close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Der Gesundheitsfonds – eine Bilanz Wie wählen die Ärzte? - beim BDI

EinbettenHerunterladen
ISSN 1863-9216
Mitgliederzeitung Berufsverband Deutscher Internisten BDI e.V. • www.bdi.de
Inhalt
Repräsentative Umfrage
Ausmaß und Auswirkungen
von Rationierung
Das deutsche Gesundheitswesen steht einer
Geldknappheit gegenüber, die nicht allein
durch eine weitere
Erhöhung der sozialstaatlichen Mittel im
Gesundheitssektor
kompensiert werden
kann. Rationierungen
sind somit unausweichlich. Das Thema wird zunehmend auch in
der deutschen Ärzteschaft diskutiert.
Seite 6
Nr. 8/9 • August 2009
Bundestagswahl 2009
Bundestagswahl 2009
Wie wählen die Ärzte?
Gesundheitspolitische
Programme der CDU
und der Grünen
Die Sonntagsfrage ist insbesondere
dann von großer Bedeutung, wenn die
Bundestagswahl naht. Das Nachrichtenmagazin „Cicero“ hat das Meinungsforschungsinstitut Emnid beauftragt, die
Sonntagsfrage berufsbezogen zu stellen,
um somit herauszubekommen, ob tatsächlich „Finanzhaie die FDP wählen“.
schaft für die FDP fast doppelt so hoch wie im
Durchschnitt aller Befragten. Die Linken haben
bei der Ärzteschaft wohl wenig Chancen und
kämen nicht über die 5%-Hürde. Die Ärzte scheinen einen Politikwechsel hin zu schwarz-gelb zu
favorisieren, sind aber auch gleichzeitig Anhänger der Grünen (siehe Tabelle auf Seite 2). Der
Anteil der Grünen-Wähler ist bei den Ärzten fast
so groß wie bei
Ein „einfaches, transparentes und leistungsgerechtes Gesundheitswesen“
wünscht sich die FDP, die SPD sieht in
Gesundheit ein Staatsziel und die CSU
tritt für eine „solidarische und menschliche Medizin, gegen Bürokratie und
Staatsmedizin“ ein. BDI aktuell hat über
die gesundheitspolitischen Programme
von FDP, SPD und CSU in den Ausgaben
4/09, 6/09 und 7/09 berichtet. In dieser
Ausgabe finden Sie einen Überblick
über die gesundheitspolitischen Vorstellungen der CDU und der Grünen.
Nimmt man den
den ebenfalls
gesamten Bundes-
untersuchten
durchschnitt als Ver-
Lehrern. Trotz
gleich für die Berufs-
der eindeutigen
gruppen, so hätten
Tendenz, einen
in der Bundesrepu-
Politikwechsel in
blik Deutschland im
Berlin herbeizu-
Zeitraum vom 7. bis
führen, indem
DIe CDU hat – gemeinsam mit der CSU – ihr
man schwarz-
Regierungsprogramm für die Jahre 2009–
34 % die CDU/CSU,
gelb favorisiert,
2013 erst Ende Juni vorgelegt. Darin wird eine
Kardiologie 2009
Gastroenterologie 2009
Diabetologie 2009
27 % die SPD, 11 %
sind die Ärzte
hochwertige, wohnortnahe medizinische Ver-
die Grünen, 13 % die
genauso wie die
sorgung bei freier Arztwahl propagiert. Das
FDP und 11 % die
übrige Bevölke-
Programm der Grünen stellt dagegen die
Linken gewählt. Zu
rung bei der
„Grüne Bürgerversicherung“ in den Mittel-
Wahl der politi-
punkt.
Was hat sich in der Inneren Medizin im Laufe
des vergangenen Jahres getan? Welche neuen
Entwicklungen
gibt es? Welche
Studien waren
maßgeblich?
Die Deutsche
Medizinische
Wochenschrift
veröffentlicht
jedes Jahr im
Sommer eine Sonderausgabe „Klinischer Fortschritt“. BDI aktuell druckt drei wichtige Beiträge aus der DMW ab.
war somit eine
Bild: MEV
zum 14. Mai 2009
Klinischer Fortschritt
diesem Zeitpunkt
schwarz-gelbe Mehrheit nicht sicher. An
diesen Durch-
Bis zur Bundestagswahl am 27. September sind es noch fast zwei
Monate. Wie werden sich die Deutschen entscheiden? Und wie
wählen die deutschen Ärzte?
schen Partei pluralistisch. Damit
wird auch verständlich,
Kommentar finden Sie auf den Seiten 3 und 4.
warum bei Ent-
Lesen Sie dazu auch das Editorial von
den die einzelnen Berufsgruppen gemessen.
scheidungen in den Körperschaften, sei es in der
BDI-Präsident Dr. Wolfgang Wesiack auf Seite 2.
Bei den Ärzten hat man offensichtlich nicht
KV oder in den Ärztekammern, keine einheitli-
differenziert nach Angestellten und Nieder-
che politische Meinung zu politischen Grund-
gelassenen. Die Anhänger der CDU/CSU
satzfragen möglich ist.
schnittszahlen wer-
Lesen Sie weiter
bewegen sich im Bundesdurchschnitt.
auf Seite 2
Weniger Ärzte können sich für die SPD
Überregulierung
schadet der
Weiterbildung
Kommentar
Seite 15
BDI-Weiterbildungsportal
erwärmen. Demgegenüber ist die Anhänger-
Seite 10–15
Impressum
Auszüge aus den Programmen der beiden
Parteien sowie einen zusammenfassenden
Der Gesundheitsfonds –
eine Bilanz
Das zunehmende Bestreben der Politik,
Kliniken, Praxen und Heime zu kontrollieren um einheitliche Qualitätsstandards durchzusetzen, ist prinzipiell zu
begrüßen. Wer möchte sich schon
gegen eine Verbesserung der Behandlungsqualität stellen? Dabei wird allerdings neben der üblichen Kritik (Nonkonformität des individuellen Patienten
mit den EBM-Leitlinien, verschiedene
Häuser haben verschiedene Möglichkeiten etc.) wieder einmal der Aufwand
vergessen, der dabei auf die Ärzte in
Weiterbildung zukommt.
Der Gesundheitsfonds ist vor seiner Einfüh-
telbar wie bei einem steigenden Beitragssatz
rung von allen Seiten scharf attackiert wor-
bewusst. Dieser bleibt konstant, weil die
den. An den grundsätzlichen Bedenken hat
Regierung einfach den Steueranteil am Fonds
sich nichts geändert. Die Krankenkassen sind
erhöht. Die Größenordnung der notwendigen
kaum merklich unter die Kuratel des BMG
Subventionen bleibt im Dunkeln. Offiziell
gestellt worden. Die wesentliche Eigenschaft
spricht man von 2,9 Milliarden Euro, im Haus-
einer Versicherung – nämlich den Beitrag
halt scheint man aber von zusätzlichen Milli-
und damit die Einnahmen selbst bestimmen
arden auszugehen – nicht als Zuschuss wohl-
zu können – hat man durch den einheitli-
gemerkt, sondern als Darlehen.
chen Beitragssatz abgeschafft. Ein wichtiges
Dies würde bedeuten, dass das Geld wieder
Stück Selbstverwaltung ist dem deutschen
zurückzuzahlen ist – wenn die Zeiten wieder
Gesundheitswesen damit abhanden gekom-
besser werden. Die bei einem Aufschwung
men. Um diesen Prinzipienstreit ist es sehr
erwarteten Mehreinnahmen kämen dann
Kontrolle, Qualitätsmanagement und Regulie-
still geworden, die Krankenkassen scheinen
nicht dem System zugute, nein, man bräuchte
rung ist nicht ohne Datenerhebung zu leisten.
ihre Entmachtung akzeptiert zu haben.
sie, um Schulden zu tilgen. Auch nach Abklin-
Genau diese Indikatoren müssen vom behan-
In Zeiten der Wirtschaftskrise gibt es sogar
gen der Wirtschaftskrise wird die Finanzie-
delnden Personal (Pflege, Ärzte, Funktions-
Lob für den Gesundheitsfonds. Ähnlich dem
rung des Gesundheitsfonds somit knapp kal-
therapeuten) direkt (Formulare, Anträge)
Blümschen Slogan „Die Renten sind sicher!“
kuliert bleiben – mehr Geld für die Versor-
oder indirekt (Verschlüsselung, Kurvendoku-
heißt es jetzt auch bei den Krankenversiche-
gung dürfte es nicht geben. Die Rationierung
mentation) geliefert werden.
rungen: Die Finanzierung steht! Natürlich
wird auch nach der Wirtschaftskrise unge-
geht die Krise auch am Gesundheitsfonds
bremst weitergehen.
nicht spurlos vorüber. Die Defizite bei den
Einnahmen werden dem Bürger nicht unmit-
Lesen Sie weiter
HFS
auf Seite 2
2
Berufspolitik
Nr. 8/9 • August 2009
Editorial
Schicksalswahl ist ein großes Wort
und wird gerne alle vier Jahre
erneut in den Mund genommen.
Die am 27. September anstehen-
Wettbewerb, weniger Bürokratie
weiter geöffnet werden. Die Positio-
Richtig ist, dass mit der Wahl am
den Wahlen zum Deutschen Bun-
sowie Erhalt der Freiberuflichkeit,
nen der SPD sind konkreter.
27. September eine entscheidende
destag bedeuten eine entschei-
freie Arzt- und Krankenhauswahl für
Die FDP steht für einen Kurswechsel
Weichenstellung vorgenommen
dende Weichenstellung für die
die Patienten sowie Therapiefreiheit
in der Gesundheitspolitik. Die Bun-
wird. Wer mitbestimmen will, soll-
deutsche Ärzteschaft. Geht der
für die Ärzte. Diese Aussagen sind
desbürger sollen ihren Versiche-
te daher auf jeden Fall von seinem
Weg der Gesundheitspolitik wei-
wenig konkret, deuten aber zumin-
rungsschutz weitgehend selbst
Wahlrecht Gebrauch machen.
ter in Richtung Staatsmedizin,
dest keine grundsätzliche Kurskor-
gestalten, es besteht Versicherungs-
Der BDI e.V., Ihr Berufsverband,
Präsident
Dr. med. Wolfgang Wesiack,
Hamburg
Bürokratie und unsinnigen Wett-
rektur an.
pflicht für Regelleistungen, die Wahl
bewerb oder erhält die Selbstver-
Die SPD will die Einführung einer
der Versicherungstarife ist möglich.
waltung für die Patientenversor-
Bürgerversicherung, mehr Steuermit-
Der Erhalt der Freiberuflichkeit wird
gung dringend benötigte Frei-
tel und Einbeziehung der privaten
betont, das Kostenerstattungsprinzip
So schlagwortartig und wenig kon-
schen Erkrankungen auf allen Fel-
heitsgrade wenigstens in Teilen
Krankenversicherung in den Gesund-
soll eingeführt werden. Die Partei
kret die Aussagen dieser Parteien
dern weiter entschlossen vertreten.
wieder zurück? Deshalb lohnt der
heitsfonds. Zur Sicherung der ambu-
plädiert für ein kapitalgedecktes
sind, zeigen sie doch, besonders
Er wird auch für jede neue Regie-
Blick in die Regierungsprogram-
lanten Versorgung plädiert die Partei
Finanzierungsmodell mit leistungs-
wenn man geübt ist, auch zwischen
rung ein ernst zu nehmender und
me der großen Parteien zur
für ein Nebeneinander von Kollektiv-
gerechten Prämien.
den Zeilen zu lesen, die Richtung an,
unüberhörbarer Gesprächspartner
Gesundheitspolitik, so ver-
vertrag und selektiven Verträgen. Um
Bei Bündnis 90/die Grünen stehen
in die unser Gesundheitssystem je
sein.
schwommen und sprechblasen-
eine Diskriminierung gesetzlich Ver-
Prävention und Gesundheitsförde-
nach neuer Regierungskoalition
artig die einzelnen Aussagen auch
sicherter zu vermeiden, soll eine ein-
rung sowie eine patientenorientierte
gehen wird. Wir werden uns aber
sein mögen.
heitliche Gebührenordnung einge-
Gesundheitsversorgung ganz vorne
wahrscheinlich doch wieder auf „wei-
Zusammenfassend steht die
führt werden. Die Krankenhäuser sol-
an.
tere Reformen“ einstellen müssen.
CDU/CSU für mehr Transparenz,
len für die ambulante Versorgung
wird unter jeder Regierungskoalition die internistischen Interessen
für unsere Patienten mit internisti-
Ihr
Dr. med. Wolfgang Wesiack
Präsident
Bundestagswahl 2009 (Fortsetzung von Seite1)
Wie wählen die Ärzte?
Wahlumfrage von Emnid (Angaben in %)
CDU/CSU
SPD
Grüne
FDP
Linke
auch die Grünen liegen über dem
die Mehrheit der Bevölkerung, näm-
Bundesschnitt
34
27
11
13
11
4
viele FDP-Wähler
Durchschnitt während die SPD bei
lich links.
Ärzte
33
16
21
24
4
2
Neben den Ärzten hat man auch die
den Juristen wenig Anhänger besitzt.
Manager
35
14
13
31
4
4
Berufsgruppe der Manager unter-
Die Umfrage bei den Juristen ist
Juristen
29
17
19
28
4
3
sucht. Sie waren der Ausgangspunkt
schwer zu interpretieren. Man könnte
sein
Lehrer
24
26
23
8
16
3
der Überlegung des „Cicero“. Der
aber zu der Auffassung kommen, dass
Emnid hat danach noch die Gruppe
Verkäufer
30
26
10
16
13
6
Anteil der FDP-Wähler ist in dieser
die deutschen Juristen etwas mehr
der Verkäuferinnen und Verkäufer
Gruppe überdurchschnittlich hoch
Liberalität und damit auch weniger
untersucht. Dies hängt damit zusam-
und wird von keiner anderen Berufs-
gesetzliche Vorschriften in unserem
men, dass es sich um die größte ein-
Für die Parteien hat diese Umfrage
die Juristen sowie für die Lehrer.
gruppe überboten: 31 % der Manager
Land wünschen.
heitliche Berufsgruppe in Deutsch-
wahrscheinlich eine eher geringere
Dennoch sind diese Berufsgruppen
land überhaupt handelt. Hier nähern
Bedeutung. Die Zahl der Ärzte ist im
Meinungsbildner und können deshalb
Unter Managern und Juristen
würden die FDP wählen, die CDUWähler sind nur noch gering in der
16% der Lehrer würden
Meinungsbildner könnten wichtig
Sonstiges
wir uns wieder dem Bundesdurch-
Vergleich zur Bevölkerung immer
das Wahlergebnis über ihre eigene
Mehrheit. Genauso wie bei den Ärz-
die Linke wählen
schnitt, auch wenn die CDU etwas
noch so gering, dass sie keine wahl-
Stimme hinaus zusätzliche beeinflus-
ten hat die SPD bei den Managern
Darüber hinaus hat „Cicero“ noch
weniger Anhänger hat, dafür ist die
entscheidende Gruppe darstellt. Das
sen.
keine Chance. Der Anteil der Grünen-
zwei weitere Berufsgruppen unter-
FDP etwas stärker.
gleiche gilt auch für die Manager und
Wähler entspricht im wesentlichen
sucht, die im Vergleich zu den drei
dem Bundesdurchschnitt. Linke-Wäh-
beschriebenen Berufen aus dem Rah-
ler findet man bei den Managern
men fallen. Es geht einmal um die
naturgemäß kaum.
Gruppe der Lehrer. Hier ist der
Bei den Juristen hat man Anwälte,
höchste Anteil der Grünen-Wähler,
Richter und Verwaltungsjuristen
der sich aber nur geringfügig von
befragt. Dabei entspricht die Wahl-
dem der Ärzte unterscheidet. Die FDP
entscheidung der Juristen im Wesent-
hat bei den Lehrern wenig Chancen.
lichen der der Ärzte. Interessant ist
Die CDU ist im Vergleich zur SPD in
dabei, dass die FDP hier einen noch
der Minderheit: Diese ist bei den Leh-
höheren Anteil an Wählern hat als
rern stärkste Partei. Mit Erstaunen
bei den Ärzten: 28 % würden die FDP
nimmt der Leser zur Kenntnis, dass
wählen. Fast genauso viele würden
16 % der Lehrer die Linke wählen
sich für die CDU entscheiden. Aber
würden. Ein großer Teil der Lehrer in
HFS
BDI-Weiterbildungsportal (Fortsetzung von Seite1)
Überregulierung schadet
der Weiterbildung
Deutschland ist somit
Dieser Dokumentationsaufwand führt
links angesiedelt. Ob
dazu, dass man nur eine geringere Zeit
des DRG sein!
sus immer besser kontrollierter und
dies an ihrer Ausbil-
der eigenen Fort- und Weiterbildung
Gerade kleine Häuser haben große
immer schlechter weitergebildeter
dung in den Universi-
widmen kann. Es leidet also nicht nur
Schwierigkeiten, Assistenten für eine
Ärzte.
täten, liegt muss offen
die Arzt-Patienten-Beziehung, sondern
Rotation in einen Funktionsbereich frei-
Fehlende Weiterbildungsmöglichkeiten
bleiben. Eltern in
auch die Weiterbildung. Hier wird am
zustellen und dort auszubilden, weil
müssen benannt werden. Wer erreicht
Deutschland sollten
schnellsten gekürzt, was man auch an
dadurch die für das Haus überlebens-
wirklich die geforderten 500 Sonogra-
diese Umfrage aber
ersten Reaktionen auf dem Weiterbil-
wichtige Patientenversorgung gefährdet
phien? Nur bei Transparenz können die
insofern ernst neh-
dungsportal des BDI sehen kann. In eini-
wird.
Missstände aufgezeigt und eingeklagt
men, als sich die
gen Häusern werden Rotationen kaum
Hier sind wir zuständigen Standesver-
werden! Also: Ran ans Werk, Kliniken
Grundhaltung der
angeboten. Dies liegt sicherlich nicht nur
treter gefragt! Wir müssen fordern, dass
bewerten, bei der Ärztekammer-Initiati-
Lehrer auch irgendwo
an den Weiterbildungsbefugten oder der
endlich die Ausbildung als fester
ve und en detail für die Innere Medizin
im Unterricht nieder-
Organisation selber, sondern häufig
Bestandteil in die DRG-Kalkulation (bzw.
beim BDI!
schlagen wird. Die
genug an den finanziellen und organisa-
in den EBM) deutlicher einfließt und die
Lehrer sind als Berufs-
torischen Vorausetzungen!
Verwaltungen diese Gelder dann auch
gruppe offensichtlich
anders gestrickt als
Ausbildung muss Bestandteil
dafür ausgeben müssen!
Sonst erleben wir einen Circulus vitio-
Michael Denkinger
www.bdi.de/weiterbildung.html
Berufspolitik
Bundestagswahl 2009 (Fortsetzung von Seite1)
Gesundheitspolitische
Programme der
CDU und der Grünen
3
Nr. 8/9 • August 2009
Wichtigkeit der Freien Berufe im
Eine Stellungnahme der Mittelstands-
gleich“, nur nicht beim Beitrag: Der
Gesundheitswesen betont sowie ein
und Wirtschaftsvereinigung der CDU
steigt mit dem Einkommen.
Honorarsystem mit „festen Euro-Prei-
aus dem Jahre 2006, die zwar auch in
sen” für Ärzte und eine „an der Basis
vielen Punkten recht vage war, war
Strukturell hat man eher wenig zu
der Ärzteschaft akzeptierte Selbstver-
im Vergleich mit diesem Programm
bieten, das über Gemeinplätze wie
waltung“ erwähnt. Die bestehende
schon deutlich genauer.
„Gesundheitsversorgung aus einer
Krankenhausfinanzierung soll erhalten bleiben, die integrierte Versor-
Hand“ und die Forderung der Zusammenarbeit von Ärzten, Krankenhäu-
Die Grünen
gung ausgebaut werden. Eine staatli-
Die Grünen beschreiben in ihrem
sern und Gesundheitsberufen hinaus-
che Einheitsversicherung wird abge-
Programm die sozialen Gegensätze in
geht. Besonderen Augenmerk richtet
lehnt. Von weniger Bürokratie, wohn-
der Bundesrepublik. Das Gesund-
man auf die Drogenpolitik.
rungsprogramms sind der Gesund-
ortnaher Versorgung und Eigenver-
heitssystem stelle sich „als eines mit
Die Gesundheitspolitik ist im übrigen
Erst am 28. Juni haben CDU und CSU
heitspolitk gewidmet. Tatsächlich
antwortung ist ebenfalls die Rede –
zwei Wartezimmern“ dar, wobei der
bei den Bündnis-Grünen nicht in
ein gemeinsames Wahlprogramm
erfährt man daraus nicht viel, die
unverbindlich und ohne ins Detail zu
Standard der Privaten als Maßstab
einem Kapitel zusammengefasst, son-
verabschiedet – später als die ande-
CDU/CSU bleibt bei vielen wichtigen
gehen.
genommen wird. Insofern bildet die
dern teilweise versprengt im sozial-
ren Parteien. „Wir haben die Kraft –
Themen bei unverbindlichen Flos-
„Grüne Bürgerversicherung“ den
politischen Diskurs.
Gemeinsam für unser Land” heißt der
keln, auf konkrete Diskussionspunkte
Insgesamt macht das Papier den Ein-
Mittelpunkt des Programms. Es gibt
Fahrplan für die nächsten vier Jahre.
wie den Gesundheitsfonds wird nicht
druck, als ob man sich mit Fragen der
alles, vor allem ohne Selbstbeteili-
Drei Seiten dieses 63-seitigen Regie-
eingegangen. Immerhin wird die
Umsetzung weniger beschäftigt habe.
gung. „Bei der Gesundheit sind alle
Die CDU
HFS/SC
Regierungsprogramm 2009 – 2013 der CDU/CSU (Auszug)
Wir haben die Kraft – Gemeinsam für unser Land
CDU und CSU wollen, dass auch in Zukunft
dass die Beteiligten in einem selbstver-
zu Leistung, Qualität und Preis zu mehr
ckeln. Die bestehende Krankenhausfinan-
verantwortung, Prävention und Gesund-
jeder in Deutschland – unabhängig von Ein-
walteten Gesundheitswesen als Partner
Transparenz und besserer Orientierung -
zierung hat sich bewährt. Einen bundes-
heitsförderung ist die Weiterentwicklung
kommen, Alter, sozialer Herkunft oder
handeln und lehnen eine Staatsmedizin
sowohl bei der Inanspruchnahme von
weiten Einheitspreis lehnen wir ab. Das
von Bonus-Modellen, Wahl- und Selbstbe-
gesundheitlichem Risiko – eine qualitativ
ab. Vor allem der Selbstverwaltung der
Sachleistungen als auch bei Kostenerstat-
Recht der Länder, eigenständig zwischen
hochwertige, wohnortnahe medizinische
Ärzte ist daher die Möglichkeit zu geben,
tungstarifen beitragen. Wir werden auch
der Förderung durch Investitionspauscha-
Versorgung erhält und alle am medizini-
sich wieder als echte Interessensvertre-
die unabhängige Patientenberatung stär-
len und der Einzelförderung von Investi-
genpolitik verbindet Prävention, Hilfe
schen Fortschritt teilhaben können. Im Mit-
tung ihrer Mitglieder zu etablieren. Denn
ken und die Patientenrechte in einem
tionen zu entscheiden, bleibt erhalten.
zum Ausstieg für Süchtige und eine
telpunkt der Gesundheitspolitik von CDU
nur eine an der Basis der Ärzteschaft
eigenen Patientenschutzgesetz weiter-
Zur stärkeren Vernetzung der verschiede-
Bekämpfung der Drogenkriminalität mit
und CSU stehen die Patienten und Versi-
akzeptierte Selbstverwaltung kann ihre
entwickeln.
nen Fachdisziplinen und Sektoren wollen
allen rechtsstaatlichen Mitteln. Eine
cherten. Gerade im Umgang mit Kranken,
Funktion im Gesundheitswesen auch
wir die integrierte Versorgung weiterent-
„Legalisierung“ angeblich „weicher Dro-
Älteren und Schwachen zeigt die Gesell-
erfüllen.
schaft ihr soziales Gesicht und ihr Wertefundament.
• Wir wollen die Motivation und Leistungs-
halttarifen.
• Unsere verantwortungsbewusste Dro-
bereitschaft in den Gesundheitsberufen
wickeln. Um Synergieeffekte zu erschlie-
stärken und attraktive Bedingungen
ßen, werden wir durch bessere Versor-
hauswahl sowie freie Gesundheitsberufe
auch in ländlichen Regionen sichern. Ziel
gungsmodelle die Sektorengrenzen
gesundheitlichen Versorgung zu sichern
• Therapiefreiheit, freie Arzt- und Kranken-
gen“ lehnen wir ab.
