl. DVGW Arbeitsblatt W 551/April 2004; Trinkwassererwärmungs- und Trinkwasserleitungsanlagen; Technische Maßnahmen
zur Verminderung des Legionellenwachstums; Planung, Einrichtung, Betrieb und Sanierung von Trinkwasser-Installationen.
7 siehe DIN EN ISO 19458.
25
Gefährdungsbeurteilung
Die Gefährdungsbeurteilung als zentrales Element des Arbeitsschutzes
Christophor von Malsch
Nephro-Medical
Dialysevertrieb GmbH
Magdalenenstraße 53
20148 Hamburg
vonmalsch@nephro-medical.de
www.nephro-medical.de
Der Begriff der “Gefährdungsbeurteilung“ setzt sich aus zwei feststehenden Unterbegriffen zusammen. Das
Wort “Gefährdung“ geht hierbei von der realistischen Annahme aus, dass eine Person oder eine Sache sowohl zeitlich als auch räumlich mit einer potentiellen Gefahrenquelle in Berührung kommen kann. Das Wort
“Beurteilung“ steht dabei allgemein für die Wahrnehmung, bewusste bzw. unbewusste Teilinformationen zu
einem Gesamteindruck zusammenzuführen.
Bei der Gefährdungsbeurteilung handelt es sich demnach um einen prozessorientierten Ansatz zum Schutz
der Beschäftigten vor betrieblichen und damit arbeitsbedingten Sicherheits- und Gesundheitsgefährdungen.
Grundlage hierfür sind die vorhandenen gesetzlichen Rahmenbedingungen. Durch individuelle betriebliche
Maßnahmen der Gesundheitsförderung werden diese stetig ergänzt und angepasst. Dadurch lässt sich ein
vorhersehbarer und damit nachhaltiger Arbeitsschutz realisieren.
1. Einleitung
Die ersten Ansätze für einen zukunftsorientierten
Arbeitsschutz basieren auf dem preußischen Regulativ von 1839 (Verbot der Kinderarbeit durch den
preußischen König Friedrich Wilhelm III).
Dieses Gesetz wurde zum Schutz von Kindern und
Jugendlichen erlassen, damit deren weitere Entwicklung nicht nachhaltig durch eine frühzeitige Beschäftigung negativ beeinflusst wird.
Ein weiterer Schritt in diese Richtung, wurde durch
den Erlass der Gewerbeordnung (GewO) von 1869
getan, die sich mit der Gefahrenabwehr beschäftigt und die mit inhaltlichen Änderungen noch heute
gültig ist.
Die gesetzliche Verpflichtung eines Unternehmens
zum Gesundheitsschutz und damit zur Arbeitssicherheit ist heute darüber hinaus fest im Sozialgesetzbuch VII (SGB VII) verankert.
Abb. 1:
Rechtliche Grundlagen
2. Begriffe
Unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit unterscheidet man im Arbeitsschutz zwischen der Gefährdung und der Gefahr.
Prinzipiell Vorrang hat dabei die gesundheitliche Unversehrtheit der Beschäftigten vor der Schadensabwehr von Sachgütern.
26
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
• Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG)
• Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher
optischer Strahlung – OstrV
• Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG)
• Arbeitsstättenverordnung (ArbStättV)
• Betriebssicherheitsverordnung (BetrSichV)
• Bildschirmarbeitsverordnung (BildscharbV)
• Biostoffverordnung (BioStoffV)
• Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung
(DGUV Vorschrift 1)
• Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung
(DGUV Vorschrift 2)
• Gefahrstoffverordnung (GefStoffV)
• Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)
• Lärm- und Vibrations-Arbeitsschutzverordnung
(LärmVibrationsArbSchV)
• Lastenhandhabungsverordnung (LasthandhabV)
• Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz (MuSchArV)
• Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge
(ArbMedVV)
• EU-Richtlinie (89/391/EWG)
• u. a.
Gefährdung
Unter einer Gefährdung versteht man die bloße
Möglichkeit einer gesundheitlichen Beeinträchtigung bzw. eines Schadens ohne dabei die Eintrittswahrscheinlichkeit oder das damit verbundene Ausmaß zu bewerten. Gemeint sind hierbei die
nachteiligen Auswirkungen auf die Beschäftigten,
die durch die Arbeitsumwelt in Form von Belastungen, schädlichen Stoffen usw. auftreten können.
Sie werden durch Mängel verursacht.
Mängel im Bereich des Arbeitsplatzes:
• Arbeitsstätte
• Arbeitsgestaltung
• Arbeitsplatz
• Arbeitsmittel
• Arbeitsstoffe
• Schutzausrüstung
• Arbeitsorganisation
• Qualifikation
• (...) Aufzählung ist nicht abschließend
Eine Übersicht über die Gefährdungsklassen bietet
der bundeseinheitliche Kennzifferkatalog zur Gefährdungsabschätzung, Auszug:
1. Mechanische Gefährdungen
2. Elektrische Gefährdungen
3. Gefahrstoffe
4. Biologische Gefährdungen
5. Brand- und Explosionsgefährdungen
6. Druck
7. Thermische Gefährdungen
8. Physikalische Gefährdungen
9. Physische Gefährdungen
10.Belastung durch Arbeitsumgebungsbedingungen
11.Belastung aus Wahrnehmung und Handhabbarkeit
12.Sonstige Gefährdungen und Belastungen
13.Psychomentale Belastungen
14.Organisatorische Mängel (GDA-Leitlinie
„Arbeitsschutzorganisation“
15.(...) Aufzählung ist nicht abschließend
Gefahr
Unter einer Gefahr im Sinne des Arbeitsschutzes
versteht man die Wahrscheinlichkeit einer gesundheitlichen Beeinträchtigung bzw. eines Schadens
der durch einen unkontrollierten Prozessablauf
zwangsläufig entstehen wird.
3. Pflichten des Arbeitgebers
Der Arbeitgeber hat im Rahmen seiner “Betreiberverantwortung“ die durch den Gesetzgeber an ihn
gestellte Anforderungen in Bezug auf den Arbeitsschutz zu erfüllen.
Es handelt sich dabei um Maßnahmen zu Förderung, Erhaltung und Verbesserung des Arbeitsschutzes und der Arbeitssicherheit mit dem Ziel der
Gesundheitsförderung der Beschäftigten.
Die konkrete Umsetzung dieser gesetzlich geforderten Sorgfaltspflicht des Arbeitsgebers findet ihre
Dokumentation in der Gefährdungsbeurteilung.
Der Arbeitgeber hat grundsätzlich vor Beginn der
durchzuführenden Arbeiten und dann in ausreichenden Zeiträumen eine Überprüfung der direkten
und indirekten Arbeitsbedingungen durchzuführen.
Nach § 7 des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG)
kann er diese Aufgabe an Mitarbeiter übertragen,
nachdem er sich zuvor von deren Befähigung überzeugt hat.
Der Arbeitgeber soll sich dabei von ausgewiesenen Experten z. B. von einem Betriebsarzt, Brandschutzbeauftragten, Fachkräften für Arbeitssicherheit usw. beraten und unterstützen lassen, um die
geeigneten Maßnahmen zur Minimierung von Gefährdungen durchzuführen.
Der Arbeitgeber hat bei einem vorhandenen Betriebsrat, diesen nach § 5 des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG) und nach § 87 Abs.1 Nr.7 des
Betriebsverfassungsgesetzes (BetrVG) im Rahmen
des Mitbestimmungsrechts an der Umsetzung des
Arbeitsschutzes zu beteiligen.
3.1 Gefährdungsbeurteilung
Der Prozess der Gefährdungsbeurteilung ist die
systematische Ermittlung, Erfassung und Bewertung von möglichen Gefährdungen denen die Beschäftigten ausgesetzt seien können, mit dem Ziel,
die geeigneten Maßnahmen für Sicherheit und Gesundheit während des Arbeitsprozesses arbeitsspezifisch festzusetzen.
Die proaktive Gefährdungsbeurteilung schließt
demnach alle voraussehbaren Tätigkeiten und Arbeitsabläufe eines Betriebes mit ein.
27
Gefährdungsbeurteilung
Der Prozess der Gefährdungsbeurteilung:
Folgende Minimalanforderungen sollten in einer Gefährdungsbeurteilung aufgeführt sein:
1. Arbeitsbereiche und Tätigkeiten festlegen
1. Beurteilung der Gefährdungen
2. Ermittlung der Gefährdungen
3. Beurteilung der Gefährdungen (§ 4 ArbSchG)
2. Festlegung konkreter Arbeitsschutzmaß nahmen als auch aller notwendigen Termine
und Verantwortlichkeiten
4. Festlegung konkreter Arbeitsschutzmaßnahmen
5. Implementierung der Maßnahmen
6. Validierung der Maßnahmen (§ 3 ArbSchG)
3. Etablierung der Arbeitsschutzmaß nahmen und Überprüfung der Wirksamkeit
4. Dokumentation des Erstellungsdatums
und der Aktualisierung
7. Adaption der Gefährdungsbeurteilung
3.2 Dokumentationspflicht
Die Art des verwendeten Mediums für die Gefährdungsbeurteilung ist nach § 6 des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG) dem Arbeitgeber freigestellt.
