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Einverständniserklärung zur Pneumokokken-Schutzimpfung

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Magistratsabteilung 6
Gesundheits-, Markt- und Veterinäramt
Gesundheitsamt
Information und Einverständniserklärung
zur Pneumokokken-Schutzimpfung ab dem 51. Lebensjahr
mit Prevenar / Pneumovax 23
Bitte in Blockschrift ausfüllen
Name:
Geburtsdatum:
Adresse:
Telefonnummer:
Die Impfung soll für Personen ohne vorangegangene Pneumokokkenimpfung zuerst mit dem konjugierten Impfstoff (Prevenar) und nach frühestens einem Jahr mit dem Polysaccharidimpfstoff
(Pneumovax 23) durchgeführt werden.
Für Erwachsene, die bereits mit Pneumovax 23 angeimpft sind, wird nach frühestens 2 Jahren eine
Impfung mit dem konjugierten Impfstoff (Prevenar) empfohlen, der seit 2013 für alle Altersgruppen
zur Verfügung steht. Beide Impfstoffe werden in den Oberarmmuskel verabreicht.
Pneumokokken sind Bakterien, die schwere Infektionen auslösen können. Mit zunehmendem Alter
wird die Abwehrkraft des Körpers schwächer, wodurch unter anderem Lungenentzündung (Pneumonie), Gehirnentzündung (Meningitis) oder Blutvergiftung (Sepsis) verursacht werden können.
Ab dem 50. Lebensjahr steigt das Risiko für Pneumokokken-Erkrankungen. Begleiterkrankungen
(Asthma, COPD, Diabetes, Rauchen) können das Risiko weiter erhöhen.
Mögliche Nebenwirkungen:
Sehr häufig bis häufig: Rötung, Verhärtung, Schwellung oder Schmerz an der Injektionsstelle, Temperaturerhöhung
Gelegentlich: verminderter Appetit, Kopfschmerzen; Müdigkeit, Muskel-, Gelenksschmerzen Durchfall, Erbrechen, Übelkeit, Kälteschauer, Überempfindlichkeitsreaktion mit Gesichtsschwellung und
Atemnot, Lymphknotenschwellung, Blutplättchenabfall, Anämie, aufsteigende Lähmungen
2700 Wiener Neustadt, Neuklosterplatz 1, 2.OG., Telefon: 0 26 22 / 373-746, Telefax: 0 26 22 / 373-749
www.wiener-neustadt.gv.at , DVR: 0076031
Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen:
(× Zutreffendes bitte ankreuzen)
Hatten Sie bereits einmal nach einer Impfung eine allergische Reaktion oder Nebenwirkungen?
Ja 
Nein 
Hatten Sie innerhalb der letzten 2 Wochen hohes Fieber ? Leiden Sie derzeit an einer Erkältung oder einer sonstigen fieberhaften Infektionskrankheit?
Ja 
Nein 
Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt? (Phenol, Bernsteinsäure, Natrium-, AluminiumVerbindungen?)
Nein 
Ja 
Liegt bei Ihnen eine angeborene oder erworbene Immunabwehrschwäche/ Immunerkrankung
vor? Wenn ja, welche?
Ja 
Nein 
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein, wie z.B. Cortison, Zytostatika, oder Medikamente
zur Blutverdünnung? Wenn ja, welche?
Ja 
Nein 
Bekommen Sie derzeit eine Chemo- oder Bestrahlungstherapie?
Ja 
Nein 
Leiden Sie an einer schweren oder chronischen Erkrankung, insbesondere des Gehirns oder
des Rückenmarks? Wenn ja, an welcher? Ist eine Epilepsie bekannt?
Ja 
Nein 
Leiden Sie an einer Gerinnungsstörung oder Blutungsneigung?
Ja 
Nein 
Haben Sie in den letzten vier Wochen eine andere Impfung erhalten? Wenn ja welche und
wann?
Ja 
Nein 
Haben Sie in den letzten drei Monaten, Blut, Blutprodukte oder Immunglobuline erhalten?
Ja 
Nein 
Es wird empfohlen, für den Fall eventuell auftretender allergischer Reaktionen nach der
Impfung noch 20 Minuten in der Nähe der Impfstelle zu bleiben.



Ich bestätige, dass ich dieses Informationsblatt sorgfältig gelesen habe.
Ich habe noch weitere Fragen an den Arzt.
Ich habe keine weiteren Fragen und verzichte daher auf ein mündliches Aufklärungsgespräch.
Ich bin mit der Durchführung der Impfung einverstanden.
Datum _____________________
Ja 
Nein 
Unterschrift _____________________________
Vom Arzt auszufüllen:
Ich habe dem Patienten die Gelegenheit zu einem persönlichen Gespräch gegeben und es wurden folgende Fragen erörtert:
ChNr. Prevenar 13
Ch.Nr. Pneumovax 23
Unterschrift u. Stempel des Arztes
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Kategorie
Gesundheitswesen
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