• Unser Ziel ist es, die Finanzierbarkeit der
gehören für uns zum Kern eines freiheitli-
ist es, eine leistungsgerechte, qualitäts-
durchlässiger machen. Insbesondere wer-
und die gesetzliche Krankenversicherung
Leistungsfähiges und modernes Gesund-
chen Gesundheitswesens. Niedergelasse-
orientierte und besonderen regionalen
den wir die palliativmedizinischen Versor-
mittelfristig auch im Hinblick auf mehr
heitssystem
ne freiberuflich tätige Haus-, Fach- und
Rahmenbedingungen Rechnung tragen-
gungsangebote weiter ausbauen und för-
Generationengerechtigkeit konsequent
Aufgrund des medizinischen und medizi-
Zahnärzte, Apotheker, selbständige
de vertragsärztliche Vergütung zu
dern.
weiterzuentwickeln. Wir wollen für die
nisch-technischen Fortschritts und des
Gesundheitshandwerker und Heilmittel-
gewährleisten, die die Besonderheiten
• Unverzichtbare Anforderungen an die
Versicherten zusätzliche Belastungen in
demografischen Wandels müssen Struktur,
erbringer sind für uns auch in Zukunft
der Leistungen der einzelnen Arztgrup-
Arzneimittelversorgung sind für uns
Grenzen halten und Entlastungsspielräu-
Organisation und Finanzierung sowohl der
Garanten für eine qualitativ hochwertige,
pen berücksichtigt und den Ärzten mit
unabhängige Information, Beratung und
me nutzen. Die Steuerfinanzierung versi-
gesetzlichen als auch der privaten Kranken-
patientennahe Versorgung. Diese Struk-
festen Euro-Preisen Planungssicherheit
Betreuung, Sicherheit und Verfügbarkeit
cherungsfremder Leistungen ist dabei ein
versicherung ständig weiterentwickelt wer-
turen gilt es, neben dem Bereich der sta-
gibt. Es muss gewährleistet werden, dass
sowie Innovation, Vielfalt und Wirtschaft-
wichtiges Element. Hohe Qualitätsstan-
den. Wir brauchen mehr Transparenz und
tionären Krankenhausversorgung, zu
die Ausgabensteigerungen sich im Rah-
lichkeit. Daher werden wir Auswüchse im
dards müssen auch in Zukunft in allen
Wettbewerb und weniger Bürokratie im
bewahren und geänderten gesellschaftli-
men der allgemeinen Kostenentwicklung
Versandhandel eindämmen, den gesetzli-
Versorgungsbereichen gewährleistet blei-
Gesundheitswesen, damit die Qualität wei-
chen Verhältnissen anzupassen. Der
im Gesundheitswesen bewegen.
chen Rahmen für Rabattverträge im Inte-
ben. Hinzukommen muss mehr Transpa-
ter steigt und die Mittel effizienter einge-
Sicherung einer wohnortnahen Versor-
• Wir werden die Voraussetzungen dafür
resse der Wettbewerbs- und Verbrau-
renz und echte Wahlfreiheit für Versi-
setzt werden. Zum Erfolg des deutschen
gung vor allem in ländlichen Regionen
schaffen, dass Kassen und Leistungser-
cherfreundlichkeit überarbeiten und die
Gesundheitswesens haben entscheidend
werden wir besondere Aufmerksamkeit
bringer mehr Möglichkeiten für passge-
Vielzahl der zum Teil gegensätzlichen
die Freien Berufe beigetragen. Sie gewähr-
widmen.
naue und einzelvertragliche Regelungen
Instrumentarien zur Preisfindung und -
privaten Krankenversicherungen, die zu
leisten eine patientennahe, humane und
• Medizinische Versorgungszentren sollen
cherte.
• Wir bekennen uns zu leistungsfähigen
erhalten. So können auf die jeweiligen
festsetzung auf ihre Wirksamkeit und
einem freiheitlichen Gesundheitssystem
fachlich hochwertige medizinische Versor-
nur unter bestimmten Voraussetzungen
Versorgungserfordernisse in den Regio-
Sinnhaftigkeit hin überprüfen.
in Zukunft als Voll- und Zusatzversiche-
gung nicht nur in Ballungszentren, sondern
zugelassen werden. Wesentlich ist dabei
nen individuell zugeschnittene Versor-
auch in ländlichen Regionen und gewähr-
vor allem, dass diese nur von Ärzten und
gungskonzepte entstehen, die den regio-
lich zu einer Stärkung von Prävention
gesetzlichen Möglichkeiten der Zusam-
leisten so Versorgungssicherheit. Regionali-
Krankenhäusern als Träger verantwortlich
nalen Besonderheiten ebenso Rechnung
und Gesundheitsförderung im deutschen
menarbeit von gesetzlicher und privater
tät statt Zentralismus hat sich in der
geführt werden. Eigentümer geführte
tragen wie den aus unterschiedlichen
Gesundheitswesen. Prävention ist eine
Krankenversicherung beim Angebot von
Gesundheitspolitik bewährt. Die Freien
Apotheken und strikte Grenzen für den
Versichertenstrukturen der Kassen
gesamtgesellschaftliche Aufgabe, denn
Wahl- und Zusatzleistungen stärker als
Berufe müssen deshalb auch weiterhin eine
Arzneimittelversandhandel sind unver-
erwachsenden differenzierten Anforde-
deren Ausbau verbessert nicht nur
bisher genutzt und erweitert werden.
der tragenden Säulen erstklassiger Patien-
zichtbare Stützen für die Arzneimittelsi-
rungen an die Vertragsgestaltung. Unab-
Gesundheit, Lebensqualität und Leis-
Eine staatliche Einheitsversicherung leh-
tenversorgung sein. Um dies zu gewährleis-
cherheit. Wir schätzen die große Kompe-
dingbar ist für uns auch künftig eine kol-
tungsfähigkeit der Menschen, sondern
ten, werden wir bürokratische Vorgaben
tenz und Leistung in den pflegerischen
lektivvertragliche Regelung zur Sicher-
kann auch die künftigen finanziellen
und Dokumentationspflichten drastisch auf
Gesundheitsberufen und wollen ihre Ver-
stellung der medizinischen Versorgung
Belastungen unserer Sozialsysteme min-
größten Wachstumsbranchen in
ein Maß reduzieren, das zur Abrechnung
antwortung für die Patientinnen und
im ländlichen Raum. Besonderen Quali-
dern. Deshalb wollen wir die Prävention
Deutschland. Der medizinisch- techni-
und Qualitätssicherung unabdingbar not-
Patienten stärken.
tätsanforderungen genügende hausarzt-
aufwerten ohne dabei eine neue Büro-
sche Fortschritt, der demografische Wan-
• CDU und CSU bekennen sich nachdrück-
rung gehören. Wir wollen, dass die
nen wir ab.
• Die Gesundheitswirtschaft ist eine der
wendig ist. Planbarkeit, Verlässlichkeit und
• Wir werden Eigenverantwortung, Vorsor-
zentrierte Versorgung hat für uns dabei
kratie zu schaffen. Prävention braucht
del und ein zunehmendes Gesundheits-
Vertrauen müssen die zukünftige Finanzie-
ge und Prävention weiter stärken, Effi-
eine hohe Priorität. Einen ebenso hohen
keine zentralistische Steuerung sondern
bewusstsein sprechen dafür, dass diese
rung prägen. Im konstruktiven Dialog mit
zienz- und Wirtschaftlichkeitspotenziale
Stellenwert hat für uns in Zukunft aber
klare Regelungen der Zuständigkeiten
Branche auch in Zukunft auf Wachstums-
den im Gesundheitswesen Tätigen werden
ausschöpfen sowie individuelle Wahl-
auch die Erhaltung eines breiten Spek-
und Finanzierung nach subsidiären Prinzi-
und Beschäftigungskurs bleiben wird. Die
wir die erforderlichen Kurskorrekturen (bei-
möglichkeiten und Entscheidungsspiel-
trums an freiberuflichen niedergelasse-
pien. Vor allem auf kommunaler und
Gesundheitsforschung trägt dazu bei,
spielsweise beim ärztlichen Honorarsystem
räume ausweiten. Wir wollen, dass Versi-
nen Fachärzten.
regionaler Ebene wollen wir die Koopera-
mit Innovationen die Lebensqualität von
und beim Risikostrukturausgleich) festle-
cherte und Patienten bundesweit
tion zwischen den gesellschaftlichen
Menschen aller Lebensalter zu erhöhen
gen, damit unser Gesundheitswesen
unkomplizierten Zugang zu unabhängi-
kenhäuser haben wir die Grundlage für
Akteuren verstärken, gemeinsame Ziele
und gleichzeitig die Finanzierbarkeit des
zukunfts- und tragfähig bleibt.
ger Information und Beratung im
einen neuen ordnungspolitischen Rah-
definieren, vorhandene Maßnahmen auf
• Wir setzen auf eine Kultur des Vertrau-
Gesundheitswesen erhalten. Angesichts
men geschaffen. Diesen Rahmen werden
ihre Wirksamkeit und Effizienz hin prüfen
ens und des Verantwortungsbewusst-
der Vielfalt der Angebote wollen wir über
wir insbesondere im Hinblick auf die
sowie vorhandene Strukturen nutzen. Ein
seins im Gesundheitswesen. Wir wollen,
verlässliche und verständliche Kriterien
regionalen Besonderheiten weiterentwi-
wichtiger Schritt zur Stärkung von Eigen-
• Mit den Reformen im Bereich der Kran-
Gesundheitssystems zu sichern.
.
4
Nr. 8/9 • August 2009
Berufspolitik
Das gesundheitspolitische Programm der Grünen (Ausschnitte*)
Die Blockaden lösen –
Soziale Teilhabe für alle
Aber auch sonst sind die Versprechen des
Menschen mit geringem Einkommen,
die allen unabhängig von ihrem Geldbeutel
verbessert werden. Dazu gehört die Förde-
Patienten müssen zu dem Taktgebern im
alten Gesellschaftsvertrages, dass alle Men-
Familien, chronisch Kranke oder Menschen,
die notwendige und angemessene medizi-
rung der Zusammenarbeit von Ärzten,
Gesundheitswesen werden.
schen am steigenden Wohlstand teilhaben
die mit seltenen Krankheiten leben, kön-
nische Versorgung garantiert. Wir wollen
Krankenhäusern und anderen Gesundheits-
sollten, dass mit Anstrengungen ein Auf-
nen sich zumeist aufgrund ihres niedrigen
verhindern, dass sich ausgerechnet die
berufen. Diese „Gesundheitsversorgung
stieg auch aus ärmeren Verhältnissen mög-
Einkommens nicht zu bezahlender Medika-
Leistungsstärksten aus dem solidarischen
aus einer Hand“ ist besonders wichtig für
lich sei, dass derjenige, den Arbeitslosigkeit
mente oder zusätzlich zu bezahlende medi-
Umlagesystem in die Privatversicherung
chronisch Kranke, die oft nicht die Kraft
oder Krankheit ereilt, auf die Solidarität der
zinische Leistungen leisten oder in eine pri-
flüchten können. Und wir wollen verhin-
haben, sich durch den Dschungel der ver-
Wir wollen eine rationale Drogenpolitik,
Gesellschaft zählen kann, hohl geworden.
vatärztliche Behandlung ausweichen. Der
dern, dass die Finanzierung des Gesund-
schiedensten Fachärztinnen und Spezialun-
die auf den Dreiklang aus Prävention, Hilfe
Vom steigenden Wohlstand profitiert nur
schon bestehende Trend hin zu einer Zwei-
heitssystem einseitig durch die Lohnein-
tersuchungen zu schlagen. Dazu gehört
und Entkriminalisierung setzt. Drogenpoli-
noch eine Minderheit, während die Mehr-
Klassen-Medizin mit Praxisgebühr, Zuzah-
kommen erfolgt. Deshalb wollen wir auch
auch die Wahlmöglichkeit zwischen den
tik steht in dem schwierigen Spannungs-
heit mit sinkenden Löhnen und unsicheren
lung, Selbstzahlung und langen Wartezei-
andere Einkommensarten wie Kapitalein-
unterschiedlichen Behandlungsarten und
verhältnis, dass Selbstbestimmungsrecht
Beschäftigungsverhältnissen Vorlieb neh-
ten für die gesetzlich Versicherten muss
kommen in die Finanzierung einbeziehen.
die Einbeziehung anerkannter alternativer
der Menschen zu achten, zugleich aber die
men muss. Die Schere zwischen Arm und
deshalb dringend gestoppt werden. Unser
Damit durch die Heranziehung weiterer
Behandlungsmethoden.
Entstehung von Sucht durch Prävention zu
Reich hat sich in Deutschland schneller als
Ziel ist es, die Gesundheitschancen für alle
Einkommensarten nicht vor allem kleine
Der Gedanke der Prävention, die Orientie-
bekämpfen, Kinder und Jugendliche zu
in anderen Ländern geöffnet. Alleine 2,5
zu verbessern und die medizinisch notwen-
und mittlere Einkommensbezieher belastet
rung am Patienten und der Wettbewerb
schützen und Schwerstabhängigen zu hel-
Millionen Kinder sind arm und müssen auf
dige Versorgung unabhängig von Einkom-
werden, wollen wir für die zusätzlichen Ein-
um Qualität müssen im Gesundheits- und
fen. Die Politik der Kriminalisierung von
dem Niveau von Sozialhilfe leben. Millionen
men, Geschlecht, Herkunft, sozialer Lage
kommensarten Freigrenzen einräumen
im Pflegesystem gestärkt, aber auch aus-
Konsumentinnen führt dabei in die Sack-
Menschen arbeiten zu Löhnen, die zum
und Wohnort mit hoher Qualität sicherzu-
und die Beitragsbemessungsgrenze anhe-
reichend finanziert werden. Deshalb ver-
gasse. Schwerstabhängige brauchen Hilfe,
Leben nicht reichen. Viele Menschen
stellen. Gesundheits- und Pflegesystem
ben. Auch die Pflegeversicherung wollen
binden wir den Einstieg in die Bürgerversi-
keine Strafverfolgung. Für sie wollen wir
machen sich Sorgen um Armut im Alter,
sind ein elementarer Bestandteil eines
wir zu einer Bürgerversicherung für alle
cherung mit wichtigen Strukturreformen,
eine kontrollierte medizinische Abgabe
die in den kommenden Jahren massiv zu
funktionierenden Gesellschaftsvertrages.
weiterentwickeln.
wie dem Ausbau der Integrierten Versor-
(„Heroinprojekt“). Bei weichen Drogen wie
wachsen droht. Viele verlieren durch die
Wer krank ist, der muss sich darauf verlas-
Mehr Gerechtigkeit im Gesundheitssystem
gung oder einem echten Wettbewerb in
Cannabis wollen wir unter Berücksichti-
Schikanen des ALG II mit der Arbeitslosig-
sen können, dass er Zugang zu einem
lässt sich aber nicht alleine mit einer
der pharmazeutischen Industrie, Transpa-
gung des Jugendschutzes eine legale Abga-
keit auch ihre Würde. Und das Gesund-
Gesundheitssystem hat, in dem er weder
Reform der Einnahmeseite erzielen. Wir
renz und eine Positivliste.
beform ermöglichen. Unser Ziel ist eine
heitssystem stellt sich für viele als eines
fehl- noch unterversorgt ist.
brauchen auch eine Stärkung von Gesund-
Und dazu gehört nicht zuletzt, Patienten,
wirksame und glaubwürdige Prävention
mit zwei Wartezimmern dar, bei der nur
Eine für alle, statt Flucht aus der Solidari-
heitsförderung und Prävention, vor allem
Pflegebedürftige und Pflegepersonen stark
und der Kinder- und Jugendschutz. Ausge-
die Versicherung in einer privaten Kranken-
tät: Im Gesundheitssystem wollen wir mit
aber deren zielgenaue Ausrichtung auf
zu machen. Durch Beratungsangebote, bei
weitet und verbessert werden müssen
kasse eine schnelle und angemessene
der Grünen Bürgerversicherung alle Men-
sozial Benachteiligte. Prävention, die rund
denen sie in schwierigen Lebenssituationen
zudem die Angebote zur Therapie und zur
Behandlung sichert.
schen in die solidarische Finanzierung ein-
um die Geburt anfängt und im Kindergar-
Rat und Hilfe finden können. Durch die
Schadensminderung (z. B. Drug-checking-
(…)
beziehen und damit die Zwei-Klassen-Medi-
ten und Schule stattfindet, um Kinder und
Offenlegung guter und schlechter Qualität,
Programme).
■ Eine für alle statt Zwei-Klassen-Medi-
zin abschaffen. Mehr Wettbewerb zwi-
Jugendliche zu mehr gesundheitlicher
damit sie sich mit guten Gründen für oder
schen den Kassen in einem einheitlichen
Selbstbestimmung zu befähigen und auch
gegen ein Krankenhaus, ein Pflegeheim,
* Gesundheitspolitisch nicht relevante Aspek-
Wettbewerbsrahmen und mehr Wettbe-
die sozial Schwachen erreicht. Denn von
einen Pflegedienst oder einen Arzt ent-
te wurden aus Platzgründen herausgenom-
Wer arm ist, hat eine niedrigere Lebenser-
werb zwischen Leistungsbringern zuguns-
den bisherigen Angeboten der Gesund-
scheiden können. Durch ein Patientenrech-
men.
wartung. Dieser Satz beschreibt die trauri-
ten der Patientinnen und Patienten ist
heitsförderung und Prävention werden
te-Gesetz, dass die bestehenden Regelun-
ge Realität des Zwei-Klassen-Gesundheits-
dabei sinnvoll. Wir wollen eine Bürgerversi-
diese kaum erreicht.
gen systematisch und übersichtlich zusam-
systems in Deutschland. Auch hierzulande
cherung, in die alle gemäß ihrer tatsächli-
Außerdem muss die Versorgung und
menfasst und weiterentwickelt. Denn die
hängt die Gesundheit vom Geldbeutel ab.
chen Leistungsfähigkeit einbezahlen und
Betreuung chronisch kranker Menschen
zin: Die Grüne Bürgerversicherung
■ Wende in der Drogenpolitik – für Prävention, Hilfe und Entkriminalisierung
Leserbrief
„Haben wir es denn überhaupt besser verdient?“
zum Beitrag „Wertschätzung wichtiger als Geld“ in BDI aktuell 6/09
Die Redaktion von BDI aktuell
freut sich über jeden Leserbrief.
Bitte richten Sie Ihre Leserbriefe
an bdi-aktuell@thieme.de oder
schreiben Sie an den Berufsverband Deutscher Internisten e.V.,
Schöne Aussicht 5, 65193 Wiesbaden.
Mit Ihrem oben genannten Artikel
gehen Sie auf ein seit langem bekanntes, jedoch allmählich bedrohlich werdendes Problem unserer Gesundheitsversorgung ein.
Die von Professor Siegenthaler angesprochene Bedeutung der Wertschätzung für die ärztliche Tätigkeit ist auch
aus der Erfahrung von mir und vieler
meiner Kolleginnen und Kollegen ein
entscheidender Motivationsfaktor.
Was aber ist unter dieser Wertschätzung zu verstehen? Blumen oder ein
Lob vom Chef: „Das haben Sie aber toll
gemacht.“?
Wertschätzung im Arbeitsalltag zeigt
sich besonders in den Fragen zur Struk-
tur- und Prozessqualität in allen Tätigkeitsbereichen.
Welche Informationen benötigen Sie
noch um Ihre Arbeit besser (d. h.
schneller, sicherer, effektiver oder kostengünstiger) durchführen zu können?
Wie können wir Ihnen helfen schneller
an diese Informationen zu gelangen?
Welche Absprachen zwischen den direkt
und indirekt am Arbeitsprozess Beteiligten können Ihnen helfen Ihre Arbeit besser durchführen zu können? Durch welche Materialverbesserungen (z. B. Formularaktualisierungen) können wir
unsere Arbeit optimieren? Durch welche
Maßnahmen können wir Sie bei Ihrer
Tätigkeit unterstützen? Die Berücksichtigung solcher Fragen ist neben einer
ausreichenden Personalausstattung die
Voraussetzung für ein gutes Arbeitsklima, eine gute Weiterbildung, angemessene Arbeitszeiten und eine gute Patientenversorgung. Zusammengefasst
nennt man dies bekanntlich Qualitätsmanagement.
Viele deutsche Krankenhäuser haben
jedoch über Jahre diese Fragen ignoriert. Auch heute noch erlebe ich in vielen Krankenhäusern, dass der Sinn des
Qualitätsmanagements immer noch
nicht verstanden wurde und sich weiterhin mit der Erstellung formal geforderter und am „grünen Tisch“ entwickelter
Dokumente begnügt wird. Gleichzeitig
wird aber stark über das Desinteresse
des Nachwuchses geklagt. Schuld an
dieser Misere sind sicher nicht nur die
Führungskräfte im Krankenhaus sondern auch die Gesellschaft, ihre Politiker, die Ärztekammern und -verbände, die sich jahrelang nicht sehr um
die Qualität der Weiterbildung
bemüht haben.
Die vom BDI initiierte online-Weiterbildungsbeurteilung ist hier sicher ein
Schritt in die richtige Richtung. Wenn
aber weiterhin nicht mehr geschieht
als bisher, bleibt uns dann nicht die
Frage: Haben wir es denn überhaupt
besser verdient?
Christoph Ley, Facharzt für
Innere Medizin, Frechen
Berufspolitik
Kommentar
Achtung, Einsturzgefahr!
Nr. 8/9 • August 2009
5
Die Botschaft in Richtung Öffentlich-
damit wird Köhler aktuell kaum
musste auf Wiedervorlage gelegt
keit, dass es neben der Honorarwelt
punkten können. Der Gesetzgeber
werden.
auch um die Sicherstellung der
will Selektivverträge, und der Ruf
Und am Ende ist dann immer noch
ambulanten Versorgung und damit
Köhlers nach einer neuen Wettbe-
nicht klar, ob diese Aktivitäten aus-
um die Patientenversorgung geht, hat
werbsordnung wird kaum Gehör fin-
reichen werden, dem Haus KBV und
Entweder Abrissbirne oder Vollsanie-
Hinzu kommen strategische Fehler,
Köhler gestern vielleicht im Ansatz
den. Mag dabei die Kritik an den Ver-
KV wieder ein sicheres Fundament zu
rung – nach Ansicht von Andreas
die dazu geführt haben, sich immer
transportieren können. Er rief seine
trägen auch in Sachen Datenschutz
geben. In diesem Punkt hat Köhler
Köhler muss sich die Politik jetzt ent-
wieder in der Öffentlichkeit gegen
Kollegen dazu auf, sich stärker in der
noch so hoch sein – der Zug wird
völlig Recht: Dann muss sich die Poli-
scheiden, was aus den Körperschaf-
angeblich überzogene Honorarforde-
Rolle des Versorgungsgestalters zu
weder von der KBV noch von den
tik für die Voll-Sanierung und gegen
ten künftig werden soll. Dieses von
rungen verteidigen zu müssen. Und
sehen.
KVen aufzuhalten sein.
die Abrissbirne entscheiden.
Köhler apostrophierte Bild symboli-
das, obwohl zum jetzigen Zeitpunkt
siert zutreffend den Gesamtzustand
jeder weiß, wie schwer es ist, dem
des KBV- und KV-Hauses. Die Bau-
Argument „Ihr habt über drei Milliar-
Windmühlen
Grundlage sektorübergreifender Ver-
Dieser Kommentar ist erstmals
substanz ist angegriffen, das Wasser
den Euro mehr bekommen“ zu wider-
Zentraler Punkt ist dabei der Kollek-
sorgungsketten wird der KBV-Vorsit-
erschienen in der Deutschen Ärzte-
steht kniehoch im Keller, das Funda-
sprechen. Das haben die Talkrunden
tivvertrag, der in der Welt des KBV-
zende noch Mitstreiter suchen müs-
Zeitung vom 19.5.2009.
ment zeigt erste Risse. Doch für den
in den vergangenen Wochen immer
Vorsitzenden lediglich durch Selektiv-
sen. Sein erster Versuch, der dazu im
Zustand der Immobilie sind weder
wieder gezeigt.
verträge flankiert werden soll. Doch
vergangenen Jahr gestartet wurde,
Für sein Modell einer reformierten
Ein Kampf gegen
Gesetzgeber noch Regierungen alleine
verantwortlich.
Honorarprobleme haben alles
überlagert
Die in den vergangenen Wochen entstandene Verunsicherung um die Einführung des Euro-EBM müssen sich
KBV und KVen selbst zuschreiben.
Eine zum Teil desaströse Informationspolitik hat dieses Chaos ausgelöst.
Es war, um im Bild zu bleiben, ein
Wasserschaden, der leider bis zum
heutigen Tag immer noch nicht behoben werden konnte.
Betrug in der
Wissenschaft
Im Archiv of Internal Medicine (Bd
169, S. 1022) setzt man sich mit den
Publikationen in der medizinischen
Wissenschaft kritisch auseinander.