Diese muss stets schriftlich erfolgen, damit sie juristisch nachvollziehbar und im Rahmen eines kontinuierlichen PDCA-Zyklus als Ausgangspunkt für
eine permanente Verbesserung genutzt werden
kann.
Für Betriebe mit bis zu 10 Beschäftigten gelten die
Regeln vereinfachter Dokumentation.
Sie beruhen auf den Beschlüssen der Nationalen
Arbeitsschutzkonferenz (NAK) von 2011.
Der Arbeitgeber ist verpflichtet nach § 5 des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG) die durch die staatlichen Arbeitsschutzbehörden bzw. die zuständigen
Unfallversicherungsträger zu Verfügung gestellten
Hilfen für eine Gefährdungsbeurteilung zu nutzen.
Darüber hinaus kann der Arbeitgeber bei dieser
Form der Regelbetreuung die Dokumentation an
externe Fachkräfte für Arbeitssicherheit übertragen
respektive sich einem alternativen Betreuungsmodell seines Unfallversicherungsträgers anschließen.
Literatur / Quellenangaben:
1. www.gesetze-im-internet.de/arbschg/ (abgerufen 3.7.2012, 19:00 Uhr)
Gesetz über die Durchführung von Maßnahmen des Arbeitsschutzes zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheits
schutzes der Beschäftigten bei der Arbeit
2. www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/arbst_ttv_2004/gesamt.pdf (abgerufen 3.7.2012, 19:20 Uhr)
Verordnung über Arbeitsstätten, Arbeitsstättenverordnung (ArbStättV)
3. www.gesetze-im-internet.de/betrsichv/ (abgerufen 2.7.2012, 19:00 Uhr)
Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei der Bereitstellung von Arbeitsmitteln und deren Benutzung bei der Arbeit,
über Sicherheit beim Betrieb überwachungsbedürftiger Anlagen und über die Organisation des betrieblichen Arbeitsschutzes
4. www.gesetze-im-internet.de/bildscharbv/ (abgerufen 2.7.2012, 19:00 Uhr)
Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei der Arbeit an Bildschirmgeräten (Bildschirmarbeitsverordnung BildscharbV)
5. osha.europa.eu/de/topics/riskassessment/index_html (abgerufen 2.7.2012, 19:50 Uhr)
Die Gefährdungsbeurteilung ist ein Meilenstein im europäischen Ansatz zur Verhinderung von Unfällen und Krankheiten am
Arbeitsplatz
6. medien-e.bghw.de/tr/ltrbs.htm (abgerufen 3.7.2012, 19:00 Uhr)
Technische Regeln für Betriebssicherheit-TRBS
7. www.gefaehrdungsbeurteilung.de/de/handlungshilfen/leitlinie/klassifikation_gf.pdf (abgerufen 3.7.2012, 19:00 Uhr)
Liste der Gefährdungsfaktoren
28
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
Betriebsbesichtigung
Betriebsbegehung
Gefährdungsbeurteilung (GB) prüfen und bewerten
Die GB wurde
angemessen
durchgeführt
Die GB wurde
nicht
angemessen
durchgeführt
Die GB wurde
nicht
durchgeführt
ggf. Beratung
des
Arbeitgebers
Eingehende
Beratung des
Arbeitgebers
und Review
Umgehende
Beratung des
Arbeitgebers
und Audit
Angemessene
Frist für die GB
gemeinsam
festlegen
Frist für die
GB vorgeben
Durchführung
der GB und
Dokumentation
i.d.R. schriftlich
Durchführung
der GB und
Dokumentation
i.d.R. schriftlich
Überprüfung
und ggf.
Anordnung der
GB
Anordnung der
GB und
Überwachung
des Prozesses
Audit und
Review nach
angemessenem
Zeitintervall
Abb. 2:
Prozess einer behördlichen
Betriebsbesichtigung mit
anschließender
Gefährdungsbeurteilung
Resümee
Ein prozessorientierter Ansatz als integraler Bestandteil für die Planung, Umsetzung, Durchführung und
Validierung einer Gefährdungsbeurteilung ist die Grundlage für einen wirksamen Arbeitsschutz. Das Ziel ist
der Schutz der Beschäftigten vor gesundheitlichen Beeinträchtigungen bzw. Schäden.
Das Motto muss also lauten:
Gesund und sicher zur Arbeit bzw. sicher und gesund wieder nach Hause und dies dauerhaft.
29
Moderne Katheter Locklösungen
Was sollen und was können moderne Katheter Locklösungen leisten?
Prof. Dr. Claus Herdeis
Universität Würzburg
Institut für pharmazeutische
Chemie
Kontakt:
TauroPharm GmbH
Jägerstr. 5a
97297 Waldbüttelbrunn
infos@tauropharm.de
www.taurolock.de
Katheter Locklösungen werden in zentralvenöse Zugangssysteme eingebracht, um dort bestimmte Wirkungen zu entfalten. Diese Zugangsysteme können sowohl Dialysekatheter als auch port-a-cath Systeme
sein. Letztere werden vor allem in der parenteralen Ernährung und zur Medikamentengabe bei onkologischen Patienten verwendet. Diese Zugangssysteme sind als Medizinprodukte zugelassen und mit einem
CE-Kennzeichen versehen. Der zentralvenöse Zugang erfolgt über die Vena subclavia, Vena jugularis oder
Vena femoralis.
Locklösungen (auch Blocklösungen genannt) sollen
den Hohlraum des Zugangssystems während des
Nichtgebrauchs füllen oder „versiegeln“ und folgende
Hauptwirkungen entfalten:
1.Vermeidung von katheterassoziierten Infektionen
(Vermeidung von Biofilm)
2.Erhaltung der Durchgängigkeit des Zugangssystems
Da ein Verlust der Locklösung aus dem Katheter in
den Blutkreislauf unvermeidlich ist, muss eine moderne Locklösung weiterhin auch bei Instillation in
den Patienten sicher sein.
Physiologische Kochsalzlösung erfüllt keine der
oben angeführten Hauptwirkungen. Sie sollte daher
nur zum Spülen des Zugangssystems verwendet
werden, um Blut- oder Medikamentenrückstände
aus dem System zu entfernen.
Sowohl die 4%ige
Citratlösung als auch die
46,7%ige Citratlösung
erhöhen den Bedarf an
Urokinase im Vergleich zu
Heparin auf das Doppelte.
Heparin ist seit Jahrzehnten die klassische Locklösung und ist in verschiedenen Konzentrationen
im Einsatz. Die Diskussionen in Fachgesellschaften und Publikationen zur „richtigen“ Konzentration
ist mittlerweile inflationär. In der Dialyse ist zumeist
eine konzentrierte Heparinlösung mit einer Konzentration von 5.000 IU/ml im Einsatz. In der Onkologie
und parenteralen Ernährung sind die Konzentrationen von Heparin niedriger (100 IU/ml).
Offensichtlich ist in Zugangssystemen ohne regelmäßigen Blutkontakt der Heparinbedarf niedriger.
In diesem Bereich wird auf die Verwendung von
Heparin als Locklösung teilweise völlig verzichtet.
Hohe Heparinkonzentrationen von 10.000 IU/ml,
wie sie vor allem in den USA verwendet werden,
sollten nicht eingesetzt werden. Eine Evidenz zur
30
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
besseren Durchgängigkeit mit sehr hohen Heparinkonzentrationen ist nicht erkennbar. Dagegen ist
die Tendenz zur Blutungsneigung durch Austritt von
Heparin aus dem Katheter in die Blutbahn erhöht.
Allerdings kann Heparin katheterassoziierte Infektionen nicht verhindern. Im Gegenteil dient Heparin
als Oligosaccharid als idealer Nährboden für Keime
und beschleunigt auch die Biofilmbildung im Inneren von Kathetern und Port-a-Cath Systemen.
Diese Erfahrungen haben die Suche nach alternativen Locklösungen beschleunigt. In ersten klinischen Studien wurde der Eindruck erweckt,
dass mit citrathaltigen Locklösungen (4%-, 5%-,
10%- und 30%ig) annähernd die gleiche Durchgängigkeit im Katheter erzielt werden kann, wie
mit Heparinlösungen.1a, b, c, d, e Neuere Studien von
Power und Solomon vergleichen Heparin (5000 IU/
ml) mit heparinfreien Locklösungen, welche nur auf
Citrat als Antikoagulanz aufbauen. Sowohl die
4%ige als auch die 46,7%ige Citratlösung erhöhen
den Bedarf an Urokinase im Vergleich zu Heparin auf das Doppelte.2, 3 In vielen Dialysen werden
Patienten mit Flussproblemen daher mit Heparin
geblockt, während die weniger problematischen
Patienten mit einer heparinfreien citrathaltigen
Locklösung geblockt werden.
Citratbasierte Locklösungen sind besonders
wegen ihrer antimikrobiellen Aktivität beliebt. Dies
gilt jedoch nicht für niedrig konzentrierte 4%ige
Citratlösungen.1 Trotz der immer wieder behaupteten in vitro antimikrobiellen Aktivität von niedrigkonzentrierten Citratlösungen lässt sich mit 4%iger
Citratlösung in klinischen Studien keine Reduktion
der katheterassoziierten Infektionen beobachten.
