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Klientenblatt von Meyer Massage Name

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Klientenblatt von Meyer Massage
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PLZ/Ort
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Geb.- Datum __________________________
Telefon P
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eMail
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Tätigkeit
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Sport
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Allgemeines:
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde
Ich stelle keine Diagnose im medizinischen Sinne.
Ich empfehle Ihnen, unter ärztlicher Kontrolle zu bleiben.
Ich bitte Sie, mir eine allfällige Veränderung ihres Gesundheitszustandes oder eine Schwangerschaft
vor einer Konsultation mitzuteilen.
Mein Honorar wird auf der Basis von Fr. 60.- je Stunde verrechnet. Bsp: 40min ergeben Fr. 40.-. Das
Honorar ist jeweils am Ende jeder einzelnen Konsultation zur Zahlung fällig.
Gesundheitsfragen: Um Sie optimal betreuen zu können benötige ich Ihre Angaben.
Medikamente, falls ja, welche?
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Aktuelle Therapien
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Operationen
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Krankheiten
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Chronische Beschwerden
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Allergien / Unverträglichkeiten
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Aktuelle Beschwerden
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Zur Zeit in ärztlicher Behandlung _________________________________________________
Spezielles, oder nicht gefragtes
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Ihre Angaben werden selbstverständlich diskret behandelt.
Datum
__________________________ Unterschrift__________________________
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Kategorie
Gesundheitswesen
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