Bei vielen Kritikern hatte sich bereits
in der Vergangenheit der Eindruck
breit gemacht, dass über positive
Untersuchungsergebnisse öfter berichtet wird als über negative. Nach dieser
Publikation betätigt sich diese Vermutung. Ausgelöst wird dieses Problem
bereits von den externen Gutachten,
die 83 % der Artikel mit positiven
Ergebnissen, aber nur 5 % der Artikel
mit negativen für publikationswürdig
erachtet haben.
Der weitere Artikel (PLos One, S.
e5738) beschäftigt sich mit dem Vorwurf, dass manche Ergebnisse
geschönt werden, einfach um die
unterstellte Hypothese doch noch zu
bestätigen. Bei anonymen Umfragen
gaben 2 % der Wissenschaftler solche
Betrügereien zu, aber 72 % vermuten,
dass ihre Kollegen unsauber arbeiten.
Hier scheint eine große Dunkelziffer zu
existieren.
Insgesamt unterstützen solche Beobachtungen die Vermutung des IQWiG,
dass in der Wissenschaft zu positiv
berichtet wird. Dies schafft Misstrauen
bei solchen Institutionen, die von Amts
wegen medizinische Entscheidungen
treffen müssen und dabei auf Ehrlichkeit in der Wissenschaft angewiesen
sind. Auch negative Untersuchungsergebnisse müssen publiziert werden
und sollten nicht unter Verschluss
gehalten werden.
HFS
Anzeige
(210 x 280)
Wolfgang van den Bergh
ambulanten Versorgung auf der
6
Nr. 8/9 • August 2009
Berufspolitik
Ärztliche Einschätzungen aus einer repräsentativen Umfrage
Ausmaß und Auswirkungen
von Rationierung in deutschen
Krankenhäusern
Trotz aller noch verbleibenden und primär zu mobilisierenden Effizienzpotentiale steht das deutsche
Gesundheitswesen einer Mittelknappheit gegenüber, die aufgrund ethischer, rechtlicher und ökonomischer Argumente nicht allein durch eine weitere Erhöhung der sozialstaatlichen Mittel im Gesundheitssektor kompensiert werden kann [1, 2]. Gegenwärtig werden in Deutschland die damit unausweichlichen
Rationierungen – hier verstanden als das Vorenthalten eines (Netto-)Nutzens für den Patienten – auf
implizite, meist intransparente Art und Weise von Ärzten durchgeführt, deren Entscheidungsspielräume
durch Budgets und prospektive Vergütungen (DRGs) begrenzt werden. Diese Form der Kostenkontrolle ist
zwar effektiv, wirkt sich aber unvermeidlich nicht nur auf die Qualität, sondern auch auf die Gerechtigkeit der Versorgung aus, da – wie empirische Untersuchungen belegen – von Arzt zu Arzt unterschiedliche Verteilungskriterien zur Anwendung kommen [3, 4]. Das Thema Rationierung wird deshalb zunehmend auch in der deutschen Ärzteschaft diskutiert.
quantitative Surveys vor [7, 8]. In der
eher stellen. Sie unterscheiden sich
Bundesärztekammer (ZEKO) plädierte
Umfrage von Kern et al. unter Lesern
aber in einer für die Forschungsfra-
in einem Positionspapier vom Sep-
des Deutschen Ärzteblatts gaben 73 %
gen relevanten Hinsicht: Die empiri-
tember 2007 für eine explizite Priori-
der Befragten an, es finde heute
sche Nutzenabschätzung ist in der
sierung im Gesundheitswesen [5]. Im
schon eine Rationierung von Gesund-
Kardiologie aufgrund der guten Stu-
Mai 2008 wies die Bundesärztekam-
heitsleistungen statt. In der Studie
dienlage besser möglich als in der
mer in ihrem Ulmer Papier öffent-
von Boldt und Schöllhorn antworte-
Intensivmedizin, was eine explizite
lichkeitswirksam darauf hin, dass
ten 67 % der befragten Leiter von
Leistungssteuerung erleichtert.
Rationierung gegenwärtig stattfinde
Intensivstationen, dass bereits Ratio-
Damit konnten wir verschiedene Ein-
Forschungsverbund „Allokation“.
und durch Rationalisierungen allein
nierung stattfinde. Eine repräsentati-
flussfaktoren der Rationierung unter-
Eine erste Version des Fragebogens
bundesweite, disproportional
nicht zu verhindern sei [6]. Die Dis-
ve Umfrage unter Assistenzärzten
suchen: Wie unterscheidet sich die
wurde in kognitiven Interviews mit
geschichtete Zufallsstichprobe von
kussion fokussiert bislang vor allem
und leitenden Ärzten, welche zudem
Häufigkeit von Rationierungen in
Klinikärzten unter Anwendung der
Kliniken aus dem Krankenhausver-
auf Zuteilungsentscheidungen auf der
die individuellen Häufigkeiten von
Abhängigkeit vom Fachbereich, vom
„Thinking aloud“- und „Probing“-
zeichnis des Statistischen Bundesam-
Makroebene des Gesundheitssystems.
Rationierungsmaßnahmen unter-
Arztstatus (leitende Ärzte vs. nicht
Technik sowie in einem Pretest evalu-
tes gezogen [12].
Dabei droht aus dem Blick zu geraten,
sucht, liegt für den deutschen Kon-
leitende Ärzte) und vom Kranken-
iert und modifiziert [11].
Schichtungsmerkmale waren
dass bislang noch nicht einmal
text bislang noch nicht vor.
hausträger? Darüber hinaus haben
Um Interpretationsschwierigkeiten
a) Kliniken mit internistischen Betten
ansatzweise geklärt ist, wie Ärzte auf
Die hier vorgestellte Umfragestudie
wir untersucht, wie sich die gegen-
durch unterschiedliche Begriffsver-
(zur Identifizierung von kardiologi-
der Mikroebene in einer medizinisch
verfolgte deshalb das übergreifende
wärtige, vor allem von impliziter
wendungen zu reduzieren, wurde im
schen Abteilungen) und Kliniken mit
und ethisch vertretbaren Weise die
Ziel, die ärztliche Rationierung in
Rationierung gekennzeichnete Situa-
Fragebogen nicht nach der Häufigkeit
internistischen und chirurgischen
unvermeidlichen und bereits heute
Deutschland in 2 ausgewählten Pra-
tion auf die Arbeitszufriedenheit der
von Rationierung, sondern nach der
Betten (zur Identifizierung von inten-
prävalenten Rationierungsentschei-
xisbereichen, der Kardiologie und der
Ärzte und die Arzt-Patienten-Bezie-
Häufigkeit des Vorenthaltens einer
sivmedizinischen Abteilungen) und
dungen treffen sollen. Um praxis-
Intensivmedizin genauer zu untersu-
hung auswirkt und wie Ärzte ver-
medizinisch nützlichen Leistung aus
b) Träger des Krankenhauses (öffent-
taugliche Lösungsansätze für die
chen. Beide Bereiche stellen beson-
schiedenen Strategien zum Umgang
Kostengründen gefragt. Hierzu wur-
lich, freigemeinnützig, privat).
Mikroebene zu entwickeln, bedarf es
ders interessante Studienobjekte für
mit der Mittelknappheit gegenüber-
den 5- bis 6-stufige Likert-Skalen ver-
Pro Klinik wurde nur eine Abteilung
zunächst sozialempirischer Studien
Rationierungsentscheidungen dar, da
stehen.
wendet mit der Unterteilung: (i) min-
für Kardiologie und eine Abteilung
mit Ärzten, um ein tiefergehendes
sie eine hohe Krankheitslast und
destens einmal pro Tag, (ii) mindes-
für Intensivmedizin ausgewählt. Per
Verständnis der Probleme bei der
viele kostspielige Interventionen mit
tens einmal pro Woche, (iii) mindes-
E-Mail oder Telefon wurden die Chef-
ärztlichen Rationierung zu gewinnen.
fraglichem Grenznutzen aufweisen,
tens einmal pro Monat, (iv) seltener
ärzte der jeweiligen Kliniken/Abtei-
Aus Deutschland liegen zwei jeweils
wodurch sich – so unsere Hypothese
im Deutschen Ärzteblatt publizierte
– Fragen der Leistungsbegrenzung
Methodik
Bild: MEV
Die Zentrale Ethikkommission bei der
3. auf Panel-Diskussionen im BMBF-
Studiendesign und Sample
In einem ersten Schritt wurde eine
als einmal pro Monat, (v) noch nie
lungen über die geplante Studie
Die Entwicklung des Fragebogens
und (bei der Frage nach spezifischen
informiert (Preminder) und die
beruht auf
Interventionen) (vi) in unserer Abtei-
Anzahl ärztlicher Mitarbeiter erfragt.
1. den Ergebnissen qualitativer Inter-
lung nicht verfügbar. Zusammenge-
Die abschließende Zusammenstellung
views in der Kardiologie und Inten-
fasst wurden die Antwortmöglichkei-
des Studiensamples zielte auf eine
sivmedizin [4, 9],
ten (i) und (ii) als „häufig“ und (iii)
vergleichbare Anzahl von Ärzten in
und (iv) als „selten“. Aus Praktikabili-
den einzelnen Schichten. Von Januar
schen Übersichtsarbeit zu interna-
tätsgründen wurden die Studienteil-
bis April 2008 erhielten die Chefärzte
tionalen Studien mit ähnlicher Fra-
nehmer nicht aufgefordert, ihre Häu-
per Post ein erneutes persönliches
gestellung [10] sowie
figkeitsangaben durch konkrete Bei-
Anschreiben mit der Bitte an jeden
spiele zu erläutern. Sie mussten eben-
Arzt einen der beigefügten kodierten
falls nicht angeben, mit welcher Evi-
Fragebögen mit frankierten Rücksen-
denz sie die jeweiligen Maßnahmen
deumschlag zu verteilen (Vollerhe-
für welchen Patienten als nützlich
bung pro Abteilung). Zudem wurden
angesehen haben. Die Ergebnisse zur
die Chefärzte explizit gebeten, eine
Häufigkeit von ärztlicher Rationie-
anonyme Teilnahme aller Ärzte zu
rung sind deshalb als eine subjektive
ermöglichen. 2 Wochen später erhiel-
Einschätzung der Ärzte zu interpre-
ten die Chefärzte per E-Mail einen
tieren. Einschätzungen zu den Aus-
Reminder, nach weiteren 2 Wochen
wirkungen von Rationierungen auf
wurden erneut Fragebögen mit
Ärzte und Patienten sowie zu Alter-
einem Anschreiben verschickt. Dabei
nativen im Umgang mit Mittelknapp-
wurde berücksichtigt, wie viele Fra-
heit wurden mit vierstufigen Likert-
gebögen bislang aus den jeweiligen
Skalen erfasst: (i) stimme voll zu, (ii)
Krankenhäusern schon zurückge-
stimme eher zu, (iii) stimme eher
schickt wurden. Bei Kliniken, von
nicht zu, (iv) stimme überhaupt nicht
denen kein Fragebogen zurückkam
zu. Die Antwortmöglichkeiten (i) und
oder bei denen nur der Chefarzt
(ii) wurden zusammengefasst als
geantwortet hatte, wurde per Telefon
„Zustimmung vorhanden“ und (iii)
erfragt, ob die Fragebögen an die
und (iv) als „Zustimmung nicht vor-
Ärzte verteilt wurden. Wenn Chefarzt
handen“.
oder Sekretariat angaben, die Frage-
Fragebogenentwicklung
2. den Ergebnissen einer systemati-
Berufspolitik
7
Nr. 8/9 • August 2009
bögen seien nicht verteilt worden,
„Arztfunktion“ als auch „Träger-
mern, auch wenn diese den Patien-
(52 %) vertrat die Auffassung, Ärzte
(35 %) glaubte, Leistungsbegrenzun-
wurde das entsprechende Kranken-
schaft“ zeigt Tab. 2.
tenpräferenzen entgegenstehen. 90 %
sollten, wenn nicht mehr alle medizi-
gen wären überflüssig, wenn die
haus aus der Studie ausgeschlossen
Die Ergebnisse zeigen, dass die Art
der Antwortenden teilten die Auffas-
nisch nützlichen Leistungen finan-
Ärzte selbst wirtschaftlicher arbeiten
(Unit-Ausfall).
der Abteilung einen bedeutsamen
sung, Ärzte sollten ein ausdrücklich
ziert werden können, jeweils im Ein-
würden. Die überwiegende Mehrheit
Vorhersagebeitrag leistet, ob häufig
vom Patienten gewünschtes Medika-
zelfall entscheiden, welcher Patient
der Ärzte (86 %) vertrat hingegen die
oder selten/nie rationiert wird, wäh-
ment nicht verschreiben, wenn eine
welche Leistungen erhält. Allerdings
Auffassung, Leistungsbegrenzungen
Alle statistischen Berechnungen wur-
rend die Arztfunktion und die Träger-
preiswertere und ebenso effektive
stimmten 74 % der anschließenden
ließen sich durch ein wirtschaftliche-
den mit SPSS 16 durchgeführt. Neben
schaft trotz tendenzieller Unterschie-
Alternative verfügbar ist. Die Bereit-
Aussage zu, diese Entscheidungen
res Arbeiten der Krankenkassen ver-
deskriptiven Daten wurde eine binär
de kein statistisch signifikantes
schaft zur Rationierung ist hingegen
sollten nach allgemeinen Regeln
meiden. Deutlich mehr als die Hälfte
logistische Regression berechnet, um
Ergebnis erbringen (Tab. 3).
deutlich geringer ausgeprägt: Nur
„oberhalb“ der individuellen Arzt-
der Ärzte sieht die Bereitstellung von
50 % stimmten zu, Ärzte sollten bei
Patienten-Beziehung getroffen wer-
zusätzlichen Mitteln für den Gesund-
Auswertung
den Einfluss der Prädiktorvariablen
„Art der Abteilung“, „Arztfunktion“
Mittelknappheit auf eine preiswerte-
den.
heitssektor z. B. durch höhere Kran-
und „Trägerschaft“ auf die als binäres
zen im Umgang mit Mittelknappheit
re und geringfügig weniger effektive
Die Studienteilnehmer sahen kaum
kenkassenbeiträge oder Steuern
Kriterium erfasste Häufigkeit von
Rationalisierungen fanden eine hohe
Alternative ausweichen. Knapp über
noch Einsparmöglichkeiten im ärztli-
(63 %) oder einen höheren finanziel-
Rationierungen (häufig vs. selten/nie)
Zustimmung bei den Studienteilneh-
die Hälfte der Studienteilnehmer
chen Bereich: Nur ein gutes Drittel
len Eigenanteil der Patienten (56 %)
Einstellungen der Ärzte zu Ansät-
abzuschätzen. Nach Ausschluss nicht
vollständig ausgefüllter Fragebögen
gingen 490 der 507 Fragebögen in
diese Berechnung ein.
Ergebnisse
Studiensample
Von 152 angeschriebenen Kliniken
nahmen 95 an der Studie teil. Im
Innere
Inne
ere Medi
M
Medizin
zin
i
Sinne der Vollerhebung pro Abteilung
wurden insgesamt 1137 Fragebögen
verteilt. Hiervon wurden 507 Fragebögen beantwortet (Rücklaufrate
45 %) (Tab. 1).
Als Gründe für das Nicht-Verteilen
der Fragebögen in 57 Kliniken wurden genannt: Zeitmangel der ärztlichen Mitarbeiter (n = 13), negative
Einstellung des Chefarztes zum Inhalt
des Fragebogens (n = 6), nach Einschätzung des Chefarztes unzureichende Kompetenz der Mitarbeiter
zur Beantwortung des Fragebogens
(n = 3), 35 gaben keine Gründe an.
Hinsichtlich Geschlecht, ärztlichem
Funktionsstatus und Alterstruktur
gab es keine für die Repräsentativität
bedeutsamen Abweichungen.
Auswirkungen der Mittelknappheit
Über zwei Drittel der befragten Ärzte
begrenzt verfügbaren Finanzmittel
EPU – sic
EPU
sicher
her durc
durchführen
hführen
ü
–
erfolgreich
er
folgreich be
behandeln
hande
eln
bei GKV-Versicherten nicht mehr alle
medizinisch nützlichen Leistungen
erbracht werden könnten. Die über-
Kursbuch Kardiologische
Kursbuch
Kardiologische
Elektrophysiologie
E
lektrophysiologie
wiegende Mehrheit der Ärzte (82 %)
Wieczorek/Helms/Höltgen
W
ieczorek/Helms/Höltgen (Hrs
(Hrsg.)
g.)
berichtete überdies, der zunehmende
2009. 256 S., 329 Abb.,
Abb., geb.
geb.
ISBN 978 3 13 145281
145281 8
Kostendruck beeinträchtige ihre
Arbeitszufriedenheit; 78 % gaben an,
129,95 € [D]
Kostendämpfung und Rationierung
gesunken. Nach wie vor sehen sich
aber die meisten der befragten Ärzte
(83 %) verpflichtet, allen Patienten
unabhängig von den entstehenden
Kosten stets die bestmögliche Diagnostik und Therapie anzubieten.
Absolute und relative Häufigkeit
von Rationierungen
Zur Vermeidung von Interpretationsschwierigkeiten durch unterschiedli-
Der ide
Der
ideale
ale Be
Begleiter
gleiter in a
allen
llen Lernphasen
Lernphasen
‡‡6
WUXNWXULHUWHV(UOHUQHQGHU0HKRGH
WUXNWXULHUWHV (UOHUQHQ GHU 0HKRGH
Die A
Autoren
utoren sind er
erfahrene
fah
a rene K
Kursleiter
ursleiter
‡‡Glieder
Gliederung
ung des
des Stoffes
Stofffes in Grund-,
Grund-,
A
Aufbau
ufbau und A
Abschlusskurs
bschlusskurs
Alle diagnostischen
und
‡‡Alle
diagnostischen un
d
Möglichkeiten
ttherapeutischen
herapeutischen Mö
glichkeiten
‡‡(
OHNWURSK\VLRORJLVFKHDiagnostik
OHNWURSK\VLRORJLVFKH Dia
D gnostik
ttachykarder
achykarder und bradykarder
bradyk
y arrd
der
Herzrhythmusstörungen
Her
zrhythmusstörungen
e
‡‡Ka
atheterablationWDFK\NDUGHU
theterablationWDFK\N
\ DUGHU
+HU
+HU]UK\WKPXVVW|UXQJHQ
]UK\WKPXVVW|UXQJHQ
Q
‡‡Z
Zahlreiche
ahlreiche Fallbeispiele
Fallbeispiele
e veranschauveranschaulic
lichen
hen d
das
as pr
praktische
aktische V
Vorgehen
or
o gehen
häufige
Fehler
vermeidet:
‡‡Wie man häuf
fige F
ehle
er v
ermeidet:
viele
v
iele praktische
praktische Tricks
Tricks und Tipps
Tipps
che Verwendungen des Begriffs
„Rationierung“, fragten wir direkt
nach dem zugrunde liegenden Sachverhalt: „Wie häufig haben Sie in den
Gefängnismedizin
G
efä
ängnismedizin
Keppler/Stöver
K
epp
pler/Stöver
Notfall
N
otffall
a q
quick
uick
2009. 376 S., 34 Abb.,
Abb., geb.
geb.
ISBN 978
9 3 13 147731
147731 6
Furger
F
urger
89,95
89,9
95 € [D]
2009. 464 S., 70 Abb.,
Abb
b., PVC
PVC
ISBN 978 3 13 140442
14044
42 8
92,50 € [A]/149,–
[A]/149,
]/
–C
CHF
HF
34,95 € [D]
[ ]
Rechttliche Grundlagen
Rechtliche
Grundlagen der medizinischen
mediziniscchen
Versorgung
V
e
erso
orgung im S
Strafvollzug
trafvollzug und strafrechtstrafrec
e htliche
liche Risiken
Risiken ffür
ü
ür den Anstaltsarzt
Anstaltsarzt
‡
‡ Besonderheiten
Beso
onderheiten der medizinischen
medizinischen
Versorgung
Ver
e sor
s gung zz.B.
.B. im F
Frauenrauen- und
Jugendstrafvollzug,
Jugends
e
trafvollzug, bei Mi
Migranten
granten
und
d Migrantinnen
Migrantinnen
‡
‡3
RE
EOHPDWLN GHU Simulation
Simulation und
3UUREOHPDWLNGHU
Aggravation
Aggravation
‡
Aspekte
‡ Gefängnisspezifische
efän
ä gnisspezifische A
spekte in
Diagnostik,
Therapie
Prävention
Diagnos
g
tik, T
herapie und Pr
ävention
n
‡
‡ IInf
nfektionskrankheiten
fektionskrankheiten (HIV,
(HIV, Hepa
Hepatitis,
titis
i ,
Tbc),
Tbc), Abhän
Abhängigkeitserkrankungen
gigke
eitserkrankungen
‡
‡3
V\FKLDWULVFKH9HUVRUJXQJ+XQJHUVWUHLN
FKLDWULVFKH9H
HUVRUJXQJ +XQJHUVWUHLN
3V\
Zwangsernährung;
Zwan
a gsernährung; N
Notfälle
otfälle
‡
eurteilung
Haftfähigkeit
‡ B
Beu
urteilung der H
affttfähigkeit und
praxisnahe
Hilfe
praxisnahe
x
Hilffe bei der Erstellung
Erstellung
von
von
n Gutachten.
Gutachten.
‡ Inf
Infoboxen
fobo
o xen zzu
u länder
länderspezifischen
spezifischen
Besonderheiten
Beso
onderheiten in Österreich
Österreich und
der S
Schweiz
chweiz
‡
‡ Glossar
Glosssar g
gefängnistypischer
efängnistypischer A
Ausdrücke
usdrücke
letzten 6 Monaten eine für den
Patienten nützliche Maßnahme aus
Kostengründen nicht durchgeführt
bzw. durch eine preiswertere und
Jetzt
Je
tzt be
bestellen:
stellen: A
Ab
b 49,95
4
€v
versandkostenfreie
ersandkostenfreie LLieferung
ieferung inner
innerhalb
halb D
Deutschlands!
eutscchlands!
zugleich weniger effektive Leistung
ersetzt?“ Die absoluten als auch relativen Häufigkeiten von Rationierung
für die Variablen „Art der Abteilung“,
Telefonbestellung:
T
elefo
onbestellung :
0711/
07
11 / 89 31-900
Der Fakten-Turbo
Der
Fakten--Tur
u bo
ffür
ür den Notfalleinsatz
Notfalleinsatz
36,–
36,– € [[A]
A]
133,60 € [A]/216,–
[A]/216,– C
CHF
HF
das Vertrauen der Patienten in ihre
Ärzte sei durch die Diskussionen über
Gesundheitsversorgung
G
esu
undheitsversorgung in H
Haft
aft
FFaxbestellung:
axbestellung :
0711/
07
11 / 89 31-901
Kundenservice
K
undenser vice
@thieme.de
@
@t
hieme.de
www.thieme.de
www
.thieme
e.de
Praxis-Power ffür
Praxis-Power
ür
ür alle medi
medizinischen
zinischen
Notfälle
N
otfälle
k
ardiopulmonale
eN
otfälle, g
astrokardiopulmonale
Notfälle,
gastro
int
estinale N
otfällle, neur
ologische
intestinale
Notfälle,
neurologische
N
otfälle, Intoxikationen,
Intoxikationen, V
erbrennungen
e
Notfälle,
Verbrennungen
Fakten, Fakten,
Fakten,
Fakten, Fakten
Fakten
maximale
ma
ximale K
Kompression
omprression auf die
„„wirklich
wirklich har
harten“
ten“ Inhalt
Inhalte
e
quick
quick
knapp
k
napp gefasster
gefa
asster Telegramstil,
Telegramstil,
vorstrukturierte
v
orstrukturierte Inhalte,
Inhalte, FlussFlussdiagramme,
dia
gramme, H
Handelsnamen
and
delsnamen
kompromisslos pr
kompromisslos
p
praxistauglich
axistauglich
mehr
me
hr F
Fakten
a
akten ffür
ür me
ü
mehr
hr S
Sicherheit
icherheit
im N
Notfall
otffa
all
Preisän
Preisänderungen
nderungen und Ir
Irrtümer
r tümer vorbehalten.
vorbehalten. Lieferung
Liefe
erung zzgl.
zzgl. Versandkosten.
Verssandkosten. Bei Lieferungen
Lieferungen in [D]
betragen
diese
Bestellung.
Ab
Bestellwert
erfolgt
Lieferung
be
tragen die
se 3,95 € pro Be
stellung. A
b 50 € Be
stellwer t er
fo
olgt die Lie
fe
erung vversandkostenfrei.
ersandkostenfrei.
B i Lie
Bei
Lieferungen
Li
fe
erungen auß
außerhalb
ßerhalb
h lb [D] w
werden
erden
d die
di anf
anfallenden
fallenden
all d V
Versandkosten
ersandk
dkkosten w
weiterberechnet.
eit
i erberec
b
h t.
hne
Schweizer
S
chweizer Preise sind unverbindliche
unverbindliche Preisempfehlungen.
Preisempffehlungen.