Es lag daher nahe, hoch konzentrierte citrathaltige
Locklösungen einzusetzen, um dadurch neben der
Durchgängigkeit eine zusätzliche antimikrobielle
Aktivität zu erreichen. 30%ige Na-Citratlösung
kann tatsächlich in klinischen Studien die Häufigkeit
katheterassoziierter Infektionen herabsetzen.4
Der Zusatz von Antibiotika zu 4%igen Citratlösungen reduziert die katheterassoziierten Infektionen
massiv. Gentamycin, Vancomycin oder Cefalosporinderivate wurden in klinischen Studien eingesetzt.
Die größten Erfolge zeigten sich mit Gentamycin/
Citrat. Nach einigen Monaten der Anwendung wurden jedoch erste Resistenzentwicklungen festgestellt. Die Studie wurde daraufhin abgebrochen.5
Die prophylaktische Anwendung von antibiotischen
Locklösungen wird daher in der Hygieneleitlinie zum
Deutschen Dialysestandard aufgrund der möglichen Resistenzentwicklung als kritisch bewertet.6
Die Hygieneleitlinie zum Deutschen Dialysestandard
empfiehlt seit 2008 den Einsatz antimikrobiell wirksamer Locklösungen, da diese gegenüber Heparin
die Häufigkeit katheterassoziierter Infektionen herabsetzen. Neben den hochkonzentrierten Citratlösungen werden hier auch Taurolidin-Citratlösungen
empfohlen. Diese Lösungen kombinieren die nicht
antibiotische, antimikrobielle Substanz Taurolidin
mit 4%igem Citrat. Taurolidin ist eine, seit langem in
Europa bekannte bakterizid wirkende Substanz mit
extrem breitem Wirkspektrum sowohl gegen grampositive als auch gramnegative Keime. Auch MRSA
und VRE werden erfasst.7
TauroLockTM-Hep500
Zum Einsatz in Hämodialysekatheter eignet sich
bevorzugt TauroLockTMHep500. In dieser Lösung
wird Taurolidin mit 4%igem
Citrat und 500 IU/ml Heparin kombiniert. In einer
großen klinischen Studie
konnte gezeigt werden,
dass TauroLockTM-Hep500
bei der Erhaltung der Durchgängigkeit der Katheter dem
konzentrierten Heparin (5.000 IU/ml) äquivalent
und der heparinfreien TauroLockTM Variante
überlegen ist.3 Zum Blocken von Port-Systemen
bzw. Broviac- oder Hickmankathetern in der
parenteralen Ernährung wird bevorzugt heparinfreies TauroLockTM verwendet. Der Einsatz von
TauroLockTM-Hep100 in Port-Systemen von
pädiatrischen Onkologiepatienten zeigt einen Rückgang der Katheterinfektionen von mehr als 80%.8
Neueste Studien zeigen einen massiven Rückgang
von Katheterinfektionen sowohl bei Erwachsenen
als auch bei Kindern.9, 10, 11
Bezüglich der Sicherheit von Locklösungen stand
lange Zeit das Blutungsrisiko bei Anwendung von
heparinhaltigen Locklösungen im Mittelpunkt. Bei
HIT-Patienten ist die Anwendung von Heparin kontraindiziert. Die Verwendung von heparinhaltigen
Locklösungen muss daher kritisch hinterfragt werden. Die aktuelle Studienlage scheint jedoch im Hinblick auf die Durchgängigkeit einen beträchtlichen
Nutzen von Heparin in Locklösungen anzuzeigen.
Bei der Anwendung hochkonzentrierter citrathaltiger Locklösungen finden sich zum Teil massive
Nebenwirkungen, die durch den Austritt der Lösung
aus dem Katheter in die Blutbahn resultieren.12, 13
Hier sind u. a. die kardialen Risiken zu nennen. Da
hochkonzentrierte Citratlösungen eine wesentlich
höhere Dichte als Blut besitzen, ist der Eintritt der
Lösung in den Vorhof unvermeidbar.14 Insbesondere
durch Überinstillation der Locklösung kann hier eine
Hypocalciämie ausgelöst werden, die durchaus
lebensbedrohlich sein kann.13
Die Hygieneleitlinie zum
Deutschen Dialysestandard
empfiehlt seit 2008 den
Einsatz antimikrobiell wirksamer Locklösungen, da
diese gegenüber Heparin
die Häufigkeit katheterassoziierter Infektionen
herabsetzen.
Davenport beschrieb 2010 das Auftreten von
katheterassoziierten Thromben in HD-Patienten,
deren Katheter mit hochkonzentriertem 46,7%igem
Citrat geblockt wurden.12
Schilcher et al konnten zeigen, dass durch
den Kontakt von Blut mit hohen Citratkonzentrationen (Konzentration >12%) Proteine aus
dem Blut gefällt werden, die zu embolischen
Komplikationen führen können.15
So wurden in vivo jeweils 10 Katheter mit 4%-,
20%- und 46,7%igem Citrat gefüllt. Die Proteinfällung konnte bei 4%igem in keinem Katheter
nachgewiesen werden, bei 20%- und 46,7%igem
Citrat wurden die gefällten Proteine in allen Kathetern gefunden. Filtrationsergebnisse durch einen
20µm-mesh Filter zeigen, dass die Kristalle für die
31
Moderne Katheter Locklösungen
embolischen Kompflikationen verantwortlich sein
können. Das Risiko-Nutzen-Profil von Locklösungen
auf Basis hochkonzentrierter Locklösung ist daher
genauestens zu studieren. Ein kommerzieller Anbieter von 30%iger Citratlösung hat den Verkauf bereits
eingestellt.
Die Konzentration von Citrat in Taurolidin-Citratlösungen (TauroLockTM) liegt bei 4% und entspricht
der Empfehlung der FDA. Bei einer Überinstillation in
den Katheter oder beim „flushen“ treten keine massiven Nebenwirkungen im Vergleich zu hochkonzentriertem Citrat (30%- und 46,7%ig) wie metallischer
Geschmack, thromboembolische Ereignisse und
Herzarhythmien auf.12, 13, 14, 15 Taurolidin wird im Blut
innerhalb von 2 Stunden durch enzymatische Hydrolyse zu der natürlichen Aminosäure Taurin abgebaut.
Zusammenfassung
Antimikrobielle Locklösungen werden in der „Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard 2006“
von der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie e.V. in Zusammenarbeit mit dem Verband Deutsche Nierenzentren der DDnÄ e.V. sowie der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie (GPN)
empfohlen. Heparinlösungen ohne antimikrobielle Wirksubstanz erfüllen dieses Kriterium nicht. Antibiotika
sind aufgrund der Resistenzentwicklung kritisch zu sehen. Hochkonzentrierte Citratlösungen und TaurolidinCitratlösungen kommen deshalb in Betracht.
Bezüglich der Durchgängigkeit erhöht der Einsatz von heparinfreien Locklösungen offensichtlich die Notwendigkeit von Fibrinolytika zur Wiederöffnung des Katheters.
Hochkonzentrierte Citratlösungen (30%- und 46,7%ig) verursachen Nebenwirkungen, die für den Patienten
kritisch sind. Antimikrobielle Locklösungen wie TauroLockTM-Hep500 haben sich seit Jahren in der
Dialyse bestens bewährt und haben mittlerweile einen festen Platz zur Vermeidung von katheterassoziierten
Infektionen.
Literatur / Quellenangaben:
1a L. Grudzinski, P. Quinan, S. Kwok, A. Pierratos, Nephrol Dial Transplant 2007, 22: 471-476.
1b J. M. MacRae, I. Dojcinovic, O. Djurdjev, B. Jung, S. Shalansky, A. Levin, M. Kiaii, Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3: 369-374.
1c L. Hendrickx, D. Kuypers, P Evenepoel, B. Maes, T. Messiaen, Y. Vanrenterghem, Artificial Kidney and Dialysis 2001, 24 (4), 208-211.
1d C. E. Lok, D. Appleton, C. Bhola, B. Khoo, R. M. Richerdson, Nephrol Dial Transplant 2007, 22: 477-483.
1e G. Meeus, D. R. J. Kuypers, K. Claes, P. Evenepoel, B. Maes, Y. Vanrenterghem, Blood Purif 2005, 23: 101-105.
2 A. Power, N. Duncan, S. K. Singh, W. Brown, E. Dalby, C. Edwards, K. Lynch, V. Prout, T. Cairns, M. Griffith, A. McLean, A. Palmer,
D. Taube, Am J Kidney Dis 2009, 53: 1034-1041.
3 L. R. Solomon, J. S. Cheesbrough, R. Bhargava, N. Mitsides, M. Heap, G. Green, P. Diggle, Seminars in Dialysis, 2012, 25: 233-238.
4 Y. Jaffer, N. M. Selby, M. W. Taal, R. J. Fluck, C. W. McIntyre: A meta-analysis of hemodialysis catheder locking solutions in the
prevention of catheder-related infection, American Journal of Kidney Diseases, 2008 (51): 233-241.
5 S. J. Sweet, S. L. Gobeille, D. L. Landry, S. D. Haessler, C. K. Vaida, G. L. Braden, Clin J Am Soc Nephrol, 2010, 5: 1799-1804.
6 Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie in Zusammenarbeit mit dem Verband Deutsch Nierenzentren DDnÄ e.V. sowie
der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie: Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard 2006.
7 C. Torres-Viera, C. Thauvin-Eliopoulos, M. Souli, P. DeGirolami, M. G. Farris, C. B. Wennersten, R. D. Sofia, G. M. Eliopoulos, Anti
microb Agents Chemother, 2000, 44: 1720-1724.
8 M. M. Handrup, J. K. Moeller, H. Schroeder Dissertation 2011, Aarhus University Hospital, Skejby, Pediatric Department, publication
in preparation.
9 A. Toure, M. Lauverjat, C. Peraldi, M. Boncompain-Gerard, P. Gelas, D. Barnoud, C. Chambrier, Clin Nutr, 2012, 31, 567-570.
10 G. P. Rafferty, J. Nightingale, M. Small, J. Eastwood, C. Uguarte Cano, S. Gabe, Gut 2010; 59: A35.
11 P. S. Cullis, R. F. McKee, Clin Nutr, 2011, 30: 399-400.
12 M. K. Willicombe, A. Vernon, A. Davenport, Am J Kidney Diseases, 2010, 55: 348-351.
13 C. D. Punt, W. E. Boer, Clin Nephrol, 2008, 69: 317-318.
14 H. D. Polaschegg, Blood Purif, 2008, 26: 255-260.
15 G. Schilcher, H. Scharnagl, J. H. Horina, W. Ribitsch, A. R. Rosenkranz, T. Stojakovic, H. D. Polaschegg, Nephrol Dial Transplant 2012,
Epub ahead of print.
32
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
Kongresskalender
Internationaler Kongresskalender 2012 für die Dialyse und Apherese
Datum
Ort
Land
Kongress
23. - 26.01
Dubai
UAE
Arab Health Exhibition
www.arabhealthonline.com
09. - 10.03.
Leipzig
Germany
7. Sächsischer Fortbildungskongress (SFN)
www.sanktgeorg.de
15. - 17.03.
Dresden
Germany
2nd Dresden International Symposium on
Therapeutic Apheresis
mk3.uniklinikum-dresden.de/apheresissymposium
16. - 17.03.
Mannheim
Germany
Lipidologie
22. - 24.03.
Heidelberg Germany
36. Nephrologisches Seminar
www.nephrologisches-seminar.de
30. - 31.03.
Ulm
Germany
Nephro Fachtagung Ulm
www.nephro-ulm.de
03. - 04.05.
Erfurt
Germany
21. Erfurter Dialysefachtagung
www.erfurter-dialysefachtagung.de
24. - 27.05.
Paris
France
49. ERA-EDTA Kongress
www.era-edta.org
25. - 28.05.
Milan
Italy
80th European Atherosclerosis Society Congress
www2.kenes.com/eas
23.06.
Göttingen
Germany
Ärztliche Fortbildungs- und Informationsveranstaltung der Deutschen Gesellschaft zur
Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen
und ihren Folgeerkrankungen DGFF e. V.
www.lipid-liga.de
15. - 18.09.
Athen
Greece
41. EDTNA/ERCA Kongress
www.edtnaerca.org
26. - 29.09.
Rostock
Germany
ESAO XXXIX
www.esao2012.org
29. - 30.09.
Fulda
Germany
34. AfnP Symposium
www.afnp.de
06. - 09.10.
Hamburg
Germany
4. Jahrestagung der DGfN
www.dgfn.eu
30.10. - 04.11. San Diego
USA
45. Annual Meeting & Scientific Exposition of
the ASN & Renal Week
www.asn-online.org
16. - 18.11.
Mannheim
Germany
Nephrologisches Jahresgespräch
www.dnev.de
22. - 24.11.
Konstanz
Germany
Dreiländerkongress Konstanz
www.nephro-fachverband.de
07. - 08.12.
Berlin
Germany
25. Berliner Dialyse Seminar
www.berliner-dialyseseminar.de
08. - 09.12.
München
Germany
5. Deutscher Atherosklerosekongress anläßlich
des 25-jährigen Bestehens der DGAF e.V.
www.dgaf.de
Hier können Sie uns treffen
33
Definition der nephrologischen Fachpflege
Definition der nephrologischen Fachpflege
Dr. rer. medic.
Dietmar Wiederhold
Dipl. Pflege- & Gesundheitswissenschaftler
AWO Gesundheitsdienste gGmbH
Nephrologisches Zentrum
Niedersachsen
Institut für Nephrologische Fort- und
Weiterbildung
Vogelsang 105
34346 Hann. Münden
Die nephrologische Fachpflege orientiert sich zunehmend an einem eigenen Gegenstand beruflicher Praxis,
mit einer umfassenderen Sichtweise von Pflege und neuen Aufgabenfeldern. Dies macht eine gemeinsam
akzeptierte Fachsprache notwendig, um den Gegenstand und das Wesen nephrologischer Fachpflege nachvollziehbar darstellen zu können.
Der vorliegende Artikel beschreibt die Entwicklung einer durch die Bundesarbeitsgemeinschaft nephrologische Pflege (BANP) konsentierten Definition nephrologischer Fachpflege als eigenständige Disziplin. So wird
der individuelle Beitrag der Profession innerhalb der deutschen Versorgungslandschaft für alle Patienten sowie für die im Gesundheitssystem agierenden Akteure, Verbände, Gesellschaften und Entscheidungsträger
transparent.
d.wiederhold@awogsd.de
1. Hintergrund und Zielsetzung
Kerstin Gerpheide
2. Vorsitzende fnb e.V.
Leitende Fachkrankenschwester
Nephrologie/Intensiv und Anästhesie
Lannerstr. 16
80638 München
kerstin.gerpheide@
nephro-fachverband.de
In einer Zeit der zunehmenden Professionalisierung
der Pflege fällt es den pflegerischen Berufsangehörigen immer noch schwer, ihre Arbeit gegenüber der
Gesellschaft und weiterer Berufsgruppen transparent darzustellen.
Vertreter der Pflege sprechen von einer mangelnden Versprachlichung der Pflegearbeit.1
Früher bestand gerade im Arbeitsumfeld der Dialyse eine technologisch-organisatorisch orientierte
Arbeitsauffassung, die sich nach Ausführung ärztlicher Verordnungen richtete (Reduktion der Pflege
auf Vorbereitung, Durchführung, Nachbereitung
und Organisation der Nierenersatztherapie).
Demgegenüber orientiert sich die Pflege nun zunehmend an einem eigenen Gegenstand beruflicher Praxis. Hier steht nicht nur das Krankheitsbild
mit seiner Diagnose und Therapie im Vordergrund
pflegerischen Handelns, sondern die Unterstützung
der von Krankheit betroffenen Pflegebedürftigen
und ihrer Bezugspersonen in ihrem Erleben und in
ihrem Bewältigen der vielfältigen Auswirkungen von
Krankheit auf die alltäglichen physischen, psychischen, soziokulturellen und spirituellen Lebensaktivitäten. Dabei müssen in die Entscheidung für oder
gegen eine Pflegemaßnahme nicht nur die lebensweltlichen Aspekte der Patienten mit einbezogen
werden, sondern auch alters- und geschlechtsbezogene Aspekte, aktuelle pflegewissenschaftliche
Erkenntnisse sowie ethische Richtlinien.
Diese „Neuorientierung“ begründet sich zum einen
durch einen Wandel des zunehmend multimorbiden
und älter werdenden Patientenklientels, bei dem
34
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
heutzutage kaum eine Kontraindikation mehr zur
Nierenersatztherapie besteht und zum anderen in
Veränderungen technischer, organisatorischer, medizinischer, sozialer, psychologischer und ökonomischer Bereiche mit zusätzlichen Aufgabengebieten
für die Pflege.2 Hierbei werden Fachpflegekräfte benötigt, die mit ihrem Expertenwissen alle Fachbereiche der nephrologischen Pflege vertiefend durchdringen und so besonders befähigt sind, erweiterte
Aufgaben in einem hoch spezialisierten Fachgebiet
zu übernehmen.
Erweiterte Aufgaben innerhalb der Berufspraxis
machen jedoch nicht nur eine Anpassung der beruflichen Qualifikation notwendig, wie sie kürzlich
in den Kompetenzen nephrologischer Fachpflege
beschrieben wurde3, sondern erfordern auch eine
gemeinsam akzeptierte Fachsprache, um insbesondere den Gegenstand und das Wesen nephrologischer Fachpflege nachvollziehbar darstellen zu
können.
Mit der Gründung der BANP wurde nun von den
beiden Verbänden der AfnP e.V. und dem fnb e.V.
eine Institution geschaffen, die die Gesamtheit der
nephrologischen Pflege innerhalb Deutschlands
repräsentiert und im breiten Konsens entstandene
Interessen der nephrologischen Pflege mit einer einheitlichen Sprache einbringt.4
Ziel des Artikels ist es, die nephrologische Fachpflege zu definieren, damit der individuelle Beitrag nephrologischer Pflege innerhalb der deutschen Versorgungslandschaft für alle Patienten sowie für die
professionellen Akteure, Verbände, Gesellschaften
und Entscheidungsträger transparent wird.
2. Entwicklungen im Ausland
International sind Bemühungen um eine gemeinsame Fachsprache, mit der die nephrologische Pflege ihre eigene Identität sowie ihre Aufgaben- und
Kompetenzbereiche transparent formuliert, ebenso
festzustellen.5, 6, 7
Insgesamt ist hierbei eine zunehmende Abkehr
von der traditionellen pathophysiologisch-medizinischen Sichtweise hin zu einem umfassenderen, auf
Prävention und Gesundheitsförderung ausgerichteten Fokus mit Anwaltschaft (Advocacy) für die zu
pflegenden Personen, Familien und Gemeinschaften erkennbar.