(68 %) bestätigten, dass aufgrund der
8
Nr. 8/9 • August 2009
Berufspolitik
als einen akzeptablen Weg im
Demgegenüber zeigen die Ärzte eine
zifische Ausbildung besitzen und die
(Weitere Informationen online:
Umgang mit der Mittelknappheit.
sehr hohe Bereitschaft zur Rationali-
sie in Konflikt mit ihrer traditionellen
www.iegm.uni-tuebingen.de/allokati-
sierung: Die meisten würden auf eine
Rolle als Anwalt ihres Patienten brin-
on). Aufgrund der bisher sehr gerin-
aber wir sehen wenigstens etwas“. Zum
kostengünstigere, vergleichbar effekti-
gen kann. Insofern ist es ebenfalls
gen Anzahl von Studien zu diesem
Verhältnis von Gesundheitsversorgung
ve Maßnahme ausweichen, auch
nachvollziehbar, wenn die Mehrheit
Thema erscheinen uns weiterführen-
Die repräsentative Befragung von 507
gegen die ausdrücklichen Wünsche
der befragten Ärzte eine Regelung
de Untersuchungen zur praktischen
Krankenhausärzten in Kardiologie und
des Patienten. Allerdings sieht die
„oberhalb“ der individuellen Arzt-
Umsetzung dringend notwendig.
Intensivmedizin bestätigt einmal mehr
Mehrheit der befragten Ärzte keine
Patient-Beziehung bevorzugt.
die hohe Prävalenz von Rationierung
Einsparmöglichkeiten mehr durch
im deutschen Gesundheitswesen:
eigenes wirtschaftlicheres Handeln,
Über drei Viertel der befragten Ärzte
wobei Ergebnisse der Versorgungsfor-
Die systematische Evaluierung des
gen, dass Ärzte es nicht grundsätz-
bestätigten, bereits heute rationieren
schung insbesondere für die Kardiolo-
Fragebogens im Vorfeld der Studie
lich ablehnen, Rationierungsent-
zu müssen. Einen eher überraschen-
gie auf Überversorgung und einen
und die Größe des Samples erhöhen
scheidungen zu übernehmen.
den Befund ergibt hingegen die erst-
unangemessenen Einsatz kosteninten-
die interne und externe Validität der
▶ Die befragten Ärzte äußern auch
mals in Deutschland durchgeführte
siver Maßnahmen hinweisen [13, 14].
Ergebnisse. Die Rücklaufrate von 45 %
klar das Bedürfnis nach einer Rege-
Ärztliches Handeln bei Mittelknappheit.
differenzierte Analyse der Häufigkeit
Solange diese Einsparmöglichkeiten
entspricht den durchschnittlich zu
lung „oberhalb“ der individuellen
Ergebnisse einer qualitativen Interview-
von Rationierung: Nur 13 % der Studi-
von den Ärzten in der Praxis aber
erwartenden Rücklaufraten bei pos-
Arzt-Patient-Beziehung. Es bedarf
studie. Ethik in der Medizin 2008; 20:
enteilnehmer gaben an, häufig, d. h.
nicht gesehen werden, erscheint es
talischen Umfragestudien mit Ärzten
deshalb dringend der Entwicklung
Diskussion
und Public Health. Bochum: Zentrum
für Medizinische Ethik, 2008
2 Marckmann G. Zwischen Skylla und
Charybdis: Reformoptionen im Gesundheitswesen aus ethischer Perspektive.
Konsequenz für Klinik und Praxis
Methodische Limitationen
Literatur
1 Huster S. „Hier finden wir zwar nichts,
▶ Die Ergebnisse dieser Studie zei-
Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement 2007; 12: 96–100
3 Hurst SA, Hull SC, DuVal G, Danis M.
Physicians’ responses to resource constraints. Arch Intern Med 2005; 165:
639–644
4 Strech D, Börchers K, Freyer D et al.
94–109
5 ZEKO. Priorisierung medizinischer Leis-
mindestens einmal pro Woche, nützli-
problematisch, den Kostendruck in
[15]. Vermutlich stellt Zeitmangel
von expliziten und transparenten
che Maßnahmen aus Kostengründen
den Kliniken ohne konkrete Unterstüt-
einen Hauptgrund für die Nichtteil-
Standards der Leistungsbegrenzung.
vorenthalten zu müssen. Bei der
zung weiter zu erhöhen. Vor diesem
nahme dar (s. o.). Da Zeitmangel
Rationierung handelt es sich in deut-
Hintergrund ist es durchaus nachvoll-
wahrscheinlich nicht mit einer
gesamte Versorgung mit entspre-
Grundsätze in der Medizin und ihren
schen Krankenhäusern zwar um ein
ziehbar, dass die befragten Ärzte das
bestimmten Einstellung zur Rationie-
chenden Standards abzudecken,
Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommissi-
weit verbreitetes, aber offenbar (noch)
Einsparpotential durch eine wirt-
rung korreliert, halten wir eine syste-
werden sich ärztliche Rationie-
on) bei der Bundesärztekammer. Deut-
nicht sehr häufiges Phänomen. Wie oft
schaftlichere Arbeitsweise der Kosten-
matische Verzerrung der hier präsen-
rungsentscheidungen auch in
sches Ärzteblatt 2007; 104: A2750–
Ärzte rationieren, hängt dabei auch
träger deutlich höher einschätzen –
tieren Ergebnisse durch diesen
Zukunft nicht vermeiden lassen.
▶ Da es jedoch nicht möglich ist, die
tungen im System der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV). Zentrale
Kommission zur Wahrung ethischer
2754
6 BÄK. Ulmer Papier. Gesundheitspoliti-
vom Fachbereich ab: Kardiologen
obwohl die Krankenkassen derzeit nur
Aspekt für unwahrscheinlich. Da nur
rationierten häufiger als Intensivme-
eingeschränkte Möglichkeiten haben,
2 Fachbereiche untersucht wurden,
benden ärztlichen Entscheidungen
diziner, was darauf hinweisen könnte,
die Versorgung zu steuern und damit
können die Ergebnisse nicht ohne
wäre eine Beratungsform sinnvoll,
dass Ärzte in lebensbedrohlichen
auch die Effizienz der Leistungserbrin-
weiteres auf andere Fachbereiche und
welche in Struktur und fachlicher
Situationen besonders zurückhaltend
gung zu verbessern. Die Verwaltungs-
insbesondere nicht auf den ambulan-
Kompetenz auf die ethischen Pro-
mit Rationierungen sind. Ebenfalls im
kosten der Krankenkassen liegen
ten Bereich übertragen werden.
bleme der Verteilung knapper Mit-
einschränkung oder Rationierung im
Auge behalten sollte man den Befund,
zudem im internationalen Vergleich
tel ausgerichtet ist [16].
Gesundheitswesen? Deutsches Ärzte-
dass der Anteil häufiger Rationierung
auf einem durchschnittlichen Niveau.
▶ Zur Unterstützung dieser verblei-
sche Leitsätze der Ärzteschaft. Beschluss
des 111. Deutscher Ärztetag 2008. Berlin: Bundes. Bundesärztekammer (BÄK),
2008
7 Kern AO, Beske F, Lescow H. Leistungs-
blatt 1999; 96: A113–A117
Fazit
8 Boldt J, Schöllhorn T. Rationierung ist
in Kliniken mit privatem Träger ten-
Angesichts dieser Ergebnisse könnte
denziell etwas größer ist als in öffent-
man erwarten, dass Ärzte eine Beteili-
Ärzte signalisieren nach wie vor eine
mit Mitteln des Bundesministeriums
lichen oder freigemeinnützigen Klini-
gung an Rationierungsmaßnahmen
hohe Bereitschaft, durch Rationalisie-
für Bildung und Forschung unter dem
ken. Ob dies auf einen höheren ökono-
kategorisch ablehnen. Auch hier
rungen der zunehmenden Mittel-
Förderkennzeichen 01GP0608 geför-
mischen Druck oder auf ein stärker
ergibt die Untersuchung ein differen-
knappheit entgegenzuwirken. Aus
dert. Die Verantwortung für den
ausgeprägtes Bewusstsein hinsichtlich
zierteres Bild: Immerhin die Hälfte
ihrer Perspektive sind die Wirtschaft-
Inhalt dieser Veröffentlichung liegt
Herausforderungen expliziter Leistungs-
eigener Rationierungsentscheidungen
der befragten Ärzte wäre bereit, bei
lichkeitsreserven aber weitgehend
bei den Autoren.
begrenzungen durch kostensensible
zurückzuführen ist, lässt sich aus den
Mittelknappheit auf eine preiswertere
ausgeschöpft, sodass eine weitere
Danksagung: Zu allererst danken wir
Leitlinien. Ergebnisse einer qualitativen
Ergebnissen unserer Studie jedoch
und geringfügig weniger effektive
Erhöhung des Kostendrucks ohne
den Studienteilnehmern für die
nicht ableiten.
Alternative auszuweichen, was nach
begleitende Unterstützung bei Ratio-
bereitgestellte Zeit. Wir bedanken
Obwohl es sich den Ergebnissen
der hier zugrunde liegenden Definiti-
nalisierungsmaßnahmen nicht mehr
uns zudem bei den Mitarbeitern des
zufolge bei der Rationierung noch
on eine Rationierung darstellt. Eben-
vertretbar erscheint. Bereits heute
BMBF-Forschungsverbundes „Alloka-
Danis M. Are physicians willing to rati-
nicht um ein sehr häufiges Phänomen
falls knapp über die Hälfte der Studi-
beeinträchtigen die engen finanziel-
tion“ für die Unterstützung bei der
on health care? Conflicting findings in a
in deutschen Kliniken handelt, sind
enteilnehmer vertrat die Auffassung,
len Rahmenbedingungen nicht nur
Entwicklung des Fragebogens, sowie
systematic review of survey research.
die Auswirkungen der Mittelknapp-
Ärzte sollten jeweils im Einzelfall Ver-
die Arbeitszufriedenheit der Ärzte,
bei Herrn Prof. Dr. Jürgen H.P. Hoff-
Health policy (Amsterdam, Nether-
heit in der Praxis deutlich spürbar:
antwortung für Rationierungen über-
sondern auch die Arzt-Patient-Bezie-
meyer-Zlotnik und Frau Dr. Natalja
Über drei Viertel der befragten Ärzte
nehmen und entscheiden, welcher
hung und die Versorgungsqualität:
Menold (GESIS – Leibniz-Institut für
gaben an, der zunehmende Kosten-
Patient welche Leistungen erhält,
Aus Kostengründen können nicht
Sozialwissenschaften) für die Unter-
druck beeinträchtige ihre Arbeitszu-
wenn nicht mehr alle nützlichen Leis-
mehr alle nützlichen Leistungen
stützung bei der Entwicklung des
verzeichnis. Statistische Ämter des Bun-
friedenheit und das Vertrauensver-
tungen finanziert werden können.
erbracht werden. Allerdings handelt
Studiendesigns.
des und der Länder. Stand 31.12.2005.
hältnis zwischen Patienten und Ärz-
Dass gleichzeitig drei Viertel der
es sich nach Einschätzung der befrag-
Autorenerklärung: Die Studie wurde
bogenaktion auf deutschen Intensivstationen. Deutsches Ärzteblatt 2008; 105:
A995–997
9 Strech D, Freyer D, Börchers K et al.
Interviewstudie mit leitenden Klinikärzten. Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement 2009; 14: 38–43
10 Strech D, Persad G, Marckmann G,
lands), 2008; 90: 113–124
11 Prüfer P, Rexroth M. Kognitive Interviews. Mannheim: ZUMA, 2005
12 Statistisches Bundesamt. Krankenhaus-
Wiesbaden: 2007
ten. Eine Erklärung dieses Befundes
Befragten einer oberhalb der indivi-
ten Ärzte dabei – noch – um ein eher
mag darin liegen, dass sich die über-
duellen Arzt-Patient-Beziehung gere-
seltenes Phänomen. Nach weithin
D. Strech1, M. Danis2, M. Löb3,
G. Marckmann4
1 Institut für Geschichte, Ethik und
wiegende Mehrheit der Ärzte nach
gelten Rationierung zustimmten,
geteilter Auffassung lassen sich unter
wie vor verpflichtet sieht, ihre
unterstreicht die ambivalente Einstel-
den gegebenen Rahmenbedingungen
Philosophie der Medizin, Medizinische
Patienten unabhängig von Kosten-
lung gegenüber ärztlicher Rationie-
Rationierungen im deutschen
Hochschule Hannover
überlegungen bestmöglich zu versor-
rung. Verständlicherweise möchten
Gesundheitswesen nicht vermeiden
gen. Unter den aktuellen Rahmenbe-
sich die befragten Ärzte einen mög-
(ZEKO 2007).
dingungen wird es jedoch zuneh-
lichst großen Entscheidungsspielraum
Nach wie vor fehlt aber in Deutsch-
mend schwieriger diesen morali-
erhalten. Dies ist aber nur möglich,
land eine öffentliche Diskussion, die
schen Anspruch zu realisieren, auch
wenn sie selbst Verantwortung für die
die Ursachen und praktischen Konse-
2 Department of Bioethics, National
13 Dissmann W, de Ridder M. The soft science of German cardiology. Lancet
2002; 359: 2027–2029
14 Fischer MA, Avorn J. Economic implications of evidence-based prescribing for
hypertension: can better care cost less?
JAMA 2004; 291: 1850–1856
Institutes of Health, Bethesda, USA
15 Asch DA, Jedrziewski MK, Christakis
3 Klinik für Kinder- und Jugendpsychia-
NA. Response rates to mail surveys
trie und Psychotherapie, Helios Klinikum Berlin-Buch
4 Institut für Ethik und Geschichte der
wenn es die Studienteilnehmer offen-
Zuteilung knapper Ressourcen über-
quenzen der Mittelknappheit thema-
bar immer noch schaffen, vergleichs-
nehmen und Rationierungsentschei-
tisiert und überlegt, wie die unver-
Medizin, Eberhard-Karls Universität
weise selten den Patienten aus Kos-
dungen „am Krankenbett“ treffen.
meidlichen Leistungseinschränkun-
Tübingen
tengründen nützliche Maßnahmen
Dann müssten Ärzte aber eine Aufga-
gen in einer medizinisch rationalen,
vorzuenthalten.
be übernehmen, für die sie keine spe-
ökonomisch sinnvollen und ethisch
Korrespondenz
wie rechtlich vertretbaren Art und
Prof. Dr. med. Dr. phil. Daniel Strech
Weise durchgeführt werden können.
Institut für Geschichte, Ethik & Philoso-
Möglicherweise könnten kostensensi-
phie der Medizin
ble Leitlinien (KSLL) eine solche Brü-
Medizinische Hochschule Hannover
ckenfunktion übernehmen [9]. Der
(MHH)
BMBF-Forschungsverbund „Allokati-
Carl-Neuberg-Str. 1
on“ beschäftigt sich aus rechtlicher,
30625 Hannover
gesundheitsökonomischer und ethi-
Tel. 0511/532-2709 o. -4278
scher Perspektive mit KSLL als mögli-
Fax 0511/532-5650
ches Instrument einer expliziten
eMail strech.daniel@mh-hannover.de
Rationierung.
längst Realität. Ergebnisse einer Frage-
published in medical journals. J Clin
Epidemiol 1997; 50: 1129–1136
16 Strech D. Klinische Ethikberatung bei
Rationierungsfragen im Krankenhaus.In:
Vollmann J, Schildmann J, Simon A eds
(Hrsg). Klinische Ethik. Frankfurt: Campus, [im Druck]
Der Artikel ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2009; 134:
1261–1266). Alle Rechte vorbehalten.
Bücher
Nr. 8/9 • August 2009
9
lich. Diese können jedoch problemlos
Sehr sinnvoll und hilfreich ist der
Peakflow-Messung und Blutgasana-
auf den ersten 4 Seiten nachgeschla-
Anhang mit Kapitel 20. Der Anwen-
lyse in gleicher systematischer Form
gen werden kann.) Anders lässt sich
der findet sehr schnell praktische
behandelt: Nach einer kurzen Einlei-
soviel Information auf so kleiner Flä-
Hinweise zur Behandlung der häu-
tung werden das Messverfahren und
che vermutlich nicht darstellen.
figsten Notfälle und bei Vergiftungen,
seine Durchführung erläutert. Hier
konkrete Angaben zur sinnvollen
finden sich auch einige praktische
Die Suche nach einem Medikament
Schmerztherapie sowie eine Tabelle
Hinweise zur Durchführung.
kann entweder über das alphabeti-
zur Arzneimitteltherapie bei Nieren-
Anschließend folgen Fallbeispiele
sche Stichwortverzeichnis (Medika-
insuffizienz. Last but not least wird
(insgesamt 56 in diesem Buch), die
mentenname oder Krankheitsbild)
auf den letzen 4 Seiten das Nach-
man zunächst selbst befunden kann,
auf den letzten Seiten des Buches
schlagen der therapeutischen Medi-
bevor auf der Folgeseite eine aus-
oder über das Inhaltsverzeichnis mit
kamentenspiegel in mg/l und µmol/l
führliche Befundung und Interpreta-
Unterteilung in 20 Kapitel nach Fach-
sowie Zeitpunkt der Blutentnahme
tion inklusive einiger blau hervorge-
gebiet (kardiovaskuläres System, Ver-
zur Serumspiegelkontrolle ermög-
hobener wichtige Punkte und Hin-
dauungstrakt, Anästhesie, Dermato-
licht. Wie schon in den vorangegan-
tergrundinformationen zu der aktuellen Untersuchung oder dargestell-
logie etc.) auf den ersten Seiten erfol-
genen Kapiteln wird die Übersicht-
Detlev Schneider, Frank Richling
Fakten. Arzneimittel 2009
Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
2008
5. Aufl., 462 S., 12,95 €
gen. In jedem Kapitel wird zunächst
lichkeit durch Fettschrift, farbliche
jeweils die Substanzklasse des Arz-
Hervorhebung gesteigert.
neimittels hinsichtlich Indikation,
Neu ist die Option einer Aktualisie-
Wirkweise, Nebenwirkung und Kon-
rung von über 600 Wirkstoffen und
traindikation in Stichworten vorge-
Zugriff auf weitere Detailinformatio-
Alltagstaugliche
Arzneimittelinformation im
Kitteltaschenformat
stellt. Zur besseren Übersicht und
nen online: Nach dem Kauf des
angenehm fürs Auge ist die farbliche
Buches kann durch einmalige Regis-
Unterlegung. In alphabetischer Rei-
trierung via Zugangsdaten im Buch-
henfolge werden anschließend die
einband dieses feature freigeschaltet
einzelnen Wirkstoffnamen aufgelis-
werden.
tet. Zum schnelleren Auffinden sind
ten Funktionsstörung dargeboten
Dennis Bösch, Carl-Peter Criée
Lungenfunktionsprüfung
Springer Medizin Verlag, Heidelberg
2009
2. Aufl., 184 S., 87 Abb., 49,95 €
werden. Unterstützend sind einfache
Grafiken, Bilder und übersichtliche
Tabellen eingebunden. Abschließend
folgt ein Kapitel mit Fallbeispielen,
an denen das im Buch Erlernte praktiziert werden kann. Durch diesen
Ideales Selbstlernprogramm
Aufbau ist dieses Buch ein hervorragendes Selbstlernprogramm für den
Einstieg in die Materie. Pathophysiologische oder apparative Grundlagen
diese mit schwarzen Balken hervor-
Fazit: Fakten. Arzneimittel bietet
Bei steigender Anzahl an Patienten
werden weniger ausführlich darge-
gehoben. In relativ kleiner Schrift
schnell die im Alltag benötigten Infor-
mit (chronischen) Lungenerkran-
stellt, sodass hier bei tiefergreifen-
Fakten. Arzneimittel bietet schnell die
werden Tagestherapiekosten, Han-
mationen zur Pharmakotherapie im
kungen bekommt die Lungenfunkti-
dem Interesse ein zusätzliches Lehr-
im Alltag benötigten Informationen
delsnamen incl. verfügbarer µg/mg-
Kitteltaschenformat. Gutes Preis-Leis-
onsdiagnostik, ähnlich dem EKG in
buch notwendig ist.
zur Pharmakotherapie im Kittelta-
Angabe und umfassende Angabe aller
tungs-Verhältnis. Ein empfehlenswer-
der Kardiologie, eine zunehmende
Dem Wunsch der Autoren nach soll
schenformat. In der 5. Auflage wur-
verfügbaren Applikationsformen
ter Begleiter im medizinischen Alltag.
klinische und fundamentale Bedeu-
dieses Buch auch als Kompendium
den Wirkstoffe, Handelsnamen und
(Tabletten, Dragees, Kapseln, Ampul-
tung. Dies betrifft nicht nur die
und Nachschlagewerk für die tägli-
Tagestherapiekosten aktualisiert. Kli-
len etc.), Dosierungsangaben sowie
Diagnosestellung in der Klinik oder
che Praxis dienen. Leider sind die
pulmologischen Facharztpraxis, son-
vielen nützlichen Tabellen über
dern auch die Langzeitbetreuung
Diagnosekriterien und Hinweise bei
und die Berücksichtigung der Lun-
den Befundungen der Fallbeispiele
generkrankungen bei anderweitigen
eingestreut. Hier hätte man sich
Behandlungen in der haus- oder
eine Zusammenfassung aller Diag-
fachärztlichen Praxis. Das bereits
nosekriterien und Schweregradein-
nach zwei Jahren in der 2. aktuali-
teilungen auf ein bis drei Seiten z.B.
sierten und erweiterten Auflage im
auf den Innenseiten des Einbandes
Springer Verlag erschienene Buch
gewünscht. So bleibt es dem Nutzer
Lungenfunktionsprüfung von Dennis
selbst überlassen, sich eine Liste mit
Bösch und Carl-Peter Criée gibt auf
den Seitenzahlen oder eine ausführ-
nisch relevante neue Arzneimittel
Pharmakokinetik aufgelistet. Hilfreich
(z.B. Aliskiren) wurden aufgenom-
sind die indikationsspezifischen
men. Auf den ersten Blick etwas
Dosierungsangaben mit zum Teil
gewöhnungsbedürftig ist die kleine
ergänzender Information über Initial-
Schrift und zum Teil auch die Ver-
dosis, Steigerung und Zieldosis. Extra
wendung unbekannter Abkürzungen
vermerkt sind Angaben zur Dosie-
(wie Aub = Anwendung unbedenk-
rung bei Kindern.
Claudia Hafner
Claudia Hafner ist
Fachärztin für Innere
und Allgemeinmedizin und seit 5 Jahren
in einer Gemeinschaftspraxis für
Gastrologie und hausärztliche Innere Medizin tätig.
hin zu den zahlreichen Folgeerkran-
belegt, bereits im Rahmen der Erst-
163 Seiten kurz, prägnant, über-
liche Zusammenfassung selbst anzu-
kungen zu spannen. Insbesondere das
untersuchung wichtige Hinweise auf
sichtlich und durchgehend gut
fertigen. Das Preis-Leistungs-Ver-
einleitende Kapitel mit der übersicht-
eine renovaskuläre Genese des Blut-
gegliedert das gesamte Spektrum
hältnis ist für einen Ladenpreis von
lichen Darstellung der nachteiligen
hochdruckes gewinnen zu können.
der Lungenfunktionsdiagnostik wie-
49,95 € ausgeglichen.
Effekte eines erhöhten Pulsdruckes
Breiter Raum wird auch den Grund-
der. Daher eignet es sich nicht nur
als eigenständig klassifizierten Risi-
sätzen und Möglichkeiten der Thera-
für die in der Klinik mit der Durch-
Fazit: Dieses Buch schafft es auf
kofaktor zeigt die vielfachen Interak-
piegestaltung unter Berücksichtigung
führung und Befundung der Lungen-
wenigen Seiten, kurz, prägnant und
tionen zwischen erhöhtem Blutdruck
der vielfachen Komplikationen und
funktionsprüfungen befassten Assis-
übersichtlich das gesamte Spektrum
und den folgenden Gefäßschäden.
Folgeerkrankungen eingeräumt, im
tenten oder den niedergelassenen
der Lungenfunktionsdiagnostik wie-
Interessant ist auch die Gegenüber-
Grunde genommen sind alle gängi-
Pulmologen, sondern auch für jene,
derzugeben. Es ist ein idealer Ein-
stellung der durchaus unterschiedli-
gen Therapiekonzepte, auch physika-
die „nur“ eine Spirometrie in ihrer
stieg in die Materie im Sinne eines
chen Definitionen von Bluthochdruck
lischen Therapieansätze, abgehandelt.
Praxis haben oder die persönlich
Selbstlernprogamms. Als Nachschla-
im europäischen und nordamerikani-
Auch in diesen Kapiteln steht die
mehr aus den extern durchgeführten
gewerk mangelt es an einer über-
schen Raum. Wahrscheinlich kann
klare Gliederung im Vordergrund,
Untersuchungen machen wollen, als
sichtlichen Zusammenfassung oder
man es, auf einen einfachen Nenner
gesuchte Themen können leicht auf-
die Beurteilung und Interpretation
einem zweckdienlichen Register.
gebracht, so formulieren, dass Patien-
gefunden werden.
des Erstbefunders unkritisch zu
senkungen in umso höheren Maße
Fazit: Besonders für Studenten, aber
Nach einem kurzen Überblick über
profitieren, je ausgeprägter diese
auch für Allgemeinmediziner, welche
die Lungenfunktionsparameter wer-
Jürgen Scholze
Hypertonie
Praxishandbuch
ABW Wissenschaftsverlag, Berlin 2008
310 S., 19 Abb., 29,95 €
Senkungen ausfallen.
Bluthochdruckkranke betreuen, stellt
den in einzelnen Kapiteln die Spiro-
Der Text ist insgesamt gut lesbar und
das Praxishandbuch Hypertonie eine
metrie, Bodyplethysmographie,
sinnvoll strukturiert, kapitelweise
vernünftige und preisgünstige Basis
Bronchospasmolyse- und Provokati-
gibt es praxisrelevante Zusammenfas-
des Lernens und Handels dar. Aus der
onstestung, Diffusionstestung,
sungen sowie übersichtliche Tabellen.
Sicht eines im niedergelassenen
Mundverschlussdruckmessung,
Ein breiter Bogen
Ganz ausgezeichnet zur Darstellung
Bereich tätigen Internisten ist das
gelangen auch die Leitlinien, welche
Buch jederzeit zu empfehlen.
es erlauben, differenzialdiagnostische
Mit dem Praxishandbuch Hypertonie
Überlegungen anzustellen, um insbe-
ist es Professor Jürgen Scholze gelun-
sondere sekundäre Hypertoniefolgen
gen, ein herausragendes Übersichts-
ausschließen zu können. Dabei sei
werk zu gestalten. Trotz handlichen
vor allem auf die farbkodierte
Formats ist das Wesen der Erkran-
Duplexsonographie der Nierenarte-
kung Bluthochdruck in seiner Kom-
rien zum Ausschluss von hämodyna-
plexität dargestellt, es gelingt dem
misch relevanten Stenosen hingewie-
Autor einen breiten Bogen beginnend
sen. Dieses Verfahren erlaubt es, zwar
mit der Definition Bluthochdruck bis
untersucherabhängig, jedoch gut
Dr. med. Stefan Heidel
übernehmen.
ten mit Gefäßschäden von Blutdruck-
Dr. Michael E. Feischl
Dr. Michael Feischl ist niedergelassener Facharzt für Innere Medizin und Arzt für Allgemeinmedizin in Bad Goisern/Österreich.
Dr. med. Stefan Heidel,
Facharzt für Innere
Medizin, Schwerpunkt
Hämato-Onkologie, ist
zurzeit Assistent in der
I. Innere Medizin des
Klinikums Mutterhaus
der Borromäerinnen,
Trier.
10
Medizin
Nr. 8/9 • August 2009
Klinischer Fortschritt
Kardiologie 2009
Was ist neu?
▶ Vorhofflimmern: Neue medikamentöse
Therapiealternativen?
▶ Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion:
Behandlung bleibt empirisch.
▶ Chronische systolische Herzinsuffizienz:
Bewegung ist gut.
▶ Kardiovaskuläre Ereignisse unter Clopidogrel:
Patienten mit paroxysmalem und
keit, Schlaganfälle sowie Hospitalisa-
persistierendem Vorhofflimmern
tionen wegen einer Herzinsuffizienz
ohne dekompensierte bzw. schwere
dokumentiert werden.
Info 1
Empirische Pharmakotherapie der
systolische Herzinsuffizienz eine
Herzinsuffizienz bei erhaltener LVEF
sichere Alternative zu Amiodaron
Klinische Relevanz
darzustellen. Die Blockade des RAS
Es liegen weiterhin keine Studi-
– Diuretika bei Symptomen und Zei-
zur Therapie oder Prävention von
en vor, die eine Prognoseverbesse-
Vorhofflimmern ist bei Patienten
rung bei herzinsuffizienten Patienten
ohne Myokardhypertrophie oder
mit erhaltener Ejektionsfraktion bele-
Herzinsuffizienz nicht indiziert.
gen. Die Therapie dieser Patienten
Unter Abwägung des Blutungs- und
bleibt empirisch (Info 1).
chen einer Flüssigkeitsretention
– Adäquate Behandlung einer arteriellen Hypertonie und Myokardischämie
– Als Antihypertensiva der ersten
Wahl sollten ACE-Hemmer
Thrombembolie-Risikos hat die
und/oder AT1-Rezeptorantagonis-
zusätzliche Gabe von Clopidogrel im
Chronische systolische Herz-
▶ Statin-Therapie zur Reduktion kardiovaskulärer
Vergleich zu einer alleinigen Therapie
insuffizienz: Bewegung ist gut
Ereignisse: Muss die Indikation geändert werden?
mit Aspirin bei Patienten mit Vorhof-
Entsprechend kleiner Studien wurde
systolischem Vorhofflimmern mit
flimmern, die nicht systemisch anti-
in Therapieleitlinien zur Behandlung
Beta-Blockern, Verapamil
koaguliert werden können, keinen
von Patienten mit chronischer stabi-
und/oder Herzglykosiden
Vorteil.
ler Herzinsuffizienz ein moderates
Genpolymorphismus identifiziert.
ten erwogen werden
– Herzfrequenzkontrolle bei tachy-
Vorhofflimmern: Neue medika-
einer QT-Verlängerung, einem
mentöse Therapiealternativen?
Anstieg der Retentionswerte oder
Bei der Therapie von Vorhofflimmern
gastrointestinaler Nebenwirkungen
Herzinsuffizienz mit erhaltener
HF-ACTION-Studie wurde nun erst-
bestehen grundsätzlich 2 Strategien:
häufiger als Placebo abgesetzt. Schild-
Pumpfunktion: Behandlung bleibt
mals randomisert bei 2331 medika-
Kardiovaskuläre Ereignisse unter
Entweder Vorhofflimmern akzeptie-
drüsenveränderungen und pulmonale
empirisch
mentös optimal therapierten herzin-
Clopidogrel: Genpolymorphismus
ren und die Herzfrequenz kontrollie-
Symptome, unerwünschte Wirkun-
Fast 50 % aller Patienten mit einer
suffizienten Patienten mit einge-
identifiziert
ren (Frequenzkontrolle) oder die
gen, die den Einsatz von Amiodaron
chronischen Herzinsuffizienz haben
schränkter Pumpfunktion der Effekt
Clopidogrel und niedrig dosierte Ace-
Arrhythmie in den Sinusrhythmus
limitieren, waren unter Dronedaron
eine erhaltene systolische Ejektions-
eines aeroben Trainings auf die
tylsalicylsäure werden häufig als
konvertieren und diesen stabilisieren
im Vergleich zu Placebo nicht signifi-
fraktion von mindestens 45 %. Da ein
Gesamtsterblichkeit und Hospitalisa-
Kombinationstherapie zur Vermei-
(Rhythmuskontrolle). Während bei
kant unterschiedlich. Hiermit liegt
Großteil dieser Patienten eine arte-
tionsrate analysiert [8]. Die Patienten
dung kardiovaskulärer Komplikatio-
Patienten ohne Herzinsuffizienz seit
somit erstmalig eine Studie zu Anti-
rielle Hypertonie haben und eine
erhielten 36 betreute Übungseinhei-
nen eingesetzt. Trotzdem treten bei
mehreren Jahren belegt ist, dass zwi-
arrhythmika vor, die kardiovaskuläre
Myokardhypertrophie aufweisen,
ten gefolgt von einem häuslichen
Patienten unter dualer Thrombozy-
schen der Rhythmus- und Frequenz-
Ereignisse einschließlich kardiovas-
wurde viel Hoffnung in die Therapie
Training (5x pro Woche 40 Min. bei
tenaggregationshemmung thrombo-
kontrolle kein prognostischer Unter-
kuläre Todesfälle bei Patienten mit
mit Inhibitoren des Renin-Angioten-
einer Herzfrequenz von 60 – 70 % der
tische Ereignisse auf. Dieses Behand-
schied besteht, wurde aufgrund
Vorhofflimmern mindert.
sin-Systems (RAS) gesetzt, da diese
Herzfrequenzreserve). Der primäre
lungsversagen, häufig als Resistenz
hämodynamischer Überlegungen
Die Hoffnung, dass die Inhibition des
Substanzen zu einer Regression der
Endpunkt wurde in der Interventi-
bezeichnet, basiert unter anderem
spekuliert, dass Patienten mit Herzin-
Renin-Angiotensin-Systems (RAS)
Myokardhypertrophie führen. Bishe-
onsgruppe nur tendenziell, nicht sig-
auf Einnahmefehlern, unzureichender
suffizienz von der Erhaltung eines
durch eine günstige Beeinflussung
rige Studien (CHARM-Preserved, PEP-
nifikant reduziert. Das Belastungs-
Medikamentendosierung oder Medi-
Sinusrhythmus profitieren könnten.
des atrialen Remodeling Rezidive von
CHF) konnten jedoch keine Effektivi-
training war aber sicher und führte
kamenteninteraktionen. Seit länge-
In der AF-CHF-Studie fand sich jedoch
Vorhofflimmern vermindern kann,
tät einer Therapie mit ACE-Hemmer
zu einer Steigerung der Belastungska-
rem wird zudem ein genetisch varia-
bei 1376 Patienten mit Herzinsuffi-
wurde hingegen in der GISSI-AF-Stu-
oder AT1-Antagonist belegen. Mit
pazität.
bles Ansprechen auf Clopidogrel dis-
zienz und eingeschränkter Pump-
die enttäuscht [3]. In dieser randomi-
I-PRESERVE liegt nun die 3. Studie
Belastungstraining empfohlen. In der
kutiert. In 3 unabhängigen Studien
funktion (EF < 35 %) ebenfalls kein
sierten prospektiven Analyse konnte
zur Blockade des RAS in diesem
Klinische Relevanz
signifikanter Unterschied hinsichtlich
der AT1-Antagonist Valsartan bei
Patientenkollektiv vor [6]. Bei 4128
Ein aerobes Belastungstraining
der kardiovaskulären Todesrate,
1442 Patienten im Vergleich zu Place-
Patienten über 60 Jahren im NYHA-
sollte Patienten mit stabiler systoli-
diese genetische Varianz in einem
Schlaganfällen oder einer Verschlech-
bo die Häufigkeit von Vorhofflim-
Stadium II bis IV bei einer Ejektions-
scher Herzinsuffizienz empfohlen
Enzym zu finden ist, das für die
terung der Herzinsuffizienz im ran-
mern nicht senken. Bei Patienten
fraktion > 45 % wurde randomisiert
werden, da es sicher ist und zu einer
Metabolisierung des Medikaments
domisierten Vergleich zwischen bei-
ohne Myokardhypertrophie und ohne
Irbesartan 300 mg mit Placebo vergli-
Besserung der Belastungskapazität
verantwortlich ist [1, 7, 12]. Clopido-
den Therapieoptionen (Abb. 1;[11]).
Herzinsuffizienz scheint somit die
chen. Auch in dieser Studie konnte
und damit häufig auch der Lebens-
grel ist ein „Prodrug“, das hepatisch
Trotzdem ist es gerade bei Patienten
RAS-Blockade nicht effektiv zur The-
nach einem mittleren Beobachtungs-
qualität führt, ohne jedoch die Prog-
durch Cytochrom P450 aktiviert wer-
mit symptomatischem Vorhofflim-
rapie bzw. Prävention von Vorhof-
intervall von 49,5 Monaten kein sig-
nose zu beeinflussen.
den muss. Übereinstimmend zeigte
mern häufig sinnvoll und erforder-
flimmern.
nifikanter Unterschied hinsichtlich
sich bei mehr als 2200 Patienten
lich, einen Sinusrhythmus wieder
Eine wesentliche klinische Relevanz
der Todesrate, Myokardinfarkthäufig-
nach akutem Myokardinfarkt, etwa
herzustellen und zu erhalten. Das bis-
bei Patienten mit Vorhofflimmern
1500 Patienten mit akutem Koronar-
her effektivste Medikament zu Erhal-
hat zudem die Verhinderung throm-
syndrom sowie einer besonders jun-
tung des Sinusrhythmus ist Amioda-
bembolischer Ereignisse. Bei erhöh-
ron. Der Einsatz von Amiodaron ist
tem Risiko für einen Schlaganfall ist
jedoch häufig aufgrund von Neben-
die Behandlung mit Vitamin-K-Anta-
daron im Vergleich zu Placebo in 2
eine systemische Antikoagulation auf.
Studien signifikant Rezidive von Vor-
Bei einem entsprechenden Patienten-
hofflimmern. Bei Patienten mit
kollektiv wurde in der ACTIVE-Studie
schwerer symptomatischer Herzin-
analysiert, ob die Kombination aus
suffizienz im NYHA-Stadium III und
Clopidogrel (75 mg) zusätzlich zu
IV führte Dronedaron jedoch zu einer
Aspirin das Risiko für einen Schlagan-
Übersterblichkeit. Jetzt liegt mit
fall, Myokardinfarkt und vaskulären
ATHENA eine neue randomisierte
Tod mindern kann [2]. Innerhalb von
Untersuchung bei 4628 Patienten mit
3,6 Jahren fand sich zwar eine
paroxysmalem oder persistierendem
Abnahme dieses primären Endpunk-
Vorhofflimmern und -flattern vor, in
tes um absolut 0,8 % pro Jahr, beson-
der Patienten mit Herzinsuffizienz im
ders durch eine Reduktion der
NYHA-Stadium IV oder vorausgegan-
Schlaganfälle. Dies trat jedoch auf
gener Dekompensation in den letzten
Kosten einer signifikant erhöhten
4 Wochen ausgeschlossen wurden
Häufigkeit schwerer Blutungen von
[5]. Der primäre kombinierte End-
0,7 % pro Jahr auf.
punkt aus erster Hospitalisation
wegen eines kardiovaskulären Ereignisses oder Tod trat in der Droneda-
Klinische Relevanz
Bei Patienten mit Vorhofflim-
rongruppe (2x 400 mg pro Tag) im
mern und systolischer Herzinsuffi-
Verlauf von 21 ± 5 Monaten signifi-
zienz kann eine Rhythmuskontrolle
kant seltener als in der Placebogrup-
die Rate kardiovaskulärer Todesfälle
pe auf (relative Risikoreduktion 24 %,
nicht mindern und ist somit nicht
absolute Risikoreduktion 7,5 %). Dro-
routinemäßig indiziert. Dronedaron
nedaron wurde wegen Bradykardien,
(400 mg 2x pro Tag) scheint bei
30
26,7
31,8
32,9
27,6
25,2
30,8
Variante mit einer Funktionsminderung des CYP2C19 mit niedrigeren
ten, einer verminderten Plättchenaggregationshemmung und ganz entscheidend einer erhöhten Rate von
p=NS
Tod, Myokardinfarkt und koronaren
10
2,6
0
Myokardinfarkt, dass eine genetische
Spiegeln aktiver Clopidogrelmetaboli-
20
Kardiovaskulärer
Tod (prim. EP)
Gesamtsterblichkeit
Revaskularisationen assoziiert ist. Bei
3,6
Schlaganfall
Trägern einer besonderen genetiCHFVerschlechterung
Abb. 1 Prognose bei systolischer Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern ist unter Rhythmus- und Frequenzkontrolle vergleichbar (AF-CHF-Studie)[11]. NS=nicht signifikant CHF=chronische Herzinsuffizienz
EP=Endpunkt
schen Variante (CYP2C19*2) fand sich
zudem eine erhöhte Rate von Stentthrombosen. Bisher liegen noch keine
prospektiven Studien vor, die untersucht haben, ob die Prognose entsprechender Genträger durch eine
Tod oder kardiovaskuläre
Hospitalisation
Gesamtsterblichkeit
0,3
Rosuvastatin
0,3
Rosuvastatin
0,2
Placebo
0,1
Ereignisrate
weisen jedoch Kontraindikationen für
p=0,59
Patienten %
gonisten indiziert. Einige Patienten
zielle Alternative verminderte Drone-
lektiven wurde jetzt belegt, dass
gen Population (< 45 Jahre) nach
Rhythmuskontrolle
Frequenzkontrolle
40
Todesrate
wirkungen eingeschränkt. Als poten-
bei unterschiedlichen Patientenkol-
bessert werden kann.
Placebo
0,2
Klinische Relevanz
Ein Funktionsverlust des
CYP2C19-Enzyms ist mit einem
p = 0,66
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54
Monate
andere Plättchenaggregationshemmer wie beispielsweise Prasugrel ver-
0,1
0,0
erhöhte Dosis von Clopidogrel oder
p=0,59
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54
Monate
Abb. 2 Rosuvastatin hat keinen Effekt auf die Prognose bei Patienten mit Herzinsuffizienz (GISSI-HFStudie) [13].
gestörten pharmakokinetischen und
pharmakodynamischen Ansprechen
auf Clopidogrel und einer erhöhten
Rate kardiovaskulärer Ereignisse
assoziiert. Bis zum Vorliegen pro-
Medizin
spektiver Studien, aus denen sich
Klinische Relevanz
eine therapeutische Konsequenz für
Statine verbessern bei systoli-
Träger dieser genetischen Variation
scher Herzinsuffizienz und bei dialy-
ableiten lässt, ist eine Gentestung
sepflichtigen Patienten nicht die
noch nicht indiziert.
Prognose. Ein generelles Screening
hsCRP-Werte ist derzeit nicht ange-
diovaskulärer Ereignisse: Muss die
zeigt.
11
Klinischer Fortschritt
Gastroenterologie 2009
Was ist neu?
gesunder Menschen hinsichtlich ihrer
Statintherapie zur Reduktion kar-
Nr. 8/9 • August 2009
▶ Endoskopie: Neue Verfahren zur Dünndarmenteroskopie und Radiofrequenzablation
bei Barrett-Ösophagus.
▶ Ösophaguserkrankungen: Prävalenz der eosinophile Ösophagitis steigt.
Indikation geändert werden?
▶ Reizdarmsyndrom: Neue Therapieansätze.
Statine sind zur Minderung kardio-
Autorenerklärung: Die Autorin
vaskulärer Ereignisse bei Risikopa-
erklärt, dass sie keine finanziellen
tienten etabliert. Bei besonderen
Verbindungen mit einer Firma hat,
Patientenkollektiven wurden 3 rando-
deren Produkt in dem Artikel eine
Rauchen als Risikofaktor für viele gastrointestinale Karzinome, Kolonandemone und
misierte Studien zur Behandlung mit
wichtige Rolle spielt (oder mit einer
Pankreatitis.
Rosuvastatin publiziert. In der JUPI-
Firma, die ein Konkurrenzprodukt
TER-Studie wurde bei 17 802 gesun-
vertreibt).
▶ Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Langzeittherapie und postoperative
Rezidivprophylaxe mit Azathioprin, Karzinomrisiko bei Morbus Crohn.
▶ Gastrointestinale Onkologie: Therapie des Pankreaskarzinoms bleibt Herausforderung;
den Männern und Frauen mit erhöhten Werten des inflammatorischen
Literatur
Endoskopie
Mukosaresektion bei Frühkarzino-
nen (Abb. 3). Die Diagnose wird
Markers hsCRP (≥ 2,0 mg/l) aber ohne
1 Collet JP, Hulot JS, Pena A et al. Cytochro-
▼
men eindrucksvoll gezeigt werden.
anhand des bioptischen Nachweises
Neue Verfahren zur Dünndarm-
Eine komplette Eradikation des Bar-
einer Eosinophileninfiltration (mehr
endoskopie
rett-Epithels ist insbesondere beim
als 15 Eosinophile im High-Power-
Zur Diagnostik von pathologischen
Long-Segment-Barrett (> 3 cm)
Feld) gestellt. Die Therapie ist nicht
Veränderungen im Dünndarm und
schwierig. Verschiedene endoskopi-
standardisiert, es sollten insbesonde-
Hyperlipidämie (LDL-Cholesterin <
130 mg/dl) der Effekt von Rosuvastatin (20 mg) auf die Häufigkeit eines
Myokardinfarkts, Schlaganfalls, einer
me P450 2C19 polymorphism in young
patients treated with clopidogrel after
myocardial infarction: a cohort study.
Lancet 2009; 373: 309–317
2 Connolly SJ, Pogue J, Hart RG et al. Effect
arteriellen Revaskularisation, Hospita-
of Clopidogrel Added to Aspirin in
zur Abklärung okkulter Blutungen
sche Ablationstechniken und die pho-
re topische Steroide als Medikamente
lisation wegen Angina pektoris oder
Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J
sind die Videokapselendoskopie
todynamische Therapie haben ein
der ersten Wahl eingesetzt werden
Tod aufgrund kardiovaskulärer Ereig-
Med 2009; 360: 2066–2078
sowie die Ballonenteroskopie etab-
hohes Komplikationsrisiko (Stenosen,
[13].
lierte Verfahren. Hierbei ist die
Perforation) und bergen das Risiko
Sicherheit und Effektivität des Dop-
eines so genannten „buried Barrett“
pelballonenteroskopie-Systems durch
nach Regeneration des Plattenepi-
zahlreiche nationale und internatio-
thels der Ösophagusschleimhaut. Die
sollte bei allen Patienten sowie bei
nisse analysiert [9]. Nach einem mittleren Beobachtungszeitraum von 1,9
Jahren reduzierte Rosuvastatin das
LDL-Cholesterin um 50 % und die
3 Disertori M, Latini R, Barlera S et al.
Valsartan for prevention of recurrent
atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;
360: 1606–1617
4 Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE
Klinische Relevanz
Die eosinophile Ösophagitis
hsCRP-Spiegel um 37 %. Dies war mit
et al. Rosuvastatin and cardiovascular
nale Studien gut belegt. Von einem
Radiofrequenzablation mit dem
Kindern mit dysphagischen
einer signifikanten Abnahme des pri-
events in patients undergoing hemodia-
weiteren Anbieter wird ein leicht
HALO-System stellt eine neue Thera-
Beschwerden und PPI-refraktären
mären kombinierten Endpunktes um
lysis. N Engl J Med 2009; 360: 1395–
modifiziertes System mit lediglich
pieform dar (Abb. 2). Hierbei wird ein
Refluxbeschwerden in Erwägung
absolut 0,56 % assoziiert. Dabei fand
1407
einem Ballon am Übertubus angebo-
speziell angepasster Ballonkatheter
gezogen werden.
ten. Hierzu liegen auch Erfahrungen
unter endoskopischer Sicht in den
aus unserer Abteilung [14], sowie
Ösophagus eingebracht. Durch Appli-
Reizdarm – aktuelle
eine aktuelle Publikation aus Japan
kation einer Hochfrequenzenergie
Therapiesituation
[32] vor, die eine vergleichbare Effek-
erfolgt eine thermische Destruktion
▼
des Gewebes. Hierbei ist die Gewebe-
Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist eine
sich eine besonders ausgeprägte Risikoreduktion bei Personen, die unter
Therapie eine Abnahme des LDL-Cholesterins auf < 70 mg/dl und des
5 Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M et
al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl
J Med 2009; 360: 668–678
6 Massie BM, Carson PE, McMurray JJ et al.
hsCRP auf < 2 mg/l erreichten [10].
Irbesartan in patients with heart failure
tivität beschreiben. Ein direkte Ver-
Diese Ergebnisse unterstreichen die
and preserved ejection fraction. N Engl J
gleichsstudie muss diese präliminä-
penetration auf 1000 mm
der häufigsten gastrointestinalen
Bedeutung der Inflammation für die
Med 2008; 359: 2456–2467
ren Ergebnisse allerdings noch bestä-
beschränkt, so dass mehrere Applika-
Erkrankungen in der westlichen Welt.
tigen. Weitere Bewegung in dieses
tionen durchgeführt werden müssen.
Aufgrund der unterschiedlichen
Feld dürfte ein neu entwickeltes Spi-
Die bisher vorliegenden Daten bei
Symptomkonstellation ist ein medi-
ralenteroskopiesystem (Abb. 1) brin-
allerdings gut selektionierten Patien-
kamentöser Ansatz jedoch schwierig.
gen. Hierbei ermöglicht ein speziell
ten zeigen eine sehr gute Effektivität
Verschiedene bereits eingeführte und
bei ausgesprochen niedriger Kompli-
wirksame Medikamente mussten
Pathophysiologie kardiovaskulärer
Ereignisse. Vor einer generellen Empfehlung, bei allen Gesunden hsCRP zu
bestimmen und bei erhöhten Werten
eine Statintherapie einzuleiten, bedarf
7 Mega JL, Close SL, Wiviott SD et al. Cytochrome p-450 polymorphisms and
response to clopidogrel. N Engl J Med
2009; 360: 354–362
8 O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL et al.
Efficacy and safety of exercise training
entwickelter Übertubus eine raschere
es jedoch weiterer Analysen, bei-
in patients with chronic heart failure:
Intubation des Dünndarmes. Bei
kationsrate bei Barrett-Ösophagus
aufgrund schwerer Nebenwirkungen
spielsweise eines Vergleichs einer Sta-
HF-ACTION randomized controlled trial.
rascher Einarbeitung können mit die-
auch mit dysplastischen Veränderun-
wieder vom Markt genommen wer-
tinbehandlung mit einer Lebensstilän-
JAMA 2009; 301: 1439–1450
sem Verfahren insbesondere die
gen [11, 27].
den bzw. ihre Zulassung wurde stark
derung/sportlicher Betätigung sowie
Daten über die langfristige Sicherheit
von Statinen bei gesunden Menschen.