Definition von Pflege
Definition von nephrologischer Pflege
International Council of Nurses (Inter- American
nationale Vereinigung der Pflegenden)
Pflege umfasst die eigenverantwortli-
Nurses
Deutscher Zweig der EDTNA/ERCA
(Amerikanische Vereinigung Pfle-
Nurses
Association
Association (Amerikanische Ver-
(European Dialysis and Transplant Nur-
gender)
einigung der nephrologisch Pfle-
ses Association and European Renal
genden)
Care Association)
Nephrologische Pflege ist eine
Die nephrologische Pflege umfasst die
Pflege ist der Schutz, die Förde-
che Versorgung und Betreuung, allein rung und die Optimierung von
American
Nephrology
spezielle Praxis, die auf den Versorgung, Betreuung und Behand-
oder in Kooperation mit anderen Be-
Gesundheit und Fähigkeiten, die Schutz, die Förderung und die
rufsangehörigen, von Menschen aller
Prävention von Krankheiten und Optimierung der Gesundheit und nischen Nierenfunktionsstörungen in
Altersgruppen, von Familien oder Le- Verletzungen und die Linderung des Wohlbefindens von Personen
lung von Patienten mit akuten und chroden verschiedenen Stadien des Lebens
bensgemeinschaften sowie von Grup-
von Leiden durch Diagnose und
mit einer Nierenerkrankung ge-
mit den jeweils erforderlichen Behand-
pen und sozialen Gemeinschaften, ob
Behandlung von menschlichen richtet ist. Die Ziele werden durch
lungsverfahren. In diesen Prozess sind
krank oder gesund, in allen Lebenssi-
Reaktionen sowie die Anwalt-
Patient, Angehörige und Behandler eng
tuationen (Settings). Pflege schließt die
schaft in der Betreuung von lung von Krankheit und Verletzun- eingebunden. Die Tätigkeiten des Pfle-
Förderung der Gesundheit, Verhütung
Einzelpersonen,
gen sowie durch die Linderung
gepersonals sind von einem hohen Maß
von Krankheiten und die Versorgung
meinschaften und Bevölkerungs- von Leiden durch eine Anwalt-
an Eigenverantwortung und selbststän-
und Betreuung kranker, behinderter
gruppen (übersetzt nach ANA).
Familien,
Ge7
die Prävention und die Behand-
schaft für die Patienten, Famili- digem Handeln geprägt. Das Aufgaben-
und sterbender Menschen ein. Weite-
en und Gemeinschaften erreicht
gebiet umfasst neben der fachkundigen
re Schlüsselaufgaben der Pflege sind
(übersetzt nach Gomez).6
Durchführung grund- und behandlungs-
Wahrnehmung der Interessen und
pflegerischer Maßnahmen auch Fähig-
Bedürfnisse (Advocacy), Förderung
keiten und Fertigkeiten im Umgang mit
einer sicheren Umgebung, Forschung,
chronisch nierenkranken Menschen so-
Mitwirkung in der Gestaltung der Ge-
wie medizinische, technische, pädago-
sundheitspolitik sowie im Management
gische und organisatorische Kenntnisse
des Gesundheitswesens und in der
und Schlüsselqualifikationen im Bereich
Bildung (übersetzt durch DBfK).8
der Fach- und Sozialkompetenz.9
3. Entwicklungen in Deutschland
und methodisches Vorgehen
In der Definition der nephrologischen Pflege des
deutschen Zweigs der EDTNA/ERCA von 2003
(siehe Tab. 1) lag der damalige Fokus auf Tätigkeitsmerkmalen, Qualifikationen und Zuständigkeiten innerhalb des interdisziplinären nephrologischen
Teams, welches insbesondere dem Versorgungssetting der Zentrumsdialyse zuzuordnen ist.9
Neben den gestiegenen Anforderungen an die nephrologische Pflege durch die rasante Entwicklung der
Medizin und des (dialyse)technischen Fortschritts,
wurde es aber auch aufgrund aktueller pflegewissenschaftlicher, berufs- und qualitätspolitischer sowie pädagogischer Entwicklungen in der Fachpflege
bzw. im Fachweiterbildungsbereich nun notwendig,
das Wesen und den Gegenstand nephrologischer
Fachpflege neu zu bestimmen und um die Realitäten
der heutigen Berufspraxis und weiterer Versorgungssettings mit neuen Aufgabenfeldern zu erweitern.
Tab. 1:
Gegenüberstellung internationaler Definitionen von
(nephrologischer) Pflege
35
Definition der nephrologischen Fachpflege
Eine Literaturrecherche in deutschsprachigen pflegewissenschaftlichen Veröffentlichungen führte zu
einem in 2006 veröffentlichten Projekt des Instituts
für Pflegewissenschaft der Universität Basel, welches in Zusammenarbeit mit der Expertengruppe
„Zukunft Medizin Schweiz“ der Schweizerischen
Akademie der Medizinischen Wissenschaften
durchgeführt wurde.10 Da die dort entwickelte Definition professioneller Pflege für die BANP als sehr
geeignet erschien, einen pflegewissenschaftlichen
Hintergrund hat, die zuvor dargestellten internationalen Perspektiven und Entwicklungen mit einbezieht und zum Zwecke der interprofessionellen (notwendigen) Abgrenzung auch in Zusammenarbeit
mit Ärzteverbänden entstanden ist, wurde sie als
Grundlage für die Definition nephrologischer Fachpflege übernommen.
Durch eine sprachliche Anpassung sowie Angleichungen an die Besonderheiten der nephrologischen Pflege in Deutschland, wie sie in den
Kompetenzen nephrologischer Fachpflege zum
Ausdruck kommen3, erfolgte im Frühjahr 2012 eine
abschließende Überarbeitung und Formulierung der
Definition.
4. Definition der nephrologischen
Fachpflege
Die im Folgenden vorgestellte Definition wurde in einem Konsensusverfahren der BANP am
11.06.2012 durch alle Mitglieder* einstimmig verabschiedet und bildet in dieser Form erstmalig für
Deutschland eine einheitliche Stellungnahme aller
nephrologischen Pflegeverbände zum Wesen und
Gegenstand nephrologischer Fachpflege.
Nephrologische Fachpflege wird in zwei Kernsätzen
und durch sieben ergänzende Paragrafen definiert
(siehe Definition BANP sowie Tab. 2).
Die Definition beschreibt die Unterstützung der zu
pflegenden Personen in der Behandlung und im
Umgang mit den Auswirkungen ihrer Erkrankung
und deren Therapien, das Fördern und Erhalten
von Gesundheit, das Vorbeugen von gesundheitlichen Schäden und die Sorge für die betreuten
Menschen, die besten Behandlungs- und Betreuungsergebnisse in allen Phasen des Lebens zu
erreichen.
Durch die ergänzenden Paragrafen wird dargelegt,
an wen sich die Pflege richtet, welche Aufgaben
sie umfasst, wie Beziehungen und professionelle
Prozesse gestaltet werden, auf welchen Grundannahmen die Pflege basiert und welche Verantwortung die Pflege im Kontext nephrologischer Versorgungssettings übernimmt.
Definition der nephrologischen Fachpflege nach
der Bundesarbeitsgemeinschaft nephrologischer
Pflege (BANP)
Nephrologische Fachpflege unterstützt Menschen
mit einer nephrologischen Erkrankung in der Behandlung und im Umgang mit den Auswirkungen
ihrer Erkrankung und deren Therapien, sie fördert
und erhält die Gesundheit und beugt weiteren gesundheitlichen Schäden vor.
Dies geschieht mit dem Ziel, für die betreuten
Menschen die bestmöglichen Behandlungs- und
Betreuungsergebnisse sowie die bestmögliche
Lebensqualität in allen Phasen des Lebens bis zum
Tod zu erreichen.
Literatur / Quellenangaben:
1 Abt-Zegelin A, Schnell MW. Sprache und Pflege. 2., vollst. überarb. Aufl. Bern: Huber; 2005
2 Reichardt M. Professionelle nephrologische Pflege: Wie ist die Situation in Deutschland? Dialyse aktuell 2012; 4: 218-223
3 Fernsebner T, Bundschu M, Küntzle W, Reichardt M, Schlieben S, Nephrologische Fachweiterbildung: Kompetenzbasierter Rahmenlehrplan. Dialyse aktuell 2012; 5 (Sonderdruck BANP): 3-15
4 Bundschu M, Fernsebner T. Bundesarbeitsgemeinschaft nephrologische Pflege (BANP): Gründung am 2.4.2012. Dialyse aktuell 2012; 4: 210
5 Thomas N, Küntzle W, McCann M. The European Core Curriculum for a Post-Basic Course in Nephrology Nursing. 2nd Ed. Luzern: EDTNA/ERCA; 2004: 11-29
6 Gomez NJ (Ed.). Nephrology Nursing Scope and Standards of Practice. 7th Ed. Pitman, NJ: American Nephrology Nurses‘Association; 2011
7 ANA – American Nurses Association. What is nursing?
http://www.nursingworld.org/EspeciallyForYou/What-is-Nursing (abgerufen 08.06.2012)
8 DBfK – Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe. Definition der Pflege: International Council of Nurses ICN.
http://www.dbfk.de/download/download/ICN-Definition%20der%20Pflege%20%20ICN%20deutsch%20DBfK.pdf (abgerufen 10.06.2012)
9 Küntzle W., Einleitung und Kommentar zu den Tätigkeitsmerkmalen. In: EDTNA/ERCA Deutscher Zweig (Hrsg.) Strukturen nephrologischer Pflege: Hintergründe zur
Organisationsentwicklung. Stuttgart: de&ha innovativ GmbH; 2003: 27-29
10 Spichiger E, Kesselring A, Spirig R, De Geest S, et al. Professionelle Pflege: Entwicklung und Inhalte einer Definition. Pflege 2006; 19: 45-51
11 Clark J (Ed.). Naming Nursing. Bern: Huber; 2003 zitiert in Georg J. Instrumente zur Prozessgestaltung in der Pflege. In: Haubrock M, Schär W (Hrsg.). Betriebswirtschaft
und Management in der Gesundheitswirtschaft. 5., vollst. überarb. Aufl. Bern: Huber; 2009: 546-564
* Mitglieder BANP: Kerstin Gerpheide (München), Marion Bundschu (Ulm), Thomas Fernsebner (Traunstein), Hans-Martin Schröder (Neuwied)
36
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
Nephrologische Fachpflege...
...richtet sich an nephrologisch erkrankte Menschen in allen Lebensphasen und in allen Altersgruppen. Sie
richtet sich an Einzelpersonen und ihre Angehörigen, an Familien, Gruppen und soziale Gemeinschaften.
Tab. 2:
Definition der nephrologischen Fachpflege nach der
Bundesarbeitsgemeinschaft
nephrologischer Pflege –
BANP (basierend auf10)
...umfasst, auf einem Kontinuum, Aufgaben zur Gesundheitserhaltung und -förderung, zur Prävention, bei
akuten und chronischen nephrologischen Erkrankungen, während der Nierenersatztherapie, während
der Rekonvaleszenz und Rehabilitation, in der Langzeitpflege sowie in der palliativen Betreuung.
...
beruht auf einer Beziehung zwischen betreuten Menschen und Pflegenden, die durch sorgende
Zuwendung, Einfühlsamkeit und Anteilnahme geprägt ist. Die Beziehung erlaubt die Entfaltung von Res sourcen der Beteiligten, die Offenheit für die zur Pflege nötigen Nähe und das Festlegen gemeinsamer Ziele.
...erfasst die Ressourcen und Entwicklungspotenziale, aktuelle und potenzielle Gesundheitsprobleme und
den Pflegebedarf der betreuten Menschen, setzt Ziele, plant Pflegeinterventionen, führt diese durch
(unter Einsatz der nötigen zwischenmenschlichen und technischen Fähigkeiten) und evaluiert die Ergebnisse.
...basiert auf Evidenz, reflektierter Erfahrung und Präferenzen der Betreuten, bezieht physische, psy chische, spirituelle, lebensweltliche sowie soziokulturelle, alters- und geschlechtsbezogene Aspekte ein
und berücksichtigt ethische Richtlinien.
...umfasst klinische, pädagogische und wissenschaftliche Aufgaben sowie Führungsaufgaben und Prozess-/
Steuerungsverantwortung, die von Pflegenden mit einer (staatlichen oder von der Deutschen Kranken hausgesellschaft anerkannten) nephrologischen Fachweiterbildung und solchen mit ergänzenden
Weiterbildungen wahrgenommen werden.
...erfolgt in Zusammenarbeit mit den betreuten Menschen, pflegenden Angehörigen und Mitgliedern von
Assistenzberufen im multiprofessionellen Team mit Ärzten und Ärztinnen (verantwortlich für die medizini sche Diagnostik und Therapie) und Mitgliedern anderer Berufe im Gesundheitswesen. Dabei über nehmen die nephrologischen Fachpflegekräfte Leitungsfunktionen oder arbeiten unter der Leitung
anderer Personen. Sie sind jedoch immer für ihre eigenen Entscheide, ihr Handeln und Verhalten verantwortlich.
Fazit
Die amerikanische Pflegewissenschaftlerin Prof. Dr. Norma M. Lang hat einmal gesagt, „If we cannot name
it, we cannot control it, finance it, research it, teach it or put it into public policy”.11
Übertragen gesprochen kann also gesagt werden, dass, wenn es die nephrologische Pflege nicht schafft,
den Gegenstand und das Wesen der Pflege zu benennen, dann können wir die Pflege auch nicht kontrollieren, finanzieren, erforschen, lehren und in die politischen Gremien tragen. Insofern ist die Bedeutung
groß, eine aktuelle Definition von nephrologischer Pflege zu entwickeln, um der eingangs zitierten mangelnden Versprachlichung der Pflege entgegen zu wirken.
Die auf Grundlage der heutigen beruflichen Handlungssituation beschriebenen Elemente der hier entwickelten Definition drücken das komplexe Aufgabengebiet und die Vielfalt der modernen nephrologischen
Fachpflege aus und grenzen sie so von anderen Fachgebieten im Gesundheitswesen ab. Es darf jedoch
nicht vergessen werden, dass allein eine allgemein formulierte Definition nicht den gesamten Kanon der nephrologischen Fachpflege beschreiben kann. Erst im Zusammenspiel und in der Differenzierung mit konkret
formulierten Aufgabenbereichen und Kompetenzbeschreibungen wird deutlich, welchen Auftrag und welches Spektrum an Leistungen die Empfänger nephrologischer Fachpflegemaßnahmen erwarten können.
37
Nachlese 21. Erfurter Dialysefachtagung
21. Erfurter Dialysefachtagung
Dr. med. Ulrich P. Hinkel
FA f. Innere Medizin / Nephrologie
Ltd. Oberarzt d. Abt. Nephrologie
2. Med. Klinik
HELIOS Klinikum Erfurt GmbH
Nordhäuser Str. 74
99089 Erfurt
ulrich-paul.hinkel@helios-kliniken.de
www.helios-kliniken.de
Die Erfurter Dialysefachtagung steht im dritten Jahrzehnt ihres Bestehens und hat sich vor allem, Dank des
regen Zuspruchs, zu einer zentralen Weiterbildungsveranstaltung entwickelt, die allen in der Nephrologie und
Dialyse tätigen Berufsgruppen auch 2012 wieder ein interessantes und lehrreiches Programm präsentieren
konnte, dessen Wert am Nutzen in der täglichen Arbeit in Klinik und Praxis zu messen sein wird. Im Kaisersaal in der Erfurter Altstadt erwarteten die über 1.000 Teilnehmer neue, aktuelle Themen, vorgetragen von
Experten als Wissen, das sich in der täglichen Arbeit weiterentwickelt hat. Zur Tagung gehörten der Technikernachmittag, Vorsymposien der Industrie, medizintechnische und pharmazeutische Ausstellungen sowie
Workshops zu einzelnen Spezialthemen. Im Zentrum stand das Hauptprogramm mit Fachvorträgen, die im
Folgenden kurz vorgestellt werden.
Reflektiert werden hierbei immer Schwerpunkte
und Erfordernisse der täglichen Arbeit in den
nephrologischen Zentren und Dialyseeinrichtungen.
Tagungspräsident Dr. Christoph C. Haufe begrüßte
die national und auch über die Landesgrenzen hinaus angereisten Teilnehmer und leitete zum ersten
Vortrag von Herrn Dr. Andreas Baus (Frankfurt/Oder)
über, der die Bringpflicht der Aufklärung durch den
Arzt an den Patienten erläuterte.
Alle Dialyseverfahren müssen dem Patienten vorgestellt werden, so Dr. Baus. Der Patientenwunsch in der Auswahl ist maßgeblich
in die Therapieentscheidung einzubinden. So
ist gesetzlich festgelegt, dass beispielsweise
bei fehlender Peritonealdialysemöglichkeit und bestehendem Patientenwunsch für dieses Verfahren
die Überweisung und Vorstellung in einem entsprechend ausgelegtem Zentrum erfolgen muss.
Abb. 1:
Kongressteilnehmer vor
dem Kaisersaal in Erfurt
Foto: Rolf Rossbach/RRC
„Was hilft wirklich in der Ernährungsdiagnostik und
–therapie?“ fragte und beantwortete PD Dr. Tobias
Marsen aus Köln. Zwischen 25 und 30 Prozent der
Dialysepatienten sind mangelernährt. Verschiedene
Techniken (Anthropometrie, Body-Cell-Mass, Bio-
38
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
impedanzanalysen, Präalbuminbestimmung) sind
verfügbar, werden jedoch aus Mangel an definierter
Aussagefähigkeit selten eingesetzt. Die Dialysebehandlung selbst entzieht dem Patienten Nährstoffe,
wie zum Beispiel Aminosäuren und Glucose, und
wirkt demnach katabol, was die schon bestehende
Mangelernährung aggraviert. Orale Zusatzernährung, mögliche Aminosäureinfusion und Sport an
der Dialyse wurden als Therapieoption vorgestellt.