Zudem wurden Statine bei Patienten
mit Herzinsuffizienz im NYHA-Stadi-
9 Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al.
Untersuchungszeiten deutlich ver-
Rosuvastatin to prevent vascular events
kürzt werden. Zudem besteht eine
in men and women with elevated Creactive protein. N Engl J Med 2008;
359: 2195–2207
eingeschränkt. Einen möglichen The-
Kompatibilität zu gegenwärtig
Klinische Relevanz
rapieansatz stellen Probiotika dar.
Die Radiofrequenzablation des
Eine kürzlich publizierte Metaanalyse
benutzten Endoskopiesystemen.
Barrett-Ösophagus ist eine neue The-
fasst die Ergebnisse kritisch zusam-
rapieoption zur kompletten Eradika-
men. Aufgrund der Heterogenität ver-
10 Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et
Allerdings liegen hierzu bisher im
um II-IV unabhängig von der Ejekti-
al. Reduction in C-reactive protein and
wesentlichen nur monozentrische
tion des Barrett-Epithels. Frühkarzi-
schiedener Studien und des mangel-
onsfraktion untersucht (GISSI-HF,
LDL cholesterol and cardiovascular
Fallberichte vor [1, 7].
nome sollten vorher endoskopisch
haften Studiendesigns sind nur weni-
siehe Abb. 2;[13]). Ähnlich wie in der
event rates after initiation of rosuvasta-
abgetragen werden.
ge Studien akzeptabel, obwohl in der
schon früher publizierten CORONA-
tin: a prospective study of the JUPITER
Studie hatte Rosuvastatin (10 mg) in
diesem Patientenkollektiv keinen
Effekt auf die Sterblichkeit und Häufigkeit von Krankenhausaufnahmen,
obwohl 40 % der Population eine
trial. Lancet 2009; 373: 1175–1182
Klinische Relevanz
Mehrzahl positive Effekte beschrieEosinophile Ösophagitis
ben wurden. Bifidobakterium infantis
darms wird durch neu entwickelte
▼
zeigt hierbei eine signifikante Besse-
fibrillation and heart failure. N Engl J
Systeme weiter bereichert und mögli-
Die eosinophile Ösophagitis ist,
rung RDS-assoziierter Beschwerden.
Med 2008; 358: 2667–2677
cherweise auch vereinfacht.
obwohl bereits seit mehreren Jahren
Hervorzuheben ist vor allem das
bekannt, erneut in den Fokus des
günstige Nebenwirkunsprofil [34].
11Roy D, Talajic M, Nattel S et al. Rhythm
control versus rate control for atrial
Die Enteroskopie des Dünn-
12Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M et
ischämische Herzinsuffizienz hatten.
al. Genetic determinants of response to
Radiofrequenzablation beim
Interesses getreten. Die Prävalenz
Hier sollten weitere Studien mit gut
In der AURORA-Studie führte Rusova-
clopidogrel and cardiovascular events. N
Barrett-Ösophagus
scheint nach Analyse einer großen
definierten Endpunkten folgen. Bei
statin (10 mg) bei 2776 dialysepflich-
Engl J Med 2009; 360: 363–375
Der Barrett-Ösophagus ist eine Prä-
pathologischen Datenbank mit über
Reizdarmpatienten mit obstipations-
kanzerose. Die Karzinomentstehung
74 000 Präparaten aus den USA zuzu-
dominantem Typ konnte durch Lubi-
verläuft über Vorstufen (Dysplasien)
nehmen. Hierbei waren vor allem
proston, welches lokal die Chloridsse-
Männer prädominant, wobei die
kretion verstärkt, eine deutliche Bes-
tigen Patienten, die bekanntermaßen
ein sehr hohes kardiovaskuläres Risi-
13Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R et al.
: Effect of rosuvastatin in patients with
chronic heart failure (the GISSI-HF
ko aufweisen, ebenfalls zu keiner
trial): a randomised, double-blind, pla-
bis zur Karzinomentwicklung. Durch
Senkung der kardiovaskulären Todes-
cebo-controlled trial. Lancet 2008; 372:
verschiedene Arbeitsgruppen konnte
Erkrankung alle Altersgruppen ein-
serung der Symptomscores gezeigt
rate, Myokardinfarkte oder Schlagan-
1231–1239
die Effektivität der endoskopischen
schließlich Kinder erfasst [19]. Erwo-
werden [18]. Die bisher in Phase-II-
fälle [4]. Die Ergebnisse von AURORA
gen werden muss diese Krankheits-
Studien publizierten Daten müssen
bestätigen eine frühere Analyse (4 D-
Korrespondenz
entität bei dysphagischen Beschwer-
noch in Hinblick auf langfristige
Studie), die keine Prognoseverbesse-
Prof. Dr. med. Uta C. Hoppe
den, unklaren Bolusobstruktionen
Effektivität und Sicherheit überprüft
rung durch Statine bei dialysepflich-
Klinik III für Innere Medizin,
und PPI-refraktären GERD-Fällen
werden. Ob psychotherapeutische
tigen Diabetikern nachweisen konnte.
Universität zu Köln
(PPI = Protonenpumpenblocker;
Therapieansätze erfolgreich sind,
Es bleibt spekulativ, ob bei dialyse-
Kerpener Straße 62
GERD = Refluxerkrankung der Speise-
wurde in einer Cochrane-Analyse kri-
pflichtigen Patienten und Herzinsuf-
50937 Köln
röhre). Die endoskopischen Befunde
tisch überprüft. Hierbei fand sich bei
fizienz die kardiovaskuläre Schädi-
Tel. 0221/47832396
können unter Umständen nur diskret
einem sehr heterogenen Datenpool
gung schon so weit fortgeschritten
Fax 0221/47832397
ausgeprägt sein mit samtartiger
kein überzeugender Hinweis für
ist, dass präventive Maßnahmen
eMail Uta.Hoppe@uni-koeln.de
Rötung, Kontraktionsstörungen bis
einen langfristigen Therapieeffekt
zur Ausbildung von Pseudomembra-
[35].
nicht mehr greifen.
Abb. 1 Spiralenteroskopie: Spezialübertubus mit
eingeführtem Standardenteroskop.
12
Medizin
Nr. 8/9 • August 2009
Klinische Relevanz
ist eine Untersuchung auf K-ras-
Die Therapie des Reizdarmsyn-
Mutationen Standard vor einer Cetu-
Klinische Relevanz
Die Effizienz des Koloskopie-
droms bleibt in hohem Maße indivi-
ximab- bzw. Panitumumab-Therapie.
Screenings setzt voraus: Eine kom-
duell, wobei zunächst Lebensstilinter-
An weiteren molekularen Markern,
plette Koloskopie, eine optimale
ventionen und diätetische Maßnah-
die eine „targeted therapy“ ermögli-
Darmvorbereitung sowie eine exakte
men stehen sollten. Aufgrund des
chen wird zur Zeit geforscht. Eine ita-
Inspektion mit ausreichender Rück-
sehr günstigen Nebenwirkungsprofi-
lienische Arbeitsgruppe konnte z. B.
zugszeit. Zusätzlich kann bereits bei
les sind Probiotika eine interessante
einen Einfluss von Mutationen des
der Indexkoloskopie eine Risikostrati-
Therapiealternative, die jedoch wis-
BRAF-Gens auf die Wirksamkeit von
fizierung erfolgen: Bei Patienten
senschaftlich fundierter belegt wer-
Cetuximab zeigen [9]. Auch erste
ohne Polypen ist das Risiko für Inter-
den muss. Wirksamkeit und Neben-
Marker, die mit dem Ansprechen auf
vallkarzinome minimal, ältere Patien-
wirkungsprofil des neu eingeführten
eine Standard-Chemotherapie mit
ten mit multiplen oder großen oder
Lubiprostons sind noch in weiteren
5-Fluoruracil korrelieren, konnten
villösen Adenomen sind besonders
Studien zu überprüfen.
identifiziert werden [28]. Hier sind in
gefährdet.
Zukunft sicherlich Fortschritte zu
Chronisch entzündliche
erwarten, die zunehmend zu einer
Wirkung des Rauchens am
Darmerkrankungen
individualisierten Therapie anhand
Gastrointestinaltrakt
▼
von molekularen Tumorcharakteristi-
▼
ken führen.
Rauchen ist Hauptrisikofaktor für
Therapie der ersten Wahl
Abb. 2 Radiofrequenzablation: Im distalen Ösophagus positionierter Ablations-Ballonkatheter.
Trotz der neu eingeführten Medika-
kardiovaskuläre und pulmonale
mente [29] bleibt Azathioprin das
postoperativer Rezidive ist Azathio-
tivsituation bleiben weiterhin unbe-
Klinische Relevanz
Erkrankungen sowie zahlreiche Kar-
Immunsuppressivum der ersten Wahl
prin wirksam.
friedigend.
Bei der Antikörper-Therapie
zinome. Ein Zusammenhang mit dem
bei Morbus Crohn und Colitis ulcero-
des kolorektalen Karzinoms mit
Pankreaskarzinom ist bekannt. In
sa. Wenn hierdurch eine Remission
Gastrointestinale Onkologie
Kolorektales Karzinom
EGFR-Rezeptorenblocker ist eine K-
einer Metaanalyse wurde dieses Risi-
induziert werden konnte, ist eine
▼
Die Chemotherapie beim kolorekta-
ras-Mutationsbestimmung Standard.
ko weiter evaluiert. Hierbei führt das
Dauertherapie erforderlich. Wie lange
Pankreaskarzinom
len Karzinom wurde in den letzten
Lediglich Patienten mit K-ras-Wildtyp
Rauchen zu einer 75 %igen Steigerung
diese durchgeführt werden sollte und
Die Therapie des Pankreaskarzinoms
Jahren um die EGFR-Rezeptorenblo-
profitieren von dieser Therapie. Die
des Pankreaskarzinomrisikos gegen-
wann ein Auslassversuch erfolgen
bleibt eine Herausforderung. Die Rate
cker Cetuximab und Panitumumab,
Entwicklung weiterer biologischer
über Nichtrauchern und bleibt für
kann, ist offen. Eine kürzlich veröf-
kurativer Resektionen ist gering, die
sowie den Angiogenese-Inhibitor
Marker ist zu erwarten.
mindestens 10 Jahre nach Beendi-
fentlichte Studie ergab jedoch Relaps-
Ergebnisse der Chemotherapie waren
Bevacizumab bereichert, die z. T.
raten bei M. Crohn von 14 % nach
bisher mäßig. Gemcitabin ist als Stan-
auch in der Erstlinientherapie einge-
Vorsorge-Koloskopie und
sum ist somit für ca. 20 % dieser Kar-
einem Jahr, 52,8 % nach 3 Jahren und
dardtherapeutikum etabliert. Mit den
setzt werden. Aufgrund der Therapie-
Intervallkarzinome
zinome ursächlich anzusehen [17].
62,7 % nach 5 Jahren. Insgesamt
Daten der CONKO-001-Studie gilt
kosten und der zum Teil nicht uner-
Mit der zunehmenden Einführung
Die Assoziation mit kolorektalen Kar-
ergibt sich somit ein hohes Rezidivri-
auch der adjuvante Therapieansatz
heblichen Nebenwirkungen werden
und Inanspruchnahme des Kolosko-
zinomen sowie auch Adenomen kann
siko nach Absetzen der Azathioprin-
nach R0-Resektion als belegt (krank-
Marker gesucht, die ein Therapiean-
pie-Screenings bleibt das Thema
ebenfalls als gesichert angesehen
Medikation, so dass die Autoren eine
heitsfreies Überleben 13 vs. 7 Mona-
sprechen vorhersagen. Die prognosti-
Screening-Versagen vieldiskutiert. In
werden. Rauchen erhöht hierbei das
Langzeittherapie ohne zeitliche
te; [25]). Die kombinierte Radioche-
sche Bedeutung der Mutationsanaly-
der bisher größten Tandem-Kolosko-
Risiko insbesondere in Abhängigkeit
Begrenzung vorschlagen [31]. In der
motherapie ist weder im adjuvanten
se des K-ras-Gens im Tumorgewebe
pie Studie mit 280 Patienten ermit-
der „pack years“. Das relative Risiko
postoperativen Situation kann Azat-
noch im palliativen Therapieansatz
(ca. 30 % der sporadischen Kolonkar-
telte eine französische Arbeitsgruppe,
für Adenome beträgt 2,1; für Kolon-
hioprin frühe postoperative Rezidive
ausreichend belegt und kann auf-
zinome tragen K-ras-Mutationen)
dass bis zu 20 % der Adenome und
karzinome 1,25. Die Assoziation ist
verzögern, jedoch nicht verhindern,
grund der hohen Toxizität nicht emp-
konnte durch mehrere Studien und
insbesondere 12 % der Adenome > 5
beim Rektumkarzinom deutlicher
wie in einer prospektiven Studie aus
fohlen werden [26].
eine Metaanalyse bestätigt werden.
mm übersehen werden. Vor allem
ausgeprägt [5, 6, 22]. Eine prospekti-
Spanien gezeigt werden konnte [10].
Die Therapie-Ergebnisse der palliati-
So konnte in einer multinationalen
flache, sessile Adenome stellen ein
ve Kohortenstudie aus Schweden
Hierbei könnte eine zeitlich limitierte
ven Therapie bleiben weiterhin ent-
Studie gezeigt werden, dass eine Erst-
Problem dar [15]. In einer retrospek-
konnte zudem Tabakkonsum neben
Kombinationstherapie mit Metroni-
täuschend. Der Antikörper Erlotinib
linientherapie mit Cetuximab +FolFiri
tiven Erhebung konnte gezeigt wer-
Alkohol und Gallensteinen als weite-
dazol effektiver sein, was allerdings
erbrachte lediglich einen minimalen
bei K-ras-Wildtyp einer alleinigen
den, dass das Koloskopie-Screening
ren unabhängigen Risikofaktor für
durch weitere Untersuchungen noch
Überlebensvorteil gegenüber der
FolFiri-Therapie deutlich überlegen
effektiv die Kolonkarzinome im links-
eine akute Pankreatitis identifizieren,
bestätigt werden muss [8].
Gemcitabin-Standardtherapie. Der
war (59 vs. 43 % Ansprechen), wäh-
seitigen Kolon vermindert, diese
wobei das Risiko 3-fach erhöht ist
Einsatz von Cetuximab und Bevacizu-
rend bei K-ras-mutierten Patienten
Assoziation konnte aber für das
[23].
Überwachungskoloskopien
mab ist bei dieser Tumorform inef-
kein Vorteil durch Cetuximab zu
rechtsseitige Kolon nicht bestätigt
Die Überwachungskoloskopie ist bei
fektiv [20, 21]. Ob neue pharmakolo-
erwarten war [33]. Ähnliche Ergeb-
werden [3]. Verschiedene Faktoren
C. ulcerosa entsprechend nationaler
gische Ansätze wie z. B. mit Nanopar-
nisse gibt es für FolFox+Cetuximab
könnten hierfür eine Rolle spielen,
und internationaler Leitlinien zur
tikeln modifizierte Chemotheratika
[4]. In einer weiteren Untersuchung
neben inkompletten Koloskopien
Risikofaktor für zahlreiche gastroin-
Karzinomprophylaxe obligat. Bei
(Nab-Paclitaxel) Vorteile bringen,
zur kombinierten Antikörpertherapie
auch eine höhere Verschmutzung
testinale Karzinome, Kolonadenome
Morbus Crohn ist die Datenlage
bleibt abzuwarten.
mit Cetuximab+Bevacizumab verrin-
oder Tumoren mit anderen Wachs-
sowie für eine akute Pankreatitis
anzusehen.
weniger deutlich, obwohl bei ausgedehnter Crohn Colitis eine Strategie
vergleichbar zur C. ulcerosa sinnvoll
gung des Rauchens erhöht. Tabakkon-
gerte eine Cetuximab-Therapie bei
tumscharakteristika im rechten Kolon
Klinische Relevanz
K-ras-mutierten Patienten sogar das
wie z. B. die serratierten Adenome.
Beim Pankreaskarzinom ist
Klinische Relevanz
Rauchen ist als unabhängiger
progressionsfreie Überleben. Eine
Zur Problematik der sogenannten
Autorenerklärung: Die Autoren erklä-
erscheint. Dass dies gerechtfertigt ist,
eine adjuvante Chemotherapie mit
Kombination der Antikörper in der
Intervallkarzinome, d. h. Karzinomen,
ren, dass sie keine finanziellen Ver-
bestätigt eine neue Publikation mit
Gemcitabin für 6 Monate Standard.
Erstlinientherapie erbrachte keinen
die im Screening- intervall entstehen,
bindungen mit einer Firma haben,
einer Laufzeit über 25 Jahre aus Ame-
Die Therapie-Ergebnisse in der Pallia-
zusätzlichen Vorteil [30]. Inzwischen
gibt es einige neue Daten. So zeigten
deren Produkt in diesem Artikel eine
rika. In 7 % der Fälle wurde eine Dys-
Imperiale und Kollegen, dass nach
wichtige Rolle spielt (oder mit einer
plasie oder ein Karzinom entdeckt.
einer unauffälligen Indexkoloskopie
Firma, die ein Konkurrenzprodukt
Die Wahrscheinlichkeit, dass sich
das Risiko, ein Intervallkarzinom zu
betreibt).
nach 10 Jahren eine Dysplasie oder
entwickeln, extrem gering ist [2, 16].
ein Karzinom entwickelt lag bei 25 %
Zur weiteren Risikostratifikation
Literatur
[12]. In diesem Zusammenhang sollte
konnte eine Meta-Analyse von über
1 Akerman PA, Cantero D, Avila J et al. The
erneut auf das seltene, jedoch eben-
9000 Patienten die wichtigsten Risi-
spiral enteroscopy experience in 101
falls deutlich erhöhte Risiko für
kofaktoren für fortgeschrittene Neo-
Dünndarmkarzinome bei Morbus
plasien innerhalb von 5 Jahren nach
Crohn hingewiesen werden.
Polypektomie ermitteln: Anzahl der
consecutive patients: safty and efficacy
using the Discovery SB. Gastrointest
Endosc 2008; 67: AB92–93
2 Bechtler M, Eickhoff A, Riemann JF.
Adenome, Alter, Größe der Adenome,
Intervallkarzinom und mögliche Ursa-
Klinische Relevanz
männliches Geschlecht und villöse
chen. Dtsch Med Wochenschr 2008;
Azathioprin ist weiterhin
Adenome. Interessanterweise waren
Immunsuppressivum der ersten Wahl
histologisch fortgeschrittene Adeno-
bei chronisch entzündlichen Darmer-
me bei der initialen Koloskopie nicht
krankungen. Wegen der hohen Rezi-
mit vermehrtem Auftreten von Ade-
divrate nach Absetzen dieser Medika-
nomen in der Nachbeobachtungszeit
tion bei Morbus Crohn ist eine zeit-
assoziiert [24]. Bei Patienten mit die-
lich nicht limitierte Gabe zu diskutieren. Auch in der Verzögerung früher
Abb. 3 Typisches endoskopisches Bild einer eosinophilen Ösophagitis mit konzentrischer Ringbildung
(Bild: B. Kohler et al. aus Gastroenterologie. Hrsg. J.F. Riemann et al., Georg Thieme Verlag Stuttgart,
2008).
133: 2458–2462
3 Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF et
al. Association of Colonoscopy and
Death From Colorectal Cancer: A Population-Based, Case–Control Study. Ann
Intern Med 2009; 150: 1–8
4 Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A
sen Risikofaktoren muss somit eine
et al. Fluorouracil, leucovorin, and oxali-
intensive Nachsorge eingehalten wer-
platin with and without cetuximab in
den.
the first-line treatment of metastatic
Medizin
colorectal cancer. J Clin Oncol 2009;
tic pancreatic cancer: a multicenter
10,27: 663–671
phase II study. Br J Cancer 2009; 100:
5 Botteri E, Iodice S, Bagnardi V et al. Smoking and colorectal cancer: a meta-ana-
1032–1036
lysis. JAMA 2008; 300: 2765–2778
rette smoking and colorectal cancer
6 Botteri E, Iodice S, Raimondi S et al.
incidence and mortality: systematic
Cigarette smoking and adenomatous
review and meta-analysis. Int J Cancer
polyps: a meta-analysis. Gastroenterolo-
2009; 124: 2406–2415
gy 2008; 134: 388–395
7 Buscaglia JM, Dunbar KB, Okolo PI et al.
Klinischer Fortschritt
spring-Studie wurden 18 Einzelnu-
Was ist neu?
einer Beobachtungsdauer von 28 Jahren bei 255 Personen ein Diabetes
The spiral enteroscopy training initiati-
acute pancreatitis. Pancreatology 2008;
ve: results of a prospective study eva-
8: 63–70
Typ-2-Diabetes hoch überlegen.
rectal Neoplasia Diagnoses After Colo-
8 D’Haens GR, Vermeire S, van Assche G et
al. Therapy of metronidazole with azathioprine to prevent postoperative
entwickelt. Der Einfluss der Gene war
2009; 136: 832–841
25Neuhaus P, Riess H, Post S et al. CONKO-
allerdings zeigte sich, dass durch die
Vorhersagbarkeit des Diabetes nur in
(Typ-2-) Diabetes und Gestationsdiabetes nehmen zu.
4 % der untersuchten Personen ver-
▶ Intensivierte Insulintherapie bei Typ-1-Diabetes:
noscopic Polypectomy. Gastroenterology
zwar statistisch hoch signifikant;
umfangreichen SNP-Analysen die
▶ Diabetes in der Schwangerschaft: Präkonzeptioneller
24Martínez ME, Baron JA, Lieberman DA et
Endoscopy 2009; 41: 194–199
genannten Kohorte hatte sich nach
▶ Genetische Untersuchungen: Die bekannten Risiko-
prospective cohort study of smoking in
al. A Pooled Analysis of Advanced Colo-
tes assoziiert sind. In der oben
Risikoscores.
23Lindkvist B, Appelros S, Manjer J et al. A
ce during small bowel enteroscopy.
bestimmt, die mit dem Typ-2-Diabe-
▶ Screening: Entdeckung eines Diabetes mittels
faktoren sind der Genanalyse bei der Voraussage des
luating the Discovery SB overtube devi-
kleotidpolymorphismen (SNPs)
Diabetologie 2009
22Liang PS, Chen TY, Giovannucci E. Ciga-
13
Nr. 8/9 • August 2009
Entscheidend ist die HbA1c-Zielwert-Erreichung und
bessert werden konnte (Abb. 1; [15])
nicht mehr die Art der Insulintherapie.
Eine Untersuchung der Kohorten der
schwedischen Malmö-Studie und der
▶ Prävention des Typ-2-Diabetes: Manifestation kann
recurrence of Crohn’s disease: a control-
001: Final results of the randomized,
led randomized trial. Gastroenterology
prospective, multicenter phase III trial
durch Lebensstilinterventionen verhindert bzw. verzö-
finnischen Botnia-Studie mit 16 061
2008; 135: 1123–1129
of adjuvant chemotherapy with gemci-
gert werden.
bzw. 2770 Personen ergab ähnliche
9 Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F
tabine versus observation in patients
et al. Wild-type BRAF is required for
with resected pancreatic cancer (PC). J
response to panitumumab or cetuximab
Clin Oncol 2008; 26: 214s; abstr
in metastatic colorectal cancer. J Clin
LBA4504
Oncol 2008; 26: 5705–5012
10 Domenech E, Manosa M, Bernal I et al.
Resultate [13]. In einem Beobach-
▶ Therapie des Typ-2-Diabetes: HbA1c im Allgemeinen
tungszeitraum von 23,5 Jahren ent-
auf unter 7% einstellen.
wickelte sich bei 2201 dieser 18 831
▶ Einstellung der Blutglukose auf der Intensivstation:
26Picozzi VJ, Abrams RA, Traverso LW et
al. ACOSOG Z05031: Report on a multi-
Werte zwischen 144 und 180 mg/dl (8 - 10 mmol/l)
Personen (11,7 %) ein Diabetes. Bei
sind anzustreben.
allen Personen wurden 16 SNPs in 11
verschiedenen Diabetes-assoziierten
Impact of azathioprine on the preventi-
center, phase II trial for adjuvant thera-
▶ Inkretin-Mimetika und DPP-4-Hemmer: Bereiche-
on of postoperative Crohn’s disease
py of resected pancreatic cancer using
rung für die Typ-2-Diabetes-Therapie, derzeit aber
Genen bestimmt und deren Vorhersa-
recurrence: Results of a prospective,
cisplatin, 5-FU, and alpha-interferon. J
noch als Zweitlinien-Therapie anzusehen.
gekraft für einen Diabetes mit klini-
observational, long-term follow-up
Clin Oncol 2008; 26: 4505
study. Inflamm Bowel Dis 2008; 14:
508–513
11Fleischer DE, Overholt BF, Sharma VK et
27Pouw RE, Sharma VK, Bergman JJ et al.