Beate Spindler vom Institut für Weiterbildung setzte
sich in ihrem Vortrag mit der Einarbeitung von neuem Personal in der Dialyse auseinander. Punktion
unter Sonographie und die Techniken der Knopflochpunktion wurden ausführlich erörtert.
„Nephrologie und Epidemiologie: EHEC – ein Jahr
danach“ Professor Klaus Stark vom Robert-KochInstitut Berlin ließ das zurückliegende Jahr Revue
passieren, in dem die Nephrologie infolge einer
EHEC-/HUS-Epidemie gefordert wurde. Allen beteiligten Kliniken, die in ausgesprochen guter Kooperation ein Netzwerk bildeten und der Forderung
nach weiterer Forschung in Sachen EHEC und dem
hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) Nachdruck verliehen, wurde ein Dank ausgesprochen.
„Welche Rolle spielt die Glukose im Dialysat?“ Diese
Frage stellte PD Dr. Werner Kleophas aus Düsseldorf dem Auditorium und bearbeitete zur Beantwortung intensiv Grundlagen der Nierenphysiologie.
In einer eigenen Studie konnte Kleophas zeigen,
dass eine erhöhte Glucosekonzentration im Dialysat Hypoglykämien und Blutdruckabfälle während
der Dialyse vermindern kann.
Prof. Dr. Bernhard Banas, Generalsekretär der
Deutschen Transplantationsgesellschaft, setzte sich
im nächsten Vortrag mit der Frage „Was spricht gegen die Widerspruchslösung?“ auseinander. Jede
vierte Stunde stirbt aufgrund des in Deutschland
bestehenden Organmangels ein Patient. Aus dieser
Not heraus werden teilweise Organe transplantiert,
deren Qualität eingeschränkt ist. So erklärt sich die
5-Jahre-Organüberlebenszeit, die in Deutschland
bei 72% liegt, international aber mit 80% veranschlagt wird.
Der Blick ins Ausland ging in diesem Jahr in die
USA und beleuchtete dort die Dialyse- und Transplantationsgegebenheiten. Frau Prof. Dr. Adina S.
Voiculescu/Boston berichtete über den Werdegang
der Ärzte an Amerikanischen Hochschulen.
Ebenfalls angesprochen wurden die Transplantationsmodalitäten. Ähnlich wie in Deutschland besteht
in den USA eine gesetzlich festgeschriebene Zustimmungslösung. Aufgrund des dadurch resultierenden Organmangels besteht ein hoher Anteil an
Lebendspenden.
„Sexualität bei chronischer Nierenkrankheit, Dialyse
und Transplantation“ – dieses eher selten besprochene Thema führte Prof. Dr. Thomas Steiner aus
Erfurt in seinem Vortrag aus. Wie auch beim Gesunden nimmt der Anteil der erektilen Dysfunktion
mit dem Alter zu. Bei Dialysepatienten, die häufig
an vaskulären Erkrankungen leiden, ist dieser An-
teil deutlich erhöht. Der Einsatz von Viagra kann bei
Abwesenheit der üblichen Kontraindikation ausdrücklich bei Dialysepatienten und auch bei Nierentransplantierten zum Einsatz kommen.
Zum Kinderwunsch nach Transplantation nahm
Prof. Steiner ebenfalls Stellung. Eine Schwangerschaft ist nach Transplantation möglich, sollte aber
explizit in Abstimmung mit dem Transplantationsexperten geplant werden.
Am Freitag, dem 4. Mai 2012 wurden klinische
Falldemonstrationen in Anwesenheit der Patienten
durchgeführt. Dr. Steffen Winkelmann aus Ilfeld, Dr.
Uta Kästner aus Mühlhausen, Dr. Ulrich Paul Hinkel und Dr. Doreen Brodmann aus Erfurt sowie Dr.
Beate Iwig aus Meiningen stellten dem Auditorium
interessante und lehrreiche Schicksale und Krankheitsverläufe vor.
Im folgenden Fachvortrag wand sich Dr. Claudia
Höpner aus Erfurt, Regionalleiterin der Hygiene der
HELIOS Kliniken Mitte mit Hygiene-Basics an das
Auditorium. Insbesondere besprach sie das Vorgehen beim Auftreten von Diarrhoe. Der Umgang mit
Problemkeimen wie Escherichia coli, Clostridium
difficile, die Antibiotika-Therapien und der Umgang
mit den hochinfektiösen Noroviren wurde anschaulich dargelegt, was zu einer Vielzahl an Fragen aus
dem Auditorium führte. Zielführend ist primär eine
ausreichende Händedesinfektion.
Abb. 2:
Im schönen Ambiente des Kaisersaals hören über 1.000 Teilnehmer
den interessanten Vorträgen zu.
Foto: Rolf Rossbach/RRC
Herr Dr. Thomas Ryzlewicz aus Höslwang erklärte
in seinem Vortrag die Vorteile von Schlauchsystemen mit maximal vermindertem Blut-Luft-Kontakt
an der Hämodialyse, die zu weniger Antikoagulationsbedarf und auch zu weniger intradialytischen
Hämolysen führen.
Herr Dipl.-Päd. Dieter Gerlach, tätig im Sozialdienst
der KfH-Nierenzentren in Thüringen, beleuchtete im
letzten Vortrag der Fachtagung die Sozialarbeit im
Dialysezentrum in einem persönlichen Erfahrungsbericht.
Der Dank des Tagungspräsidenten Dr. Christoph C. Haufe ging an alle Referenten, die Organisatoren und
das eigene ärztliche und pflegerische Team für die breite und uneingeschränkte Unterstützung in der Vorbereitung der überaus gelungenen 21. Erfurter Dialysefachtagung.
39
Entscheidungsfindung Nierenersatztherapie
Wie viel Unterstützung benötigen niereninsuffiziente Patienten bei der
Entscheidungsfindung zur Nierenersatztherapie?
Dr. rer. biol. hum.
Martina Oldhafer MBA
amedes Medizinische
Dienstleistungen GmbH
Geschäftsbereichsleitung
Ambulante Patientenversorgung
Im Barkhof
Mönckebergstraße 10
20095 Hamburg
Martina.Oldhafer@
amedes-group.com
www.amedes-group.com
Nierenfunktionseinschränkungen und Nierenschutz sind in der Bevölkerung wenig präsent und die Zusammenhänge zwischen Hypertonie, Diabetes Mellitus und anderen Erkrankungen, die eine Funktionseinschränkung der Niere nach sich ziehen können, kaum bekannt und auch in wenigen Präventionsprogrammen berücksichtigt.
Die Niere, das stumme Organ, welches die Patienten bei Funktionsverlust völlig überrascht. Daher ist
es verständlich und nachvollziehbar, dass Menschen, die mit der Diagnose Niereninsuffizienz konfrontiert
werden, einer Entscheidung über die folgende Nierenersatztherapie meist hilflos gegenüberstehen. Entscheidend ist, dass alle am Behandlungsprozess Beteiligten (insbesondere Hausarzt, Nephrologe, Sozialarbeiter, Ärzte in der Klinik und Psychologen) in den Aufklärungsprozess frühzeitig aufgenommen werden.
Wie diese Entscheidungsfindung patientenorientiert begleitet werden kann und welche Maßnahmen Erfolg
versprechend zu sein scheinen, werden im Folgenden dargestellt.
1. Studie
Patienten, die eine Entscheidung zur Nierenersatztherapie treffen müssen und dann diese Therapie
beginnen, stehen vor einer schweren Aufgabe. Insbesondere dann, wenn ihnen ausreichendes Wissen über die unterschiedlichen Formen der Ersatztherapie fehlt, wenn die Arzt-Patienten-Beziehung
davon beeinträchtigt ist, weil der Patient andere
Vorstellungen als der behandelnde Arzt hat und
wenn der Ehe- oder Lebenspartner in diese Entscheidung nicht einbezogen werden kann oder will.
Die Entscheidung für die
Form der Nierenersatz-
therapie wollen die meisten
Patienten allein treffen.
40
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
Im Rahmen einer Studie wurden 23 Leitfadeninterviews mit nierenkranken Patienten in unterschiedlichen Stadien der Erkrankung durchgeführt (12
Frauen, 11 Männer). Ergän­
zend wurden die Befragten gebeten, speziell entwickeltes Bildmaterial
zu beschreiben (Picture Story Exercise), um über
diesen Zugang und die damit intendierte andere
Kom­munikationsebene einen Eindruck vom Erleben
ihrer Situation in einer Entschei­dungs­phase zu ermöglichen. Von 11 Patienten konnten solche Daten
gewonnen werden. Eine zweite Befragung, sechs
Monate nach dem ersten Interview, wurde genutzt,
um mit den Befragten (10 Personen) retrospektiv
die Situation zu Beginn der Studie zu reflektieren.
Die Analysen zeigten: Bei der Diagnoseübermittlung
sind die akut betroffen Patienten eher überfordert
und können ihre Wünsche nicht dezidiert artikulieren. Patienten, die vor diesem Hintergrund eher
wenige Fragen stellen, werden von den Professionellen häufig so eingestuft, als hätten sie alles ver-
standen. Patienten, die langfristig betreut werden,
verdrängen oft die Niereninsuffizienz und die auf
sie zukommenden Entscheidungen, sie verleugnen Symptome oder deuten sie falsch und setzen
Therapieempfehlungen bzw. Verhaltensänderungen
nicht adäquat um.