Radiofrequency ablation for total Barrett’s eradication: a description of the
al. Endoscopic ablation of Barrett’s eso-
endoscopic technique, its clinical results
phagus: a multicenter study with 2,5-
and future prospects. Endoscopy 2008;
year follow-up. Gastrointest Endosc
2008; 68: 867–876
schen Risikomarkern verglichen. Sta-
▶ Magenband oder -Bypass: Einfluss auf den Diabetes
durch Magenbypass besser, in Deutschland wird das
tistisch war die Verbesserung der
Magenband bevorzugt.
Vorhersagekraft durch die genetischen Analysen hoch signifikant
▶ HbA1c: Neue Maßeinheit in mmol/mol.
(Abb. 2), in ihrer Größenordnung
jedoch nur marginal. Zwei weitere
40: 1033–1040
aktuelle Studien ergaben dazu pas-
28Sargent DJ, Marsoni S, Thibodeau SN et
al. Confirmation of deficient mismatch
Screening auf einen unentdeckten
Risiko-Scores als Risiko-Test für den
sende Befunde [3, 14].
Screening and surveillance colonoscopy
repair (dMMR) as a predictive marker
Diabetes mellitus
Diabetes wird von epidemiologischer
Selbst wenn man also alle bekannten
in chronic Crohn’s colitis: Results of a
for lack of benefit from 5-FU based che-
▼
Seite abgelehnt [20]. Dagegen kann
Risiko-Gene zusätzlich zu den einfach
surveillance program spanning 25 years.
motherapy in stage II and III colon can-
Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:
cer (CC): A pooled molecular reanalysis
Bisherige Scores und Fragebögen sind
der europaweit und auch in Deutsch-
zu eruierenden konventionellen Risi-
993–998
of randomized chemotherapy trials. J
dazu angelegt, die Entwicklung eines
land etablierte Findrisk-Test weiter-
kofaktoren als Prädiktoren heran-
Clin Oncol 2008; 26: 180s; abstr 4008–
Diabetes vorherzusagen. Manche die-
hin als tauglich angesehen werden
zieht, so wird damit die Trefferquote
29Schorr F, Riemann JF. Gastroenterologie
ser Scores, wie der klinische Findrisk,
(www.diabetes-deutschland.de).
nur marginal verbessert. Der klini-
12Friedman S, Rubin PH, Bodian C et al.
13Gupte AR, Draganov PV. Eosinophilic
esophagitis. World J Gastroenterol 2009;
15: 17–24
14Hartmann D, Eickhoff A, Tamm B et al.
Balloon-assisted enteroscopy using a
werden auch zum Screening für
133: 1362–1365
einen unentdeckten Diabetes ver-
Klinische Relevanz
Typ-2-Diabetes bleibt somit fraglich.
wendet. Nun wurde ein Diabetes-
Findrisk-Test und CART-Modell
Die Situation ist doch etwas komple-
30Tol J, Koopman M, Cats A et al. Chemo-
single-balloon technique. Endoscopy
therapy, bevacizumab, and cetuximab in
2007; 39: E276
metastatic colorectal cancer. N Engl J
15Heresbach D, Barrioz T, Lapalus MG et
al. Miss rate for colorectal neoplastic
sche Nutzen der Genanalyse beim
2008. Dtsch Med Wochenschr 2008;
Med 2009; 360: 563–572
31Treton X, Bouhnik Y, Mary JY et al. Azat-
Risiko-Kalkulator entwickelt, der spe-
sind geeignet zur Erkennung eines
xer, als angenommen: über die Gen-
ziell für die Entdeckung eines undiag-
Diabetesrisikos.
Gen-Interaktionen und die GenUmwelt-Beziehungen, die hier eine
nostizierten Prä-Diabetes und Typ-2Genetische Untersuchungen für
große Rolle spielen dürften, ist noch
zu wenig bekannt.
polyps: a prospective multicenter study
hioprine withdrawal in patients with
Diabetes tauglich ist und der ohne
of back-to-back video colonoscopies.
Crohn’s disease maintained on prolon-
Laborwerte oder komplexe Berech-
Typ-2-Diabetes
Endoscopy 2008; 40: 284–290
ged remission: a high risk of relapse.
nungen auskommt. Das sogenannte
▼
Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 80–
CART-Modell schließt die folgenden
Die Risikofaktoren Alter, Geschlecht,
Klinische Relevanz
85
Parameter ein: Alter, Taillenumfang,
Familienanamnese, Body-Mass-Index,
Für die Voraussage eines Typ-2-
Größe, Gewicht, Ethnizität, Hyperto-
Nüchternglukose, systolischer Blut-
Diabetes erbringt die Genanalyse kei-
nie, Familienanamnese eines Diabetes
druck, HDL-Cholesterin und Trigly-
nen relevanten Nutzen. Die bisher
und körperliche Aktivität nach
zeridspiegel stellen die konventionell
bekannten einfachen Risikoindikato-
Selbsteinschätzung. Für die Erken-
wichtigste Basis für die Vorhersage
ren sind dem hoch überlegen.
16Imperiale TF, Glowinski EA, Lin-Cooper
C et al. Five-year risk of colorectal neoplasia after negative screening colonos-
32Tsujikawa T, Saiton Y, Andoh A et al.
copy. N Engl J Med 2008; 359: 1218–
Novel single-ballon enteroscopy for
1224
diagnosis and treatment of the small
17Iodice S, Gandini S, Maisonneuve P et al.
Tobacco and the risk of pancreatic can-
intestine: preliminary experiences.
Endoscopy 2008; 40: 11–15
nung eines Diabetes wurde damit
der zukünftigen Entwicklung eines
KRAS status and efficacy in the first-
eine Sensitivität von 88 %, eine Spezi-
Typ-2-Diabetes dar. Darüber hinaus
Diabetes in der Schwangerschaft
line treatment of patients with metasta-
fität von 75 %, ein positiver prädikti-
spielt die familiäre Veranlagung eine
▼
Phase II study of lubiprostone for irrita-
tic colorectal cancer (mCRC) treated
ver Wert von 49 % und ein negativer
wichtige Rolle. Im Jahre 2008 widme-
Es gibt zunehmend Schwangere mit
ble bowel syndrome with constipation.
with FOLFIRI with or without cetuxi-
Aliement Pharmacol Ther 2008; 27:
mab: The CRYSTAL experience. J Clin
prädiktiver Wert von 90 % errechnet.
ten sich mehrere Studien der Frage, in
Typ-2-Diabetes. Dies rührt insbeson-
685–696
Oncol 2008; 26: 5s; abstr.34
Der Vorteil des Scores im Vergleich zu
welchem Ausmaß genetische Marker
dere von der Vorverlagerung der
anderen Risikotests liegt in seiner
zur Verbesserung der Erkennung des
Manifestation des Typ-2-Diabetes auf
Risikos für Typ-2-Diabetes beitragen.
dem Boden der Adipositas her. Eben-
cer: A review and metaanalysis. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 535–545
18Johanson JF, Drossman DA, Panas R et al.
19Kapel RC, Miller JK, Torres C et al. Eosi-
33Van Cutsem E, Lang I, D’Haens G et al.
Wilhelm SM, Brubaker CM, Varcak EA et
nophilic esophagitis: Aprevalent disease
al. Effectiveness of probiotics in the tre-
einfachen Anwendung [8]. Dieser Test
in the United States that affects all age
atment of irritable bowel syndrome.
wurde bereits im Rahmen der Fra-
Bei einer Untersuchung von 2377
so steigt die Häufigkeit des Gestati-
groups. Gastroenterology 2008; 134:
Pharmacotherapy 2008; 28: 496–505
mingham-Studie positiv evaluiert
Teilnehmern der Framingham-Off-
onsdiabetes (GDM). GDM ist verant-
al. Final analysis of a randomized phase
GJ et al. Cochrane Database Syst Rev,
2009CD006442
II study of bevacizumab (b) and gemcitabine (G) plus cetuximab (C) or erloti-
[16].
Dagegen muss der in Potsdam entwickelte und von den Autoren als Deutscher-Diabetes-Risiko-Score dekla-
nib (E) in patients with advanced pan-
F. Schorr, M. Bechtler, J. F. Riemann
rierte Test [23] als nicht tauglich
creatic cancer. J Clin Oncol 2008; 26:
Medizinische Klinik C,
angesehen werden, da er in einer
4502–
Klinikum Ludwigshafen
engen geographischen Region nur auf
21Kullmann F, Hollerbach S, Dollinger MM
Basis einer Stichprobe von Personen
et al. Cetuximab plus gemcitabin/oxali-
Korrespondenz
im mittleren Lebensalter und einer
platin (GEMOXCET) in first line metasta-
Dr. med. Friedrich Schorr
Teilnahme-Quote von nur 23 % ent-
Medizinische Klinik C
wickelt wurde. Entsprechend lag der
Klinikum Ludwigshafen
positive prädiktive Wert für eine
Bremserstrasse 79
abnorme Nüchtern-Glukose nur bei
67063 Ludwigshafen am Rhein
22 %, d. h. bei 78 von 100 Personen
Tel. 0621/5034104
würde unnötigerweise eine weiter-
Fax 0621/5034114
führende Diagnostik eingeleitet. Die
eMail schorrf@klilu.de
Nutzung des sogenannten Deutschen-
– Anzeige –
a
25
100
p <0,001
90
20
80
Teilnehmer (%)
20Kindler HL, Gangadhar T, Karrison T et
35Zijdenbos IL, de Wit NJ, van der Heijden
Kummulative Diabetes-Inzidenz
1316–1321
15
10
5
70
60
50
40
30
kein Diabetes
Diabetes
20
10
0
£15
16–20
Genotyp-Score
0
³21
b
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
Genotyp-Score
Abb. 1 Verteilung der Genotyp-Scores und kumulative Diabetesinzidenz beim Typ-2-Diabetes. Durch
die Analyse von 18 Einzelnukleotidpolymorphismen (SNPs) ließ sich in der Framingham-Studie die Vorhersagbarkeit eines Diabetes über eine 28-jährige Beobachtungsdauer kaum verbessern. Der „GenotypScore“ lag für Personen, bei denen sich ein Diabetes entwickelt, bei 17,7 +/- 2,7 und bei Personen, bei
denen sich kein Diabetes entwickelt hatte, bei 17,1 +/- 2,6 (p<0,001). Dieser Unterschied war zwar statistisch hoch signifikant, ist aber für klinische Belange nicht relevant [15].
Entscheidend ist also auch beim Typ-
ungünstiger perinataler Ausgänge
1-Diabetes die Zielwert-Erreichung
und assoziierter mütterlicher Morbi-
und nicht mehr die Art der Insulin-
dität. Zu den mütterlichen Risikofak-
therapie, die individuell variabel fest-
toren für den Gestationsdiabetes zäh-
gelegt werden kann. Dennoch ist zu
len u. a. ein höheres Lebensalter, prä-
betonen, dass die HbA1c-Zielwerte
konzeptionell Übergewicht oder Adi-
beim Typ-1-Diabetes in den meisten
positas, Zugehörigkeit zu bestimmten
Fällen nur mit einer ICT zu erreichen
ethnischen Gruppen, Multiparität
sind.
30
10
5
0
▼
bung bei 59 Mio. Geburten in den
Die chinesische „Da Quing Prevention
USA aus den Jahren 1989 – 2004
Study“ war eine der ersten klinischen
wurde jetzt bekannt, dass die Häufig-
Studien, die zeigen konnte, dass die
keit des Gestationsdiabetes innerhalb
Manifestation eines Typ-2-Diabetes
dieses Zeitraumes von 1,9 % auf 4,2 %
durch eine nur 6-jährige Lebensstil-
angestiegen ist. Bei weißen Frauen
Intervention verhindert bzw. verzö-
betrifft dies insbesondere die Gruppe
gert werden kann [12].
Diabetes-Inzidenz (%)
schweren Kindes. Nach einer Erhe-
ja
15
Q1
35
Prävention des Typ-2-Diabetes
40
20
a
und ein vorausgegangener GDM oder
die vorausgegangene Geburt eines zu
Diabetes bei Verwandten
nein
25 ersten Grades
Diabetes-Inzidenz (%)
wortlich für einen erheblichen Anteil
Medizin
30
£8
Q2
Q3
Body-Mass-Index
20
15
10
5
c
Q1
Q2
Q3
Body-Mass-Index
worden waren. Das mittlere Alter
20
betrug 60 Jahre. Mehr als 90 % der
Patienten waren künstlich beatmet.
10
Diese Patienten wurden entweder
niedrig
hoch
Insulin-Sekretion
£8
Anzahl der Risiko-Allele
9
10
11
³ 12
30
standardmäßig behandelt, mit Blutglukose-Zielwerten von unter 180
mg/dl (10 mmol/l) oder der Blutzucker wurde scharf eingestellt mit
Zielwerten zwischen 81 und 108
mg/dl (4,5 – 6 mmol/L). Für die inten-
20
sive Blutzuckereinstellung war meistens eine Insulintherapie erforderlich.
10
Tatsächlich wurden in der konserva0
Q4
auf eine internistische oder chirurgische Intensivstation aufgenommen
40
Anzahl der Risiko-Allele
9
10
11
³ 12
einer schwerwiegenden Erkrankung
ja
30
b
25
0
Diabetes bei Verwandten
ersten Grades
nein
0
Q4
Diabetes-Inzidenz (%)
Nr. 8/9 • August 2009
Diabetes-Inzidenz (%)
14
hoch
niedrig
Insulin-Sekretion
d
tiv behandelten Gruppe mittlere Blutglukosewerte von 144 mg/dl und in
der Intensivgruppe 115 mg/dl
Abb. 2 Vergleich von klinischen und genetischen Risikofaktoren für die Entstehung eines Typ-2-Diabetes. a) Familiengeschichte und Body-Mass-Index b) Familienanamnese und Insulin-Sekretion c) RisikoAllele und Body-Mass-Index d) Risiko-Allele und Insulinsekretion. Die stärksten Prädiktoren waren Familienanamnese, ein erhöhter BMI, erhöhte Leberenzyme, Raucherstatus und eine reduzierte Insulinsekretion und Insulinwirkung. Die zusätzliche Genanalyse mit 16 Einzelnukleotidpolymorphismen (SNP) führte nur zu einer geringfügig verbesserten Vorhersage des Diabetes [13].
der 25 – 34-Jährigen. Aktuelle Daten
Interessant sind nun publizierte 20-
zeigen, dass zusätzlich auch ein nied-
Jahresdaten, die erstmals den stark
riger sozioökonomischer Status das
positiven Langzeit-Effekt einer
Risiko für einen GDM erhöht [27]. In
Lebensstilumstellung belegen, und
Deutschland stieg der Gestationsdia-
zwar nicht nur bezüglich der Diabe-
betes nach den Zahlen der Perinatal-
tes-Inzidenz, sondern auch der
Statistik im Jahre 1997 um 0,47 % auf
mikro- und makrovaskulären Kompli-
2,7 %. Eine neuere Studie zeigte, dass
kationen und der Mortalität [12]. Ein
ein erhöhter Blutdruck vor und wäh-
Kritikpunkt der großen Interventi-
rend der Schwangerschaft mit einem
onsstudien ist die zum Teil aufwendi-
erhöhten Risiko für Gestationsdiabe-
ge Durchführung der Fitness-Pro-
tes verbunden ist [7]. Wenn ein
gramme. In einer australischen Stu-
erhöhter Blutdruck und Übergewicht
die wurde nun ein Fitnessstudio-
oder eine Adipositas vorliegen, ist das
basiertes Programm mit Einsatz ver-
Risiko für einen GDM auf das 2 – 3-
schiedenartiger Geräte mit einem
Fache erhöht. Daher sollten Schwan-
heimbasierten Programm verglichen,
gere mit bereits präkonzeptionell
bei dem nur sehr einfache Gerätschaf-
oder im 1. Trimenon erhöhten Blut-
ten, wie gefüllte Wasserflaschen oder
druckwerten schon direkt nach Fest-
Therabänder zur Anwendung kamen
stellung einer Schwangerschaft auf
[17]. Die gute Botschaft ist, dass mit
das Vorliegen eines GDM untersucht
beiden Programmen sowohl eine
geben. Als Zielwerte wurden in der
7,5 % ausreichend und mit weniger
werden, zumal deren GDM-Risiko
gestörte Nüchtern-Glukose als auch
intensiv behandelten Gruppe ein
Risiko behaftet.
insbesondere bei gleichzeitigem Vor-
eine pathologische Glukosetoleranz
HbA1c unter 6,5 % und in der Stan-
liegen von Übergewicht auf das 2- bis
im OGTT verbessert werden kann.
dardgruppe unter 7,5 % definiert.
Blutzuckereinstellung auf
▼
3-Fache erhöht ist [10].
erreicht. Das Ergebnis war enttäuschend: In der Gruppe mit intensiver
Blutzuckersenkung starben innerhalb
der Beobachtungszeit von 90 Tagen
829 (27,5 %) der Patienten, während
1,77
0,80
0,62
0,55
0,47
0,5
0,30
1,0
0,76
1,5
0,69
1,47
Prozent
2,0
2,37
2,15
2,5
2,70
660000 Geburten
99,3%
GDM
2,29
Präkonz. DM
0,75
3,0
Abb. 3 Nach den Daten
der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
gGmbH (BQS) mit einer
bundesweiten, externen
vergleichenden Erhebung über die Jahre
2002–2007 stieg in diesem Zeitraum die Häufigkeit des Gestationsdiabetes erheblich an.
Präkonz. DM = präkonzeptioneller Diabetes
mellitus
GDM=Gestationsdiabetes
in der Gruppe mit Standardeinstellung „nur“ 751 Todesfälle (24,9 %) zu
verzeichnen waren. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
Als Quintessenz gilt daher zunächst,
dass auf Intensivstationen die Blutglukose auf Werte unter 180 mg/dl
(10 mmol/l) eingestellt werden sollte.
Klinische Relevanz
Auf Intensivstationen ist eine
Blutglukoseeinstellung auf Werte
0,0
1997
2002
2003
2004
Jahr
2005
2006
2007
zwischen 144 und 180 mg/dl (8–10
mmol/l) anzustreben. Zu tiefe Werte
erhöhen das Mortalitätsrisiko.
Stellenwert der Inkretin-Memetika
und der DPP-4-Inhibitoren
Hier zeigte sich zwar ein positiver
Intensivstation
Derzeit sind als Inkretinmimetikum
Therapie des Typ-2-Diabetes:
Effekt in der Gruppe mit der intensi-
▼
nur Exenatid und als DPP-4-Inhibito-
Klinische Relevanz
HbA1c-Zielwerte
veren Blutzuckersenkung bezüglich
Hohe Blutglukosewerte sind bei sta-
ren nur Sitagliptin und Vildagliptin
Die Häufigkeit des präkonzep-
▼
der Reduktion des Auftretens einer
tionär behandelten Patienten mit
zugelassen. Weitere Substanzen wer-
tionellen (Typ-2-)Diabetes und des
In 3 großen Outcome-Studien und
Nephropathie; jedoch wurden inner-
einer erhöhten Morbidität und Mor-
den in Kürze folgen. Diese Blutzu-
Gestationsdiabetes nimmt zu.
zwar ACCORD [1], ADVANCE [2] und
halb der Laufzeit der Studie von 3
talität verbunden. Dies trifft insbe-
cker-senkenden Substanzen verursa-
Schwangere mit erhöhtem Blutdruck
VADT [5] wurde untersucht, ob eine
Jahren die makrovaskulären Kompli-
sondere für Patienten mit sehr hohen
chen alleine gegeben keine Hypogly-
sollten direkt nach Feststellung der
Senkung des HbA1c-Zielwertes unab-
kationen und die Zahl von Todesfäl-
Blutglukosewerten zu. Die Frage
kämien und stellen somit eine inte-
Schwangerschaft auf einen Gestati-
hängig vom Lebensalter und von den
len nicht positiv beeinflusst. Die
allerdings, ob sich die Prognose durch
ressante Bereicherung für die
onsdiabetes untersucht werden.
Komorbiditäten beim Typ-2-Diabetes
VADT-Studie ergab bei älteren Män-
eine exakte Blutzuckereinstellung
Behandlung des Typ-2-Diabetes dar.
einen Vorteil bezüglich der makro-
nern mit Typ-2-Diabetes ebenfalls
wesentlich bessern und ob sich
Während Exenatid subkutan verab-
Intensivierte Insulintherapie beim
vaskulären Komplikationen und Mor-
keine Vorteile einer Festlegung des
dadurch auch die Sterblichkeit redu-
reicht werden muss, können die Glip-
Typ-1-Diabetes
talität erbringt. Bezüglich des Studi-
HbA1c-Zielwertes auf unter 6,5 % [5].
zieren lässt, ist bisher ungeklärt.
tine oral gegeben werden. Der Blut-
▼
en-Designs, der Ergebnisse und deren
Als Quintessenz dieser Studien und
Aktuell erhöhte Blutglukosewerte
zucker-senkende Effekt der GLP-1-
Nach der Originalpublikation der
Interpretation muss hier auf die Ori-
auch auf der Basis der vorliegenden
könnten nämlich auch nur ein Indika-
Memetika ist im Vergleich zu DPP-4-
Nordamerikanischen DCCT-Studie
ginalarbeiten und ausführlicheren
Ergebnisse der UKPDS und der Kuma-
tor für die Schwerstkranken sein.
Hemmer stärker ausgeprägt. Unter
(NEJM 1993) galt es bisher als Lehr-
Kommentare verwiesen werden [22].
moto-Studie ist die Empfehlung
Eine multizentrische Untersuchung
GLP-1-Memetika kommt es im
meinung, dass beim Typ-1-Diabetes
Unter dem Strich zeigen die Ergebnis-
sicherlich richtig, den HbA1c beim
bei über 1000 Patienten einer chirur-
Gegensatz zu DPP-4–Hemmern im
wenn immer möglich, eine intensi-
se der ACCORD-Studie, dass es nicht
Typ-2-Diabetes im Allgemeinen auf
gischen Intensivstation in Belgien
Durchschnitt auch zu einer Gewichts-
vierte Insulintherapie (ICT) durchge-
angebracht ist, bei kardiovaskulären
unter 7 % einzustellen [9]. Bei jünge-
hatte nahegelegt, dass eine Einstel-
reduktion. Als Nebenwirkung treten
führt werden muss, da diese mit
Hochrisiko-Patienten mit Diabetes
ren Patienten und wenn dies im Rah-
lung auf Blutglukosewerte unter 108
allerdings bei Exenatide in 10–20 %
einer geringeren Rate an mikrovasku-
einen HbA1c-Wert wie bei Nicht-Dia-
men der Begleiterkrankungen und
mg/dl zu einer deutlichen Besserung
der Fälle Übelkeit und Brechreiz auf,
lären Langzeit-Komplikationen ver-
betikern anzustreben. Die dazu erfor-
ausbleibender hypoglykämischer
der Morbidität und Mortalität sowie
was unter den DPP-4-Hemmern
bunden ist. Dies wurde immer wie-
derliche Polypharmakotherapie und
Komplikationen und mit einem ange-
zu einer Verkürzung der Verweildau-
äußerst selten vorkommt. Exenatid
der als indirekter Beleg dafür heran-
häufige Insulintherapie, zum Teil
messenen Therapieschema möglich
er auf Intensivstation führt [26]. Dies
ist insbesondere bei übergewichtigen
gezogen, dass der Vermeidung post-
auch in hohen Dosen, führt unter
ist, so kann ein HbA1c-Wert von unter
konnte aber mit einem ähnlichen
und adipösen Typ-2-Diabetikern
prandialer Blutzuckerspitzen eine
anderem zu einer häufig exzessiven
6,5 % angezielt werden. Bei älteren,
Ansatz im Rahmen einer multizentri-
angezeigt und idealerweise mit Met-
eigenständige Bedeutung für die Ver-
Gewichtszunahme, zu einer inakzep-
multimorbiden Patienten ist es aber
schen Untersuchung auf internisti-
formin zu kombinieren, jedoch auch
meidung diabetischer Spätschäden
tabel hohen Rate an schweren Hypo-
gerechtfertigt, den HbA1c-Zielwert auf
schen Intensivstationen sowie bei
in Kombination mit anderen oralen
zukommt. Nachuntersuchungen der
glykämien und zu einer erhöhten
unter 7,5 % einzustellen [22].
anderen intensivmedizinisch betreu-
Antidiabetika zugelassen. Dasselbe
Daten der DCCT ergaben jetzt jedoch,
Mortalität. Im Gegensatz zu ACCORD
ten Patienten nicht bestätigt werden.
gilt für Sitagliptin und Vildagliptin,
dass alleine der erzielte HbA1c-Wert
wurde in der ADVANCE-Studie ein
Klinische Relevanz
Eine multizentrische Studie aus deut-
die beide auch als Kombinationsprä-
entscheidend ist und dass eine kon-
Algorithmus für die Blutzucker-sen-
Ein HbA1c-Wert unter 6,5 %
schen Intensivstationen musste sogar
parate mit 850 mg oder 1000 mg
ventionelle Insulin-Therapie mit 2 x
kende Therapie mit einem Schema
kann angestrebt werden, wenn dies
wegen einer erhöhten Anzahl von
Metformin verfügbar sind. Aufgrund
Mischinsulin pro Tag bei einem gleich
für die Eskalation von Gliclazid, dann
ohne Hypoglykämien zu erreichen
Todesfällen in der intensiv behandel-
der noch fehlenden Outcome-Studien
hohen erzielten HbA1c-Wert nicht
Hinzugabe anderer oraler Antidiabe-
ist. Der allgemeine Zielwert ist aber
ten Gruppe vorzeitig abgebrochen
ist die Therapie mit Exenatid und den
unterlegen ist [11]. Der HbA1c-Wert
tika, dann Hinzugabe eines lang wirk-
weiterhin unter 7 %. Bei multimorbi-
werden [4]. In der „NICE SUGAR-Stu-
DPP-4-Hemmern als „Second line-
alleine korrelierte mit dem Ausmaß
samen Insulins und schließlich einer
den und älteren Personen mit Diabe-
die“ [24] wurden nun mehr als 6000
Therapie“ beim Typ 2-Diabetes anzu-
der mikrovaskulären Komplikationen.
intensivierten Insulintherapie vorge-
tes ist aber meist ein HbA1c-Wert von
Patienten untersucht, die aufgrund
sehen [6].