Die Bedürfnisse, die die Betroffenen formulieren,
spiegeln ihre basalen Motive nach Harmonie, Leistung oder Power wider. Diese Übereinstimmungen
lassen sich allerdings nicht in allen Fällen belegen.
Idealtypisch gesehen empfinden Patienten mit
überwiegend leistungsorientierter Bedürfnis- und
Motivlage die Krankheit als Defizit. Sie überforderten sich eher und achteten weniger auf ihre körperlichen Signale und Grenzen. Patienten mit einer
hoher Bindungs- und Harmoniemotivlage werden
dominiert von Ängsten, unter anderem vor krankheitsbedingter sozialer Isolation. Patienten mit hoher Macht- und Powermotivlage empfinden den
Beginn der Nierenersatztherapie als drohenden Autonomieverlust.
Alle Patienten wünschen sich primär eigene Zeit,
um sich mit der Situation und den bevorstehenden Veränderungen ausein­
anderzusetzen. Die
Entscheidung selbst wollen die meisten Befragten
allein treffen, weil sie zu Recht formulieren, dass sie
mit der Entscheidung leben müssen. Bei genauer
Analyse wird jedoch auch deutlich, dass zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Erkrankung angemessene Unterstützung durch Professionelle, aber auch
durch Angehörige und andere Betroffenen erforderlich ist. In dieser Phase ist es besonders wichtig,
dass auf der einen Seite die Eigen­ständigkeit der
Patienten Beachtung findet und auf der anderen
Seite die Professionellen Verantwortung im Sinne ihres Expertentums übernehmen. Adäquate Informationen zum richtigen Zeit­punkt sind dafür zentrale
Grundlage. Ebenso relevant ist eine vertrauensvolle
Beziehung zwischen Behandelnden und Patienten.
Eine wichtige Rolle spielen zudem die Hausärzte,
die häufig als „Interpretatoren“ von Informationen,
die die Menschen in der stationären Behandlung
zwar bekommen, aber nicht verstanden haben, gebraucht werden.
Für den Umgang mit Patienten mit chronischen
Nierenerkrankungen ergeben sich aus der Arbeit
folgende Hinweise: Professionelle sollten Spielräume für partnerschaftliche bzw. eigenverantwortliche Entscheidungen bei den Patienten fördern,
aber auch in Fällen, in denen Patienten von der
Situation überfordert sind, hilfreiche Unterstützung
anbieten. Dazu gehört, dass verbal und nonverbal
Räume für ausführliche Gespräche zur Verfügung
gestellt werden und Professionelle lernen, auf explizite und implizite Signale der Patienten zu hören
und zu achten. In diesem Zusammenhang kann es
hilfreich sein, neben der Sachaussage auch auf die
Wortwahl und häufig wiederkehrende Begriffe bzw.
Argumente zu hören, in denen ein besonders Harmonie-, Leistungs- oder Machtmotiv anklingt, um
auf dieser Ebene die eigenen Argumente bzw. Verhaltensweisen anzugleichen.
Die Ergebnisse der Untersuchung mündeten in
einen Leitfaden (Nephroguide) für Professionelle,
der sich an den ermittelten Bedürfnissen der Betroffenen orientiert. Er soll zur Verbesserung der
Patientenversorgung, der Kooperation aller an der
Behandlung beteiligten und der Arzt-Patienten-Beziehung beitragen.
2. Diskussion
Die Nierenersatztherapie ist aus unterschiedlichen
Aspekten, in erster Linie für den Patienten, aber
auch für die Gesundheitsökonomie, eine Belastung. Es muss kritisch hinterfragt werden, warum in
Deutschland die Hämodialyse in einem Dialysezentrum häufiger durchgeführt wird, als in anderen europäischen Ländern und den USA. Warum werden
weniger Patienten mit der Peritonealdialyse versorgt
bzw. warum wählen weniger Patienten diese Therapieform aus? In diesem Zusammenhang muss die
Abhängigkeit zwischen Beratung zur Nierenersatztherapie und die anschließende Durchführung der
Therapie auf den Prüfstand gestellt werden. Hier
handelt es sich nicht um eine unabhängige Beratung, sondern sie erfolgt in einem Abhängigkeitsund Vertrauensverhältnis zwischen Patient und dem
Arzt, der im Anschluss an die Entscheidung, auch
die Therapie durchführen wird. Ob der Patient eine
wirkliche Wahloption erhält, ist damit nicht gesichert.
Es besteht eine Abhängigkeit, die dann besonders
gravierend wird, wenn sich der Patient, bedingt
durch nicht ausreichende Gesundheitskompetenz,
hilflos und überfordert fühlt. In diesen Situationen
sind Patienten dann auch wenig kritisch und eher
schlechte „Therapiepartner“. Bei allen Überlegungen wird davon ausgegangen, dass das Verhalten
der Betroffenen im Gesundheitswesen bestimmte
Kompetenzen erfordert, u. a. die Fähigkeit, sich im
Gesundheitswesen generell souverän zu bewegen,
eigene Rechte zu kennen, Angebote kritisch zu
überprüfen und den Nutzen zu erfassen, mit Anbietern zu kommunizieren und sich nach Maßgabe der
eigenen Bedürfnisse für ein bestimmtes Angebot zu
entscheiden. Diese Kompetenzen sind bekanntermaßen abhängig von Selbstkonzepten, Erfahrungen, Bildung, Einkommen und gesellschaftlicher
Stellung, aber auch von der gesundheitlichen Lage
und der situativen Möglichkeit der Patienten, diese
Kompetenzen einzubringen.
Das Konzept der Gesundheitskompetenz gewinnt
seit Jahren zunehmend an
Bedeutung.
Gesundheitskompetenz
Das Konzept der Gesundheitskompetenz (health
literacy) als besondere Kompetenz, gewinnt seit
einigen Jahren zunehmend an Bedeutung. Thematisiert wird diese Form der individuellen Kompetenz
im Zusammenhang mit Verantwortungsübernahme
Abb. 1:
Nephroguide unterstützt
die Entscheidungsfindung
41
Entscheidungsfindung Nierenersatztherapie
für Gesundheitsentscheidungen bzw. gesundheitsförderlichem Verhalten. Nachdem der Begriff über
lange Zeit fast ausschließlich im engen Rahmen
von Grundfertigkeiten wie Lesen, Verarbeiten und
Verstehen von gesundheitlichen Informationen (z.B.
Beipackzettel, Ernährungstabellen, etc.) betrachtet
wurde, ist spätestens seit der Definition des Begriffs
durch die WHO eine Erweiterung für die Betrachtungsweise gegeben worden.
„Health literacy represents the cognitive and social skills which determine the motivation and
ability of individuals to gain access to, understand
and use information in ways which promote and
maintain good health“ (WHO 1998).
Zusammenfassung
Der aus den Erkenntnissen der Studie entstandene „Nephroguide“ bietet die Möglichkeit, Patienten mehr
in die Entscheidungsfindung zur Nierenersatztherapie einzubinden und so eine patientenorientierte Therapieform zu finden. Durch das vermehrte Einbeziehen wird die Gesundheitskompetenz des Patienten positiv
beeinflusst und es wird davon ausgegangen, dass langfristig die Compliance der Patienten verbessert
sowie die Patientenzufriedenheit erhöht wird. Würde diese Beratung durch ein unabhängiges Gremium erfolgen, könnte gesamtgesellschaftlich eine Sensibilisierung für Nierenerkrankungen und ihre Folgen entstehen sowie Präventionsprogramme höhere Akzeptanz erfahren. Dies gilt besonders auch für Heimverfahren
und Nierentransplantation inklusive Organspende. Nimmt man an, dass eine verbesserte Aufklärung zur
vermeintlich besten Therapieoption führt, was wiederum zu einer hohen Patientenzufriedenheit beiträgt,
könnten sich daraus gesundheitsökonomisch nachhaltige „Einsparungen“ ergeben. Es wird davon ausgegangen, dass eine verbesserte Compliance zu einer Reduzierung von stationären Aufenthalten führen
kann, da der Patienten sich als Anwalt seiner Krankheit versteht und alles unternimmt, um möglichst langfristig am gesellschaftlichen und beruflichen Leben teilzuhaben.
Abb. 2:
Nephroguide-Fragebogen
Literatur / Quellenangaben:
1 Brunkhorst, R., Oldhafer, M. (2010): Der Soziokulturelle Wandel und sein Einfluss auf die Nephrologie. Nieren- und Hochdrucker
krankungen, (01/2010)
2 Hutter, J.: Kompetenzfeststellung. Verfahren zur Kompetenz-feststellung junger Menschen, Expertise, Bonn, 2004
3 Oldhafer, M. (2011): Nephroguide – Ein Leitfaden für Professionelle zur Begleitung von Menschen mit einer chronischen Nieren
erkrankung während der Entscheidungsfindung zur Nierenersatztherapie, Hrsg: M.-L. Dierks, S. Seidel, GRIN Verlag, München,
ISBN 978-3-640-88131-4
4 Streich, W., Klemperer, D., Butzlaff, M.: Partnerschaftliche Beteiligung an Therapieentscheidungen. In: Böcken J, Braun B, Schnee
M (Hrsg.): Gesundheitsmonitor 2002, Verlag Bertelsmann Stiftung, Gütersloh, 2002
42
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 09/2012
43
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