Medizin
der Einheit % angegeben. Das Refe-
Gewichtsreduktion?
renzverfahren ist nun geändert und
pressure before and during pregnancy is
▼
verbessert worden. Seit 01.01.2009
associated with an increased risk of
In einem systematischen Review
wurde die externe Qualitätskontrolle
wurden die beiden am meisten
auf eine neue Einheit, und zwar
gebräuchlichen Prozeduren für die
mmol/mol umgestellt. In einer noch
Schlessinger L. Diabetes risk calculator:
operativ induzierte Gewichtsredukti-
nicht genau definierten Übergangs-
a simple tool for detecting undiagnosed
on, nämlich Magenband und Magen-
zeit werden zunächst noch beide Ein-
diabetes and pre-diabetes. Diabetes
bypass anhand einer Analyse von 14
heiten angegeben, so dass den Patienten und den Ärzten die Möglichkeit
Der Magenbypass führt zu einem
gegeben wird, sich mit den neuen
deutlich größeren Gewichtsverlust
Größen vertraut zu machen. Die
und zu einer besseren Beeinflussung
Umrechnungsformel lautet wie folgt:
des Diabetes. Ein vorbestehender
IFCC (mmol/mol) = (NGSP% – 2,15) /
Typ-2-Diabetes war in 76 % der Fälle
0,0915
nach Magenbypass und bei 50 % der
Danach entspricht ein HbA1c von 6 %
15
7 Hedderson M, Ferrara A. High blood
Magenband oder Bypass zur
Studien miteinander verglichen [25].
Nr. 8/9 • August 2009
gestational diabetes mellitus. Diabetes
Care 2008; 31: 2362–2367
8 Heikes KE, Eddy DM, Arondekar B,
▶▶▶ Weitere Artikel zum Klinischen Fortschritt 2009 können Sie in
der Deutschen Medizinischen Wochenschrift Nr. 25/26 (Dtsch Med
Wochenschr 2009; 134:1309-1374) lesen. Darin beschreiben Experten
auch, welche Neuerungen es im vergangenen Jahr unter anderem in den
Bereichen Pneumologie, Nephrologie, Intensivmedizin, Rheumatologie,
Infektiologie, Endokrinologie, Hämatologie, Geriatrie und Neurologie
gegeben hat.
Care 2008; 31: 1040–1045
9 Kellerer M. Update Typ 2-Diabetes
anhand ausgewählter aktueller Publikationen. Der Diabetologe 2009; 3: 177–
189
10Kleinwechter H. Diabetes und Schwan-
18Rathmann W. Diagnose, Epidemiologie,
26Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F
Screening (Kap. 2).In: Scherbaum WA,
et al. Intensive insulin therapy in criti-
Martin SR, Eds (Hrsg). , Handbuch Dia-
cally ill patients. N Engl J Med 2001;
gerschaft – Update 2009. Der Diabetolo-
betologie 2009, 1. Aufl. Berlin Heidel-
ge 2009; 3: 200–208
berg New York: Springer,
11Lachin JM, Genuth S, Nathan DM et al.
345: 1359–1367
27Vibeke A, van der Ploeg H, Cheung W et
19Reinauer H, Scherbaum WA. Neuer
al. Sociodemographic correlates of the
einem neuen Wert von 42 mmol/l.
Effect of glycemic exposure on the risk
Referenzstandard für HbA1c. Dtsch
increasing trend in prevalence of gesta-
nachweisbar. Die operative und
Details zu diesem Thema haben wir
of microvascular complications in the
Arztebl 2009; 17: B 686–B 687
tional diabetes mellitus in a large popu-
perioperative Mortalität lag für beide
im Deutschen Ärzteblatt publiziert
Verfahren unter 0,5 %; die periopera-
[19]. Als Service wurde auf www.dia-
tiven Komplikationen traten aber
betes-deutschland.de eine automati-
nach Bypass mit 9 % signifikant häu-
sierte Online-Umrechnung eingerich-
term effect of lifestyle interventions to
HbA1c-Wert? http://www.diabetes-
Korrespondenz
figer auf, als bei Anlage eines Magen-
tet [20, 21].
prevent diabetes in the China Da Qing
deutschland.de/experte_scherbaum7.html
Prof. Dr. med. W. A. Scherbaum
Fälle nach Magenband nicht mehr
diabetes control and complications trial
– revisited. Diabetes 2008; 57: 995–
2005. Diabetes Care 2008; 31: 2288–
1001
land.de/news33.html
2293
Diabetes Prevention Study: a 20-year
21Scherbaum WA. Haben Sie einen guten
22Scherbaum WA, Nitschmann S. Optima-
fristige Komplikationen bzw. die Not-
Autorenerklärung: Der Autor gibt
follow-up study. Lancet 2008; 371:
le Therapiestrategie beim Diabetes mel-
wendigkeit zur Re-Operation nach
keine Interessenkonflikte an.
1783–1789
litus Typ 2. Der Internist 2009; 50: 244–
Magenband-Implantation häufiger
auf (24 %) als nach Magenbypass
Literatur
(16 %). Auch die Zufriedenheit der
1 Action to Control Cardiovascular Risk in
Patienten nach der OP war nach
Magenbypass-Operationen signifikant größer als nach Magenband. Im
Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.
blood glucose control and vascular out-
Deutschland bei weitem die Magen-
comes in patients with type 2 diabetes.
band-Implantationen bevorzugt.
N Engl J Med 2008; 358: 2560–2572
3 Balkau B, Lange C, Fezeu L et al. Pre-
len die Erfahrung des Chirurgen mit
dicting diabetes: clinical, biological, and
der OP-Technik und die Einbeziehung
genetic approaches. Data from the epi-
der Patienten in ein integriertes Adipositas-Programm eine große Rolle.
2008; 31: 2056–2061
4 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F et al.
Neue Maßeinheit für HbA1c:
Intensive insulin therapy and penta-
mmol/mol
starch resuscitation in severe sepsis. N
▼
Engl J Med 2008; 358: 125–139
Die Bestimmung des HbA1c gilt als
Standard für die Beurteilung der längerfristigen Qualität der metaboli-
5 Duckworth W, Abraira C, Moritz T. Glucose control and vascular complications
Diabetes mellitus. Im Jahre 1996
ka im Vergleich: GLP-1-Mimetika und
wurde die DCCT-Studie als Bezugs-
DPP IV-Inhibitoren. Diabetologie 2008;
system eingerichtet und der HbA1c in
3: 234–240
40225 Düsseldorf
Engl J Med 2008; 359: 2220–2232
Risiko-Scores mit metabolischen Risiko-
Tel. 0211/8117810
faktoren für Typ-2-Diabetes. Dtsch Med
Fax 0211/8117860
Wochenschr 2008; 133: 878–883
eMail scherbaum@uni-duesseldorf.de
24The NICE-SUGAR Study Investigators.
type 2 diabetes but not with the meta-
Intensive versus conventional glucose
bolic syndrome in the MONICA/KORA
control in critically ill patients. N Engl J
Med 2009; 360: 1283–1297
25Tice JA, Karliner L, Walsh J et al. Gastric
52
15Meigs JB, Shrader B, Sullivan LM et al.
banding or bypass? A systematic review
Genotype score in addition to common
comparing the two most popular baria-
risk factors for prediction of type 2 dia-
tric procedures. Am J Med 2008; 121:
betes. N Engl J Med 2008; 359: 2208–
885–893
2219
16Nichols GA, Brown JB. Validating the
Framingham Offspring Study equations
for predicting incident diabetes mellitus. Am J Manag Care 2008; 14: 574–
580
17Payne WR, Walsh KJ, Harvey JT et al.
J Med 2009; 360: 129–139
6 Gallwitz B. Inkretinbasierte Antidiabeti-
Moorenstr. 5
Validierung des Deutschen Diabetes-
surveys. Horm Metab Res 2007; 39: 46–
in veterans with type 2 diabetes. N Engl
schen Kontrolle bei Patienten mit
Universitätsklinikum Düsseldorf
the Development of Type 2 Diabetes. N
(TCF7L2) are strongly associated with
tance syndrome (DESIR). Diabetes Care
und Rheumatologie
23Schulze MB, Boeing H, Häring HU et al.
of the transcription factor 7-like 2 gene
demiological study on the insulin resis-
248
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie
Clinical Risk Factors, DNA Variants, and
14Marzi C, Huth C, Kolz M et al. Variants
2 ADVANCE Collaborative Group. Intensive
Gegensatz zu diesen Daten werden in
Für die Behandlungsergebnisse spie-
13Lyssenko V, Jonsson A, Almgren P et al.
N Engl J Med 2008; 358: 2545–2559
lation of women between 1995 and
geändert. http://www.diabetes-deutsch-
12Li G, Zhang P, Gregg EW et al. The long-
bandes (5 %). Allerdings traten lang-
20Scherbaum WA. HbA1c-Werte werden
Effect of a low-resource-intensive lifestyle modification program incorporating
gymnasium-based and home-based
resistance training on type 2 diabetes
risk in Australian adults. Diabetes Care
2008; 31: 2244–2250
Impressum
BDI aktuell wird vom Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. herausgegeben und erscheint im Georg Thieme Verlag KG. Die Zeitung erscheint
monatlich mit Doppelnummer im August/September. BDI-Mitglieder erhalten BDI aktuell im Rahmen ihres BDI-Mitgliedsbeitrags.
Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. • www.BDI.de • Schöne Aussicht 5,
65193 Wiesbaden • Tel.: 0611/181 33-0 • Fax: 0611/181 33-50 • E-Mail: info@BDI.de •
Präsident: Dr. med. Wolfgang Wesiack • kommissarischer Geschäftsführer: Tilo Radau
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York • www.thieme.de •Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart • Tel.: 0711/8931-0, Fax: 0711/8931-235 •
E-Mail: BDI-aktuell@thieme.de
Redaktion:
Chefredakteur: Dr. med. Hans-Friedrich Spies (HFS), V.i.S.d.P • Redaktion (Mantelteil): Dr. med. Stefanie Conrads (SC) • Layout-Entwurf (Mantelteil):
Michael Zimmermann • Layoutentwurf und Redaktion (Kongresse & Services) sowie Herstellung und Layout: Andrea Hartmann • Druck: Vogel Druck
und Medienservice GmbH, Leibnizstraße 5, 97204 Höchberg
Weitere Mitarbeiter und Autoren dieser Ausgabe: Klaus Schmidt (KS) sowie die namentlich unter den Artikeln genannten Autorinnen und Autoren
Anzeigenverwaltung/-leitung: Manfred Marggraf, pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart,
Tel.: 0711/8931-464, Fax: 0711/8931-470, E-Mail: manfred.marggraf@pharmedia.de • Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 6.
Kleinanzeigen schicken Sie bitte an die BDI-Geschäftsstelle
(Adresse s.o.) oder an GAltenburg@bdi.de
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere
Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation
erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren und der Verlag große Sorgfalt daran verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitung entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine
Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls
nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitung abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den
Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen werden nicht in jedem Fall besonders kenntlich gemacht. Aus
dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
Copyright: Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,
Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Mitglied der Arbeitsgemeinschaft
LA-MED Kommunikationsforschung
im Gesundheitswesen e. V.
Mitglied der Informationsgemeinschaft zur Feststellung der Verbreitung von Werbeträgern e. V.
Anzeige 109x188
16
Nr. 8/9 • August 2009
Medizin
Kardiologie
Relaxin senkt Sterblichkeit
bei akuter Herzinsuffizienz
Trotz hoher Inzidenz der akuten Herzinsuffizienz, haben sich deren Therapiemöglichkeiten in den letzten
Jahren wenig weiterentwickelt. Das körpereigene Hormon Relaxin könnte das Therapiespektrum erweitern. Inwieweit es die Symptome der Patienten lindert, untersuchten nun J. R. Teerlink et al.
An der randomisierten, placebokon-
einer täglichen Dosierung von 10
Im Nachbeobachtungszeitraum von
trollierten Phase-II/III doppelblinden
(n=40), 30 (n=43), 100 (n=39) oder
180 Tagen trat in der Therapiegruppe
(PRE-RELAX-AHF-Studie) Untersu-
250 (n=50) µg/kg.
mit 30 µg/kg Relaxin kein kardiovas-
chung nahmen 54 Zentren aus 8 Län-
In der Gruppe, die 30 µg/kg Relaxin
kulärer Todesfall auf, im Vergleich zu
dern teil: Die Studie schloss 234
erhalten hatte, kam es bei 40 % der
14,3 % in der Placebo-Gruppe (p =
Patienten mit akuter Herzinsuffizienz
Patienten zu einer mäßigen oder star-
0,046).
und einem systolischen Blutdruck
ken Besserung der Dyspnoe – in der
über 125 mm Hg sowie einer vermin-
Placebogruppe trat die Besserung bei
derten glomerulären Filtrationsrate
23 % der Patienten auf (p = 0,044). Ein
Relaxin kann bei Patienten mit schwe-
(eGFR: 30-75 ml/min) ein. Als akute
ähnlicher, aber schwächerer Trend
rer akuter Herzinsuffizienz und Blut-
Herzinsuffizienz galt die Kombination
zeigte sich auch für 10 und 100 µg/kg.
hochdruck die kardiovaskuläre Sterb-
aus Dyspnoe in Ruhe oder bei mini-
250 µg/kg Relaxin führte ebenfalls zu
lichkeit und Symptome wie Dyspnoe
maler Anstrengung, einer Stauungs-
einer geringen Besserung der Sympto-
verbessern. Die Autoren empfehlen
untersuchte Klientel weise eine hohe
lunge im Röntgen-Thorax und erhöh-
me, allerdings verschlechterte sich die
eine Tagesdosis von 30 µg/kg Relaxin.
Wahrscheinlichkeit einer intakten sys-
Relaxin ist ein natürliches Peptid, das
tem Natriuretischem Peptid (BNP =
Nierenfunktion.
tolischen Funktion des linken Ventri-
während einer Schwangerschaft die
350 pg/ml oder NTproBNP = 1400
Der kombinierte Endpunkt aus kardio-
kels auf und sei daher vermutlich bes-
Pumpleistung des mütterlichen Her-
pg/ml).
vaskulärer Sterblichkeit und Wieder-
Trotz geringer Patientenzahl beschei-
ser therapierbar als Patienten mit
zens steigert und den systemischen
Die Patienten unterzogen sich inner-
aufnahme in die Klinik aufgrund von
nigt A. F. Hernandez den Autoren
niedrigem Blutdruck. Hernandez for-
Gefäßwiderstand senkt. Präklinische
halb von 16 Stunden nach Klinikein-
Herzinsuffizienz oder Niereninsuffi-
einen innovativen Studienansatz. Die
dert daher, weitere Studien gezielter
Studien zeigen zudem einen stark
weisung einer der folgenden Thera-
zienz trat nach 60 Tagen bei 2,6 % aller
Auswahl von Patienten mit normalem
als bisher auf einzelne Patientengrup-
vasodilatatorischen Effekt auf systemi-
pien: Entweder erhielten sie über
Relaxin-Patienten und 17,2 % der Pla-
oder erhöhtem Blutdruck entspreche
pen im Symptomkomplex „Herzinsuf-
sche und koronare Blutgefäße.
einen Zeitraum von 48 Stunden intra-
cebo-Patienten auf. Die Änderung war
nicht nur 60 % der Betroffenen, sie sei
fizienz“ auszurichten.
venös Placebo (n=62) oder Relaxin in
nicht statistisch signifikant.
auch therapeutisch zielführend: Die
Lancet 2009; 373: 1401-1402
Fazit
Kommentar zur Studie
Transplantationsmedizin
Das natürliche Peptid Relaxin senkt den systemischen Gefäßwiderstand. Bei akuter Herzinsuffizienz
kann es unter anderem den Blutdruck senken und eine Dyspnoe verbessern. Auf der Abbildung ist eine
Thoraxaufnahme im Liegen zu sehen: frischer Vorderwandinfarkt bei Z. n. aortokoronarem Bypass mittels Venentransplantat. Akute Linksherzinsuffizienz.(Bild: M. Thelen. Bildgebende Kardiodiagnostik.
Georg Thieme Verlag Stuttgart, 2007)
Hintergrund
Dr. med. Katja Flieger
Kardiologie – Nephrologie
Nierenspender
sind renal nicht
gefährdet
Etwa ein Viertel aller Nierentransplantate wird durch Lebendspender
bereitgestellt. Der Verlust einer Niere könnte für sie ein Risiko darstellen, besonders dann, wenn die Spender selbst später renal
erkranken. Wie groß dieses Risiko tatsächlich ist, konnte bisher nur
durch Verlaufsbeobachtungen bei traumatischem Nierenverlust
abgeschätzt werden. H.N. Ibrahim et al. untersuchten diesen Zusammenhang nun retrospektiv.
N Engl J Med 2009; 360: 459–469
Fazit
Nierenspender können darüber informiert werden, dass die Spende kein
nachweisbares gesundheitliches Risi-
Hohe Natrium-KaliumRate steigert KHK-Risiko
ko für sie darstellt und sie durch das
Verbleiben nur einer Niere nicht
gefährdet sind.
Kommentar zur Studie
J.C. Tan und G.M. Chertow halten die
Studie für längst überfällig. Verlaufsbeobachtungen bei Patienten, die aus
traumatischen Gründen eine Niere
Mehrere Studien bringen eine niedrige Natrium- und erhöhte Kaliumzufuhr mit niedrigem Blutdruck und einem verringerten Risiko
für kardiovaskuläre Erkrankungen in Verbindung. Bisher war unklar,
welchen Einfluss die genaue „Dosis“ von Natrium und Kalium hat –
gemessen über Aufnahme und Exkretionsrate beider Elemente. Ein
Grund lag in der ungenauen Messung der Natrium- und Kaliumaufnahme in den Vorläuferstudien.
Arch Intern Med 2009; 169: 32–40
verloren haben, reichen nicht zur realen Risikoeinschätzung. Der Aussage-
Die „Trials of Hypertension Preventi-
verringerter Natriumzufuhr. Nun ver-
wert dieser Studie bei Nierenspen-
on“ (TOHP) haben von 1987–1995
öffentlichen Cook et al. Ergebnisse
dern muss allerdings relativiert wer-
den Effekt natriumarmer Ernährung
aus der Kontrollgruppe. Für 2275 von
den. Die untersuchten Nierenspender
auf das Risiko kardiovaskulärer
2974 Personen der Kontrollgruppe
Für Nierenspender besteht trotz
die Nierenspende hatte sich für die
waren relativ jung und stellten auf-
Erkrankungen untersucht. Nun liegen
(76,5 %) waren Daten verfügbar. In
ihrer reduzierten Nierenrestfunk-
Spender kein erhöhtes renales Risiko
grund der ethnischen Auswahl (nur
Ergebnisse der Langzeit-Nachbeob-
193 Fällen trat ein kardiovaskuläres
tion keine renale Gefährdung. Das
ergeben. Die Rate der terminalen
weiße Amerikaner) und der strengen
achtung vor. N. Cook et al. griffen für
Ereignis auf. Nur für die Natrium-
ergab die Auswertung der Daten von
Niereninsuffizienzen bei den Spen-
Gesundheitsselektion (z. B. kein Über-
ihre Langzeitauswertung auf die bei-
Kalium-Exkretionsrate zeigte sich ein
3698 Nierenspendern. Sie hatten im
dern blieb mit 180 pro Million Per-
gewicht und kein Hypertonus) eine
den Studienteile der TOHP zurück,
signifikanter Trend hinsichtlich des
Zeitraum von 1963–2007 dem
sonenjahre sogar deutlich unter der
nicht repräsentative Bevölkerungs-
die Erwachsene zwischen 30 und 54
Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankun-
Transplantationszentrum der Uni-
statistisch zu erwartenden Rate von
auswahl dar. Die gegenwärtige Ten-
Jahren mit noch normalem Blutdruck
gen (relatives Risiko 1,24).
versität Minnesota (USA) eine Spen-
268 Fällen pro Million Personenjah-
denz geht allerdings dahin, immer
eingeschlossen hatten. Teilnehmern,
Die Studie zeigte eine leichte Tendenz
derniere zur Verfügung gestellt. Pri-
re. Dementsprechend zeigte auch die
ältere Nierenspender mit Vorerkran-
die sich während der Studie einer
zur Erhöhung des Risikos für Herz-
märes Ziel der Studie war es zu
Beobachtung der glomerulären Fil-
kungen zu akzeptieren. Auf sie ist das
verringerten Natriumzufuhr unterzo-
Kreislauf-Erkrankungen, wenn viel
überprüfen, bei wie vielen dieser
trationsrate, die Hypertonieneigung
Studienergebnis deshalb nur bedingt
gen hatten, stand eine Kontrollgrup-
Natrium, beziehungsweise wenig
Nierenspendern es im weiteren Ver-
und die Inzidenz der Albuminurien
übertragbar.
pe ohne diese Intervention gegen-
Kalium ausgeschieden wurde. Die
lauf zu einer schwerwiegenden Nie-
keine besondere Risikoexposition
N Engl J Med 2009;360: 522–523
über. Die TOHP-I-Teilnehmer hatten
Beziehung verlief linear, war aller-
reninsuffizienz kam. Bei einem Teil
der Nierenspender. Bei den Aspekten
während der Studiendauer von 18
dings nicht statistisch signifikant.
der Nierenspender konnte auch die
Lebensqualität und Gesundheitssta-
glomeruläre Filtrationsrate, der
tus wiesen die Nierenspender im
Teilnehmer während der Studiendau-
Albumingehalt im Urin und die Prä-
Vergleich zur Normalbevölkerung
er von 36 Monaten im Mittel 3,6 Pro-
Eine erhöhte Natrium-Kalium-Exkre-
valenz eines arteriellen Hypertonus
überdurchschnittlich gute Parameter
ben eines 24-Stunden Urin gesam-
tionsrate steht mit einem erhöhten
überprüft werden. Zusätzlich ermit-
auf. Dies führen die Autoren darauf
melt. Auch für die Kontrollgruppe
Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankun-
telten die Forscher die Lebensquali-
zurück, dass Nierenspender nur
standen 24-Stunden-Urin Werte zur
gen in Zusammenhang, so die Auto-
tät und den allgemeinen Gesund-
dann akzeptiert wurden, wenn sie
Verfügung.
ren.
heitsstatus nach der Spende.
über einen besonders guten Gesund-
Die durchschnittliche Nachbeobach-
heitsstatus verfügen.
tungsphase betrug 12,2 Jahre. Durch
Dr. med. Barbara Weitz, München
Die Beiträge sind erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 334,
Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 439,
sowie Dtsch Med Wochenschr 2009; 134:
1199). Alle Rechte vorbehalten.
Monaten im Mittel 4,8 die TOPH IIFazit
Eine 2007 im BMJ veröffentlichte Studie befasste sich bereits mit den
Ergebnissen der Teilnehmer unter
Dr. med. Katja Flieger, Berlin
Document
Kategorie
Seele and Geist
Seitenansichten
331
Dateigröße
1 210 KB
Tags
1/--Seiten
melden